Programa: Beca de Perfeccionamiento en Medicina Materno Fetal y Genética Reproductiva Director: Dr. Lucas Otaño y Dr. Gustavo Izbizky Coordinador: Dr. Meller César Departamento: Cirugía Servicio: Obstetricia Año: 2013
Beca de perfeccionamiento en Medicina Materno Fetal y Genética Reproductiva 1. Datos Generales 1.1 Nombre del Programa: Beca de perfeccionamiento en Medicina Materno Fetal y Genética Reproductiva. 1.2 Tipo de programa: Beca de Perfeccionamiento 1.3 Responsables del programa Dr. Lucas Otaño, Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Gustavo Izbizky, SubJefe de Servicio, Coordinador de Residentes y Becarios del Servicio de Obstetricia Hospital Italiano de Buenos Aires. Alto riesgo obstétrico: Dr. Meller César, Dr. Grasso Mario, Dr. Gustavo Izbizky, Dr. Otaño Lucas Medicina fetal: Dr. Meller César, Dr. Aiello Horacio, Dr. Gustavo Izbizky, Dr. Otaño Lucas. Ecografía Obstétrica: Dr. Meller César, Dr. Aiello Horacio, Dra. Wojakowski Adriana. 1.4 Requisitos de ingreso específicos (adicionales a la normativa institucional general) La solicitud de inscripción y el programa pueden solicitarse en el departamento de Docencia e Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires. También puede obtenerse una copia del mismo en http://www.hitalba.edu.ar/edu/docencia/home.html. Los aspirantes deberán: Ser médicos, graduados de Universidades Nacionales, Provinciales, Municipales o Privadas, con residencia completa en Obstetricia y Ginecología, o graduados en Universidades extranjeras con título de especialista reconocido y convalidado por la autoridad competente. Si bien no es un criterio excluyente, se priorizará para la selección de aspirantes que presenten el aval por parte de la institución donde trabajó el candidato con dedicación parcial o completa, a través de una carta donde se exprese las cualidades que ha demostrado el candidato en el área en cuestión. 1.5 Número de vacantes: 2 1.6 Duración en años: 2 años 1.7 Carga horaria total: 4000 horas 2
2. Fundamentación La especialización en Medicina Materno Fetal y Genética Reproductiva surge por la necesidad de formar médicos con los conocimientos y la experiencia necesaria para el cuidado de las mujeres con embarazos de alto riesgo, sea por complicaciones médicas, obstétricas o fetales. Esto se debe a la cada vez mayor complejidad y variedad de herramientas disponibles necesarias para abordar todo el espectro de complicaciones médicas y obstétricas que pueden coexistir en una mujer embarazada incluyendo: enfermedad hipertensiva; diabetes mellitus; embarazos múltiples (dobles, triples, cuádruples); enfermedad Rh, trastornos de la sangre como: trombocitopenias, anemias; enfermedades del colágeno, cardiopatía materna, enfermedades neurológicas, gastrointestinales, y renales; síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos; y pérdida gestacional recurrente incluyendo la incompetencia del cérvix. Dentro de la patología fetal y materna se encuentra el amplio espectro de las anormalidades cromosómicas, enfermedades genéticas y las malformaciones; así como los métodos diagnósticos, el asesoramiento y el tratamiento de estas patologías. Es por esto que el especialista en Medicina Materno-Fetal y Genética Reproductiva, es un profesional que luego de completar su Residencia de Obstetricia y Ginecología recibe entrenamiento adicional y práctica en varias complicaciones obstétricas, médicas, y quirúrgicas del embarazo; y le brinda conocimientos en las ciencias básicas para comprender las más recientes aproximaciones diagnósticas y terapéuticas para el manejo óptimo de estos embarazos complicados. Esto implica proporcionar al médico en formación un conocimiento comprensivo y abarcativo en el campo de la genética reproductiva, la medicina fetal, y la obstetricia de alto riesgo, no solamente para desarrollar labores clínicas, sino también proporcionando un ambiente apto para proyectos de investigación clínica o de laboratorio, así como brindar la posibilidad de desarrollar las habilidades requeridas por la ciencia de hoy: búsquedas bibliográficas, confección de documentos científicos, diseño de presentaciones, exposición oral, presentación de pósters, etc. 3. Competencias profesionales esperadas 3.1 Competencias como experto 1. Demostrar la capacidad de realizar un interrogatorio y una historia clínica relevante así como un seguimiento longitudinal apropiado de las pacientes, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. 2. Demostrar la capacidad de solicitar e interpretar los estudios de diagnóstico o pesquisa adecuados a cada caso e indicar adecuadamente las intervenciones preventivas y terapéuticas correspondientes. 3. Desplegar el uso competente y apropiado de las habilidades para realizar procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos. 4. Realizar un manejo integral de la paciente, tanto desde el punto de vista médico como desde el punto de vista social, tomando en consideración los aspectos sociales incluyendo la diversidad cultural y la situación socio económica. 3.2 Competencias como Comunicador 1. Establecer una relación médico paciente efectiva y empática con la mujer embarazada con alguna complicación materno fetal y con su familia. 2. Ser capaz de comunicar malas noticias a la paciente y su familia, de una manera sensible y humana. 3
3. Reconocer la importancia y respetar el contexto cultural, étnico y religioso de las pacientes. 4. Adquirir las habilidades necesarias para asistir y contener a la familia ante la muerte perinatal. 3.3 Competencias como Colaborador 1. Reconocer la importancia del manejo multidisciplinario en la especialidad 2. Participar y eventualmente liderar un equipo multidisciplinario para desarrollar estrategias diagnóstico-terapéuticas así como el seguimiento de pacientes con determinados problemas de salud. 3. Demostrar habilidad para prevenir, negociar y resolver conflictos interprofesionales que surjan del cuidado materno-fetal. 3.4 Competencias como Administrador 1. Emplear en forma eficiente el tiempo personal y los recursos disponibles. 3.5 Competencias como Promotor de la Salud 1. Comprender los determinantes de la salud que afectan los resultados del embarazo, incluyendo circunstancias familiares y sociales, tabaquismo y abuso de sustancias, nutrición y peso, desórdenes médicos coexistentes, comprensión y adherencia de la paciente, salud psiquiátrica y emocional de la paciente y su familia. 2. Actuar como agente promotor trabajando sobre las causas prevenibles de morbimortalidad perinatal. 3. Conocer e implementar las prácticas preventivas recomendadas durante el embarazo. 3.6 Competencias como Estudiante 1. Evaluación crítica de la literatura científica. 2. Aplicar los principios de la medicina basada en la evidencia en la práctica médica cotidiana 3. Demostrar interés en la revisión de casos clínicos. 4. Demostrar conocimiento y habilidad para llevar a cabo proyectos de investigación. 3.7 Competencias como Profesional Se espera que el egresado demuestre 1. Honestidad e integridad. 2. Compasión y empatía. 3. Respeto por los otros y la diversidad. 4. Confiabilidad, puntualidad y responsabilidad. Conciencia de las capacidades y limitaciones propias. 4
4. Desarrollo del programa 4.1 Primer año 4.1.1 Ámbito de desempeño: Medicina Materna Responsables: Dr. Meller César. Objetivos 1 Identificar, diagnosticar y tratar las problemáticas más frecuentes relacionadas con el cuidado materno. 2 Aplicar las conductas terapeuticas adecuadas para cada caso. 3 Asistir en los procedimientos quirúrgicos obstétricos. 4 Interactuar en equipos interdisciplinarios. Contenidos 1. Complicaciones obstétricas que requieren internación incluyendo: parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, incompetencia istmico cervical, complicaciones de embarazos múltiples, hemorragia anteparto y restricción de crecimiento intrauterino. 2. Enfermedades infecciosas materno fetales y complicaciones por abuso de sustancias. 3. Dolor abdominal y masas abdominales durante el embarazo. 4. Complicaciones placentarias, incluyendo trastornos adherenciales, placenta previa, complicaciones de embarazos gemelar (RICU s - STT), desórdenes hipertensivos del embarazo y síndrome en espejo. 5. Complicaciones hematológicas en el embarazo, incluyendo anemia, trombocitosis, trombocitopenia, tromboembolismo venoso, trombofilias, hemoglobinopatias, anemia drepanocítica. 6. Cardiopatías maternas congénitas y adquiridas durante el embarazo. 7. Complicaciones médicas comunes durante el embarazo, incluyendo las que afecten el tracto gastrointestinal, respiratorio, renales, neurológicas, dermatológicas, oculares, autoinmunes y musculoesqueléticas. 8. Problemas endocrinológicos más frecuentes, con especial interés en la diabetes. 9. Enfermedades malignas más frecuentes que compliquen el embarazo. Estrategias de enseñanza Atención en conjunto con el médico de planta. Asistencia al ateneo general servicio de obstetricia (semanal) Asistencia y supervisión del ateneo de alto riesgo (semanal) Asistencia al ateneo de perinatología (mensual) Asistencia a los ateneos bibliográficos (bisemanal) Actividad en Quirófano de Obstetricia y Sala de Partos: se incorporará a los equipos quirúrgicos que atienden los casos complicados. Modalidad de Implementación 12 meses tiempo parcial 5
4.1.2 Ámbito de desempeño: Medicina Fetal Responsables: Dr. Lucas Otaño Objetivos de aprendizaje 1. Conocer y aplicar las herramientas de evaluación fetal disponibles en el estudio de la mujer embarazada. 2. Conocer y describir la utilidad, ventajas y desventajas de los métodos disponibles para el diagnóstico prenatal. 3. Evaluar estado del bienestar fetal. 4. Asistir en procedimientos invasivos. 5. Desarrollar experiencia en la vigilancia de las complicaciones propias del embarazo múltiple. 6. Enumerar los principios, indicaciones, y complicaciones, de los procedimientos fetales. Contenidos 1. Procedimientos diagnósticos prenatales 2. Terapia fetal 3. Anomalías estructurales fetales: sistema nervioso fetal, craniofaciales, torácicas, cardiovasculares, defectos de la pared abdominal, gastrointestinales, genitourinarias, esqueléticas, de miembros, tumores 4. Embarazo múltiple: bicoriales, monocoriales, monoamnioticos, triples 5. Hidrops fetal 6. Desordenes del crecimiento 7. Alteraciones del liquido amniótico Estrategias de enseñanza Consultorio de medicina fetal Ateneo de la unidad de medicina fetal (semanal) Ateneo de medicina fetal y genética reproductiva (semanal) Ateneo de perinatología (mensual) Discusión de casos Realización de procedimientos Modalidad de Implementación 12 meses tiempo parcial 4.1.3 Ámbito de desempeño: Ecografía Responsables: Dra. Adriana Wojakowski Objetivos del aprendizaje 1. Realizar la evaluación ecográfica fetal 2. Realizar la evaluación ecográfica materna Contenidos 1. Ecografía del primer trimestre precoz: transvaginal y transabdominal 2. Scan fetal detallado 6
3. Ecografía para valoración del crecimiento fetal 4. Ecografía 4D 5. Medición de longitud cervical 6. Doppler materno-fetal 7. Ecografía del embarazo precoz de embarazos gemelares 8. Valoración de trastornos adherenciales placentarios Estrategias Ateneo de la unidad de medicina fetal (semanal) Ateneo de medicina fetal y genética reproductiva (semanal) Discusión de casos Consultorio de ecografía Modalidad de Implementación 12 meses tiempo parcial 4.1.4 Ámbito de desempeño: Genética reproductiva Responsables: Dr. Horacio Aiello Objetivos de aprendizaje 1. Comprender el rol de la genética en la medicina y en el diagnóstico prenatal. 2. Describir los diferentes patrones de herencia y bases moleculares de los desordenes genéticos. 3. Conocer los métodos modernos para la detección de los desordenes genéticos. 4. Enunciar las consideraciones éticas involucradas en la genética médica y el diagnóstico prenatal. 5. Comprender los principios de la citogenética y su importancia en la práctica clínica. 6. Analizar críticamente los principios de pesquisa de aneuploidías fetales y otras anomalías estructurales 7. Confeccionar una historia clínica y construir un árbol genealógico. Contenidos 1. Anomalías cromosómicas 2. Anomalías génicas 3. Anomalías de origen poligénico multifactorial 4. Herencia mendeliana 5. Citogenética y biología molecular Estategias de enseñanza Consultorio de genética reproductiva Ateneo de medicina fetla y genética reproductiva (semanal) Modalidad de Implementación 12 meses tiempo parcial 7
4.2 Segundo año 4.2.1 Medicina Materna Ámbito de desempeño: Piso de internación de pacientes patológicas Responsable: Dr. Lucas Otaño Objetivos de aprendizaje 1. Realizar y supervisar los procedimientos quirúrgicos obstétricos en pacientes de alto riesgo 2. Participar en todas las intervenciones médicas o quirúrgicas inusuales durante el embarazo. 3. Adquirir un rol protagónico en el manejo interdisciplinario de la paciente embarazada que cursa una interacción en el piso de pacientes patológicas. 4. Explicar y discutir con la paciente y su familia, las alternativas y estrategias médicas y/o quirúrgicas para la terminación del embarazo. 5. Reconocer y manejar las complicaciones de dichas prácticas. Contenidos 1. Complicaciones obstétricas que requieren internación incluyendo: parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, incompetencia istmico cervical, complicaciones de embarazos múltiples, hemorragia anteparto y restricción de crecimiento intrauterino. 2. Enfermedades infecciosas materno fetales y complicaciones por abuso de sustancias. 3. Dolor abdominal y masas abdominales durante el embarazo. 4. Complicaciones placentarias, incluyendo trastornos adherenciales, placenta previa, complicaciones de embarazos gemelar (RICU s - STT), desórdenes hipertensivos del embarazo y síndrome en espejo. 5. Complicaciones hematológicas en el embarazo, incluyendo anemia, trombocitosis, trombocitopenia, tromboembolismo venoso, trombofilias, hemoglobinopatias, anemia drepanocítica. 6. Cardiopatías maternas congénitas y adquiridas durante el embarazo. 7. Complicaciones médicas comunes durante el embarazo, incluyendo las que afecten el tracto gastrointestinal, respiratorio, renales, neurológicas, dermatológicas, oculares, autoinmunes y musculoesqueléticas. 8. Problemas endocrinológicos más frecuentes, con especial interés en la diabetes. 9. Enfermedades malignas más frecuentes que compliquen el embarazo. Estrategias de enseñanza Coordinación de la atención de las pacientes internadas en el piso de pacientes patológicas. Consultorio de alto riesgo: atención en conjunto con el médico de planta. Asistencia al ateneo general servicio de obstetricia (semanal) Asistencia y supervisión del ateneo de alto riesgo (semanal) Asistencia al ateneo de perinatología (mensual) Asistencia a los ateneos bibliográficos (bisemanal) Actividad en Quirófano de Obstetricia y Sala de Partos: se incorporará a los equipos quirúrgicos que atienden los casos complicados. Modalidad de Implementación 12 meses tiempo parcial 8
4.2.2 Medicina Fetal Ámbito de desempeño: Consultorio de Medicina Fetal Responsable: Dr. Lucas Otaño Objetivos de aprendizaje 1. Informar correctamente los riesgos, beneficios y utilidad de los métodos invasivos de diagnóstico. 2. Realizar en forma independiente amniocentesis diagnóstica y punción de vellosidades coriónicas. 3. Colaborar en otros procedimientos diagnósticos prenatales. 4. Comunicar correctamente y efectivamente los resultados, las limitaciones e implicancias de los estudios de diagnóstico prenatal. 5. Reconocer los factores de riesgo, identificar, establecer el plan de diagnóstico, seguimiento y eventualmente terapéutico, de las complicaciones fetales más frecuentes. 7. Realizar seguimiento en embarazos gemelares y diagnóstico de sus complicaciones. 8. Participar activamente de los procedimientos terapéuticos fetales. Contenidos 1. Procedimientos diagnósticos prenatales 2. Terapia fetal 3. Anomalías estructurales fetales: sistema nervioso fetal, craniofaciales, torácicas, cardiovasculares, defectos de la pared abdominal, gastrointestinales, genitourinarias, esqueléticas, de miembros, tumores 4. Embarazo múltiple: bicoriales, monocoriales, monoamnioticos, triples 5. Hidrops fetal 6. Desordenes del crecimiento 7. Alteraciones del liquido amniótico Estrategias de enseñanza Consultorio de medicina fetal Ateneo de la unidad de medicina fetal (semanal) Ateneo de medicina fetal y genética reproductiva (semanal) Ateneo de perinatología (mensual) Modalidad de Implementación 12 meses tiempo parcial 4.2.3 Ecografía Ámbito de desempeño: Consultorio de ecografía obstétrica Responsable: Dra. Adriana Wojakowski Objetivos de aprendizaje 1. Realizar la evaluación ecográfica fetal y realizar el informe ecográfico. 2. Realizar la evaluación ecográfica materna y realizar el informe ecográfico. 9
Contenidos 1. Ecografía del primer trimestre precoz: transvaginal y transabdominal 2. Screening de primer trimestre: translucencia nucal, ductus venoso, válvula tricúspide, arterias uterinas, anatomía fetal 3. Scan fetal detallado 4. Ecografía para valoración del crecimiento fetal 5. Ecografía 4D 6. Medición de longitud cervical 7. Doppler materno-fetal 8. Ecografía de seguimiento de embarazos gemelares. 9. Valoración de trastornos adherenciales placentarios Estrategias Consultorio de ecografía (ecografía 11-14 semanas, scan fetal detallado, embarazos múltiples, ecografía 4D, ecografía transvaginal, ecografía del tercer trimestre) Ateneo de la unidad de medicina fetal (semanal) Ateneo de medicina fetal y genética reproductiva (semanal) Modalidad de Implementación 12 meses tiempo parcial 4.2.4 Genética reproductiva Ámbito de desempeño: Consultorio de genética reproductiva Responsables: Dr. Horacio Aiello Objetivos de aprendizaje 1. Asesorar pacientes con historia familiar de anormalidades cromosómicas, desordenes genéticos únicos y condiciones multifactoriales. 2. Conducir una entrevista de asesoramiento sobre métodos de pesquisa y diagnóstico de anormalidades citogenéticas fetales 3. Adquirir los conocimientos y habilidades necesarios para el asesoramiento de pacientes con anormalidades fetales de etiología desconocida 4. Adquirir destrezas necesarias para realizar amniocentesis y punción de vellosidades coriónicas. Contenidos 1. Anomalías cromosómicas 2. Anomalías génicas 3. Anomalías de origen poligénico multifactorial 4. Herencia mendeliana 5. Citogenética y biología molecular 10
5. Esquema de desarrollo del programa Becario 1er año Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes 7:30 Ateneo Bibliográfico Ateneo Bibiliográfico Ateneo Alto Riesgo Ateneo Medicina Fetal 8:30 Pase de servicio Pase de Servicio Pase de Pase de Pase de 9:00 Ecografía Consultorio 10:00 Genética 11:00 11:30/12:00 Ateneo del Servicio 14:00-18:00 Consultorio embarazo múltiple servicio Punción de vellosidades coriónicas y amniocente-sis servicio Consultorio Medicina fetal/alto Riesgo servicio Consultorio Medicina fetal/alto Riesgo Ateneo Medicina Fetal Ecografía Investigación Ecografía Ecografía Becario 2do año Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes 7:30 Ateneo Bibliográfico Ateneo Bibiliográfico Ateneo Alto Riesgo Ateneo Medicina Fetal 8:30 Pase de servicio Pase de servicio Pase de servicio Pase de Pase de servicio servicio 9:00 Sala Alto Riesgo Sala Alto Riesgo Sala Alto Riesgo Sala Alto Sala Alto Riesgo Riesgo 10:00 Investigación Ecografía Punción de Ecografía Ecografía vellosidades coriónicas y amniocente-sis 11:00 Pase de pacientes patológicas 11:30/12:00 Ateneo del Servicio 14:00-17:00 Ecografía embarazos gemelares Ateneo Medicina Fetal Consultorio Medicina fetal/alto riesgo Pase de pacientes patológicas Investiga-ción Investigación Pase de pacientes patológicas Consultorio Medicina fetal/alto riesgo 11
6. Modalidad de Evaluación La evaluación regular de los conocimientos, habilidades, y desempeño total, de los becarios incluyendo el desarrollo de actitudes profesionales consistentes con ser un médico estará a cargo del Director del programa, con la participación de sus asistentes. La evaluación tendrá como objetivos: a. valorar el conocimiento, habilidades, y el crecimiento profesional de los residentes, usando procedimientos y criterios apropiados, por lo menos cada 6 meses. b. comunicar la evaluación al becario en forma adecuada y oportuna. d. mantener un registro permanente de evaluación de cada becario, siendo este accesible al mismo y otro personal autorizado. e. comprobar que el becario ha completado satisfactoriamente el programa y la administración de una evaluación final escrita para cada becario que completa el programa. Esta evaluación final debería ser parte del legajo permanente del residente mantenida por la Institución. Es decir se intenta evaluar la competencia clínica definida como el conjunto identificable y evaluable de conocimientos, actitudes, valores y habilidades, que permiten desempeños satisfactorios en situaciones reales de trabajo. 7. Instrumentos de Evaluación Nombre del Becario: Número de DNI: El becario ha adquirido las competencias de la subespecialidad postuladas en el programa de la beca de perfeccionamiento y por lo tanto es competente para desempeñarse como un especialista en medicina maternofetal SI NO Comentarios: 12
Cumple raramente Cumple inconcsistentement Generalmente cumple A veces excede Excede consistentemente Expectativas Experto Capacidad para realizar interrogatorio y examen físico relevante conciso y orientado al problema Describir los diagnósticos prenatales y los procedimientos terapéuticos correspondientes a la especialidad Demostrar habilidad para realizar consultas apropiadas a otros profesionales en el manejo de patologías complejas Demostrar conocimiento comprensivo de las opciones de screening prenatal para detección de anueplodías y anomalías congénitas para asesorar a las pacientes e interpretar los resultados Destrezas Clínicas y procedimientos Demostrar habilidad para realizar los siguientes procedimientos diagnósticos y terapéuticos a. Cesárea electiva y de urgencia b. Cerclaje electivo y de emergencia d. Amniocentesis diagnóstica y punción de vellosidades coriónicas en embarazos únicos y múltiples e. Amnioreducción terapeútica f. Ecografía 11-14 semanas (TN, hueso nasal, ángulo facial, ductus venosos, válvula tricúspide) g. Ecografía del segundo trimestre incluyendo screening y diagnóstico de anomalías estructurales h. Ecografía del tercer trimestre incluyendo el perfil biofísico y ecodoppler fetal i. Ecografía transvaginal j. Ecocardiograma fetal básico k. Evaluación ecográfica de embarazos múltiples Comunicador Establecer una relación médico paciente efectiva y empática con la mujer embarazada con alguna complicación materno fetal y con su familia Desarrollar y comunicar una estrategia de seguimiento al momento del alta hospitalaria Identificar y colaborar en la resolución de potenciales conflictos familiares en el contexto de una patología materno-fetal Conocer y describir las obligaciones profesionales a pacientes y colegas en el contexto del cuidado materno-fetal Colaborador Demostrar interés y capacidad para el manejo 13
multidisciplinario de la patología materno-fetal Participar y eventualmente liderar un equipo multidisciplinario para desarrollar estrategias diagnósticoterapéuticas Demostrar habilidad para prevenir, negociar y resolver conflictos interprofesionales que surjan del cuidado materno-fetal Administrador Demostrar conocimiento y habilidad para aplicar los procedimientos diagnóstico-terapéuticos teniendo en cuenta sus implicancias económicas para el sistema de salud Participar en tareas administrativas y de liderazgo con el objetivo de mejorar la calidad de atención médica Demostrar habilidad para motivar y educar miembros más jóvenes del equipo Promotor de la salud Demostrar conocimiento y habilidad para identificar las causas prevenibles de morbimortalidad perinatal Demostrar conocimiento de las prácticas preventivas recomendadas durante el embarazo Desarrollar efectivamente estrategias de promoción de la salud para pacientes y sus familias Estudiante Desarrollar e implementar una estrategia para la educación médica continua Demostrar habilidad en la práctica de la medicina basada en la evidencia Participar activamente en actividades docentes desarrollando estrategias efectivas de enseñanza y aprendizaje en medicina materno-fetal Demostrar conocimiento y habilidad para llevar a cabo proyectos de investigación Profesional Establecer una relación profesional adecuada y efectiva con pacientes, sus familias y otros miembros del equipo de salud Desarrollar la práctica médica basada en altos estándares de calidad Desarrollar una práctica médica responsable equilibrando las prioridades personales y profesionales Fecha Nombre del Director del Programa Firma Fecha Nombre del Becario Firma 14