Novedades en el tratamiento antibiótico 20 de Mayo de 2016 Dra. Cristina Sarriá Cepeda Infecciosas Hospital de La Princesa
Novedades en el tratamiento antibiótico EI por enterococo EI por estafilococo Otros 20 de Mayo de 2016
Guías europeas 2015. Enterococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Sensible a Betalactámicos y Gentamicina Amoxicilina/Ampicilina Con Gentamicina 200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis 4-6 2 1B o Ampicilina Con Ceftriaxona 200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis 4 gr/dia iv o im en 2 dosis 6 6 1B o Vancomicina Con Gentamicina 30 mg/kg/día iv en 2 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis 4 2 1C Ampicilina + Ceftriaxona tan eficaz como Ampicilina + Gentamicina en E.faecalis sin Resistencia de Alto Nivel a Aminoglucósidos (RANA) 20 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319 Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10 Clin Infect Dis 2013;56:1261 1268.
Tratamiento EI E. faecalis alto nivel de resistencia a aminoglucósidos (RANA) Ampicilina y vancomicina susceptible Ampicilina + Ceftriaxona Ampicilina + Daptomicina Ampicilina + Imipenem+ Vancomicina Ampicilina + Ceftarolina Productor de betalactamasa Amoxicilina clavulánico Alteración de la proteína fijadora de la penicilina Vancomicina La Daptomicina no debe utilizarse en monoterapia en la EI enterocóccica AAA 2012 ;12:6064 20 de Mayo de 2016 AAA 2013 ;57: 4042 4045 J Antimicrob Chemother 2014;69:1669-74.
Tratamiento EI E. Faecium resistente vancomicina CMI Ampicilina 64µg/ml NO RANA Ampicilina + gentamicina RANA Ampicilina + Imipenem Ampicilina + Q/D Ampicilina + Daptomicina Linezolid CMI Ampicilina >64µg/ml NO RANA Daptomicina + gentamicina + OAA* Linezolid o Q/D + OAA* RANA Daptomicina o Q/D o Linezolid +OAA* OAA*Tigeciclina, rifampicina, doxiciclina, minociclina 20 de Mayo de 2016 In: Gilmore MS, Clewell DB, Ike Y, Shankar N, editors. Enterococci: From Commensals to Leading Causes of Drug Resistant Infection [Internet]. Boston: Massachusetts Eye and Ear Infirmary; 2014-. 2014 Feb 6.
Guías europeas 2015. Estafilococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula nativa Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6 1B O Tratamiento Alternativo Cotrimoxazol con Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960 mg/dia iv en 4-6 dosis 1 iv+ 5 oral IIB/C Para S. aureus Clindamicina 1800 mgr/dia iv en 3 dosis Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina 1 Vancomicina Sin reacción anafiláctica Cefazolina/Cefotaxima 30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis 6 g/día iv en 3 dosis 4-6 1B Daptomicina 10 mg/kg/día iv /24 horas 4-6 IIB/C Cotrimoxazol con Clindamicina Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960 mg/dia iv en 4-6 dosis 1800 mgr/dia iv en 3 dosis 1 iv+ 5 oral 1 IIB/C Para S. aureus No se recomiendan los aminoglucósidos porque no han demostrado beneficios clínicos y aumentan la toxicidad renal 20 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319 Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10
Cumulative percentage of patients with clinically significant decrease in CrCl Impacto de dosis iniciales bajas de gentamicina 50 40 30 20 AS-penicillin with gentamicin (n=59) Vancomycin with gentamicin (n=43) Daptomycin alone (n=93) Daptomycin with gentamicin (n=20) 10 0 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 Study day Clinically significant decrease in CrCl was defined as having a decrease in CrCl to <50 ml/min if the baseline CrCl was 50 ml/min or having a decrease in CrCl of 10 ml/min if the baseline CrCl was <50 ml/min Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis 2009;48:713 721
Clindamicina mas Cotrimoxazol en el tratamiento de la EI por S.aureus Mortalidad mas elevada era por por S. Aureus 22/108 (20.4%) El problema radicaba en el riesgo inmediato de shock séptico tras el inicio del tto, posiblemente por suelta de toxinas con oxacilina Utilizar clindamicina: suprimir suelta de toxinas y evitar shock tóxico Desde Abril 2012 tratan 31 pacientes y observan un único caso de de muerte inmediata (<24horas) pero ninguno desde el día 1-90 (p<0.04) 20 de Mayo de 2016 J Antimicrob agents 2013;42:187
Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula nativa Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6 1B O Tratamiento Alternativo Cotrimoxazol con Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960 mg/dia iv en 4-6 dosis 1 iv+ 5 oral IIB/C Para S. aureus Clindamicina 1800 mgr/dia iv en 3 dosis Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina 1 Vancomicina Sin reacción anafiláctica Cefazolina/Cefotaxima 30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis 6 g/día iv en 3 dosis 4-6 1B Daptomicina 10 mg/kg/día iv /24 horas 4-6 IIB/C Cotrimoxazol con Clindamicina Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960 mg/dia iv en 4-6 dosis 1800 mgr/dia iv en 3 dosis 1 iv+ 5 oral 1 IIB/C Para S. aureus Desensibilizar a penicilina; vancomicina es inferior a los betalactámicos Daptomicina es el fármaco de elección asociado a otro agente estafilocócico si no se pueden utilizar betalactámicos. 20 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319 Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10
Análisis comparativo, retrospectivo dapto/vanco Tasa de fallo clinico (B+M) a los 30 días 20% vs 48.2% p<0.001 Bacteriemia persistente 18.8 vs 42.4% p= 0.001 Mortalidad a los 30 días 3.5% vs 12.9% p=0. 047
Comparan las caracteristicas de las EI por SAMS y SARM en el grupo tratado con daptomicina y control (vancomicina o nafcilina-oxacilina) Tiempo de aclaramiento de la bacteriemia SARM, días, mediana (IQR) DAPTOMICINA (7 p) CONTROL (18 p) <0.01 1.0 (1.0-2.0) 5.0 (3.0-3.9)
Predictores independientes de desarrollo de shock séptico OR 95%CI p Diabetes mellitus 2,06 1,16-3,68 0,016 S. aureus 2,97 1,72-5,15 <0,001 IR. Aguda 3,22 1,28-8,07 0,016 Taquicardia SVT 3,29 1,14-9,44 0,033 Vg 15 mm 1,21 0,65-2,25 0,080 Persistent infect. 9,80 5,48-17,52 <0,001 Olmos C. Eur Heart J. 2013; 34:1999
Daptomycin kills with minimal bacterial cell lysis Coronal brain sections of rats in an experimental pneumococcal meningitis model 1 Daptomycin treated TEM of S. aureus 60-min post-treatment 2 Daptomycin Ceftriaxone treated Control 1. Grandgirard D et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:2173 2178 2. Cotroneo N et al. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2223 2225
High-dose daptomycin plus fosfomycin is safe and effective in treating methicillin-susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis. 3 pacientes éxito 2 SARM, 1 SASM Combinacion fue sinergica 7/7 SASM 3/5 SARM 1/2 GISA Miro JM AAC2012
Multicenter Evaluation of the Clinical Outcomes of Daptomycin with and without Concomitant β-lactams in Patients with Staphylococcus aureus Bacteremia and Mild to Moderate Renal Impairment 11 pacientes con endocarditis AAA 2013 Mar;57(3):1192-200
Guías españolaa SEIMC 2015. Estafilococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula nativa Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6 Pacientes alérgicos a penicilina Daptomicina con Fosfomicna 10 mg/kg/día iv /24 horas 2gr/6 h iv 4-6 Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina CMI< 1,5 ugr/dl Vancomicina 1gr/8 horas 4-6 CMI>1,5 ugr/dl Daptomicina con Cloxacilina 10 mg/kg/día iv /24 horas 4-6 20 de Mayo de 2016 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(9):625.e1 625.e23
Mortalidad de los pacientes con Encocarditis por SASM en relación con la CMI de la Vancomicina
Guías europeas 2015. Estafilococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula protésica Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina Con Rifampicina y Gentamicina 12 g/día iv en 4-6 dosis 900-1200 mgr/dia iv o vo en 2-3 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis 6 6 2 1B Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina Vancomicina Con Rifampicina y Gentamicina 30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis 900-1200 mgr/dia iv o vo en 2-3 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis 6 6 2 1B Algunos expertos sugieren comenzar con Rifampicina 3-5 días después de la vancomicina Hosp2tal Clínico de San Carlos 30 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319 Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10 Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul; 52(7):2463-7.
Mejoría del Pronostico con la combinación precoz de la rifampicina en la bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a meticilina con infecciones de foco profundo Estudio retrospectivo de cohortes Multicentrico incluye 357 bacteriemias con foco infeccioso profundo por S. aureus. Los pacientes se categorizaron: duración de tto con RI inicio: precoz <7 días; tardía > 7 días de los hemocultivos positivos La mortalidad a los 90 días fue: 26% pacientes sin tto con RI 14 % entre los que recibieron rifampicina 16 %, y 10 % para tratamiento precoz con duracion.14 días. La ausencia de tto con RI incremento la mortalidad (OR 1.89, p=0.026) El tratamiento con RI de cualquier duración (OR 0.53, p=0.026) y (OR 0.33, p<0.01) tratamiento precoz con duración 14 días disminuyeron la mortalidad.. PLoS One. 2015; 10(4): e0122824
Decreases in bacterial counts from TCF samples (mean of log CFU/ml) at the end of therapy (days 8 and 11). C. Garrigós et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2013;57:606-610
Guías españolaa SEIMC 2015. Estafilococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula protésica Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina Con Rifampicina y Gentamicina 12 g/día iv en 4-6 dosis 1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis 6 6 2 Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina CMI< 1,5 ugr/dl Vancomicina Con Rifampicina y Gentamicina 30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis 1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis 6 6 2 CMI>1,5 ugr/dl Daptomicina Rifampicina y Gentamicina 10 mg/kg/día iv /24 horas 1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis 6 6 2 20 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319 Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul; 52(7):2463-7.
Experiencia clínica con ceftarolina 20 casos EI por SARM 10 EVN Izqda, 2 DAIs, 7 EVN dchas 7 tto combinado (4 dapto, 3 genta 1 linez) tto de rescate por bacteriemia persistente 19/20 curación microbiológica 16 curados a los 3 meses de seguimiento 2 murieron por EI 2 murieron por otras causas 1 pérdida 20 de Mayo de 2016 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 2):44-53 Clin Ther. 2014 Oct 1;36(10):1317-33
Novedades tto Antibiotico. Guías europeas 2015 Duración del tratamiento cirugía en fase activa de la EI Tanto en la EVP como en la EVN se considera el tiempo de duración a partir del primer día de tratamiento antibiótico eficaz (HC -, en caso de HC + iniciales), no a partir del día de la cirugía. Si cultivos valvulares positivos iniciar nuevo tto antibiótico completo Tratamiento empirico EVN: Clox+Ampi+Genta 30 de Mayo de 2016
Conclusiones Las nuevas recomendaciones en la endocarditis enterococica y estafilococica comportan una menor toxicidad al evitar o disminuir la dosificación de aminoglucosidos. La daptomicina es un fármaco de elección en los pacientes alérgicos a betalactámicos con EVN por estafilococo La elección de la pauta antibiótica para EVP estafilococica debe guiarse según la CMI a vancomicina. La ceftarolina podría considerarse en tratamientos de rescate en la endocarditis estafilococica 20 de Mayo de 2016