Tratamiento del Carcinoma Hepato Celular
Epidemiología Mas de 5% de tumores malignos de hígado 80-90% de los tumores primitivos de hígado Carcinogénesis, prevalencia y presentación clínica variables de acuerdo con la localización geográfica Aumento sostenido de la incidencia Mal pronóstico: 70% no llegan a la cirugía 30% cirugía 5% tratamiento curativo
Biología Tumoral 90% en hígado cirrótico Carcinogénesis multicéntrica Metástasis intrahepáticas
Mejor Pronóstico 20 años antes Sobrevida media < 1 año Actualmente Sobrevida 70% a 5 años Diagnóstico precoz Mejores posibilidades terapéuticas
Historia natural de los pequeños CHC
Como se trata un CHC en 2009 CHC en hígado cirrótico Metástasis extrahepáticas PALIACIÓN Criterios de Milan? NO QT Resección? SI Child hiper A Child A-B Child C (1 nódulo) QT- RF- Cirugía RESECCIÓN criterios de mal pronóstico TRANSPLANTE
Resección y CHC: selección del paciente Estado general Evolución Tumoral Función Hepática
Evaluación del estado tumoral Ecografía Doppler TAC dinámica torácica y abdominal RNM Angiografía
Evaluación del estado tumoral Contraindicaciones - Metástasis Extrahepáticas - Tumores múltiplas y bilaterales - Compromiso de la vía biliar principal - Presencia de trombo en la vena porta o en VCI
Sobrevida post-resección Factores relacionados con el tumor Tamaño Vauthey 2002, Poon 2003, Ikai 2004 Número de Tumores Zhao 2001, Vauthey 2002, Poon 2003, Ikai 2004 Presencia de invasión Vascular Zhao 2001, Vauthey 2002, Poon 2003, Ikai 2004
Factores relacionados con el tumor
Selección de pacientes con CHC No exponer a un paciente a riesgo de muerte peri-operatoria (conservar el suficiente parénquima hepático, prevenir la insuficiencia hepatocítica) La cirugía debe ser curativa (márgenes de la cirugía satisfactorios) Marín, Azoulay, Bismuth- Critical Reviews in Oncology 2003
Selección de pacientes con CHC Selección pre-operatoria: ausencia de localización extrahepática - Ecografía - TAC toraco-abdominal - Centellograma oseo - Arteriografía con lipiodol o quimioembolización y TAC post CE 4 semanas luego buscando otra localización hepática Selección per- operatoria: - Laparotomía exploradora - Biopsia extemporanea de ganglios y todo nódulo peritoneal
Selección de pacientes con CHC Selección en función del estado general Selección en función del tumor Selección en función del Hígado: - Funcional - Volumen residual
Evaluación de la reserva funcional hepática Score de Child-Pugh. (Pugh RN el al. BrJSurg 1983) Ascitis, bilirrubina y retención de verde de indocianina (Miyagawa S el al. Am J Surg 1995) Criterios de Barcelona. Criterios de cáncer hepático (presión portal y bilirrubina) (Bruix el al. Gastroenterology 1996)
Estimación de la función hepática
Cuáles son los mejores candidatos a resección? Pacientes con función hepática conservada Pacientes Child A con tumor único de pequeño tamaño RESECCIÓN, Tx HEPÁTICO, RADIOFRECUENCIA??!!
Relación entre el volumen residual y la función hepática postoperatoria
Colestasis prolongada Cuagulopatía Hipertensión portal Ascitis Ligado a la reducción del lecho vascular hepático Lesiones celulares endoteliales y de Kupfer Necrósis hepatocítica
Cual es el volumen mínimo aceptable? > 50% 40-60% si la bilirrubina < 1mg/dl Luego de embolización portal, que oficia como test de regeneración?
Regeneración Hepática
El hígado cirrótico se regenera? Regeneración - Hígado sano: 20 cm3/día - Fígado cirrótico: 8 cm3/día Factores influyentes: - Importancia de la hepatectomía - Superficie corporal - Resección de la vena porta - Embolización pre-operatoria - Clairance de verde de indocianina Nagino M y coll. Br J Surg 2001,88:1084
Indicación de Tratamiento
Márgenes de seguridad
Importancia de la Hipertensión Portal
Evaluación de pacientes con CHC en hígado cirrótico tratados con resección hepática Tratamiento Nº Pacientes Sobrevida 1 año Sobrevida 5 años Makuuchi 1998 352 92% 47% Fong 1999 100 83% 42% Llovet 1999 77 85% 51% Takayama 2000 74 100% 62% Wayne 2002 249 83% 41% Belghiti 2003 300 81% 37%
Ventajas del Transplante Hepático La hepatectomía total es mas oncológica que las resecciones parciales (menos recurrencia), previniendo la recurrencia local El injerto trata el CHC y la cirrosis Reducción de la mortalidad asociada a la cirrosis La hepatectomía total ofrece una mejor estadificación de la anatomía patológica
Desventajas del Transplante Hepático Falta de donantes Progresión del tumor en el paciente en lista de espera Inmunosupresión y cáncer?? Utilización de injertos para pacientes oncológicos
Criterios de selección para el Tx H en el CHC Centro CHC Evolución Pittsburg 1tumor < 5 cm 68% sobrevida 5 a. King s College Hospital Hospital Paul Brousse Milan 1tumor < 4 cm 57% sobrevida 5 a. 1 o 2 tumores < 3 cm 83% sobrevida 5 a. 1tumor < 5 cm Menos de 3 tumores < 3 cm 80% sobrevida 5 a.
Expansión de los Criterios Universidad e California Tumor único de menos de 6.5 cm Menos de 3 tumores, cada uno menos de 4.5 cm y menos de 8 cm en total Yao FY et al. Hepatology 2001
Transplante Hepático y CHC Pacientes con cirrosis y CHC: El transplante trata a las dos patologías CHC < de 3 cm y función hepática alterada: El transplante trata a las dos patologías CHC < 3 cm con reserva funcional hepática: El transplante otorga la mejor sobrevida y trata a las lesiones pre-neoplásicas
Conclusiones El TH con DV es una buena opción terapeutica que permite el tratamiento precoz del CHC No existe evidencia que el TH con DV otorgue o lleve implícito mejores resultados oncológicos
Score de Okuda Items considerados positivos Relación entre la mas grande superficie tumoral sobre la superficie hepática>50% Ascitis clínica Albumina sérica <3 g/lt Bilirrubina sérica total > 50 µmol/l Estado I 0 positivo Estado II 1-2 positivos Estado III 3-4 positivos
Sobrevida de los CHC no tratados Okuda Estado I: 8,3 meses Okuda Estado II: 2,0 meses Okuda Estado III: 0,7 meses Sindromes paraneoplasicos asociados: hioglicemia, policitemia, hipercalcemia, diarrea, sindrome carcinoide, polimiositis (raramente tienen influencia en la sobrevida) Kew MC in Okuda and Tabor. Liver cancer, NY, Churchill-Livingstone 1997, 316
TH con Dador viviente: estúdio de cohorte 9 centros en EEUU Prospectivo a 7 años OBJETIVOS: Comparar el TH con dador cadavérico versus el dador vivo Evaluar el riesgo del donante
Cual es el mejor tratamiento para un CHC pequeño en un paciente Clase Child A? Resección? Transplante? Radiofrecuencia? La política de resección en el Child A parecería la mejor fuera del TxH dado el bajo porcentaje de recidiva Leoncini et al. Radiology 2005
PROBLEMAS. Existen pocos estudios prospectivos que realicen la comparación entre resección y RxF. La evaluación de la respuesta de la RxF se realiza sobre imágenes y no sobre la anatomía patológica. La inclusión de pacientes Child B en los grupos de resección No existen publicaciones con sobrevidas prolongadas
Cual es el mejor tratamiento para un CHC pequeño en un paciente Clase Child A? Buena función hepática remanente Child A Tumor de pequeño tamaño Son los mejores candidatos para la resección, pero con peor pronóstico comparado con TxH Americanos: Tx H de entrada para no penalizar al paciente con una resección Si el paciente no pierde el MELD: Es mejor la resección?
Radiofrecuency ablation of small CHC in cirrotic patients awaiting liver transplantation. A prospective study Mazzaferro el al. An Surg 2004 50 paciente en lista de espera Criterios de Milan (77% < 3 cm) Tratamiento con RxF Evaluación de la necrósis sobre la pieza Resultados: Necrosis completa: - 63% de Tm < 3 cm - 55% de Tm > 3 cm Riesgo de necrosis incompleta: a los 12 meses: 59% a los 18 meses: 70%
Tratamiento hasta el TH: QE? Modelo virtual (300 pacientes) Análisis de revisiones sistemáticas: - Morbilidad de la QE: 1 +/- 1% - Respuesta: 40 % - Progreso mensual de la enfermedad: 7% Thomas et al. A decision analysis model determines the efficacy of Transarterial chemoembolization for cirrotic patients with HCC assaiting liver transplation. París IHPBA
Tratamiento hasta el TH: QE? Resultados y conclusión en relación al retardo en la lista de espera: 4-9 meses: máximo beneficio de la embolización < 4 meses: no es necesaria > 9 meses: la morbilidad y la progresión de la enfermedad es superior al beneficio de la QE Thomas et al. A decision analysis model determines the efficacy of Transarterial chemoembolization for cirrotic patients with HCC assaiting liver transplation. París IHPBA
Indicaciones Adyuvancia en la resección quirúrgica Enfermos en lista de espera Pacientes Child A o B con tumores que no son candidatos a la resección ( multiples o grandes)
Quimio-Embolización Experiencia Paul Brousse
Detección Tumoral
Disminución del Volumen Tumoral
Aumento del Tamaño del volumen hepático residual
Sobrevida Luego de Hepatectomía
Resultado en Tumores menores de 5 cm
Cual es el mejor tratamiento para un CHC pequeño en un paciente Clase Child A? Child A Tumor pequeño Sin HTP Sin Citolisis Sin cirrosis viral C Son los mejores candidatos para el TxH, pero muchos centros continúan realizando resección cn resultados menos buenos pero con rescate posterior para la realización ulterior de TxH
Salida de la lista luego de la resección hepática Autor Salida de lista (%) Majno 20-60% Poon 10% Barcelona 90% Paul Brousse 80%
Conclusiones La resección y el TxH son las primeras opciones para el tratamiento con intención curativa del CHC La resección puede ser realizada en pacientes cirróticos Child A, con tumor único, pequeño, o bien cuando no sean candidatos al TxH Evidencia IIa Recomendación B S D Ryder Gut 2006
Conclusiones La transplantación debe ser considerada en pacientes cirróticos con tumores < o igual a 5 cm o menos de 3 tumores de < 3 cm Evidencia IIa Recomendación B S D Ryder Gut 2006