Historia natural y algoritmo diagnóstico

Transcripción

1 Historia natural y algoritmo diagnóstico

2 Historia natural

3 Historia natural del HCC Sobrevida 40 Blancos 20 Afro Americanos Semanas Falkson G et al. Cancer 42: , 1978

4 Baja sobrevida relativa del HCC a los 5 años en Europa (EUROCARE-3 periodo ) 8.6% Berrino F et al. Lancet Oncol 2007;8:

5 Pronostico HCC La sobrevida mejoró durante los últimos 15 años: Mejor sobrevida luego de la resección Más diagnosticos en estadios tempranos (impacto del screening!!) Mayor disponibilidad de tratamientos locales Sobrevida al año 50% 40% 30% 20% 10% 0% 47% 40% 34% 25% 29% '92-'93 '94-'96 '97-'99 '00-'02 '03-'05 Altekruse S et al, J Clin Oncol 27:

6 Comparación de sistemas de estadificación Sistema Factores tumorales Función hepática PS Tamaño Adenopatías Met TVP AFP CHP Alb Bili FA Ascitis TNM Okuda BCLC CLIP JIS CUPI Francés BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer; CLIP, Cancer of Liver Italian Program; CTP, Child-Turcotte-Pugh; CUPI, Chinese University Prognostic Index; GETCH, Groupe d'etude de Traitement du Carcinome Hepatocellular; HCC, hepatocellular carcinoma; JIS, Japanese Integrated Staging System; TNM, tumor node metastasis.

7 Clasificación BCLC Variables utilizadas CARACTERISTICAS DEL TUMOR: Tamaño Números de nódulos Características del explante FUNCION HEPATICA: Child-Pugh Descompensación Bilirrubina Hipertensión portal ESTADO DE SALUD (ECOG) Performance status

8 Importancia del performance status (PS) La evaluación del PS por ECOG (Estern Cooperative Oncology Group) o por el índice de Karnofsky es un parámetro bien establecido en la practica oncológica y considera que los pacientes con un PS > 2 tienen un muy mal pronostico y un dudoso beneficio ante cualquier terapia que se implemente. Solamente los modelos BCLC y GRETCH evalúan el PS. El CUPI evalúa la presencia o ausencia de enfermedad sintomática.

9 Estadificación BCLC y estrategias terapéutica, 2012 HCC Estadio muy temprano (0) Único <2 cm Child-Pugh A, PS 0 Estadio temprano (A) Único o 3 nódulos <3 cm Child-Pugh A/B, PS 0 Estadio Intermedio (B) Multinodular Child-Pugh A/B, PS 0 Estadio avanzado (C) Invasión Portal Desarrollo extrahepático Child-Pugh A/B, PS 1 2 Estadio terminal (D) Child-Pugh C PS 3 4

10 Estadificación BCLC y estrategias terapéutica, 2012 HCC Estadio muy temprano (0) Único <2 cm Child-Pugh A, PS 0 Estadio temprano (A) Único o 3 nódulos <3 cm Child-Pugh A/B, PS 0 Estadio Intermedio (B) Multinodular Child-Pugh A/B, PS 0 Estadio avanzado (C) Invasión Portal Desarrollo extrahepático Child-Pugh A/B, PS 1 2 Estadio terminal (D) Child-Pugh C PS 3 4 Potencial candidato para trasplante hepático Único 3 nódulos <3 cm No Sí Presión portal, bilirrubina Normal Incrementada Enfermedades asociadas No Sí Ablación Resección Trasplante Ablación Quimioembolización Sorafenib TRATAMIENTOS EFECTIVOS BSC

11 Impacto de la terapia sobre el pronostico del HCC según los estadios de BCLC Historia natural (mediana sobrevida) Pronostico con la terapia Estadio muy temprano (0) 36 meses Sobrevida a los 5 años 70-90% (Tx, resección, ablación) Estadio temprano (A) 36 meses Sobrevida a los 5 años 50-70% (Tx, resección, ablación) Estadio Intermedio (B) 16 meses Mediana sobrevida 20 meses (quimioembolización transarterial) Estadio avanzado (C) 4 8 meses Mediana sobrevida 6-11 meses (sorafenib) Estadio terminal (D) 4 meses

12 Desarrollo del cáncer, tasa de crecimiento y causa de muerte Muerte por cancer Síntomas Rápido Muy lento No progresivo Células cancerígenas Tiempo Muerte no relacionada a cáncer Welch, Black. J Natl Cancer Inst. 2010;102:

13 Historia natural de la enfermedad hepática crónica Incremento de la fibrosis y de la hipertensión portal Hemorragia Ascitis Encefalopatía Ictericia Deterioro de la función hepática Tx Enfermedad Hepática crónica Cirrosis compensada Cirrosis descompensada Muerte Carcinoma hepatocelular

14 Sobrevida de los pacientes con cirrosis Compensada Descompensada Áños: G. D Amico et al. Journal of Hepatology 44 (2006)

15 Sobrevida de los pacientes con cirrosis 1 año 2 años 1 año 2 años 1 año 2 años Child-Pugh A Child-Pugh B Child-Pugh C G. D Amico et al. Journal of Hepatology 44 (2006)

16 Desarrollo del cáncer, tasa de crecimiento y causa de muerte Muerte por cancer Síntomas Rápido Lento Muy lento No progresivo Células cancerígenas Tiempo Muerte relacionada a cirrosis 40 50% Muerte no relacionada a cáncer Welch, Black. J Natl Cancer Inst. 2010;102:

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18 Estadificación BCLC y estrategias terapéutica, 2012 HCC Estadio muy temprano (0) Único <2 cm Child-Pugh A, PS 0 Estadio temprano (A) Único o 3 nódulos <3 cm Child-Pugh A/B, PS 0 Estadio Intermedio (B) Multinodular Child-Pugh A/B, PS 0 Estadio avanzado (C) Invasión Portal Desarrollo extrahepático Child-Pugh A/B, PS 1 2 Estadio terminal (D) Child-Pugh C PS % de los pacientes al diagnóstico 50% de los pacientes al diagnóstico 20% de los pacientes Historia natural HCC Asintomático Estadio temprano 96% al año HCC no resecable Sobrevida al año 17,5% (7.3% a los 2 años) Estadio intermedio/avanzado Sobrevida al año 34% Estadio intermedio 50% al año Estadio avanzado 25% al año Estadio terminal Sobrevida al año 11%

19 Dificultad para determinar la historia Curso independiente: natural del HCC Dos enfermedades: Cirrosis y Carcinoma Hepatocelular (~80% de los HCC se asocian con cirrosis) Mortalidad relacionada a la cirrosis Mortalidad relacionada al HCC Curso dependiente: La mortalidad por la cirrosis es exacerbada por: Progresión del HCC Reactivación del HBV Ingesta de alcohol.

20 Algoritmo diagnóstico

21 Diagnostico de HCC antes de los 80 Diagnostico en estadio avanzado Dolor en HD, síndrome de impregnación tumoral, masa palpable, soplo, etc Incremento de la AFP Biopsia de la masa Centellografía hepática

22 Escenarios diagnósticos del HCC Bajo programa de vigilancia Habitualmente diagnosticados en estadio temprano Cirrosis conocida Sin programa de vigilancia Habitualmente diagnosticados en estadio intermedio o avanzado. Cirrosis desconocida Habitualmente diagnosticados en estadio intermedio o avanzado. Hígado no cirrótico

23 Diagnóstico de HCC 2015 Detección por ECO (screening/6 meses) Diagnóstico (caracterización) por estudios dinámicos (TAC/RNM) Realce en fase arterial seguido por lavado del contraste en fase portal/tardía Diagnóstico de HCC: Nódulo de 1 cm en un hígado cirrótico con patente especifica La biopsia es requerida si no se cumplen los criterios. Alfa feto proteína: Baja sensibilidad y especificidad (colangiocarcinoma, mts)

24 Variaciones en el tipo de irrigación en lesiones nodulares del hígado cirrótico Irrigación arterial Irrigación portal Neoangiogénesis Arterial Aporte arterial anormal neoangiogénesis Arterial Portal Portal NR ~ DN BG~ DN AG ~ HCC t ~ HCC BG ~ HCC típico Benigno Maligno Matsui O. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(10 Suppl 2):S

25 AFP y el estudio HALT-C Evaluación de la concentración de AFP al diagnóstico y 12 meses previos: Al diagnostico: A un cut-off de 20 ng/ml Sensibilidad fue del 61%, y especificidad del 81% A un cut-off de 200 ng/ml Sensibilidad fue del 22% y especificidad del 100% A los 12 meses previos al diagnostico: A un cut-off de 20 ng/ml Sensibilidad fue del 47% y especificidad del 75% Lok A et al. Gastroenterology 2010

26 La sensibilidad y la especificidad de la AFP son dependientes del cut off que se considere Colli A et al. Am J Gastroenterol 2006;101:518;

27 Distribución de los HCC por el tamaño y valor de la AFP Nº de pacientes N = 200 N = 515 N = 361 HCC < 2 cm HCC 2,1-5 cm HCC > 5 cm AFP 10 ng/ml AFP ng/ml2 AFP ng/ml3 AFP ng/ml4 AFP 1000 ng/ml5 Sherman 2015 (Barcelona)

28 La sensibilidad y la especificidad de la AFP son dependientes del cut off que se considere 100 Sensibilidad Especificidad % Cut off >100 Estudios ng/ml Colli A, et al, Am J Gastro 2005