Diagnóstico y tratamiento de la Hemocromatosis Hereditaria

Transcripción

1 Diagnóstico y tratamiento de la Hemocromatosis Hereditaria 1er Curso de Hepatología Clínica ALEH Bogotá, Mayo 2017 Javier Brahm Profesor de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile Past President ALEH jbrahm@hcuch.cl

2 Generalidades Sobrecarga de hierro à acumulación excesiva Sobrecarga de hierro tisular(hemosiderosis). Sobrecarga de hierro Hemocromatosis Síndromes de sobrecarga de hierro(clasificación): Hemocromatosis Hereditaria (primaria)* Adquirida (secundaria) Adams P. Clinic Liver Dis 2004

3 95% casos

4

5

6 Toxicidad celular por acumulación de hierro Hierro (sobrepasa capacidad de almacenamiento) Radicales Libres de O2 Daño DNA Peroxidación Lipídica Daño Proteico Mutagénesis Injuria membrana plasmática Daño Mitocondrial Injuria Lisosomas Activación de macrófagos y células estrelladas IINJURIA HEPATOCELULAR Fibrosis

7 Toxicidad celular por acumulación de hierro Hierro (sobrepasa capacidad de almacenamiento) Radicales Libres de O 2 Daño DNA Peroxidación Lipídica Daño Proteico Mutagénesis Injuria membrana plasmática Daño Mitocondrial Injuria Lisosomas HCC IINJURIA HEPATOCELULAR Cirróticos con HH = 200 veces más riesgo de HCC

8 Fisiopatología Pietrangelo A. Gastroenterology 2010

9 HFE Hemocromatosis C282Y/C282Y à 90% HH Autosómica recesiva Gen penetrancia incompleta à 13,9% desarrolla la enfermedad Caucásicos, sexo masculino años Síntomas y signos : fatiga, hiperpigmentación, diabetes, impotencia, artralgias y/o hepatomegalia Pietrangelo A. Hemochromatosis AASLD Guidelines 2007 * %ST y ferritina elevadas

10 HFE Hemocromatosis Historia Natural Adams P. Zakim and Boyer 2006

11 Índice de hierro hepático (IHH): concentración hepática de hierro (>80umol/g peso seco)/ edad del paciente. IHH > 1,9 à muy sugerente de HH (sensibilidad 91%)

12 HFE Hemocromatosis RM de abdomen

13 Prevalencia de Homocigotos C282Y

14 Prevalencia de HFE en Chile: Prevalencia estimada 1:6250 personas Wohllk N, Zapata R, Acuña M, Reyes H, Navarro A, Roa I, Roa JC. Ann Intern Med Oct 21;139(8):708-9.

15 Mutaciones del Gen HFE* en pacientes con sospecha de HH ( ): n 486 C282Y / C282Y 14 ( 2.9% )# 90%HH C282Y / H63D 12 ( 2.5% )# 4%HH H63D / H63D 12 ( 2.5% )# 1%HH C282Y / wt 21 ( 4.3% ) H63D / wt 107 ( 22% ) wt / wt 320 ( 65% ) # 7.9% alta expresión fenotípica *95% de casos de HH Mac-Vicar, Brahm, et al. Ann Hepatol 2016; 27: S138

16 Gen HFE y Niveles Ferritina sérica: Mutaciones x rango C282Y / C282Y ( ) C282Y / H63D 712 ( ) H63D / H63D ( ) C282Y / wt 501 ( ) H63D / wt 959 ( ) Mac-Vicar, Brahm, et al. Ann Hepatol 2016; 27: S138

17 HIPERFERRITINEMIA Descartar causas secundarias (NAFLD, daño por OH, hepatitis C, inflamación, necrosis hepatocelular) Sí Saturación de transferrina 45% No HFE Sobrecarga de hierro (biopsia hepática o RM) C282Y/C282Y C282Y/H63D + sobrecarga de hierro Otros genotipos? + sobrecarga de hierro (RM o biopsia hepática) Considerar Considerar Mutación No HFE de la Hemocromatosis Hemocromatosis Hemocromatosis Ferroportina

18 C282Y/C282Y Seguimiento anual con ferritina plasmática Elevada Ferritina plasmática Normal Glucosa (HbA1C) Transaminasas Ferritina >1000 ng/dl o transaminasas Evaluar Cirrosis (Biopsia hepática, medidas no invasivas) Si hay síntomas: Ecocardiograma Testosterona Rxde articulaciones Ferritina < 1000 ng/dl y transaminasas normales SANGRÍA

19 Tratamiento: sangrías Con ferritina elevada ( 500 ng/ml mujeres y 700 ng/ml hombres) 450 ml por sesión à250 mg de hierro Objetivo: ferritina ng/ml Sangría semanal / mensual según evolución (DHC) Ferritina sérica después de 3-5 flebotomías. Control Hb y evitar <11gr/dl Adams P. Clin Liver Dis 2004(Modificado) Mantención: 1 sesión c/ 6-12 meses

20 Otros tratamientos: Quelantes de hierro Deferroxamina (iv / sc) Deferasirox (vo) Menos eficaces y se utilizan cuando están contraindicadas las sangrías (EPO) Adams P. Clin Liver Dis 2004.

21 Respuesta al tratamiento con sangrías en pacientes con hemocromatosis supervivencia antes de cirrosis y diabetes. Revierte fibrosis hepática (30% de los casos) sensación de bienestar y energía hipertensión portal en cirróticos Mejora la función cardiaca Mejora control de la diabetes dolor abdominal Sin efectos sobre impotencia y artropatía No revierte cirrosis ni riesgo de HCC en cirróticos Bacon B et al. Hemcochromatosis AASLD Guidelines 2011

22 JSC, hombre, 65 años (1) Mayo 1996 : Signos DHC Bili 1,7 GOT 73 GPT 85 INR 1,2 Ferritina 3868 Hto 44% Plaq EDA: Várices esofágicas pequeñas TC: Signos DHC y Bazo 16 cm HFE: C282Y / C282Y Bx Hep: Cirrosis + Hemosiderosis Masiva Hijos: H, C282Y / wt H, C282Y / wt (Sangrías)

23 JSC (2) Sept 2002 : Bx Hep : Cirrosis, Ausencia de Fe ++ Marzo 2016 : 125 Sangrías Ferritina 94 sat transf 80 % AFP (-) ECO Abd : DHC + lesiones focales RM Abd : 2 lesiones focales ( 2,8 y 3,5 cm), aspecto HCC Julio 2016 : RF intraoperatorio Dic 2016 : Recurrencia de HCC (2) a RM Terapia? Abril 2017 : Extenso HCC de LHD (10.8x7.5x8.8) Sorafenib?

24 Muchas Gracias