Tratamiento del Carcinoma Hepatocelular Mediante Ablación con Radiofrecuencia en un Centro de Referencia de Trasplante Hepático

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1 Tratamiento del Carcinoma Hepatocelular Mediante Ablación con Radiofrecuencia en un Centro de Referencia de Trasplante Hepático Poster no.: S-1332 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Científica J. C. Zornoza Rebollo, R. SANROMÁN MANSO, A. Veitia Sarmiento, J. F. Molto García, E. Rico Aragón, V. Rueda Sáinz- Aja; Madrid/ES Transplante, Cirrosis, Efectos del tratamiento, Complicaciones, Procedimientos de ablación, Ultrasonidos, TC, Percutáneo, Vascular, Hígado, Abdomen /seram2014/S-1332 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 10

2 Objetivos El objetivo es estudiar los resultados y complicaciones de la ablación con RF en el tratamiento del CHC. Se realiza en una cohorte retrospectiva de pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) tratados mediante ablación con radiofrecuencia (RF) en un hospital terciario, centro de referencia de trasplante hepático, durante un periodo de dos años. Material y método Pacientes Se revisó el registro de actividad del Servicio de Radiología Vascular e Intervencionista y se incluyeron 107 pacientes con CHC sometidos a tratamiento con RF se había realizado entre el 1 de septiembre de 2011 y el 1 de septiembre de El diagnóstico de CHC se establecía en base a los criterios no invasivos o patológicos propuestos en las guías de práctica clínica de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL-EORTC) de Se consideraban aplicables los criterios no invasivos en pacientes cirróticos, basados en la identificación de los hallazgos típicos de CHC (hipervascular en la fase arterial con lavado en las fases portal o tardía). Se requería una sola técnica de imagen en nódulos mayores de 1 cm. y se planteaba un abordaje mas conservador con dos técnicas de imagen en casos subóptimos. En pacientes no cirróticos o con hallazgos no concluyentes en las técnicas de imagen se requería un diagnóstico patológico. Métodos de tratamiento La ablación con RF se realizó por vía percutánea y guiada por ecografía en tiempo real. Se empleó un generador de RF CovidienÒ en modo monopolar. Ocasionalmente se empleó la escopia o TC en casos de mala visualización de la lesión con ecografía. El procedimiento se realizó bajo anestesia general o sedación (si existía contraindicación para la intubación/inducción anestésica), con el paciente en decúbito supino o decúbito lateral izquierdo en función de la localización del tumor y el abordaje planificado y tras preparar un campo estéril. Se realizó una pequeña incisión en la piel en el punto de inserción y se avanzó la aguja hasta el área del CHC. A continuación se conectaba el generador con un programa automático. Durante el tratamiento con RF se observa un área hiperecogénica alrededor de la punta del electrodo, que aumenta progresivamente hasta cubrir toda la superficie del CHC. Después del procedimiento, el generador era reactivado para ablacionar el tracto del a aguja y prevenir la diseminación. Tras la RF Página 2 de 10

3 todos los pacientes permanecían en el hospital 24 horas. Se evaluó y registró la aparición de efectos adversos. Evaluación postratamiento y seguimiento La respuesta local a la RF se evaluaba con una TC realizada un mes después del tratamiento. Se empleaba TC de 16 o 64 filas de detectores, tras la administración de contraste yodado a dosis de 2 cc/kg peso a un ritmo de infusión de 4 cc/segundo y con adquisición de las imágenes en fases arterial, portal y tardía (240 segundos). Si el diagnóstico previo a la RF se había realizado con RM, no podía realizarse TC con contraste yodado o los datos de la TC postratamiento eran equívocos, se evaluaba al paciente con RM. Se empleaba un equipo de 1,5 Teslas con estudio dinámico tras administración de gadolinio intravenoso que incluía fases arterial, portal, venosa y tardía (a los 4 minutos. La presencia en TC de un área hipoatenuante no captante en las fases arterial y portal, mayor que el tumor inicial, se consideraba respuesta completa 2. La enfermedad residual aparecía como un nódulo excéntrico o periférico, que presentaba realce arterial. En la RM sin contraste la zona de tratamiento se manifiesta como un área heterogéneamente o periféricamente hiperintensa en T1 y heterogenea - hipointensa en T2. El tumor residual viable es nodular, excéntrico y moderadamente hiperintenso en T2, con realce arterial y lavado en las imágenes tardías. 3,4. En casos de ablación parcial, se consideraba una sesión de RF adicional. Si persistía tumor viable después de dos sesiones, se planteaba tratamiento con QETA o excepcionalmente una tercera sesión de RF. El seguimiento posterior se realizaba con valoración clínica, analítica y TC o RM con periodicidad trimestral. La recurrencia se describe como el desarrollo de tumor residual en el seguimiento, tras considerar el tumor inicial completamente ablacionado. Puede ser intrahepática, con dos formas local o remota, o extrahepática. La recurrencia intrahepática local o recrecimiento se manifiesta generalmente como un nódulo de nueva aparición, periférico, con densidad de partes blandas en TC sin civ, iso-hipointenso en T1, iso- moderadamente hiperintenso en T2 y con realce arterial. Pero también puede manifestarse como un engrosamiento irregular o asimétrico del margen de ablación con pérdida de la nitidez del margen o como un aumento progresivo de la zona de ablación. La imagen de la recurrencia intrahepática remota, no contigua a la lesión ablacionada, es similar a la del CHC no tratado 5. En caso de recurrencia, el manejo posterior se realizaba en función de la reestadificación del paciente de acuerdo a la clasificación BCLC 1. Variables y análisis estadístico. Página 3 de 10

4 Para la obtención de la información se revisaba la historia clínica electrónica, técnicas de imagen almacenadas en el PACS e informes de anatomía patológica. Para el estadiaje se empleó la clasificación la clasificación Barcelona-Clínic Liver Cancer (BCLC) [tabla 1]. La clasificación BCLC divide a los paciente con CHC en 5 categorías (0, A, B, C y D) de acuerdo con variables pronosticas relacionadas con el tumor (número y tamaño de los nódulos, presencia de invasión vascular y extensión extrahepática), la función hepática (definida por la clasificación de Child-Pugh [tabla 2], bilirrubina e hipertensión portal) y el estado general de salud (Performance Status - ECOG) [tabla 3] y asigna un tratamiento. Se emplearon los criterios de Milán para valorar la conveniencia del trasplante hepático [tabla 4]. Se registraron el número de RF realizadas, número de lesiones tratadas, resultado, complicaciones y el número de lesiones en localización desfavorables. De acuerdo con la literatura previa se definieron como factores desfavorables: lesiones en contacto con la cápsula hepática o el diafragma, adyacentes a los grandes vasos (localizadas a menos de 5 mm de ramas portales principales y ramas de segundo orden, desembocadura de las venas suprahepáticas y vena cava), adyacentes a la vesícula o vía biliar central y adyacentes a órganos extrahepáticos (nódulos subcapsulares localizados en la proximidad del estomago, colon o riñón derecho). El porcentaje de eficacia primaria se definía como el porcentaje de pacientes tratados con éxito, mostrado por una prueba de imagen o histología postratamiento, después de la primera o segunda sesión de RF. Al emplearse un abordaje "paciente a paciente", si en un enfermo se trataban dos nódulos y solo se obtenía respuesta completa en uno, se consideraba persistencia del tumor. En el seguimiento se consideraban recurrencia y localización de la misma (hepática local, hepática remota o extrahepática), la realización de trasplante hepático, presencia de enfermedad activa y exitus. En los casos de trasplante se valoraba la presencia de enfermedad, el porcentaje de necrosis alcanzado en el área tratada y la correlación del estudio histológico con las pruebas de imagen.el periodo de seguimiento se calculaba comenzando con la fecha de la primera RF, hasta el 30/septiembre/2013. Se incluyeron las RFs realizados hasta el 1/Septiembre/2013, de tal forma que los pacientes tuvieran al menos un mes de seguimiento desde el procedimiento. La diferencia de medias se analizó con el test t de Student y la diferencia de porcentajes por el test chi-cuadrado. La incidencia acumulada de progresión del tumor (considerando todos los tipos de progresión) y de muerte fue calculada con la técnica de Kaplan-Meir. Un valor de p menor de 0,5 en el análisis de dos colas fue considerado significativo. El procesamiento de la información y análisis estadístico se realizó usando el programa SPSS 15.0 para Windows. Resultados Página 4 de 10

5 Se realizaron 153 procedimientos de RF, en 107 pacientes (70, 28 y 9 pacientes recibieron respectivamente 1, 2 y 3 sesiones) con 180 nódulos. El 78,5% eran varones. Presentaban un rango de edad de años con una media de 63 años (95% IC, 61,2-65,6 años). La causa mas frecuente de cirrosis hepática era la infección crónica por virus hepatotropos en el 52%. Solo en un caso el CHC asentaba en hígado no cirrótico. El 78,5% de los pacientes (84/107) presentaba comorbilidad asociada, principalmente HTA y/o DM en 33,6%, cardiopatía 16,8%, EPOC 7,5% y otras neoplasias sólidas 7,5%. La distribución de los pacientes según la clasificación BCLC, se muestra en la tabla 5. No existían diferencias significativas en cuanto a las características de los enfermos clasificados en las distintas categorías, salvo en la presencia de trombosis portal no tumoral que era mas frecuente en el grupo conjunto de los estadios precoces (0 y A) que en de los estadios intermedio-avanazado (B y C) [tabla 5]. CHC en estadio muy precoz (Estadio 0). Definido por la presencia de un tumor único < 2 cm de diámetro sin invasión vascular olesiones satélites, en pacientes con buen estado de salud (ECOG-0) y función hepática preservada (Chil-Pugh A). El 15,9% (17/107) de los pacientes correspondían a la categoría 0. En este grupo se realizan 21 RF (4 pacientes se someten a dos sesiones). Tres pacientes (18%) no presentaban hipertensión portal y tenían bilirrubina normal, por tanto eran subsidiarios de resección, sin embargo se optó por la RF. Se alcanzó una respuesta completa en el 71% (12/17), en 10 casos tras la primera sesión de RF y en otros 2 tras una segunda sesión. En un 40% (5/12) casos en los que se lograba una respuesta completa se produjo una recurrencia del CHC, en 2 casos local y en 3 hepática remota. El tiempo medio hasta la recurrencia se estimó en 12,6 meses (DE 2,2). Durante el estudio 2 pacientes fueron trasplantados y 2 pacientes fallecieron, uno por complicaciones relacionadas con la cirrosis y uno en el postoperatorio del trasplante. La media de supervivencia estimada (limitada a un seguimiento de 25 meses) fue de 21,4 meses (DE 1,8), con probabilidad de supervivencia de 86% a los dos años. En un 65% (11/17), no se evidenciaba enfermedad activa, considerando que en el paciente fallecido por complicaciones de la cirrosis no se evidenciaron signos de recidiva en el último control radiológico y en el fallecido en el periodo postrasplante, la anatomía patológica mostraba una necrosis del 100% del nódulo tratado con RF. CHC en estadio precoz (estadio A). Pacientes que presentan un tumor único > 2 cm o 3 nódulos < 3 cm de diámetro, Child- Pugh A o B y ECOG-0. Página 5 de 10

6 El 67,3 % (72/107) se incluyeron en esta categoría. El 76,4% (55/72) presentaban un estadio A de Child-Puhg, el 20,8% (15/72) se consideraron estadio B y en un caso no se pudo calcular el índice por realizar el paciente tratamiento con anticoagulantes orales. Se realizaron 96 ablaciones con RF (50 pacientes se sometieron a un procedimiento, 20 a dos sesiones y 2 a tres sesiones). La ablación fue eficaz en el 53% de los pacientes (38/72), en 35 enfermos tras la primera sesión de RF, en 2 tras una segunda sesión y en uno tras una tercera RF. No se encontraron asociación entre respuesta completa primaria y el estadio de Child-Pugh, el número de lesiones tratadas, el tamaño, la distancia de la lesión a la superficie hepática o la localización desfavorable. En un 58% (22/38) casos en los que se lograba una respuesta primaria se produjo una recurrencia del CHC. En un 13% (5/38) se trataba de una recurrencia hepática local (en dos casos asociaba además afectación hepática remota) y en un 45% (17/38) de progresión hepática remota y/o extrahepática (dos casos extrahepática). Se estimó un tiempo medio hasta la recurrencia local de 14 meses (DE 1,1). con una proporción de pacientes sin recurrencia local del 77% al año y tiempo medio de 9,7 meses (DE 1,3) con una proporción de pacientes libre de recurrencia remota y/o extrahepática de 45% al año. En este grupo 19 pacientes fueron trasplantados, de los cuales 3 fallecen, dos por complicaciones en el postrasplante y uno, en el que había recurrido la infección por VHC, sin causa aclarada. En total fallecen 13 enfermos, los tres trasplantados citados y 10 no trasplantados (6 en relación con el tumor, 1 en relación con la cirrosis, 2 por sepsis y 1 por causa desconocida). Al final del estudio el porcentaje estimado de supervivencia era de 82% a1 año y a los 42% a 2 años, con una media estimada (limitada a un seguimiento de 25 meses) de 20,2 meses (DE 1,2). En un 51 % de los que sobrevive (30/59), no se evidenciaba enfermedad activa. En el análisis de las variables relacionadas con el tratamiento, el 15% (11/72) pacientes presentaban un único nódulo de 3 cm, sin hipertensión portal ni bilirrubina elevada, pero se optó por la RF, en lugar de la cirugía, como primera línea de tratamiento. CHC en estadio intermedio (estadio B). Incluye pacientes con enfermedad multifocal avanzada que consiste en mas de una lesión, con al menos una > 3 cm o mas de 3 lesiones independientemente de su tamaño, Child-Pugh A o B y ECOG-PS de 0. El manejo propuesto en la clasificación BCLC y las guías europeas es tratamiento con quimioembolización (QETA). Este grupo incluía un 14% de los pacientes (15/107). Catorce habían recibido tratamiento previo con QETA o una combinación de QETA y RF y solo uno (estatificado como B por la presencia de dos nódulos, el mayor de 3,5 cm), no había recibido tratamiento previo. En un 60% (9/15) se alcanzó respuesta completa, en 6 con una sola sesión y en 3 tras un segundo procedimiento. Se registró recurrencia en 89% (8/9) de los pacientes en que Página 6 de 10

7 alcanzaba respuesta completa primaria. Se estimó un tiempo medio hasta la recurrencia de 14 meses (DE 1,1). con una proporción de pacientes libres de recurrencia local del 77% al año, Cinco enfermos cumplían los criterios de Milán, y uno, que había alcanzado respuesta completa tras primera RF, pudo ser trasplantado. Ocho enfermos fueron tratados con QETA tras la primera o segunda RF. Al final del estudio 4 enfermos habían fallecido y en otros 3 casos se desconocía si habían fallecido o no y se consideraron como casos perdidos. Considerando esta limitación, se estimó una media de supervivencia de 12,5 meses (DE 1,5, limitada a un periodo de seguimiento de 16 meses) y una probabilidad de supervivencia del 65% al año. El porcentaje de pacientes libres de enfermedad de 37,5% (3/8). CHC en estadio avanzado (estadio C). El estadio radiológico C de la BCLC consiste en un CHC con invasión vascular, adenopatías o metástasis. El PS es 1-2. En el algoritmo de la BCLC va asociado a tratamiento con Sorafenib, un inhibidor de la quinasa. Dos enfermos fueron incluidos en este estadio y tratados con RF: uno al que se había realizado una segmentectomía en lóbulo hepático derecho en 2009 y una resección posterior de un nódulo pulmonar que se interpretó como metástasis de CHC en otro centro en 2009 y uno sometido a trasplante hepático en 2003 por VHC + VHB, con CHC sobre injerto y una nefrectomía derecha en 2012 por metástasis de CHC. A ambos se les trata de un nódulo de 2,3 y 2 cm. respectivamente, sin alcanzar respuesta primaria. Ambos permanecían vivos tras un periodo de 4 y 4,5 meses de seguimiento. Localizaciones desfavorables y complicaciones de la RF. El porcentaje de procedimientos realizados sobre nódulos en localización desfavorable era del 44% (44/107) [tabla 6]. El 16% (17/107) estaba próxima a vasos grandes, habiéndose descrito como factor de riesgo de ablación incompleta debido a la pérdida térmica (heat-sink effect). En el 59% de los pacientes (63/107) alguno de los nódulos tratados se localizaba a < 1 cm de la superficie cutánea. No se registró ninguna muerte relacionada con el procedimiento. Se observaron complicaciones en un 3% de los procedimientos (5/153): uncaso de sobreinfección, una hemorragia autolimitada, un hemotórax, una lesión en la vía biliar y una perforación colónica que requirió cirugía. Página 7 de 10

8 Comparación entre técnicas de imagen y estudio histológico en pacientes sometidos a trasplante. Veintitrés pacientes (21,5% 23/107) fueron sometidos a trasplante hepático. En la tabla 7 se recogen los datos referidos a la presencia de enfermedad activa evidenciada en pruebas de imagen antes del trasplante y la correlación con el resultado anatomopatológico. En 7 enfermos se realizó el trasplante antes del control radiológico tras la RF, en un paciente no se disponíamos del grado de necrosis alcanzado en el nódulo tratado y en otro no había evidencia histológica de CHC en el explante. Se analizaron los 14 casos en que disponíamos simultáneamente de control radiológico tras la RF y grado de necrosis en el nódulo tratado. El 29% (4/14) presentaba una respuesta radiológica completa en base al control tras la RF. En un 35% (5/14) la histología no mostraba tumor residual en el sitio de ablación (necrosis del 100%) y en 71% (10/14) el porcentaje de necrosis era ³ del 80%. Se evidenció concordancia entre la información radiológica y la histológica en un 79% de casos (11/14). Discusión. La ablación local está considerada el tratamiento de primera línea en pacientes con CHC en estadios precoces que no son candidatos adecuados para cirugía. La RF ha demostrado superioridad sobre la inyección percutánea de etanol. La clasificación de Barcelona BCLC propone la resección quirúrgica como tratamiento de elección para CHC en estadio muy precoz -0 en pacientes sin cirrosis o cirróticos con función hepática conservada, bilirrubina normal y ausencia de hipertensión portal clínicamente significativa. Sin embargo, algunas series han demostrado porcentajes de respuesta muy elevados, hasta 97% y tasas de supervivencia del 68% a los 5 años 3, 6. Por este motivo, se ha planteado la RF como alternativa a la cirugía en primera línea de tratamiento para CHC únicos y pequeños. Dos ensayos clínicos muestran resultados contradictorios y un estudio reciente basado en el desarrollo de un modelo de Markov concluye que es igualmente eficaz que la cirugía en el estadio muy precoz. Sin embargo las guías de la Sociedad Europea EASL de 2012 consideran que no existen datos suficientes para considerar la RF como primera línea de tratamiento en lugar de la cirugía. En nuestra serie encontramos una respuesta primaria ligeramente inferior (71%), pero con un porcentaje de supervivencia del 86% a los dos años. Se prefirió remitir para tratamiento con RF a tres enfermos que eran adecuados candidatos para la cirugía. En el grupo precoz-estadio A- se plantean como opciones de tratamiento curativo la resección, la ablación local y el trasplante. Se han descrito tasas de respuesta radiológica hasta del 75%. y baja probabilidad de recurrencia local, del 10-20% a los 2-3 años de seguimiento. La supervivencia a los 5 años tras tratamiento solo con RF alcanza en algunas series el 75% en pacientes que cumplían los criterios de BCLC para resección Página 8 de 10

9 quirúrgica y el 64% en pacientes en clase funcional Child-Pugh A. La clase funcional A de Child-Pugh es la variable predictiva más importante en pacientes tratados con ablación. Sin embargo, en nuestra serie el porcentaje de respuesta primaria era menor (del 58%). Podrían haber contribuido el elevado porcentaje de tumores con localizaciones desfavorables y el modelo de evaluación de respuesta "paciente a paciente", en lugar de "nódulo a nódulo". Ningún paciente era excluido únicamente por la localización de la lesión, siempre que fuera posible un abordaje razonable. Los tumores con localizaciones desfavorables a menudo se asocian a necrosis incompleta y riesgo de complicaciones, por ejemplo se ha descrito un descenso del 50% en la tasa de necrosis completa en tumores en la proximidad de vasos mayores de 3 mm 5, 7. Pero algunos autores logran completar el procedimiento sin compromiso en la calidad de la ablación. A pesar del alto porcentaje de localizaciones desfavorables, el porcentaje de complicaciones fue muy bajo, lo que hace que la RF sea una opción de tratamiento segura. Tampoco se registró ningún caso de siembra tumoral a pesar del alto porcentaje de nódulos próximos a la superficie hepática. El esquema de la BLCL considera la opción quirúrgica para la categoría precoz-a- en tumores únicos menores de 5 cm. Al igual que en el grupo muy precoz -0-, también en el estadio A, se ha planteado la RF como alternativa a la cirugía. En un 15% de los pacientes de nuestra serie en estadio A y con tumores resecables, se prefirió el tratamiento con RF como primera opción. La RF tiene la ventaja de preservar mayor cantidad de parénquima (en caso de cirugía se recomienda resección anatómica), poder realizar múltiples tratamientos mientras el paciente permanece en lista de espera para trasplante y evita el desarrollo de adherencias que supondrían una dificultad técnica para un trasplante posterior. En el estadio intermedio -B- la primera línea de tratamiento en la quimioembolización. En nuestro caso las RF realizadas en este grupo fueron en general complementarias al tratamiento previo con QETA. El trasplante es una oportunidad única para la determinación histológica de la eficacia de la RF. Se han descrito discrepancia entre los hallazgos radiológicos y la histología, porque la TC es menos sensible para la detección de tumor viable. En nuestra serie la concordancia era alta del 79%, si bien en varios casos en que las pruebas de imagen solo evidenciaban un foco tumoral, se encontró un CHC multifocal. Aunque solo se evidenció necrosis histológica completa de un 35% de los CHC tratados con RF y posteriormente trasplantados, la reducción del volumen tumoral puede controlar la progresión y mejorar el resultado, particularmente en pacientes que esperan un trasplante. Conclusiones Página 9 de 10

10 - La ablación con RF es un tratamiento eficaz en el tratamiento del CHC en estadios precoces. - El uso de la RF como tratamiento de primera línea, en lugar de la cirugía de resección, en tumores de pequeño tamaño y pacientes con buena reserva funcional hepática es cuestión a debate. Hemos observado que un porcentaje de estos pacientes se les remite para RF en lugar de cirugía. - Puesto que ha demostrado ser una técnica segura, sería podría plantear ser menos restrictivos y no descartar para tratamiento tumores en localización desfavorable. - Es una herramienta muy importante en el control de la progresión mientras el paciente espera un trasplante hepático. Bibliografía 1.EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. European Journal of Cacer 48, 2012: Sinead H. McEvoy, Colin McCarthy. Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Diagnosis and Staging According to Gudelines of American Association for the Study of Liver Disease. Radiographics 1013;33: Lencioni R, Crocetti Laura. Local-Regional Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Radiology: Volume 262:Number1-January Sainani N, Gervais D, Mueller P. Imaging After Percutaneous Radiofrequency Ablation of Hepatic Tumors; Part 1, Normal Findings. AJR:2001, January Kim YJ, Lee MW, Park HS. Small hepatocellular carcinomas: ultrasonography guided percutaneous radiofrequency ablation. Abdom Imaging Feb;38(1): Kudo M. Radiofrequency Ablation for Hepatocellular Carcinoma: Update Review in Oncology 2010;78(suppl 1): Gervais DA 1, Arellano RS. Percutaneous tumor ablation for hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgeno 2011 Oct;197(4): Página 10 de 10