HEPATOCARCINOMA. Guía práctica 2011 Servicio de Gastroenterología HIGA Rossi, La Plata Dra Silvia Borzi

Transcripción

1 HEPATOCARCINOMA Guía práctica 2011 Servicio de Gastroenterología HIGA Rossi, La Plata Dra Silvia Borzi

2 Epidemiología Es el 6to tipo de cáncer más común en el mundo. Es una de las principales causas de muerte en pacientes cirróticos. La Hepatitis B (con o sin cirrosis) es el principal factor de riesgo en los países asiáticos y la hepatitis C entre los occidentales. Otros factores de riesgo son la cirrosis por consumo de alcohol y la Hemocromatosis. Con menor frecuencia se puede originar en pacientes con cirrosis por enfermedad hepática grasa no alcohólica, cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmune.

3 Vigilancia y screening Deben estar enfocados en la población de alto riesgo Población de Riesgo Portadores de HBV > de 40 asiaticos M 0,4-0,6 Portadores de HBV > de 40 asiaticos F 0,3-0,6 Portadores de HBV con hist. Fliar de HBV Negros con HBV Portadores de HBV cirroticos 3-8 Cirrosis por HCV 3-8 CBP estadio IV 3-8 Hemocromatosis con cirrosis > 1,5 Deficit de α 1 antitripsina y cirrosis > 1,5 Cirrosis de otra etiología Portadores de HBV < 40 < 0,2 HCV estadio III < 1,5 EHGNA sin cirrosis < 1,5 Incidencia de HCC (%/año) > Que los que no tienen > Incidencia a < edad desconocido

4 Metodos de Screening 2 Categorías: serológicos y Dg. X imágenes Serológicos: AFP poco sensible con valores > 20 ng/ml se pierde el dg del 40 % de los HCC. Con valores > 400 ng/ml el valor predictivo positivo es de 60 %

5 Métodos de screening Ecografía: sensibilidad del 65-80% La apariencia del HCC puede ser variable (hipo hiperecogénica o mixtos) Lo importante es detectar una LFH que entrará en protocolo de estudio de lesión sospechosa TAC: > costo > exposición a RX No hay recomendaciones en individuos en los que la Eco es dificultosa.

6 Métodos de screening El uso combinado de eco y AFP aumenta las tasas de detección pero también los costos y el n de falsos positivos por lo que no se recomienda el uso de AFP. Intervalo : eco cada 6 meses, queda determinado por la tasa de crecimiento tumoral y no por el riesgo del paciente

7 Diagnóstico Se deben investigar nódulos hallados por eco: < 1 cm: repetir Eco a los 3 meses : si no se modifica repetir c/ 3 meses si aum de tamaño seguir como > de 1 cm. > 1 cm: TAC o RMN con contraste: Lesion hipervascularizada en fase arterial con lavado en fase venosa y realce periférico tardío: Dg de Hepatocarcinoma Lesión dudosa repetir otra técnica: TAC o RMN Lesión que continúa dudosa: BIOPSIA HEPÁTICA

8 Diagnóstico Estudios dinámicos: TAC o RMN Se basan en que el HCC tiene solo irrigación arterial mientras que el parénquima hepático y otras lesiones tienen irrigación arterial y venosa El contraste primero va por territorio arterial por lo que realza la lesión mientras que el parénquima es lavado por la sangre portal que no lleva contraste (fase arterial) Se lava rápidamente cuando el contraste va por el sistema portal que si es captado por el tejido hepático ( fase venosa o portal) Presenta un realce periférico típico (fase tardía)

9 Diagnostico: TAC Realce fugaz en fase arterial Lavado rápido en fase portal Realce de cápsula periférica en fase tardía

10 Diagnóstico: RMN T1: hipointensos T2: Hiperintensos (los nódulos de regeneración permanecen hipointensos) Gadolinio IV: Hipercaptación en fase arterial lavado rápido en fase venosa y realce periférico en fase tardía.

11 Diagnóstico histológico El mayor desafío es diferenciar HCC temprano de nódulos displásicos. Se basa en la presencia de invasión vascular Los nódulos displásicos deben evaluarse cada 3 meses con TAC o RMN y eventualmente re-biopsiarse

12 ESTADIFICACIÓN Sirve para definir conductas terapéuticas y para predecir pronóstico Se basa en el tumor: número tamaño extensión y en la función hepática (parámetros de sintesis y gravedad de la hipertensión portal) El sistema de de estadificación elegido es el del Grupo de Barcelona para estudio del cancer hepático (BCLC)

13 Sistema de estadificación de Barcelona (BCLC) HCC Estadio 0 PS 0 Child A Estadio A_C PS 0-2 Child A-B Estadio D PS > 2 Child C Muy Temprano 0 nod < 2 cm Temprano A 1-3 nod < 3cm PS 0 Intermedio B Multinod PS 0 Avanzado C Invasion portal N1 M1 PS 1-2 Terminal D 1 HCC 3 nod < 3cm Presion Portal Bilirrubina Normal Aumentada Enfermedades asociadas NO SI Resección Trasplante Radiofrecuencia Quimioemb transart Sorafenib Tratamientos curativos Tratamientos paliativos Tratamiento Sintomático

14 Indicaciones de TX en HCC Criterios de Milan: Tumor solitario < 5 cm o hasta 3 nódulos de hasta 3 cm Pueden ofrecerse terapias alternativas hasta el TX si el tiempo de espera en lista supera los 6 meses