PREMIUM BOOKLET B U PA GROUP

PREMIUM BOOKLET B U PA GROUP EFFECTIVE JANUARY 1, 2018

ADMINISTRATIVE NOTES Rates are in U.S. dollars and don t include taxes. Rates do not apply to Puerto Rico, the U.S. Virgin Islands, or Brazil. An annual $75 administration fee per group applies. An annual $35 certificate fee applies per policy. Minimum 15 employees required per group. One deductible applies per insured, per policy year up to a maximum equivalent to two deductibles per policy, per policy year. Maximum age to apply: 74 years old. For ages 65 and older, a Treating Physician Statement is required when applying for coverage. Available payment modes: annually, semiannually, and quarterly. The insurer, USA Medical Services, and/or any of their applicable related subsidiaries and affiliates will not engage in any transactions with any parties or in any countries where otherwise prohibited by the laws in the United States of America. Please contact USA Medical Services for more information about this restriction. Coinsurance: For Plans 1, 2, and 3, after meeting the deductible, 80% of the first US$5,000 in approved charges is covered; then 100% of approved charges up to US $5,000,000. One coinsurance per insured, per policy year applies. Bupa reserves the right to correct any errors or omissions. NOTAS ADMINISTRATIVAS Las tarifas están expresadas en dólares de los Estados Unidos de América y no incluyen impuestos. Estas tarifas no aplican para Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o Brasil. Se aplica una tarifa administrativa anual de US$75 por grupo. También se aplica una tarifa de $35 por certificado, por póliza. Se requiere un mínimo de 15 empleados por grupo. Se aplica un deducible por asegurado, por año póliza hasta un máximo equivalente a dos deducibles por póliza, por año póliza. Edad máxima para solicitar cobertura: 74 años. Para solicitantes de 65 años de edad o más, se requiere incluir el formulario Declaración del Médico Tratante al solicitar la cobertura. Opciones de pago disponibles: anual, semestral y trimestral. Ni la aseguradora, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias pertinentes relacionadas participarán en transacciones con cualquier parte o país donde dichas transacciones estén prohibidas por las leyes de los Estados Unidos de América. Por favor comuníquese con USA Medical Services para obtener más información sobre esta restricción. Coaseguro: Para los Planes 1, 2 y 3, después de satisfacer el deducible, se cubre el 80% de los primeros US$5,000 en gastos aprobados; luego, el 100% de gastos aprobados hasta un máximo de US$5,000,000. Aplica un coaseguro por asegurado, por año póliza. Bupa se reserva el derecho de corregir cualquier error u omisión.

BUPA GROUP Deductibles Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4 Plan 5 Plan 6 In or out of country US$500 US$1,000 US$2,500 US$5,000 US$10,000 US$20,000 Age Annual Semiannual Annual Semiannual Annual Semiannual Annual Semiannual Annual Semiannual Annual Semiannual 1 child US$1,328 US$704 US$1,027 US$544 US$913 US$484 US$823 US$436 US$660 US$350 US$511 US$271 2 children 1,953 1,035 1,632 865 1,452 770 1,306 692 1,050 557 803 426 3 or more children 2,726 1,445 2,394 1,269 2,123 1,125 1,922 1,019 1,532 812 1,180 625 18-29 4,041 2,142 2,845 1,508 2,251 1,193 1,878 995 1,463 775 1,098 582 30-34 4,777 2,532 3,378 1,790 2,678 1,419 2,233 1,183 1,756 931 1,311 695 35-39 5,271 2,794 3,753 1,989 2,984 1,582 2,503 1,327 1,952 1,035 1,478 783 40-44 6,035 3,199 4,315 2,287 3,432 1,819 2,877 1,525 2,252 1,194 1,708 905 45-49 6,864 3,638 4,906 2,600 3,915 2,075 3,281 1,739 2,583 1,369 1,959 1,038 50-54 7,720 4,092 5,506 2,918 4,400 2,332 3,768 1,997 2,898 1,536 2,262 1,199 55-59 8,600 4,558 6,240 3,307 5,067 2,686 4,191 2,221 3,376 1,789 2,627 1,392 60-64 10,636 5,637 8,202 4,347 6,620 3,509 5,198 2,755 4,424 2,345 3,339 1,770 65-69 15,976 8,467 11,467 6,078 9,243 4,899 7,768 4,117 6,165 3,267 4,732 2,508 70-74 17,829 9,449 12,844 6,807 10,357 5,489 8,701 4,612 6,901 3,658 5,288 2,803 75-79 19,642 10,410 14,147 7,498 11,410 6,047 9,581 5,078 7,600 4,028 5,849 3,100 80+ 22,738 12,051 16,369 8,676 13,199 6,995 11,083 5,874 8,787 4,657 6,789 3,598 Additional coverage Maternity US$225.00 US$119.25 US$225.00 US$119.25 US$225.00 US$119.25 complications Private pilot 125.00 66.25 125.00 66.25 125.00 66.25 US$125.00 US$66.25 US$125.00 US$66.25 US$125.00 US$66.25 BUPA GROUP PREMIUM BOOKLET, EFFECTIVE JANUARY 1, 2018

BUPA GROUP Deducibles Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4 Plan 5 Plan 6 Dentro o fuera del país de residencia US$500 US$1,000 US$2,500 US$5,000 US$10,000 US$20,000 Edad Anual Semestral Anual Semestral Annual Semiannual Anual Semestral Anual Semestral Anual Semestral 1 hijo US$1,328 US$704 US$1,027 US$544 US$913 US$484 US$823 US$436 US$660 US$350 US$511 US$271 2 hijos 1,953 1,035 1,632 865 1,452 770 1,306 692 1,050 557 803 426 3 hijos o más 2,726 1,445 2,394 1,269 2,123 1,125 1,922 1,019 1,532 812 1,180 625 18-29 4,041 2,142 2,845 1,508 2,251 1,193 1,878 995 1,463 775 1,098 582 30-34 4,777 2,532 3,378 1,790 2,678 1,419 2,233 1,183 1,756 931 1,311 695 35-39 5,271 2,794 3,753 1,989 2,984 1,582 2,503 1,327 1,952 1,035 1,478 783 40-44 6,035 3,199 4,315 2,287 3,432 1,819 2,877 1,525 2,252 1,194 1,708 905 45-49 6,864 3,638 4,906 2,600 3,915 2,075 3,281 1,739 2,583 1,369 1,959 1,038 50-54 7,720 4,092 5,506 2,918 4,400 2,332 3,768 1,997 2,898 1,536 2,262 1,199 55-59 8,600 4,558 6,240 3,307 5,067 2,686 4,191 2,221 3,376 1,789 2,627 1,392 60-64 10,636 5,637 8,202 4,347 6,620 3,509 5,198 2,755 4,424 2,345 3,339 1,770 65-69 15,976 8,467 11,467 6,078 9,243 4,899 7,768 4,117 6,165 3,267 4,732 2,508 70-74 17,829 9,449 12,844 6,807 10,357 5,489 8,701 4,612 6,901 3,658 5,288 2,803 75-79 19,642 10,410 14,147 7,498 11,410 6,047 9,581 5,078 7,600 4,028 5,849 3,100 80+ 22,738 12,051 16,369 8,676 13,199 6,995 11,083 5,874 8,787 4,657 6,789 3,598 Cobertura adicional Complicaciones de maternidad US$225.00 US$119.25 US$225.00 US$119.25 US$225.00 US$119.25 Piloto privado 125.00 66.25 125.00 66.25 125.00 66.25 US$125.00 US$66.25 US$125.00 US$66.25 US$125.00 US$66.25 BUPA GROUP FOLLETO DE TARIFAS EFECTIVAS EL 1 DE ENERO DE 2018

HOW IS THE PREMIUM PAID? Bupa must receive payment before the coverage can take effect. Please submit payment with your application. You can choose among the following payment options: Online payment by credit card through our website www.bupasalud.com Credit card MasterCard, VISA, American Express, or Diners Club Personal check in U.S. dollars drawn on an American bank, cashier s check, money order, traveler s check Bank transfer: Procedure for ACH s Account # 2000037371881 ABA # 067006432 Account Name: Bupa Worldwide Premium Trust Reference: Policyholder Name and Policy Number Procedure for domestic wire transfers Account # 2000037371881 ABA # 121000248 Account Name: Bupa Worldwide Premium Trust Reference: Policyholder Name and Policy Number Procedure for international wire transfers Account # 2000037371881 ABA # 121000248 CHIPS # 0407 SWIFT # WFBIUS6S Account Name: Bupa Worldwide Premium Trust Reference: Policyholder Name and Policy Number

CÓMO PAGAR LA PRIMA Bupa debe recibir el pago de la prima para que la cobertura entre en vigencia. Por favor efectúe su pago al momento de presentar la solicitud. Usted puede elegir cualquiera de las siguientes opciones de pago: Pago online mediante tarjeta de crédito a través de nuestro sitio web www.bupasalud.com Tarjeta de crédito MasterCard, VISA, American Express, o Diners Club Cheque personal en dólares de los Estados Unidos de América pagadero contra un banco estadounidense, cheque de caja, giro postal, cheque de viajero Transferencia bancaria: Cobranza de Cámara de Compensación Automatizada (CCA) Número de cuenta: 2000037371881 ABA #: 067006432 Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza Transferencia bancaria doméstica Número de cuenta: 2000037371881 ABA #: 121000248 Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza Transferencia bancaria internacional Número de cuenta: 2000037371881 ABA #: 121000248 CHIPS # 0407 SWIFT # WFBIUS6S Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza

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