Tastornos de adaptación y Duelo Prof. Luis Jiménez Treviño Área de Psiquiatría Universidad de Oviedo Sº de Psiquiatría - HUCA
Trastornos de adaptación: concepto Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar: la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separación) los soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado)
Trastornos de adaptación: concepto Se desarrolla tras sufrir situación de estrés psicosocial identificable Se produce en el mes posterior a la exposición y desaparece meses después de cesar el estresante No habría aparecido en ausencia del agente estresante
Trastornos de adaptación: concepto Manifestaciones clínicas: Síntomas afectivos: ansiedad, depresión Sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro Manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia (en particular en adolescentes) En los niños los fenómenos regresivos (enuresis nocturna, lenguaje infantil, chuparse el pulgar)
Trastornos de adaptación: etiopatogenia Hipocampo y amígdala, estructuras cerebrales clave en la respuesta a estrés. El estrés de forma crónica reduce la densidad dendrítica y de sinapsis en ambas estructuras.
Trastornos de adaptación: etiopatogenia Esta reducción es reversible en un entorno libre de estrés. La capacidad de regeneración disminuye con la edad.
CIE-10: Trastornos de adaptación: tipos F43.20 Reacción depresiva breve Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes. F43.21 Reacción depresiva prolongada Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión
CIE-10: Trastornos de adaptación: tipos F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como preocupación, tensiones e ira. Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar. F43.24 Con predominio de alteraciones disociales La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.
Tratamiento La selección del tratamiento es una decisión clínica No hay consenso sobre el tratamiento de elección Se debe considerar tanto la opción farmacológica como la psicoterapia.
Tratamiento Psicoterapia Enfocada al corto plazo Objetivos: Analizar determinar posible resolución de estresores Maximizar capacidad de afrontamiento del paciente Psicoterapia de apoyo, Intervención en crisis, Terapia de familia, Grupos de apoyo específicos del problema, Psicoterapia cognitivo-conductual, Mindfulness
Tratamiento Farmacológico: Sintomático Ansiedad 1. Benzodiacepinas 2. Antidepresivos: ISRS, ISRN 3. Otros ansiolíticos Depresión 1. Antidepresivos: ISRS, IRSNA Insomnio 1. Hipnóticos (BDZs, antihistamínicos)
Psiquiatría en AP (cartera de servicios BOE núm. 222 de 16/09/2006) Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada Actividades de prevención, promoción, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital. Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adaptativos, con derivación a los servicios de salud mental en caso de quedar superada la capacidad de resolución del nivel de atención primaria. Detección de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya conocidos, y, en su caso, su derivación a los servicios de salud mental. Detección de psicopatologías de la infancia/adolescencia, incluidos los trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivación en su caso al servicio especializado correspondiente. Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y servicios sociales de las personas con trastorno mental grave y prolongado.
Repercusiones legales de los trastornos de adaptación Por definición: No habría aparecido en ausencia del agente estresante
Es el duelo una enfermedad? George Engel (1961) Pérdida de un ser querido = Traumatismo psicológico que precisa un proceso de curación CIE-10 Duelo patológico = Trastorno de adaptación (F43.2)
Las cuatro tareas del duelo Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida Tarea II: trabajar las emociones y el dolor de la perdida Tarea III: adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente Tarea IV: recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo
Cuándo ha acabado el duelo? Criterio teórico: Cuando se finalizan las tareas del proceso del duelo (Parkes, 1972; Bowlby, 1980) Criterio temporal: Entre uno y dos años (Worden, 1997) Criterio clínico: Cuando la persona es capaz de evocar al fallecido sin dolor El duelo es un proceso a largo plazo, y su culminación no será un estado como el que tenían antes del mismo.
Manifestaciones del duelo normal - I Sentimientos Tristeza Enfado Culpa y autorreproche Ansiedad Soledad Fatiga Impotencia Shock Anhelo Alivio Insensibilidad
Manifestaciones del duelo normal - II Sensaciones físicas Vacío en el estómago Opresión en el pecho Opresión en la garganta Hipersensibilidad al ruido Falta de aire Debilidad muscular Falta de energía Sequedad de boca
Manifestaciones del duelo normal - III Cogniciones Incredulidad Confusión Despersonalización/desrealización Preocupación Sentido de presencia Alucinaciones Visuales Auditivas Cenestésicas
Manifestaciones del duelo normal - IV Conductas Aislamiento social Conducta distraída Soñar con el fallecido Evitar recordatorios del fallecido Llorar Suspirar Buscar y llamar en voz alta Hiperactividad desasosegada Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al fallecido Atesorar objetos que pertenecían al fallecido
Determinantes del duelo - I Quién era la persona fallecida Cónyuge, padre, hijo, abuelo, amigo Naturaleza del apego Intensidad de la relación Necesidad del fallecido Ambivalencia en la relación Conflictos con el fallecido Tipo de muerte Natural Accidental Súbita Convalecencia Homicido Suicidio
Determinantes del duelo - II Antecedentes personales Pérdidas anteriores Variables de personalidad Personalidad dependiente Trastornos de personalidad Cluster B Variables sociales Nivel educativo Religión Apoyo social percibido Situación económica Otros estresantes simultáneos
Duelo complicado Duelo crónico Duelo retrasado Duelo exagerado Duelo enmascarado CIE-10: Reacción a estrés agudo (F43.0) Trastorno de adaptación (F43.2)
Duelo complicado Pérdidas de riesgo Suicidio Homicidio Muerte súbita (especialmente infantil) Aborto y muerte perinatal Pérdidas que facilitan el duelo Duelo anticipado
Se debe tratar el duelo normal? Meta-análisis psicoterapia Kato & Mann (1999): 11 estudios con asignación aleatoria y grupo control. Concluyen que la intervención psicológica no sirve para aliviar el sufrimiento experimentado por el doliente. Von Fortner (1999): 23 estudios con asignación aleatoria y grupo control, 1600 sujetos. Concluye que es muy difícil justificar el counselling para personas con duelo normal, sin embargo parece ser de ayuda en personas con duelo de riesgo o complicado. Allumbaugh & Hoyt (1999): 35 estudios (13 sin grupo control y 22 con grupo control y asignación aleatoria), 2284 sujetos. Concluyen que las intervenciones en duelo dirigidas a personas auto-seleccionadas y las que comienzan unos pocos meses después de la pérdida, son las que obtienen los mejores resultados.
Se debe tratar el duelo normal? Revisión sistemática farmacoterapia Forte AL et al (2004): 74 estudios (23 sin grupo control, 21 con grupo control y 30 con grupo control y asignación aleatoria) se incluyen intervenciones farmacológicas concluyen que hay una datos a favor del tratamiento farmacológico de la depresión asociada al duelo, pero para las otras formas de intervención no hay unos patrones consistentes de tratamiento que disminuyan el duelo
Uso de medicación en el duelo normal En general, no está indicado. Se debe usar con moderación para aliviar ansiedad y/o insomnio, especialmente en fases agudas. Se desaconseja el uso de fármacos antidepresivos. Eficacia no demostrada Tiempo de acción Podrían facilitar un duelo complicado En las fases agudas, mantener fuera del alcance del paciente medicamentos potencialmente letales.
Duelo complicado: tratamiento Psicoterapia Identificar tareas del duelo no resueltas y facilitar su resolución Tratamiento farmacológico BDZs Durante tiempo limitado para mejorar ansiedad/insomnio Especialmente útiles en el duelo exagerado Antidepresivos (ISRS, IRSN, NaSSa) Tratamiento equivalente a un episodio ansioso-depresivo Sólo se deben usar cuando se cumplan los criterios diagnósticos de un trastorno de adaptación o si se diagnostica una depresión asociada (16% de los casos)