ANALISIS COMPARATIVO DE LOS NIVELES DE DOSIS A PACIENTE EN PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS GUIADOS POR FLUOROSCOPIA Pablo Luis Gómez Llorente Complejo Asistencial de Salamanca Servicio de Radiofisica y Protección Radiológica
INTRODUCCIÓN Necesidad de optimizar la PR de los pacientes sometidos a procedimientos radiológicos. Legislación Directiva EURATOM 97/43. Real Decreto 1976/1999. Formación del Personal. Necesidad de disponer de una formación de 2º nivel en Protección Radiológica. Elaboración de Protocolos escritos. Control y verificación, tanto del equipamiento, como de los procesos asistenciales. Dosis a paciente. Calidad de imagen.
INTRODUCCIÓN El Real Decreto 1976/1999 establece valores de referencia de dosis a paciente para las exploraciones simples con rayos x en las proyecciones más frecuentes: Abdomen Columna Lumbar Columna Lumbo - sacra Cráneo Mamografía Pelvis Tórax Dental
INTRODUCCIÓN Sin embargo no se incluyen valores de referencia para exploraciones guiadas por fluoroscopia que clasifica en: Complejas convencionales (con escopia y varias imágenes por exploración) Se medirá la dosis superficie a la entrada del paciente en grafía en una de las proyecciones estándar. Alternativamente puede medirse el producto dosis por área En cualquier caso se anotará el número de imágenes y el tiempo de escopia y la tasa de dosis a la entrada sobre paciente o maniquí Especiales (vascular, hemodinámica, intervencionismo) Medir la dosis en la superficie del paciente en una proyección estándar, o La dosis en la superficie en la zona de mayor incidencia del haz, o El producto dosis por área registrando número de imágenes y tiempo de escopia
INTRODUCCIÓN Para estas exploraciones se establece que en ausencia de valores de referencia válidos, se tomarán como indicadores valores promedio en cada sala y se comparan con los obtenidos en ejercicios posteriores
CARENCIAS La labor de optimización resulta muy complicada teniendo en cuenta que ello implica comparar la actividad de un facultativo, o grupo de ellos, con la que realizan otros profesionales en otros centros, pero teniendo en cuenta que solo se precisan cinco valoraciones para obtener un valor de referencia. Los procesos individualmente considerados tienen particularidades que son difíciles de interpretar y en muchos casos están sujetos a complicaciones que incrementan las dosis suministradas y con ellas las referencias obtenidas Las denominaciones de los procesos son genéricas y bajo esa denominación se incluyen procesos que en numerosas ocasiones se alejan bastante de las consideraciones publicadas En la medida en la que el Profesional dispone de un alto grado de Protección Radiológica minusvalora la necesidad de optimizar la del paciente Se precisan muchos recursos para analizar la actividad de cada departamento y poder sacar conclusiones objetivas que permitan optimizar los procesos sin menoscabo de las necesidades asistenciales
PUBLICACIONES DE ICRP ICRP 117 Suministra una gran cantidad de datos recogidos de la bibliografía de numerosos procedimientos radiológicos guiados por fluoroscopia. Permite aceptar los valores indicados como valores de referencia con los que comparar y en su caso optimizar los obtenidos en nuestras instalaciones. ICRP 120 Es fiel al incremento tecnológico y asistencial de los procesos cardiológicos y se centra en suministrar a los profesionales información acerca de los indicadores de dosis más importantes. Suministra valores de algunos indicadores de dosis, cuya valoración es fundamental para saber si el paciente puede desarrollar algún efecto adverso.
Cardiología Hemodinámica La publicación de ICRP nos ha permitido establecer una estrategia de atención al paciente en el caso de recibir alta dosis, estrategia que se puede trasladar a las otras unidades asistenciales en las que se realizan procesos que pueden conllevar alta dosis y con ella el desarrollo de un efecto radioinducido. Hay que tener en cuenta que lo efectos mas agudos en la piel en caso de sobre irradiacion aparecen varias semanas después de realizada la exploración y en muchos casos no se identifica como un efecto secundario y en cualquier caso el seguimiento de la lesión se empieza a realizar muy tarde
ESTRATEGIA Registrar los valores de Dosis x Área de todo los procesos realizados en Cardiología Hemodinámica y Radiología Vascular Citar en el Servicio de Dermatología a todos los casos que superen 500 cgy.cm2 en un plazo de tres semanas desde la realización del proceso asistencial indicando en el volante de atención los datos mas relevantes del mismo. Acceso anatómico Zona objeto de la exploracion Tiempo de escopia, Numero de imágenes Dosis por área debida a la fluoroscopia y debida a la fluorografía FORMACION DE 2º NIVEL EN P.R. DEL PACIENTE
Límite (ICRP 120) a partir del cuál el paciente debe ser sometido a un seguimiento: 500 cgy cm2 Hemodinámica: 2010 85 procedimientos de hemodinámica de los cuales, solo uno de ellos alcanzó 559,88 Gy cm2. 2012 27 procedimientos. Ninguno de ellos supera el límite establecido. Electrofisiología: A lo largo del año 2012 se han ido registrando los valores del PDA de procesos de electrofisiología más o menos complejos, la mayor parte de los cuales consisten en ablaciones cardiacas para solucionar problemas de arritmias y taquicardias. De los 19 casos disponibles, ninguno de ellos supera el valor dosimétrico de referencia.
Urografía Intravenosa El Documento de ICRP establece esta exploración como una de las que se realiza fuera de los departamentos de radiología cuando en España es realizada por Radiólogos en este departamento. En algunas unidades asistenciales se realizan sin el concurso de la fluoroscopia. Los dosis impartidas a los pacientes dependen mucho mas de los sistemas de registro de la imagen de forma que sistemas de imagen con mas eficiencia de Detección Cuántica garantizan su optimización
Tabla 1. Valores de los indicadores de Dosis en pacientes reales en Urografía Intravenosa Tiempo fluoroscopia (min) Nº de Imágenes Producto Dosis Área (Gy cm2) Ávila (11) 1.87 (0,29 5,40) 12,0 (7 17) 14,86 (3,8 38,3) Salamanca (9) 2,56 (1,30 6,70) 15,2 (12 20) 26,42 (8,1 43,4) ICRP 117 (2,0-42,0)
Cistografía El Documento de ICRP establece esta exploración como una de las que se realiza fuera de los departamentos de radiología cuando en España es realizada por Radiólogos en este departamento. Casi siempre esta exploración implica realizar una urografía intravenosa con lo que tanto el tiempo de escopia como el numero de imágenes tomadas se incrementa mucho y en su virtud los valores obtenidos en nuestro departamento de radiología son muy superiores a los publicados
Tabla 2. Valores de los indicadores de Dosis en pacientes reales en Cistografias Tiempo fluoroscopia (min) Nº de Imágenes Producto Dosis Área (Gy cm2) Salamanca (6) 1,47 (1,20 4,50) 13,6 (11 19) 45,82 (10,1 117,1) ICRP 117 10
ERCP La Colangiopancreatografia retrograda endoscópica tiene dos intenciones: Diagnóstica y Terapéutica. En nuestro departamento se registran los datos de los procesos bajo un mismo nombre sin indicar si el proceso fue Diagnóstico sólo o también terapéutico razón por la cual, comparando con los datos indicados en ICRP el valor mínimo de dosis obtenido en nuestro caso resulta inferior y en cambio el valor máximo resulta mayor. No obstante el valor medio de los datos registrados se encuentra dentro del intervalo indicado
Tabla 3. Valores de los indicadores de Dosis en pacientes reales en ERCP Tiempo fluoroscopia (min) Nº de Imágenes Producto Dosis Área (Gy cm2) Salamanca (12) 7.72 (1,23 15.58) ICRP 117 (2.0-10.0)
Nefrostomía percutánea Estas exploraciones son realizadas en la sala de Radiología vascular dentro del departamento de radiodiagnóstcio El equipo disponible es un arco con detector digital flat panel dinámico de 20 pulgadas y dispone de un selector de fluoroscopia desde baja dosis a alta calidad de imagen, el cual habitualmente no es utilizado por el facultativo No obstante el valor medio de los datos registrados se encuentra dentro del intervalo indicado y al igual que antes lo valores mas bajos registrado de los indicadores comparables son mas bajos que lo indicados en la bibliografía y nuestro objetivo será optimizar los procesos largos utilizando las herramientas de las que dispone el equipo para disminuir las dosis
Tabla 4. Valores de los indicadores de Dosis en pacientes reales en Nefrostomia Percutánea Tiempo fluoroscopia (min) Nº de Imágenes Producto Dosis Área (Gy cm2) Salamanca (12) 3.22 (0.34 13.13) 3.5 (1 10) 28.28 (3.39 107.58) ICRP 117 (6.0 12.0) (14.0 29.0)
CONCLUSIONES Los datos de los indicadores de dosis a paciente en la practica Radiológica en Instalaciones dentro y fuera del Departamento de Radiología están dentro de los valores publicados por ICRP. No significa en absoluto que las actividades asistenciales guiadas por fluoroscopia no puedan ser optimizadas. El documento brinda la posibilidad de suministrar a los profesionales información relevante de cómo reducir las exposiciones y de la importancia de registrar de forma individual las dosis recibidas por los pacientes.
CONCLUSIONES Puede que uno de los mayores problemas a la hora de registrar datos de pacientes reales sea conocer sin ambigüedad la denominación exacta del procedimiento radiológico e incluso poder saber si bajo una sola denominación se incluye uno o varios procesos. La propia formación de segundo nivel debe incluir datos reales de la actividad realizada por los profesionales a los que va dirigida en un afán de que ellos mismo identifiquen los factores que pueden incrementar de forma global la Garantía de Calidad.