SIMPOSI CIRURGIA METABÓLICA SOCIETAT CATALANA DE CIRURGIA (CAN CARALLEU) FISIOPATOLOGIA DE LA CIRURGIA METABÒLICA Dr. Pere Rebasa Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí. Sabadell
Conclusions: La cirurgia bariàtrica té un efecte clar sobre la diabetes mellitus de tipus II, més intens i més permanent en el temps, com menys temps d evolució tingui la malaltia No sabem quin és el mecanisme exacte pel qual s aconsegueix la millora També sembla tenir uns efectes clars sobre la síndrome metabòlica, per mecanismes encara més foscos
Història Who would have thought it: An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG et al. Annals of Surgery 1995; 222(3): 339-352
Història 608 pacients obesos operats amb by pass gàstric 54% eren diabètics La cirurgia restaura els nivells de glucosa, insulina i Hb glicosilada durant 14 anys en el 91% dels pacients Els canvis es veuen durant la primera setmana després de la cirurgia
Història recent
Història recent
Història recent 2738 referències 22094 pacients 1990-2002 Banda gàstrica By pass gàstric Duodenal switch 47.8% resolució 83.6% resolució 97.9% resolució
Per què? Com?
Mecanismes que faciliten la pèrdua de pes i resolen la DM Malabsorció Restricció gàstrica Restricció calòrica
Malabsorció Primer treball a 1954: By pass en gossos disminueix la absorció de menjar i fa perdre pes No està tan clar potser és la restricció calòrica: Mengen menys Estat Malabsortiu Albúmina; augment greix fecal RYBG
Restricció gàstrica Mason, 1967: sacietat, es menja menys La resposta homeostàtica hauria de portar a menjar més, i més calòric RYBG Menys gana Mengen menys Menys aliments energètics VBG?
Restricció calòrica Sí, és això! Llavors perquè els diferents procediments ténen diferents percentatges de milloria de la DM? (48 a 84%) I perquè en el RYGB es veuen canvis ABANS de l alta, i altres triguen mesos (Banda)? I per què als pacients que fan dejuni abans de la cirurgia els hi senta tant malament en el control glicèmic? (per inflamació, sobre-regulació d hormones d stress com catecolamines i cortisol )
Hi ha alguna cosa més? Restricció calòrica Restricció gàstrica Malabsorció En canvi, sí que veiem: Canvis hormonals Alteració comportament alimentari Millora de la homeostasi de la glucosa Hindgut hypothesis (Teoria del budell distal) Foregut hypothesis (Teoria de l exclusió del budell proximal)
Teoria del budell distal El budell distal juga un paper primordial en la mediació de la pèrdua de pes i els efectes metabòlics de la cirurgia bariàtrica. Cirurgia bariàtrica Malabsorció GLP-1? PYY? Alliberades per les cells L Anorexígenes Glucoregulació Restricció Ingesta calòrica Exposició Hindgut GLP-1 PYY GLP-1: Alliberament d insulina al menjar Millora síntesi insulina Inhibeix secreció glucagó PYY: Millora disponibilitat de glucosa
Proves? Quan arriba el menjar ràpid a budell distal, millora DM Estudis sobre transposició ileal Mateixa longitud de budell Resposta exagerada de GLP-1, PYY i enteroglucagó Mengen menys Baixen pes
Teoria del budell proximal Hickey proposa que és l exclusió del budell proximal el mecanisme que media la milloria de la diabetes després de un bypass Rubino
2
Però hi ha explicacions alternatives Destrucció de mecanisme pilòric facilita exposició ràpida distal La millora és mediada per una millora en la senyal de GLP-1, en lloc de l absència de una molècula hipotètica a budell proximal
Cirurgia bariàtrica Restricció Malabsorció-Restricció Bypass Foregut Exposició Hindgut Ingesta calòrica Pèrdua pes ingesta Ghrelina Sensibilitat insulina Leptina glucosa toxicitat àcids greixos lliures ingesta GIP? factor anti incretina Secreció insulina GLP-1 GLP-1 PYY glucosa post-pandrial buidament gàstric GLP-1 Resolució DM tipus II
Conclusions finals La pèrdua de pes i la millora de la DM II desprès de cirurgia bariàtrica depèn de múltiples mecanismes La estimulació del budell distal (hindgut hypothesis) sembla ser la clau del mecanisme GLP-1 i PPY són les hormones implicades
Bibliografia seleccionada Spector D, Shikora S. Neuro-modulation and bariatric surgery for type 2 diabetes mellitus. Int J Clin Pract Suppl. 2010;(166):53-8. Karra E, Yousseif A, Batterham RL. Mechanisms facilitating weight loss and resolution of type 2 diabetes following bariatric surgery. Trends Endocrinol Metab. 2010; 21:337-44. Mingrone G. Role of the incretin system in the remission of type 2 diabetes following bariatric surgery. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008; 18:574-9. Bose M, Oliván B, Teixeira J, Pi-Sunyer FX, Laferrère B. Do Incretins play a role in the remission of type 2 diabetes after gastric bypass surgery: What are the evidence? Obes Surg. 2009; 19:217-29. Mingrone G, Castagneto-Gissey L. Mechanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes Metab. 2009; 35:518-23.