Factores y técnicas que determinan el éxito en rehabilitación implantológica Abstract Al Rehabilitar a un paciente, debemos tener en cuenta los factores que pueden influir en nuestro trabajo y aprovecharnos de las técnicas actuales que están a nuestro alcance. En este caso clínico, se confecciona una guía quirúrgica (duplicando las prótesis completas inmediatas, obtenidas previamente durante la fase de diagnóstico). Esto nos simplificará la colocación de los implantes ubicándolos a una distribución lo más favorable posible. Se confeccionará una prótesis fija metal-cerámica en el maxilar superior y la colocación de una prótesis híbrida en el maxilar inferior, confeccionadas mediante una estructura mecanizada con un sistema CAD/CAM. Dr. Leonardo Bortheiry Schiafino Ex docente Cátedra de Prótesis Universidad de Buenos Aires Máster Internacional de Rehabilitación, Implantología y Periodoncia Profesor de Másters y Posgrados privados Clínica privada leonardobortheiry@hotmail.com Dra. Jordina Soler-Casagemas Garriga Licenciada en Odontología por la Universidad Internacional de Catalunya Máster en Estética Dental Palabras clave: Prótesis fija sobre Implantes, Prótesis Híbrida, Sistema CAD/CAM To rehabilitate a patient, we must consider factors that may influence our work and take advantage of current techniques that are within our reach. In this clinical case, there is made a surgical guide (duplicating the complete immediate protheses, obtained before during the phase of Diagnosis). This us will simplify the placement of the implants locating them to an as favorable as possible distribution. We will make a fixed prosthesis of metal-ceramic in the upper jaw and the placement of a Hybrid prothesis in the lower jaw, made by means of a structure mechanized with a CAD/CAM system. Key words: Implant fixed prosthesis, Hybrid prosthesis, CAD/CAM System. Agradecimientos a Dentek Lab, en especial al Dr. Pep Serra Introducción Vivimos en un mundo que está en constante evolución. En la odontología aparecen cada año nuevas técnicas a nuestro servicio con el fin de facilitar y mejorar nuestro trabajo, y por este motivo debemos abrir la puerta de nuestras clínicas a estas técnicas y aprovecharnos de sus ventajas que, junto con nuestra experiencia clínica, vamos a lograr el éxito en las rehabilitaciones. 166 labor dental clínica Vol. 11 nº 3 07-09/2010
Estudio y planificación del caso Modelos de estudio Montaje en articulador Fig. 7 Diagnóstico y plan de tratamiento Fig. 3 Historia clínica y anamnesis Paciente de 50 años de edad. Hábitos: no presenta. Parafunciones: no presenta. No presenta enfermedades de carácter importante. Motivo de consulta: dientes fijos y estéticos. Historia dental Presencia de caries e infecciones periapicales. Ausencia de diversas piezas dentarias. Movilidad dentaria. Deflexión mandibular izquierda. Ausencia de patología articular. Colapso de la mordida con asimetría ósea. Pérdida de Dimensión Vertical Oclusiva. Pérdida de la Línea Media. Fig. 1 Fig. 4 Arco facial Fig. 5 Fig. 6 Fig. 8 Valoración de la Oclusión Pérdida de los planos sagital, frontal y horizontal. Pruebas complementarias OPG Fig. 9 El paciente presenta numerosas ausencias dentales y un colapso en la oclusión y desarmonía ósea provocada por su maloclusión. Plan de tratamiento En el maxilar superior se planificó la colocación de 8 implantes y una prótesis fija implantosoportada metal-cerámica y en el maxilar inferior, la colocación de una prótesis híbrida sobre 6 implantes para minimizar el estrés oclusal que provoca la falta de propiocepción en un paciente totalmente edéntulo. Fig. 2 labor dental clínica Vol. 11 nº 3 07-09/2010 167
Tratamiento 1ª Fase: extracciones Se realizaron las extracciones y se entregó un juego de prótesis provisionales inmediatas. Durante la fase de cicatrización el paciente fue adaptándose a la nueva Dimensión Vertical y a una Oclusión estable. Fig. 12 Fig. 17 Se ferulizaron los transfers de impresión con la ayuda de material de provisionalización a base de composite autopolimerizable (Voco ). Fig. 13 Fig. 10 Guía quirúrgica Se realizó una guía quirúrgica duplicando la prótesis completa provisional del paciente, el propósito de su confección fue: Tener una visualización de la futura prótesis y ayudarnos en la colocación de los implantes en: Posición de los implantes. Ubicación de las chimeneas. Troneras. Simplificar la técnica quirúrgica. Fig. 11 2ª Fase: Colocación de los implantes Fig. 14 Fig. 15 En el maxilar inferior se realizó un colgajo mucoperióstio de espesor total y se colocaron los implantes estratégicamente. 3ª Fase: Impresiones A los 6 meses de la colocación de los implantes, se tomaron las impresiones. Fig. 18 Fig. 19 4ª Fase: Confección de la prótesis Modelos de trabajo En el maxilar superior se utilizó la técnica del punch, ayudándonos de la férula quirúrgica. Fig. 16 Fig. 20 168 labor dental clínica Vol. 11 nº 3 07-09/2010
Toma de registros intermaxilares Rodetes Fig. 21 Fig. 22 Prueba de dientes Se realizó una prueba de dientes en cera y sin flanco vestibular para valorar: Valoración estética (forma, color dental, soporte labial, perfil facial). Ubicación de las chimeneas. Valoración fonética. Oclusión. Fig. 26 Estructura de comprobación para sistema Protech (sistema CAD/CAM) Fig. 30 La estructura de comprobación es una herramienta que nos ayudará a alcanzar el éxito de nuestro tratamiento. Consiste en una técnica de simulación a través de una estructura realizada en resina acrílica que es atornillada directamente al implante, dándonos información de: Ajuste pasivo de la estructura. Predicción del tamaño (ancho y alto) de las estructuras metálicas a realizar. Prueba de metal Fig. 23 Fig. 27 Fig. 31 Fig. 24 Fig. 32 Arco facial Fig. 25 Fig. 28 Fig. 29 La estructura de metal se realizó mediante el sistema Protech de Avinent, que se basa en la mecanización de la estructura mediante técnica CAD/CAM. Realizada con una aleación de Cromo-Cobalto. Ésta estructura nos da ventajas versus el sistema tradicional: No modifica la estructura del material (De un mismo bloque se obtiene la pieza). Se mantiene homogéneo y sin alteraciones. labor dental clínica Vol. 11 nº 3 07-09/2010 169
Mayor carga de la cerámica sin distorsiones ni tensiones en el resultado final. Ajuste pasivo. Perfil facial: Fig. 38 Fig. 44 Fig. 33 Fig. 39 Estética de la sonrisa: Finalizado Se finalizó el trabajo. Fig. 34 Fig. 45 Fig. 40 Fig. 41 Fig. 35 Bizcocho y prueba de dientes Se realizó la prueba de bizcocho para valorar color forma y textura dental y comprobar la oclusión respecto a la prótesis inferior. Fig. 36 Fig. 37 Fig. 42 Fig. 43 Labios sellados: el paciente presenta una proporción 1:1. Reposo: Se exponen 4mm de corona clínica. Sonrisa social: Presencia de corredores bucales, la línea de la sonrisa sigue los bordes incisales. La línea labial es simétrica. Exposición de la corona clínica en un 50%. Sonrisa franca: sonrisa amplia. Exposición de la corona clínica en un 60%. Fig. 46 Fig. 47 El resultado estético fue el esperado. Tanto frontalmente analizada la sonrisa y los tercios faciales como en el perfil, se encuentran dentro de los cánones de estética actuales. 170 labor dental clínica Vol. 11 nº 3 07-09/2010
tratamiento, el éxito está asegurado. Fig. 48 Fig. 49 Fig. 50 Entrega placa de descarga Se entregó una placa de descarga, para evitar fuerzas excesivas directas a la prótesis. Fig. 51 Fig. 52 Conclusiones Cuando realizamos rehabilitaciones totales debemos seguir un protocolo de actuación para obtener el resultado deseado. Las llaves del éxito Protocolo de actuación a) Un buen diagnóstico: es la base de todo tratamiento, nuestro pilar maestro. A partir de técnicas clínicas (Historia clínica y dental, anamnesis) y complementarias (técnicas radiográficas, estudio de los modelos con montaje en articulador) debemos realizar un buen diagnóstico para así determinar un buen plan de tratamiento aceptado por nosotros y por el paciente. b) Plan de tratamiento: es nuestro plano (guía) a seguir, debemos realizar nuestra rehabilitación paso a paso por tal de minimizar los posibles problemas que puedan surgir durante la rehabilitación. En la odontología se dice que los errores son piramidales, (aumentan proporcionalmente) cuanto mas inicial se cometa, más repercusión tendrá después. c) Dominio de los factores y las técnicas empleadas, tanto clínicas como de laboratorio: es nuestro tejado, protección, la recompensa de años de experiencia. Si dominamos materiales, técnicas, los factores y complicaciones que puedan aparecer a lo largo de nuestro Nuestra manera de trabajar nos ha ayudado a lograr el éxito en nuestro trabajo. Es importante para nosotros y para el paciente emplear una buena praxis, siguiendo los pasos nombrados anteriormente. En conclusión, un orden en nuestro hacer nos asegura un trabajo armonioso y nos confiere la confianza de realizar rehabilitaciones exitosas cumpliendo con nuestras expectativas. Bibliografía 1 HICKEY, J. C., ZARB, G.A. Boucher s Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients. 8th ed. St. Louis: The C. V. Mosby Co., 1980. 2 BEYRON, H. Occlusion: Point of significance in planning restorative procedures. J. Prosthet. Dent. 30:641, 1973 3 LEKHOLM, U., ZARB, GA.: Patient selection and preparation. In Branemark, P.I., Zarb G.A., Alberktsson, T.: Tissue- Integrated Prostheses, Osseointegration in Clinical dentistry. Quintessenz, Berlin 1985. 4 KINSELL R., LAMB R. Depelopment of gingival esthetics prior to dental implant placement. JOMI, 2002; 17: 866-872 5 www.avinent.com labor dental clínica Vol. 11 nº 3 07-09/2010 171