Número (DNI, NIE...) Localitat / Localidad. Número (DNI, NIE...)

Documentos relacionados
Declaració de béns patrimonials Registre d interessos de l Ajuntament de L Hospitalet

ALCALDIA PRESIDÈNCIA DE L AJUNTAMENT DE GIRONA

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI / NIE DOMICILI (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO)

24/11/2010 Máx. : 17ºC Mín. : 11ºC Correo ciudadano Valenciano Sugerencias Mapa web

IBAN - ENTITAT - OFICINA - D.C. - NÚM. DE COMPTE

REGISTRE MUNICIPAL D ASSOCIACIONS

REGISTRE D INTERESSOS SECCIÓ 2ª BÉNS PATRIMONIALS MEMBRES ELECTES. Nom i cognoms. Adreça electrònica Telèfon 1 Telèfon 2

SOL.LICITUD DE SUBVENCIÓ PER A LA REPARACIÓ I PINTURA DE LES FAÇANES D EDIFICIS D HABITATGES A VILA-SECA

ANNEX 4 A la proposta de dictamen de data , Models Registre d Interessos REGISTRE ESPECIAL DE BÉNS PATRIMONIALS

ANNEX 4 ACTUALITZACIÓ ANUAL DE DADES DE L ENTITAT 2016

SOL LICITUD SUBVENCIÓ EN RÈGIM DE CONCURRÈNCIA COMPETITIVA ANY 2016

SOL LICITUDS D AJUTS DE TRANSPORT ADAPTAT. Sol licituds dels Centres i Serveis:

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE HABITABILIDAD Y EMPADRONAMIENTO PARA LA REAGRUPACIÓN FAMILIAR DE EXTRANJEROS (URBA-08)

Responsabilidad Civil Profesional Berkley Administración Fincas

1. Solicitud subvención Elche Emprende

TARGETA PROFESSIONAL DE LA CONSTRUCCIÓ AUTÒNOMS (TPC)

SERVEI DE RECURSOS HUMANS SERVICIO DE RECURSOS HUMANOS

NIF NIF. Municipi Municipio Adreça electrònica Dirección electrónica. Municipi Municipio NIF. (mesos) (meses) (mesos) (meses)

1. Solicitud Subvención Elche Emprende

Condicions específiques de prestació del tauler electrònic d anuncis i edictes: e TAULER

10. Administració de recursos per compte d altres ens públics

Guia per a entitats, empreses i ciutadania

SOL LICITUD DE SUBVENCIÓ PER AL PAGAMENT DE L IBIU 2016 SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA EL PAGO DEL IBIU 2016

BASES REGULADORES DE L OCUPACIÓ TEMPORAL DEL DOMINI PÚBLIC MUNICIPAL, PER A LA PRESTACIÓ DEL SERVEI BARRA DE BAR DURANT LA FESTA MAJOR 2017.

Drets dels ciutadans en matèria de protecció de dades de caràcter personal Maig de 2009

B DADES GENERALS / DATOS GENERALES

INFORMACION SOBRE SEPA (III)

SOL LICITUD DE CONCERT FPB SOLICITUD DE CONCIERTO FPB

DADES PERSONALS. Carnet de conduir (marcar opció): A1 / A / B / C1 / C / D1 / D Vehicle propi: SI / NO. Domicili: Codi Postal:

ALTA COIARM (JUNTA DE GOBIERNO) ALTA CONSEJO GENERAL (JUNTA DECANOS) BAJA Y CAUSA DE BAJA

I N F O R M E. D acord amb l art.93 del RD 500/1990, la liquidació ha de posar de manifest:

ALCALDIA PRESIDÈNCIA DE L AJUNTAMENT DE GIRONA

CASAL D ESTIU AMER 2016

"Hechos. Fundamentos de Derechos

CONSULTA DE L ESTAT DE FACTURES

Aplicació per a Administradors de finques i Gestories

NOVES MILLORES EN LA CARPETA DEL CIUTADÀ

El plaç d inscripció finalitza el 10 de juliol.

SEMINARI PROTOCOL D EMERGÈNCIES. Consultoria de Protecció de Dades

PLAZAS A SOLICITAR / PLACES A SOL LICITAR REGISTRO DE ENTRADA / REGISTRE D ENTRADA

Manual de marca de l Ajuntament de L Hospitalet

FUNCIONAMENT DEL REGISTRE MUNICIPAL D ENTITATS CIUTADANES

MANUAL/TUTORIAL DE MATRÍCULA AMB UACADÈMIC. Matrícula presencial assistida

CONVOCATORIA 2014 DOCUMENTACIÓ DEL PROJECTE:

PREÁMBULO PREÀMBUL ORDENO ORDENE

REGISTRO MERCANTIL DE BARCELONA

I.E.S. Fray Luis de Granada

ZACIÓN: V&Z Formación. C/ Poeta Mas y Ros, de Valencia.

A. SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DE ENTIDADES PRIVADAS PARA EVENTOS CULTURALES 2015

7.4. EL ROMANENT DE TRESORERIA

Manual gestió d usuaris

Targeta T-12. Targeta T-12

Caución Berkley Garantías Aduaneras

Compulsa i registre d entrada/sortida de documents escanejats amb validesa legal

Conselleria d Administracions Públiques Direcció General de Funció Pública, Administració Públiques i Qualitat dels Serveis

FEDERACIÓ CATALANA D ESPORTS PER A DISMINUÏTS PSÍQUICS

Residencia Universitaria Nuestra Señora del Rosario MISIONERAS DE SANTO DOMINGO. Fecha de solicitud: / / Nº O Solicitud de plaza O Renovación

Famílies nombroses i monoparentals. Targeta T-70/90

CURSO : RECURSOS Y ESTRATEGIAS PARA LA ENSEÑANZA DE LA MÚSICA A NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS

CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE FORMULACIÓN MAGISTRAL

REGISTRE A LES DIRECCIONS PROVINCIALS DE L INSS PER A L APLICACIÓ DE LA CLÀUSULA DE SALVAGUARDA DE JUBILACIÓ ANTICIPADA I PARCIAL

COM DONAR D ALTA UNA SOL LICITUD EN L APLICACIÓ WEB DEL BONUS

CHGUV. Para formar parte de las bolsas se deberán reunir y acreditar los siguientes requisitos:

Generalitat de Catalunya Departament d Economia i Coneixement Comissió Central de Subministraments

ISE - Procediment de petició i selecció d informació per a l embargament de sous, salaris i pensions

BASES REGULADORAS DE LAS AYUDAS MUNICIPALES PARA EL FOMENTO DE LA INICIATIVA EMPRENDEDORA EJERCICIO 2014

"Hechos. Fundamentos de Derecho

VENDA DE TERRENYS MUNICIPALS

INSTRUCCIONS PER EMPLENAR LA SOL LICITUD D AJUDA DE MATRÍCULA DE LA UNIVERSITAT JAUME I

FUNCIONAMENT DEL REGISTRE MUNICIPAL D ENTITATS CIUTADANES

CATÀLEG COL LECTIU DE LA XARXA ELECTRÒNICA DE LECTURA PÚBLICA VALENCIANA

ANNEX 1: CONTINGUT DE LA DOCUMENTACIÓ

BASES REGULADORAS DE LAS AYUDAS MUNICIPALES PARA EL FOMENTO DE LA INICIATIVA EMPRENDEDORA EJERCICIO 2015

Cambridge English AND WITH. Preparation for Cambridge English Exams in your school. Colegio Divina Infantita, Guadix

1 CAPITULO I. en su totalidad, salvo lo dispuesto en el articulo siguiente

Residencia Universitaria Nuestra Señora del Rosario MISIONERAS DE SANTO DOMINGO. Fecha de solicitud: / / Nº O Solicitud de plaza O Renovación

SOL LICITUD DE BECA PREDOCTORAL UIC CONVOCATÒRIA 2015

SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL GESTORAS DE COOPERATIVAS

Manual de gestió del certificat de servidor de 2048 bits a l'iis 7.0

Valencià Mitjà / Valenciano Intermedio Valencià Superior/ Valenciano Superior Anglés 1 / Ingles Anglés 2 / Inglés

ANUNCIO EXP.87-GSER/14. La Junta de Gobierno Local en sesión celebrada el día 1 de Julio de 2016, ACORDO:

DEPARTAMENT D ECONOMIA I CONEIXEMENT

Informe de la Inspecció Tècnica

Conselleria de Vivienda, Obras Públicas y Vertebración del Territorio. Conselleria d Habitatge, Obres Públiques i Vertebració del Territori

**Referència rústica Codis de província i municipi segons l INE Codi de polígon Codi de parcel la

PMT - Portal de tramitació Guia d ús

Bonificació per causes socials (atur)

Manual de gestió del certificat de servidor de 2048 bits a l'iis 6.0

Guia per a l automatrícula al màster de Secundaria

Informació sobre la targeta T-12

PROTOCOL D ACTUACIÓ FARMACÈUTICA

ANUNCIO CONTRATACIÓN TEMPORAL LOGOPEDA (Convocatoria BS/53/15)

Llei 24/2015: protocols i procediments d aplicació

1- Tràmits de companyia: s anomena tràmits de companyia a aquelles actuacions que cal fer per donar d alta o modificar els contractes d accés.

ANUNCIO CONTRATACIÓN TEMPORAL FACULTATIVO/A ESPECIALISTA EN ANÁLISIS CLÍNICOS-BIOQUÍMICA CLÍNICA (Convocatoria BS/08/16)

Manual del professional tributari Tràmit per a professionals tributaris de lliurament d informació fiscal IRPF 2014

Qüestionari de satisfacció per a usuaris del servei d ajuda a domicili

Guia per a la formalització de la sol licitud de subvencions a favor d entitats sense finalitat de lucre per a l any 2017

Transcripción:

ORDE DE DOMICILIACIÓ DE DEUTE EN ZONA ÚNICA DE PAGAMENTS EN EUROS (SEPA) HA.GE.45 ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO EN ZONA ÚNICA DE PAGOS EN EUROS (SEPA) DADES TITULAR DEL COMPTE / DATOS TITULAR DE LA CUENTA Pl. de l Ajuntament, 1 46002 València EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA Titular del rebut / Titular del recibo Concepte ingrés / Concepto de ingreso Fet contributiu / Hecho contributivo Entitat financera / Entidad financiera País CODI BIC / CÓDIGO BIC CODI IBAN I COMPTE CORRENT / CÓDIGO IBAN Y CUENTA CORRIENTE Els codis començaran a omplir-se per l esquerra sense comes, punts ni guionets. Tant el codi IBAN com el codi BIC els subministra l entitat financera. Los códigos comenzarán a rellenarse por la izquierda sin comas, puntos ni guiones. Tanto el código IBAN como el código BIC los suministra la entidad financiera. Se sol licita la domiciliació del rebut referenciat en el compte bancari obert en l entitat de crèdit més amunt esmentada, per mitjà del present formulari. - Fotocòpia del NIF/CIF de la persona titular del compte i, si és el cas, de la respresentant i de la titular del rebut. - Document acreditatiu d autorització-representació de la persona titular del compte amb còpia de ambdós DNI. - Fotocòpia del rebut objecte de la domiciliació. DADES REPRESENTANT / DATOS REPRESENTANTE DADES DE CONTACTE / DATOS DE CONTACTO Llengua / Lengua: Valencià / Valenciano Castellà / Castellano NIF / CIF Ref. rebut núm. / Ref. recibo n.º Núm. fix / N.º fijo Se solicita la domiciliación del recibo reseñado en la cuenta aperturada en la entidad de crédito que así mismo se detalla, formulando la presente solicitud. - Fotocopia del NIF/CIF de la persona titular de la cuenta y, en su caso, de la representante así como de la titular del recibo. - Documento acreditativo de autorización-representación de la persona titular de la cuenta con copia de ambos DNI. - Fotocopia del recibo objeto de la domicilización. DADES DEL REBUT / DATOS DEL RECIBO (Només una instància per cada rebut que es vol domiciliar / Solamente una instancia por cada recibo a domiciliar) DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS SOL. LICITUD / SOLICITUD DOCUMENTS QUE S HI HAN D ADJUNTAR / DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A LA SOLICITUD SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL REBUT FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DEL RECIBO València, Valencia,... (1) (2) SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL COMPTE FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DE LA CUENTA NOTA: 31.47-265 Si és la mateixa persona la titular del rebut (1) i la titular del compte (2), només haurà de signar esta última, la (2) Si es la misma persona la titular del recibo (1) y la titular de la cuenta (2), sólo deberá firma esta última, la (2) A L ALCALDIA DE L'

AUTORITZACIÓ Mitjançant la signatura d esta d orde de domiciliació, la persona deutora autoritza: - la persona creditora a enviar instruccions a l entitat financera de la part deutora per a fer càrrecs al seu compte, i - l entitat financera per a efectuar el càrrec dels imports corresponents en el seu compte d acord amb les instruccions de la persona creditora. Entre altres, la persona deutora té dret a ser reemborsat per la seua entitat financera d acord amb els termes i condicions del contracte subscrit amb esta. La sol licitud de reemborsament haurà d efectuarse dins de les huit setmanes següents a la data en què es va fer el càrrec en el seu compte. Pot obtindre informació addicional sobre els seus drets en la seua entitat financera. AUTORIZACIÓN Mediante la firma de esta orden de domiciliación, la persona deudora autoriza: - a la persona acreedora a enviar instrucciones a la entidad financiera de la parte deudora para adeudar su cuenta, y - a la entidad financiera para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de la persona acreedora. Como parte de sus derechos, la persona deudora está legitimada al reembolso por su entidad financiera en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. ADVERTIMENT Esta domiciliació de pagament recurrent tindà efectes en el períodes de cobrament voluntari que comencen en el termini de quinze dies des de la data d alta. La present domiciliació de pagament de rebuts tindrà validesa per temps indefinit, mentre no siga anul lada per la persona interesada, rebutjada per l entitat de crèdit o hi haja modificació del nom de la persona titular del valor a cobrar. En cas de no coincidir la persona titular del rebut i la titular del compte: caldrà AUTORITZACIÓ de la titular del rebut amb còpia ambdós NIF/CIF. Associada a la present Orde de domiciliació de deute-sepa, s assignarà un número de mandat que estarà a la seua disposició en qualsevol de les oficines del Servici de Gestió Tributària Integral. ADVERTENCIA Esta domiciliación de pago recurrente tendrá efectos en los periodos de cobro voluntario que comiencen en el plazo de quince días desde la fecha de la solicitud. La presente domiciliación de pago de recibos tendrá validez por tiempo indefinido, mientras no sea anulada por la persona interesada, rechazada por la entidad de crédito o exista modificación del nombre de la persona titular del valor a cobrar. En caso de no coincidir la persona titular del recibo y la titular de la cuenta: se necesitará AUTORIZACIÓN de la titular del recibo con copia de ambos NIF/CIF. Asociada a la presente Orden de domiciliación de adeudo-sepa, se asignará un número de mandato que estará a su disposición en cualquiera de las oficinas del Servicio de Gestión Tributaria Integral. PROTECCIÓ DE DADES PERSONALS Les dades facilitades en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l' Ajuntament de València i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l' exercici de les funcions pròpies en l' àmbit de les seues competències. De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets accés, rectificació, cancel lació i oposició mitjançant instància presentada davant del Registre Gral. Entrada de l' Ajuntament de València. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Los datos facilitados en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de Valencia y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro Gral. de Entrada del Ayuntamiento de Valencia.

ORDE DE DOMICILIACIÓ DE DEUTE EN ZONA ÚNICA DE PAGAMENTS EN EUROS (SEPA) HA.GE.45 ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO EN ZONA ÚNICA DE PAGOS EN EUROS (SEPA) DADES TITULAR DEL COMPTE / DATOS TITULAR DE LA CUENTA Pl. de l Ajuntament, 1 46002 València DADES REPRESENTANT / DATOS REPRESENTANTE EXEMPLAR PER A L ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN Titular del rebut / Titular del recibo Concepte ingrés / Concepto de ingreso Fet contributiu / Hecho contributivo DADES DE CONTACTE / DATOS DE CONTACTO Llengua / Lengua: Valencià / Valenciano Castellà / Castellano Entitat financera / Entidad financiera País CODI BIC / CÓDIGO BIC CODI IBAN I COMPTE CORRENT / CÓDIGO IBAN Y CUENTA CORRIENTE Els codis començaran a omplir-se per l esquerra sense comes, punts ni guionets. Tant el codi IBAN com el codi BIC els subministra l entitat financera. Los códigos comenzarán a rellenarse por la izquierda sin comas, puntos ni guiones. Tanto el código IBAN como el código BIC los suministra la entidad financiera. SOL. LICITUD / SOLICITUD Se sol licita la domiciliació del rebut referenciat en el compte bancari obert en l entitat de crèdit més amunt esmentada, per mitjà del present formulari. NIF / CIF Ref. rebut núm. / Ref. recibo n.º Núm. fix / N.º fijo DADES DEL REBUT / DATOS DEL RECIBO (Només una instància per cada rebut que es vol domiciliar / Solamente una instancia por cada recibo a domiciliar) DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS Se solicita la domiciliación del recibo reseñado en la cuenta aperturada en la entidad de crédito que así mismo se detalla, formulando la presente solicitud. DOCUMENTS QUE S HI HAN D ADJUNTAR / DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A LA SOLICITUD - Fotocòpia del NIF/CIF de la persona titular del compte i, si és el cas, de la respresentant i de la titular del rebut. - Document acreditatiu d autorització-representació de la persona titular del compte amb còpia de ambdós DNI. - Fotocòpia del rebut objecte de la domiciliació. - Fotocopia del NIF/CIF de la persona titular de la cuenta y, en su caso, de la representante así como de la titular del recibo. - Documento acreditativo de autorización-representación de la persona titular de la cuenta con copia de ambos DNI. - Fotocopia del recibo objeto de la domicilización. SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL REBUT FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DEL RECIBO València, Valencia,... (1) (2) SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL COMPTE FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DE LA CUENTA NOTA: 31.47-265 Si és la mateixa persona la titular del rebut (1) i la titular del compte (2), només haurà de signar esta última, la (2) Si es la misma persona la titular del recibo (1) y la titular de la cuenta (2), sólo deberá firma esta última, la (2) A L ALCALDIA DE L'

AUTORITZACIÓ Mitjançant la signatura d esta d orde de domiciliació, la persona deutora autoritza: - la persona creditora a enviar instruccions a l entitat financera de la part deutora per a fer càrrecs al seu compte, i - l entitat financera per a efectuar el càrrec dels imports corresponents en el seu compte d acord amb les instruccions de la persona creditora. Entre altres, la persona deutora té dret a ser reemborsat per la seua entitat financera d acord amb els termes i condicions del contracte subscrit amb esta. La sol licitud de reemborsament haurà d efectuarse dins de les huit setmanes següents a la data en què es va fer el càrrec en el seu compte. Pot obtindre informació addicional sobre els seus drets en la seua entitat financera. AUTORIZACIÓN Mediante la firma de esta orden de domiciliación, la persona deudora autoriza: - a la persona acreedora a enviar instrucciones a la entidad financiera de la parte deudora para adeudar su cuenta, y - a la entidad financiera para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de la persona acreedora. Como parte de sus derechos, la persona deudora está legitimada al reembolso por su entidad financiera en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. ADVERTIMENT Esta domiciliació de pagament recurrent tindà efectes en el períodes de cobrament voluntari que comencen en el termini de quinze dies des de la data d alta. La present domiciliació de pagament de rebuts tindrà validesa per temps indefinit, mentre no siga anul lada per la persona interesada, rebutjada per l entitat de crèdit o hi haja modificació del nom de la persona titular del valor a cobrar. En cas de no coincidir la persona titular del rebut i la titular del compte: caldrà AUTORITZACIÓ de la titular del rebut amb còpia ambdós NIF/CIF. Associada a la present Orde de domiciliació de deute-sepa, s assignarà un número de mandat que estarà a la seua disposició en qualsevol de les oficines del Servici de Gestió Tributària Integral. ADVERTENCIA Esta domiciliación de pago recurrente tendrá efectos en los periodos de cobro voluntario que comiencen en el plazo de quince días desde la fecha de la solicitud. La presente domiciliación de pago de recibos tendrá validez por tiempo indefinido, mientras no sea anulada por la persona interesada, rechazada por la entidad de crédito o exista modificación del nombre de la persona titular del valor a cobrar. En caso de no coincidir la persona titular del recibo y la titular de la cuenta: se necesitará AUTORIZACIÓN de la titular del recibo con copia de ambos NIF/CIF. Asociada a la presente Orden de domiciliación de adeudo-sepa, se asignará un número de mandato que estará a su disposición en cualquiera de las oficinas del Servicio de Gestión Tributaria Integral. PROTECCIÓ DE DADES PERSONALS Les dades facilitades en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l' Ajuntament de València i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l' exercici de les funcions pròpies en l' àmbit de les seues competències. De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets accés, rectificació, cancel lació i oposició mitjançant instància presentada davant del Registre Gral. Entrada de l' Ajuntament de València. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Los datos facilitados en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de Valencia y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro Gral. de Entrada del Ayuntamiento de Valencia.

ORDE DE DOMICILIACIÓ DE DEUTE EN ZONA ÚNICA DE PAGAMENTS EN EUROS (SEPA) HA.GE.45 ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO EN ZONA ÚNICA DE PAGOS EN EUROS (SEPA) DADES TITULAR DEL COMPTE / DATOS TITULAR DE LA CUENTA Pl. de l Ajuntament, 1 46002 València EXEMPLAR PER A L ENTITAT BANCÀRIA / EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD BANCARIA DADES REPRESENTANT / DATOS REPRESENTANTE Titular del rebut / Titular del recibo Concepte ingrés / Concepto de ingreso Fet contributiu / Hecho contributivo Entitat financera / Entidad financiera País CODI BIC / CÓDIGO BIC CODI IBAN I COMPTE CORRENT / CÓDIGO IBAN Y CUENTA CORRIENTE Els codis començaran a omplir-se per l esquerra sense comes, punts ni guionets. Tant el codi IBAN com el codi BIC els subministra l entitat financera. Los códigos comenzarán a rellenarse por la izquierda sin comas, puntos ni guiones. Tanto el código IBAN como el código BIC los suministra la entidad financiera. Se sol licita la domiciliació del rebut referenciat en el compte bancari obert en l entitat de crèdit més amunt esmentada, per mitjà del present formulari. - Fotocòpia del NIF/CIF de la persona titular del compte i, si és el cas, de la respresentant i de la titular del rebut. - Document acreditatiu d autorització-representació de la persona titular del compte amb còpia de ambdós DNI. - Fotocòpia del rebut objecte de la domiciliació. DADES DE CONTACTE / DATOS DE CONTACTO Llengua / Lengua: Valencià / Valenciano Castellà / Castellano DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS SOL. LICITUD / SOLICITUD NIF / CIF DADES DEL REBUT / DATOS DEL RECIBO (Només una instància per cada rebut que es vol domiciliar / Solamente una instancia por cada recibo a domiciliar) Ref. rebut núm. / Ref. recibo n.º Núm. fix / N.º fijo Se solicita la domiciliación del recibo reseñado en la cuenta aperturada en la entidad de crédito que así mismo se detalla, formulando la presente solicitud. DOCUMENTS QUE S HI HAN D ADJUNTAR / DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A LA SOLICITUD - Fotocopia del NIF/CIF de la persona titular de la cuenta y, en su caso, de la representante así como de la titular del recibo. - Documento acreditativo de autorización-representación de la persona titular de la cuenta con copia de ambos DNI. - Fotocopia del recibo objeto de la domicilización. SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL REBUT FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DEL RECIBO València, Valencia,... (1) (2) SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL COMPTE FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DE LA CUENTA NOTA: 31.47-265 Si és la mateixa persona la titular del rebut (1) i la titular del compte (2), només haurà de signar esta última, la (2) Si es la misma persona la titular del recibo (1) y la titular de la cuenta (2), sólo deberá firma esta última, la (2) A L ALCALDIA DE L'

AUTORITZACIÓ Mitjançant la signatura d esta d orde de domiciliació, la persona deutora autoritza: - la persona creditora a enviar instruccions a l entitat financera de la part deutora per a fer càrrecs al seu compte, i - l entitat financera per a efectuar el càrrec dels imports corresponents en el seu compte d acord amb les instruccions de la persona creditora. Entre altres, la persona deutora té dret a ser reemborsat per la seua entitat financera d acord amb els termes i condicions del contracte subscrit amb esta. La sol licitud de reemborsament haurà d efectuarse dins de les huit setmanes següents a la data en què es va fer el càrrec en el seu compte. Pot obtindre informació addicional sobre els seus drets en la seua entitat financera. AUTORIZACIÓN Mediante la firma de esta orden de domiciliación, la persona deudora autoriza: - a la persona acreedora a enviar instrucciones a la entidad financiera de la parte deudora para adeudar su cuenta, y - a la entidad financiera para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de la persona acreedora. Como parte de sus derechos, la persona deudora está legitimada al reembolso por su entidad financiera en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. ADVERTIMENT Esta domiciliació de pagament recurrent tindà efectes en el períodes de cobrament voluntari que comencen en el termini de quinze dies des de la data d alta. La present domiciliació de pagament de rebuts tindrà validesa per temps indefinit, mentre no siga anul lada per la persona interesada, rebutjada per l entitat de crèdit o hi haja modificació del nom de la persona titular del valor a cobrar. En cas de no coincidir la persona titular del rebut i la titular del compte: caldrà AUTORITZACIÓ de la titular del rebut amb còpia ambdós NIF/CIF. Associada a la present Orde de domiciliació de deute-sepa, s assignarà un número de mandat que estarà a la seua disposició en qualsevol de les oficines del Servici de Gestió Tributària Integral. ADVERTENCIA Esta domiciliación de pago recurrente tendrá efectos en los periodos de cobro voluntario que comiencen en el plazo de quince días desde la fecha de la solicitud. La presente domiciliación de pago de recibos tendrá validez por tiempo indefinido, mientras no sea anulada por la persona interesada, rechazada por la entidad de crédito o exista modificación del nombre de la persona titular del valor a cobrar. En caso de no coincidir la persona titular del recibo y la titular de la cuenta: se necesitará AUTORIZACIÓN de la titular del recibo con copia de ambos NIF/CIF. Asociada a la presente Orden de domiciliación de adeudo-sepa, se asignará un número de mandato que estará a su disposición en cualquiera de las oficinas del Servicio de Gestión Tributaria Integral. PROTECCIÓ DE DADES PERSONALS Les dades facilitades en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l' Ajuntament de València i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l' exercici de les funcions pròpies en l' àmbit de les seues competències. De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets accés, rectificació, cancel lació i oposició mitjançant instància presentada davant del Registre Gral. Entrada de l' Ajuntament de València. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Los datos facilitados en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de Valencia y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro Gral. de Entrada del Ayuntamiento de Valencia.