GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA OPTOMETRIA DE EXOTROPIA NOVIEMBRE 00 e Coordinación Médica Dirección
Definición La exotropia es un desalineamiento divergente de los ejes visuales. Se excluyen las desviaciones paralíticas y restrictivas. Características clínicas La exotropia es usualmente caracterizada por la frecuencia de la desviación. El inicio de la desviación es temprana en la infancia y la condición es intermitente. Una sensibilidad a la luz y tratar de cerrar el ojo desviado es frecuente. Epidemiología Las exotropias son las segundas formas de desviación más frecuentes y son cerca del 40% de los estrabismos. Puede presentarse una supresión intermitente y la ambliopía puede estar presente. Cierto tipo de población infantil tiene más riesgo, como los niños con retraso del desarrollo psicomotor, prematuros y con bajo peso al nacer y con historia familiar de estrabismo. La mitad de los pacientes con exotropia están asociados con una anomalía ocular o sistémica. Historia natural La exotropia es típicamente intermitente y su edad de inicio es antes de los 3 años de edad, pero su detección es más tarde en la infancia. La desviación se hace manifiesta con la fatiga, inatención visual o enfermedades que hagan descender los mecanismos fusionales compensatorios. El paciente va a cerrar un ojo con la luz brillante. Generalmente la imagen del ojo desviado es suprimida y el paciente será asintomático. La ambliopía es poco común si hay intermitencia. La exotropia es descrita según la frecuencia de la desviación, lateralidad, magnitud a distancia y de cerca y una descripción de los síntomas y control de la desviación. Individuos con miopía no corregida pueden presentar exotropia intermitente. Si la desviación se torna constante la visión binocular se verá seriamente afectada. Estos individuos padecen de consecuencias sociales y desventajas laborales asociados a su pobre contacto visual e interacción social. Prevención y detección temprana La incidencia de exotropia está relacionada con la prematurez, morbilidad perinatal, desórdenes genéticos e influencias ambientales como abusos de sustancias y tabaquismo, así que la reducción y prevención de estos factores y su diagnóstico y tratamiento de miopía significativa y anisometrópica va a disminuir la incidencia de exotropia. Proceso de cuidado Historia: Debe incluir la frecuencia, magnitud y lateralidad de la desviación, el resto semejante a la de endotropia. 00 e Coordinación Médica Dirección
Examen físico: Alineación ocular: La relación de los ejes visuales deben ser evaluados estrictamente. La desviación puede no hacerse aparente en el consultorio, particularmente porque el niño está alerta y ansioso. Debe usarse un objetivo que controle la acomodación del paciente del lejos y de cerca. Si el paciente no es colaborador debe usarse el reflejo corneano. Si es posible, la medida a distancia debe ser realizada con el paciente fijando un objeto en el horizonte y con una oclusión monocular de una hora. La medida de cerca puede realizarse con una hora de oclusión monocular o adaptación prismática. Función de músculos extraoculares: Las versiones y las ducciones deben ser evaluadas y determinar hipo e hiperacciones. Disfunciones de los oblicuos inferiores, patrones Ay V, o desviaciones verticaleses disociadas se desarrollarán con el tiempo. Parámetros sensoriales: El estatus de binocularidad debe ser determinado. Estereoagudeza y la prueba de Worth deben ser realizadas. Una evaluación ortotrópica puede ser útil para definir el potencial fusional. Refracción ciclopléjica: La definición de los errores refractivos es crucial. Puede usarse retinoscopia objetiva, o si son cooperadores, refracción subjetiva. El ciclopentolato es ideal por su parecido a la atropina pero con menor tiempo de efecto. La concentración del ciclopentolato debe determinarse según el peso del paciente y su coloración de iris. Si es muy pigmentado puede usarse fenilefrina como coadyuvante. Examen de fondo de ojo: Anormalidades del nervio óptico y retina pueden llevar a estrabismo. Durante el examen debe evaluarse la relación entre la mácula y el nervio óptico. Una posición anormal de la mácula puede ser consecuencia de una retinopatía de la prematurez. Diagnóstico: El propósito de la evaluación es hacer el diagnóstico y determinar una acción terapéutica. Beneficios del tratamiento Incrementar la visión binocular y la agudeza visual en cada ojo. Si se logra la binocularidad el número de procedimientos quirúrgicos disminuye, al igual que el costo para la sociedad. La visión binocular es ventajosa para la mayoría de las carreras, actividades atléticas y actividades de la vida diaria. Un alineamiento ocular incrementa la autoestima y el contacto visual social, y más oportunidades de trabajo. 00 e Coordinación Médica Dirección
Manejo: El manejo de los pacientes con exotropia está basado en la evaluación integral y considerando: Edad del paciente al inicio de la desviación Edad actual del paciente Signos y síntomas Efectos en la apariencia del paciente Actual corrección y su uso adecuado Enfermedades concurrentes con parálisis cerebral y retardo en el desarrollo psicomotor Agudeza visual Magnitud y frecuencia de la desviación Estatus de la visión binocular Error refractivo ciclopléjico Presencia y severidadd de la ambliopía Posibilidades de manejo Errores refractivos y corrección: Deben usarse gafas cuando hay errores refractivos significativoss que causen visión reducida en uno o ambos ojos. Los errores refractivos incluyen varios grados de miopía, hipermetropía mayor de 3D, astigmatismo y anisometropía. Al corregir miopías pequeñas se puede incrementar el control de la exotropia. La corrección de pequeñas hipermetropías no es recomendado ya que pueden reducir la convergencia acomodativa y empeorar el control y tamaño de la desviación. La prescripción de lentes hipermetrópicos son menores a la corrección total ciclopléjica para preservar algo de convergencia acomodativa. Sobrecorrección con lentes divergentes: Una sobrecorrección negativa mayor de 2D sobre la corrección del paciente puede estimular la convergencia acomodativa y mejorar el control fusional sobre la exotropia. Esta sobrecorrección no incrementará la miopía. Parcheo (Terapia antisupresión): Los pacientes con exotropia suprimen la proyección temporal de la retina del ojo desviado, así que la terapia de parcheo puede ser beneficioso como una técnica de antisupresión en pacientes con exotropia intermitente. Los efectos sensoriales se pueden observar en la reducción del tamaño del escotoma y con mediciones haploscópicas que evidencien el incremento de amplitud fusionales. El parcheo generalmente se realiza por una o dos horas. Tratamiento de la ambliopía: 00 e Coordinación Médica Dirección
El parcheo del ojo preferencial para tratar la exotropia puede incrementar el control fusional, disminuir el ángulo de desviación. Terapia prismática: Prismas de Fresnel pueden usarse para neutralizar el ángulo de exodesviación y mantener el control fusional. Sin embargo el uso prolongado de prismas puede causar une reducción indeseable de amplitudes fusionales. Pacientes con exotropia y un alto radio CA/A están en riesgo de hipercorrección (endotropia consecutiva), especialmente de cerca. El uso de prismas de Fresnel puede ayudar a identificar este grupo de pacientes que pueden presentar este riesgo. Ejercicios de convergencia para insuficiencia de convergencia: Terapia ortóptica puede mejorar el control fusional de pacientes con exotropia intermitente. Pacientes con un ángulo pequeño de exotropia (20 dioptrías prismáticas o menso) puede responder a entrenamiento fusional convergente para construir amplitudes fusionales convergentes. Los pacientes candidatos a esta terapia son pacientes con insuficiencia de convergencia, exotropia mayor de cerca. Ejercicios de punto próximo de convergencia son recomendados si este se ha alejado. Cirugía muscular extraocular: Seguimiento La corrección quirúrgica debe ser contemplada si la desviación es frecuente o grande o si la sintomatología no es mejorada con lentes correctivos o parcheo. La observación del control y el tamaño de la desviación en condiciones de vida diaria es decisivo para tomar la decisión quirúrgica. Evaluaciones de seguimiento deben ser realizadas para monitorizar la cantidad y frecuencia de desviación, control de la exotropia, agudeza visual y binocularidad. Pacientes con pobre control de la exotropia y síndrome de monofijación están en riesgo de ambliopía. 00 e Coordinación Médica Dirección