CUESTIONES A DEBATE DIVIDENCIAS

CUESTIONES A DEBATE DIVIDENCIAS Amigdalitis estreptocócica, tratar o no tratar, esa es la cuestión César García Vera. Grupo PBE AEPap Pediatra C. Salud JR Muñoz Fernández Zaragoza

Acude a la consulta un paciente de 8 años de edad con fiebre de aparición súbita hace 12 horas (hasta 39,2ºC), odinofagia y dolor a la movilización del cuello por adenitis cervical anterior, sin síntomas catarrales. Tras explorarlo y ante la fuerte sospecha de faringoamigdalitis estreptocócica (FAS) por presentar exudado purulento parcheado en ambas amígdalas, el pediatra se dispone a realizar test rápido de detección de antígeno, pensando en iniciar tratamiento antibiótico si el resultado es positivo.

Pero la Residente le pregunta sobre el sentido que tiene confirmar el diagnóstico, ya que ha leído que en la mayoría de FAS en países desarrollados no sería necesario el tratamiento antibiótico de estos procesos. Realizan el test, es positivo y explica que hasta ahora siempre ha considerado que había que tratar la FAS, por lo que prescribe amoxicilina, pero le invita a revisar el tema.

Pregunta clínica estructurada (PICO) En pacientes menores de 18 años de edad con FAS, el tratamiento sintomático frente al tratamiento antibiótico convencional consigue las mismas tasas de curación (mejoria clínica, evitación de complicaciones y erradicación bacteriana)?

Puntos clave Incidencia del problema: tras IRVA y OMA la 3ª infección más frecuente en las consultas de ped AP. 55% del total de prescripciones AB en la infancia lo son por faringoamigdalitis supuestamente bacteriana* Solamente 1 de cada 3 FA (37%) son estreptocócicas en menores de 18 años (IC 95%: 23% a 43%), 1de cada 4 en menores de 5 años (24%; IC 95%: 21% a 26%)** La cifra de portadores sanos de s.pyogenes sería del 12% de menores de 18 años sanos (IC 95%: 9% a 14%), 4% en menores de 5 años**. *Ochoa Sangrador C. Adecuación del tratamiento de la faringoamigdalitis aguda a la evidencia científica. An Pediatr (Barc). 2003;59:3140. **Shaikh N. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a metaanalysis. Pediatrics. 2010;126:e55764. (22 Estudios para portadores, 17 para faringoamigdalitis. 1975 a 2005)

Puntos clave Importancia de la precisión diagnóstica: entre todas las FA, diagnosticar las FAS: Escalas de Predicción Clínica Test diagnósticos Efectos del tratamiento: Sintomatología clínica Complicaciones no supurativas Complicaciones supurativas Erradicación de la bacteria Contagiosidad Efectos adversos Evaluación económica

Búsqueda bibliográfica Combinación de los siguientes términos: "Streptococcus pyogenes", Pharyngitis "Pharyngitis", "Tonsillitis", Sore Throat, Diagnosis, Rheumatic Fever, "Tonsillitis/complications, Pharyngitis /complications, "Drug therapy ", AntiBacterial Agents, y sus correspondientes términos en castellano En las siguientes bases de datos: Metabuscadores: TripDatabase, Excelencia Clínica.net Bases de datos: PubMed y Embase Buscadores de Guías de Práctica Clínica Buscadores generalistas: Google Académico Y bibliografía de las publicaciones encontradas

Búsqueda bibliográfica De toda la bibliografía obtenida finalmente seleccionamos: 9 GPCBE (sobre 23 documentos que podrían considerarse como tales) 3 RS Cochrane y 2 metaanálisis 4 estudios de evaluación económica

Análisis Resultados Diagnóstico FAS Las 9 GPC tratan sobre amigdalitis en general. Recomendaciones para el diagnóstico de la FAS. 2 GPC no consideran necesario precisar el diagnóstico, ya que sean o no estreptocócicas recomiendan, salvo excepciones, ttº sintomático Las 7 GPC restantes consideran imprescindible hacer diagnóstico etiológico, ya que serían las únicas FA susceptibles de tratamiento antibiótico.

Herramientas Diagnóstico FAS ESCALAS DE PREDICCION CLINICA: Útiles cuando no se disponen de pruebas de laboratorio Útiles para seleccionar/descartar pacientes a los que aplicar los test de laboratorio 2 validadas en pediatría: Centor y McIsaac

Herramientas Diagnóstico FAS Causa estreptocócica Inicio brusco de odinofagia Dolor con la deglución Fiebre Exantema escarlatiniforme Cefalea Náuseas, vómitos y abdominalgia Enantema faringoamigdalar Exudado faringoamigdalar Petequias en paladar Úvula edematosa y enrojecida Adenopatías subángulomandibulares Edad de 5 a 15 años Invierno o inicio primavera (países templados) Historia de exposición (ambiente epidémico) Causa viral Conjuntivitis Rinorrea Afonía/ronquera Tos Diarrea Exantema específico viriasis Enantemas viriasis (herpangina)

Reglas de predicción clínica Escala de Predicción Clínica de Centor Criterios Fiebre >38º C Linfadenopatía cervical anterior Exudado amigdalar Ausencia de tos Puntuación 1 1 1 1 CP de 0: 0,16; CP 1: 0,3; CP 2: 0,5; CP 3: 2,1; CP 4: 6,3 Ebell MH. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000;284:29128. (n = 236 adultos y niños)

Reglas de predicción clínica Escala de Predicción Clínica de McIsaac Criterios Fiebre >38 º C Linfadenopatía cervical anterior protuyente Exudado o inflamación amigdalar Ausencia de tos Edad: < 15 años 15 a 45 años > 45 años Puntuación CP de 1 y 0: 0,005; CP 1: 0,52; CP 2: 0,95; CP 3: 2,5; CP 45: 4,9 1 1 1 1 1 0 1 Ebell MH. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000;284:29128. (n = 623 adultos y niños)

Reglas de predicción clínica McIsaac Score Total faringitis n (%) SBGA () n (%) 0 1 2 3 4 5 42 (2) 200 (11) 576 (31) 552 (30) 365 (20) 113 (6) 3 (7) 37 (19) 118 (20) 162 (29) 163 (45) 70 (62) 1.848 niños de 3 a 18 años de edad atendidos por faringitis en 3 oficinas de atención primaria pediátrica de Chicago y 3 de Cincinnatti, 20042005. (Tanz RR.Pediatrics. 2009;123:43744)

Herramientas Diagnóstico FAS TEST RÁPIDOS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENO (TRDA): TRDA Sensibilidad Especificidad V.P. Positivo V.P. Negativo Coaglutinación/ latex 7593% 9099% 6595% 9398% ELISA 7596% 9799% 8696% 9499% Inmunoanálisis óptico 8499% 9599% 8096% 9699% Rodriguez Salinas E. Faringoamigdalitis aguda. En AEPap ed. Curso de Actualización en Pediatría 2004. Madrid: Exlibris Ediciones, 2004:p. 6978.

C.Probabilidad : 31,6 C.Probabilidad : 0,03

Herramientas Diagnóstico FAS Cultivo tradicional: Demora de 48 horas en conocer el resultado Es factible en centros dónde tengan facilidad de enviar las muestras para siembra el mismo día En algunos países se dispone de material y tecnología necesaria para realizarlos en los centros de Atención Primaria (no hay estudios de evaluación económica al respecto) Es necesario menos inóculo para su positividad Permite distinguir tipos diferentes de estreptococos Permiten realizar antibiograma

Diagóstico FAS Consideraciones en nuestro medio: TENEMOS TEST DIAGNÓSTICOS EN PRIMARIA?: Dotación habitual de TRDA en Asturias, Baleares, Cantabria, Euskadi y Galicia (16,5% población española) Disponibilidad de cultivo en plazo máximo de 4872 horas: Andalucía, Canarias, CastillaLa Mancha, Castilla y León, Madrid y Navarra (también en Asturias, Baleares, Euskadi y Galicia) Sin esa disponibilidad ni TRDA: Aragón, Cataluña, Extremadura, La Rioja, Murcia y Valencia. (35%)

Recomendaciones Diagnóstico GPC Criterios N.Z. 2006 Br.Col. 2007 Finland. 2007 ICSI 2008 AHA 2008 NICE 2008 Alber. 2008 Michg. 2009 SIGN 2010 Expl. clínica Centor * * McIsaac TRDA Cultivo * Aplican sus propios criterios clínicos para preseleccionar los pacientes a los que realizan TRDA o cultivo

Análisis Efectos Tratamiento FAS No aplicabilidad a países en vías de desarrollo: La incidencia de FR en la infancia puede alcanzar los 300 casos por 100.000 (233.000 muertes anuales atribuibles a FR o cardiopatía reumática) frente a 0,53 por 100.000 en países desarrollados)*. También más complicaciones supurativas. No aplicabilidad en poblaciones particularmente susceptibles a FR Aborígenes australianos (400 a 500 por 100.000 niños), Indígenas de las islas del Pacífico neozelandesas (80100 por 100.000), Maoris (80 por 100.000), Zonas deprimidas del Sur de Asia (220 por 100.000), No aplicabilidad en brotes epidémicos (Intermountain Región USA) *Carapetis JR. Acute Rheumatic Fever. Lancet 2005; 366: 155 68

Efectos Tratamiento FAS 1. Efectos sobre la clínica: [Rev Cochrane: 27 ECA, (15 implican a niños) 12.835 casos. Actualizada 2008]* En pacientes con FAS, NNT para acortar un día los síntomas alrededor del tercer día: 3,7 (IC 95%: 3,2 a 4,4[11 estudios]). (NNT 6,5 en los casos de cultivo negativo [6 estudios]). A la semana de evolución en estreptocócicas, también para acortar un día la evolución: NNT 11 (IC 95%: 8 a18 [7 estudios]) Reducción de los síntomas: 16 horas en la primera semana Historia natural: en grupo placebo tres días después sin odinofagia en un 40% de pacientes, y sin fiebre un 85%. A la semana, 82% estaban completamente libres de sintomatología (similar FAS, no estreptocócica y no cultivo) *Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023.

Efectos Tratamiento FAS 2. Efectos sobre complicaciones: [Rev Cochrane: 27 ECA, (15 implican a niños) 12.835 casos. Actualizada 2008]* SUPURATIVAS: RR OMA (11 estudios) tratamiento antibiótico frente a placebo: 0,30 (IC 95%: 0,15 a 0,58). Estudios anteriores a 1975 (5), NNT de 44 (IC 95%: 27 a 112). A partir de 1975 (6), NNT 162 (IC 95%: 80 a infinito) RR Sinusitis: 0,48 (IC 95%: 0,08 a 2,76) RR de Absceso periamigdalino (8 estudios): 0,15 (IC 95%: 0,05 a 0,47). Calculando NNT con 6 estudios post 1987: NNT 42 (IC 95%: 28 a 82) *Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023.

Efectos Tratamiento FAS 2. Efectos sobre complicaciones: [Rev Cochrane: 27 ECA, (15 implican a niños) 12.835 casos. Actualizada 2008]* NO SUPURATIVAS: RR Fiebre Reumática (16 estudios) tratamiento antibiótico frente a placebo: 0,27 (IC 95%: 0,12 a 0,60). NNT: 99 (IC 95%: 69 a172) Estudios anteriores a 1975 (10), NNT: 77(IC 95%: 54 a 138). A partir de 1975 (6) ningún caso en ambos grupos RR Glomerulonefritis (10 estudios): 0,22 (IC 95%: 0,02 a 2,08) *Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023.

Efectos Tratamiento FAS 2. Efectos sobre complicaciones: (Cohortes retrospectivas, 162 clínicas UK. 1.065.088 casos de odinofagia, julio 1991 a julio 2001)(1) Riesgo de Absceso amigdalar: NNT 4.300 (IC 95%: 2.522 a 14.586) Ningún caso de Fiebre Reumática (Casos Controles, misma base datos, 1995 y 1997, 1.378.355 eventos del tracto respiratorio superior)(2) La antibioterapia reduce el riesgo de absceso periamigdalino entre los casos diagnosticados de amigdalitis (OR: 0,6; IC 95%: 0,3 a 1,3), pero no en los etiquetados como odinofagia o faringitis (OR: 1,2; IC 95%: 0,7 a 2,2) (1) Petersen I. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335:982. (2) Dunn, N. Use of antibiotics for sore throat and incidence of quinsy. British Journal of General Practice. 2007;57:459.

Efectos Tratamiento FAS 3. Efectos sobre contagiosidad: Desaparición del riesgo de contagiosidad a partir de las 24 horas del inicio de la terapia antibiótica. Sin tratamiento antibiótico no se puede asegurar la no contagiosidad hasta un periodo mínimo de 7 días tras el inicio del cuadro clínico Schwartz B. PharyngitisPrinciples of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl):1714.

Efectos Tratamiento FAS Efectos indeseables del tratamiento: [Rev Cochrane: 27 ECA, (15 implican a niños) 12.835 casos. Actualizada 2008]* No fuimos capaces de recopilar los efectos adversos del uso de antibióticos a causa de la inconsistencia en la recogida de estos síntomas en los estudios. Su consideración hubiera sido muy útil para una más precisa definición del riesgobeneficio Apenas ECAs que los cuantifiquen, principalmente: Emergencia de bacterias resistentes y multiresistentes Alergia/anafilaxia Intolerancias Incremento de costes *Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023.

Tratamiento Antibiótico FAS Criterios N.Z. 2006 Br.Col. 2007 Finland. 2007 ICSI 2008 AHA 2008 NICE 2008 Alber. 2008 Michg. 2009 SIGN 2010 SBGA PCNV oral elección Amoxi aceptable Dosis/dia PCN V 23 2 14 23 2 2 23 4 Días PCN 10 10 10 10 10 10 10 10 Dosis/dia Amoxi 1 3 1 13 Dias Amoxi 10 10 6 10 10 (N.Z. = Nueva Zelanda ; Br.Col. = British Columbia; Finland. = Finlandesa; ICSI = Institute for Clinical Systems Improvement; AHA = American Hearth Association Rheumatic Fever; NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence; Alber. = Alberta; Michg. = Michigan; SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Network; FR = fiebre reumática; TRDA = test rápido de detección de antígeno; Ttº = tratamiento)

Tratamiento Antibiótico FAS Tratamiento DIFERIDO: Se trata de una propuesta que NICE avala: instruir a los padres sobre que evolución de síntomas indicarían prescribir antibiótico (deterioro, exantema escarlatiniforme, ) y administrarles la receta detallando la posología. Una revisión Cochrane revisa el tema (10 ECA, pacientes de toda edad*): Menos efectiva que admon. inmediata para alivio síntomas. Similares complicaciones Reducción significativa en el uso de antibióticos Satisfacción inmediata (92%) frente a diferida (87%): OR 0,52 (IC 95%: 0,35 a 0,76) * Spurling GKP. Administración diferida de antibióticos para las infecciones respiratorias [Revision Cochrane traducida]. En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1

Estudios de Evaluación Económica NICE: compara costebeneficio de prescripción inmediata (45,5 ), no prescripción (16 ) y prescripción diferida (14 ). Tsevat J, 1999: análisis costebeneficio en niños, resultados tratar según resultado del cultivo (6,85$) tratar según resultado TRDA (8,91$) no tratar (9,57$) TRDA y cultivo posterior cuando sea negativo (10,45$) Ehrlich JE, 2002: costeefectividad niños. Para reducir de forma costeefectiva la incidencia de FR se recomienda diagnóstico previo con TRDA (sensibilidad próxima a la cultivo) Van Howe RS, 2006: costeefectividad en niños. Opción de más baja morbilidad es no tratar pero tiene más costes. Además habría que valorar en cada población riesgo de FR y absceso periamigdalino. Mejor costeutilidad: TRDA

Tratamiento Antibiótico FAS Argumentario GPC: Las 7 GPC que proponen tratar siempre la FAS, exigen una prueba diagnóstica, 4 de ellas TRDA (en tres con confirmación mediante cultivo de los negativos, la Finlandesa si el niño es menor de 4 años no considera necesario hacer cultivo de confirmación si TRDA negativo). En general, ponderan mejoría clínica, contagiosidad y menos complicaciones. 4 consideran también evaluación económica

Tratamiento Antibiótico FAS Argumentario GPC: SIGN Y NICE: innecesario el tratamiento de la FAS. Solo 1 de cada 18 odinofagias consultan al médico Imprecisión diagnóstica: hasta 40% de portadores, casos de estreptococo aislado en faringe pero serología negativa, mala correlación entre la flora aislada en la superficie de la amígdala y la detectada en el interior de las criptas (70%), pobre relación de la clínica con la etiología. [D] TRDA no diferencia tampoco el estado de portador Escasa mejoría de la sintomatología [A], incidencia de FR en UK extremadamente baja [C]. No considera probado que el AB reduzca la complicación absceso periamigdalino

Tratamiento Antibiótico FAS Aunque el tratamiento antibiótico pueda prevenir la extensión de la infección en comunidades cerradas, no está probado que lo haga en la comunidad en general [C] Una estrategia de prescripción diferida asesorando bien al paciente sobre los criterios, u ofreciendo la posibilidad de reevaluación en días sucesivos, es costebeneficiosa No valora resultados diferenciando FAS y FA no estreptocócicas. Argumenta que en Reino Unido, los test diagnósticos no son herramienta habitual en los centros de A.P

Tratamiento Antibiótico FAS Recomedaciones GPC SIGN: Los antibióticos no deberían utilizarse para el alivio sintomático de la odinofagia [A]. La faringitis no debería ser específicamente tratada con antibióticos para prevenir el desarrollo de FR [C]. No obstante los autores de la guía, por consenso, recomiendan: En casos graves, en los que al facultativo preocupe el estado clínico del paciente, el antibiótico no debería retrasarse [ ] En ciertas circunstancias infrecuentes, como lo brotes epidémicos, una prescripción de antibióticos más ampliada puede ser llevada a cabo [ ]

Tratamiento Antibiótico FAS Recomedaciones GPC NICE: Finalmente afirma: En conclusión, el grupo elaborador de la guía alcanza el consenso de que las estrategias de no prescripción o de prescripción diferida deberían de ofrecerse a los pacientes con odinofagia/faringitis/tonsilitis agudas sin riesgo de desarrollar complicaciones. Sin embargo, en función de las preferencias del paciente y de la apreciación de la severidad clínica, una estrategia de prescripción inmediata debería ser considerada para el subgrupo de pacientes con 3 o más criterios de Centor.

Resolución Escenario Con expectativas de lo que pueda pasar en el futuro, pero deciden que, en adelante: Seguirán realizando TRDA en la consulta a niños con puntuación de Centor de 34 (McIsaac 35), con cultivo de confirmación en los TRDA negativos mayores de 4 años Tratarán con PCN V durante 10 días (o amoxicilina en solución) administradas cada 1224 horas, toda FAS confirmada mediante TRDA o Cultivo A los niños sin tratamiento antibiótico se les explicará que vuelvan a valoración a la consulta en caso de no mejoría o deterioro clínico

o no tratar, esa es la cuestión MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN César García Vera. Grupo PBE Pediatra C. Salud JR Muñoz Fernández Zaragoza