Servicio de Neurocirugía Lagares A. 1 Servicio de Neurorradiología, Hospital 12 de Octubre, Ramos A. 1

ORIGINAL Valor pronóstico de la RM craneal en el traumatismo craneoencefálico moderado y grave The role of Magnetic Resonance in assessing prognosis after moderate and severe head injury Servicio de Neurocirugía Lagares A. 1 Servicio de Neurorradiología, Hospital 12 de Octubre, Ramos A. 1 Madrid Alday R. Pérez Nuñez A. Arrese I. Pascual B. Ballenilla F. 1 Gómez P. A. Lobato R. D. RESUMEN Introducción: La RM craneal ha demostrado ser una prueba más sensible a la hora de definir anatómicamente el daño cerebral traumático que la TC craneal, prueba que hasta el momento ha sido la más extendida en la evaluación de estos enfermos. Por ello, la RM craneal podría ser una prueba determinante a la hora de establecer el pronóstico tras TCE. Objetivos: Establecer la capacidad pronóstica de los hallazgos en RM en enfermos que han sufrido un TCE grave o moderado. Material y métodos: Se incluyen en el estudio 98 enfermos con TCE moderado y grave a los que se ha realizado RM craneal dentro de los primeros 30 días tras el trauma craneal. Se recogieron todas las variables clínicas potencialmente relacionadas con el pronóstico de los enfermos, así como los datos del TC inicial según la clasificación de Marshall y cols. La RM fue evaluada de manera ciega por dos neurorradiólogos que ignoraban el resultado de la TC inicial y la situación clínica inicial del paciente. Se recogieron todas las lesiones que presentaban así como su clasificación según Gentry y cols. y Firshing y cols. La evolución fue determinada a los seis meses del TCE mediante la aplicación de la escala de evolución de Glasgow extendida mediante cuestionario normalizado y aplicando el índice de Barthel y el Mini-Mental State Examination de Folstein. Se estudiaron las relaciones entre los diferentes variables recogidas durante el ingreso y la evolución a los seis meses medida mediante las diferentes escalas mediante la aplicación de análisis uni y multivariable (regresión logística). Se comparó asimismo la capacidad pronóstica de los diferentes factores relacionados con el pronóstico mediante el análisis de las curvas ROC y el área debajo de la curva para cada factor. Resultados: La información obtenida a través de la RM es útil en el establecimiento del pronóstico de los enfermos con TCE moderado y grave, siendo mayor su contribución en los modelos pronósticos que la información dada por la TC. Existe una clara relación entre la profundidad de las lesiones traumáticas demostradas con RM, y su clasificación según las dos escalas propuestas, y el pronóstico de los enfermos con TCE moderado y grave a los seis meses tras el traumatismo medido mediante diferentes escalas. La clasificación de los hallazgos en RM según el modelo de Gentry/Adams establece grupos de enfermos con diferente pronóstico. A mayor profundidad de la lesión peor pronóstico, siendo peor el pronóstico de los enfermos con lesiones en tronco cerebral. Sin embargo, no todos los enfermos con lesiones en tronco tienen mala evolución. El GCS motor y la localización de las lesiones son los predictores más importantes de la evolución de los enfermos con TCE moderado y grave. Palabras clave: Lesión traumática cerebral, trauma craneal, RM, TC, lesión axonal difusa, pronóstico, evolución, métodos de imagen. Lagares A., Ramos A., Alday R., Pérez A., Arrese I., Pascual B., Ballenilla F., Gómez P. A., Lobato R. D. Valor pronóstico de la RM craneal en el traumatismo craneoencefálico moderado y grave Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (1): 41-54 Correspondencia: Alfonso Lagares Servicio de Neurocirugía,Hospital 12 de Octubre Crta de Andalucia km 5,4 28041 MADRID ABSTRACT Introduction: Cranial MR is more sensitive in defining the anatomic substrate of traumatic brain injury than cranial CT, which has been, for the moment, the most extended test in the evaluation of these patients. Therefore cranial MR could be a determinant test in order to establish the prognosis of patients after head injury. Objective: To establish the role of MR findings in determining prognosis of patients who have suffered moderate or severe head injury. Materials and methods: 98 patients suffering moderate or severe head injury to whom a MR had been performed in the first 30 days after trauma were included. All clinical variables related to prognosis were registered, as well as the data from the initial CT following Marshall et al. classification. The MR was blindly evaluated by two neuroradiologists that were not aware of the initial CT results or the clinical situation of the patient. All lesions were registered as well as the classification following Gentry et al. and Fishing et al. scales. Outcome was determined six months after head injury by means of the extended version of the Glasgow outcome scale administered by a structured interview and applying the Barthel index and the Mini-Mental State examination described by Folstein. The relation between the different factors recorded during admission and outcome six months after head injury measured by different scales was evaluated by means of uni and multivariate analysis (logistic regression). The prognostic capacity of the different factors related to outcome was compared by the analysis of ROC curves and the area under the curve for each factor. Results:The information obtained by cranial MR is most useful in determining prognosis after moderate and severe head injury, and its contribution to the prognostic models is superior to the information offered by cranial CT. There exists a clear relation between the depth of the traumatic lesions shown in MR, and their classification by the two proposed scales, and the outcome of patients suffering traumatic brain injury determined six months after the injury by different scales. The classification of MR findings by the scale of Gentry/Adams establishes groups of patients with different outcome. The deeper the lesion the worse the prognosis and patients with brainstem lesions have poor outcome. However, not all patients with brainstem lesions have a poor outcome. Motor GCS and lesion localization in MR are the most important predictors of outcome in patients with moderate and severe head injury. Key words: Traumatic brain injury, head trauma, MR, CT, diffuse axonal injury, prognosis, outcome, imaging methods. Lagares A., Ramos A., Alday R., Pérez A., Arrese I., Pascual B., Ballenilla F., Gómez P. A., Lobato R. D. The role of Magnetic Resonance in assessing prognosis after moderate and severe head injury Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (1): 41-54 Este trabajo ha sido realizado con una Beca de Investigación de la FUNDACIÓN MAPFRE MEDICINA Convocatoria 2003-2004 45 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 41

A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. INTRODUCCIÓN El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las causas principales de discapacidad neurológica que afecta fundamentalmente a pacientes jóvenes. En las últimas décadas la TC craneal ha sido la técnica más utilizada en el diagnóstico de las lesiones que presentaban estos enfermos y ha colaborado en el mejor conocimiento de la fisiopatología del TCE y en su mejor manejo terapéutico (1, 2). Sin embargo, es bien conocido el hecho de que muchos enfermos presentan alteraciones importantes del nivel de conciencia tras TCE y posteriormente presentan secuelas neurológicas secundarias al mismo, sin que presenten hallazgos relevantes en los TC realizados durante su evolución (3-5). Además, la TC tiene una capacidad de resolución limitada en lesiones no hemorrágicas y en las localizadas en la fosa posterior. La RM craneal surgió como una prueba diagnóstica muy sensible a lesiones de tipo no hemorrágico y en fosa posterior y por ello podría tener un papel en el diagnóstico de las lesiones intracraneales postraumáticas (6-8). Sin embargo, los mayores tiempos requeridos para realizar la exploración con este método diagnóstico y las dificultades técnicas en su realización en enfermos clínicamente inestables, ha hecho que su utilización de forma generalizada en el diagnóstico del TCE sea excepcional y limitada a un número pequeño de centros. En la actualidad se han añadido diversas secuencias que requieren menores tiempos de exploración, hecho que ha facilitado el incremento de su utilización. Según diversos autores, la lesión axonal difusa (LAD) es en gran medida responsable de la morbilidad y mortalidad asociada al TCE grave (1; 9-16). Se han propuesto diversas teorías para explicar su aparición, pero el modelo fisiopatológico más aceptado es el propuesto por Ommaya y Gennarelli, en relación a hallazgos neuropatológicos, en el que a medida que aumenta la intensidad del trauma los hallazgos de lesiones se sitúan más profundamente, desde la corteza hasta el tronco cerebral, y que esta gradación en profundidad estaría en relación al deterioro de conciencia que el enfermo presenta (14, 17). La RM craneal al ser capaz de detectar con mayor sensibilidad las lesiones relacionadas con LAD podría ser útil a la hora de establecer si este modelo fisiopatológico es correcto. Existen diversos factores relacionados con el pronóstico de los enfermos que han sufrido TCE. Entre las variables clínicas hay que destacar el estado clínico al ingreso determinado mediante la escala de coma de Glasgow (GCS), la edad, la existencia de trauma sistémico asociado y la presencia de hipotensión/hipoxia o shock en el momento del ingreso hospitalario (9, 16, 18, 19). La TC craneal ha sido utilizada para definir anatómicamente la lesión traumática y con ello como factor predictivo de la evolución de los enfermos que han sufrido TCE. La escala de la TCDB ha mostrado cierto carácter predictor sobre todo a nivel de la predicción de buena o mala evolución. Sin embargo, la relación de los hallazgos en TC con escalas evolutivas más finas, como el GOSE, o la aparición de secuelas neurológicas no ha podido ser determinada (18, 18, 20). A pesar de todo, Mataró y cols si ha encontrado una cierta relación, al presentar los enfermos con lesiones III y IV y lesiones masa peor evolución sobre todo a nivel de memoria verbal, atención y flexibilidad cognitiva (2). Desde la introducción de la RM en los años 80, muchos autores han demostrado su mayor sensibilidad y especificidad a la hora de definir anatómicamente el daño cerebral traumático. Además parece que la RM también podría tener un papel en el establecimiento del pronóstico ya que esta sería capaz de detectar las lesiones de LAD con mayor sensibilidad y estas están asociadas a un peor pronóstico. Existen algunos estudios que apoyan la relación entre la profundidad de la lesión detectada mediante RM y peor evolución, confirmando así el modelo de Ommaya. También parece claro que las lesiones en el tronco se asocian en general a un peor pronóstico global y/o despertar de estado vegetativo (21-25). Sin embargo, existen todavía muchos interrogantes sobre la utilidad de la RM en el diagnóstico de la LAD en el TCE y su capacidad para ayudar en el pronóstico de los enfermos con TCE grave y moderado ya que existen pocos estudios relacionando hallazgos en RM realizada en el momento agudo y pronóstico global y menos aún estudios relacionando hallazgos en RM y evolución neuroconductual (23). 42 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 46

RM en trauma craneal moderado y grave El objetivo del presente trabajo es establecer la capacidad pronóstica de los hallazgos en RM en enfermos que han sufrido un TCE grave o moderado. Criterios de inclusión MATERIAL Y MÉTODOS En el presente estudio se han revisado los hallazgos clínicos y radiológicos en 98 enfermos con TCE grave y moderado estudiados con RM en el momento agudo-subagudo del TCE (primeros 30 días de evolución). Para ello, se han revisado un total de 45 historias clínicas de los archivos históricos de nuestro Servicio pertenecientes a pacientes a los que se había realizado RM craneal tras TCE. 20 pacientes entraron en el estudio al cumplir los criterios de inclusión, 25 fueron excluidos al haberse realizado la RM más allá de 30 días del TCE. Otros 78 enfermos fueron incluidos en el estudio de forma prospectiva aplicando los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión: Edad entre 15 y 75 años TCE grave/moderado (GCS postresucitación <= 12) o GCS = 13 además de pérdida de conocimiento y amnesia postraumática Criterios de exclusión: Signos de muerte de cerebral al ingreso (midriasis bilateral arreactiva, etc.) Imposibilidad para realizar TC precoz por inestabilidad hemodinámica importante u otros motivos Muerte precoz en la etapa aguda-subaguda con imposibilidad de realizar RM Imposibilidad de seguimiento posterior Todo paciente que ingresa en nuestro Hospital con un TCE moderado o grave es valorado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Politraumatizados. Tras su estabilización hemodinámica se practica una TC craneal. En los casos de TCE grave, si no existe efecto de masa en el TC inicial, se coloca un sensor de presión intracraneal y se manejan los pacientes según un protocolo estandarizado. Los pacientes con TCE moderado, dependiendo de las lesiones asociadas y las lesiones en TC, son tratados en la UCI o en la planta de Neurocirugía. En todos los casos, tras la TC inicial del ingreso, esta exploración se repite a las 12-24 y 36 horas del trauma. Esta pauta puede variar dependiendo de la evolución clínica y si la primera TC se realizase muy precozmente tras el TCE (< 3 horas). En los casos de TCE moderado, con pérdida de conciencia o amnesia, los pacientes son valorados inicialmente por el Servicio de Neurocirugía y estudiados con TC craneal. Posteriormente y si no existen efectos de masa en la TC, quedan ingresados en la planta de Neurocirugía donde son vigilados neurológicamente y se les practican sucesivas TC de control dependiendo de la lesión en la TC inicial. Protocolo de imagen en RM A todos los enfermos que cumplían los criterios de inclusión se les realizó una RM lo más precozmente posible en su evolución siguiendo los siguientes parámetros técnicos. Sagital T1 Flair: TR:2000; TE:MIN FULL (8-48); TI:750; NEX:2; Matriz:256x256; VB:31,25; Thickness:5; Spacing:1; Time 2,58. Axial Flair: TR:10000; TE:145; TI:2200; NEX:1; VB:20; Matriz:256x192; Thickness:5; Spacing:1; Time:4. Axial T2: TR:4000; TE:85; ETL:12; VB:20; Matriz:384x256; NEX:2; Thickness:5; Spacing:1; Time:2,16. Axial gradiente T2: TR: 550; TE:18; FLIP AN- GLE:28; VB:15; Matriz:256x224; NEX:2; Thickness:5; Spacing:1; Time:3,04. Procedimientos Recogida de datos Al ingreso se recogieron datos epidemiológicos tales como edad, sexo, mecanismo del TCE, presencia de trauma extracraneal grave asociado, presencia de shock, nivel de conciencia postresucitación según la escala de coma de Glasgow (GCS) y su subescala motora, y estado pupilar. Así mismo, se recogieron los hallazgos 47 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 43

A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. en la TC inicial expresados según la escala del Traumatic Coma Data Bank que clasifica los hallazgos en imagen según la presencia o ausencia de lesiones masa, compresión cisternal y/o desplazamiento de línea media (26, 27). Esta clasificación divide los TCs en seis tipos: Tipo I: TC normal, no lesiones visibles. Tipo II:Presencia de lesiones focales menores de 25cc,cisternas visibles, desplazamiento línea media menor de 5mm. Tipo III:Igual al anterior pero con compresión cisternal. Tipo IV: Igual que tipo II pero con desplazamiento de línea media mayor de 5 mm. Tipo V: Lesión masa mayor de 25cc. Tipo VI: Lesión masa no evacuada. Además se identificaron y registraron las diferentes lesiones que pueden encontrarse en estos enfermos (contusión cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraventricular, lesiones en cuerpo calloso, tronco, núcleos profundos y colecciones extraaxiales (subdural-epidural)). Durante el ingreso se recogieron los hallazgos encontrados en la TC de control, así como los cambios con respecto al TC inicial. Además siguiendo el protocolo anteriormente expuesto, se practicó en todos los casos una RM craneal, dentro de los primeros 30 días tras el trauma. Esta RM fue evaluada de manera ciega por dos neurorradiólogos (A.R. y F.B.) que ignoraban al resultado de la TC inicial y la situación clínica inicial del paciente. Se registraron la presencia de contusiones y de lesiones sugestivas de LAD, así como su localización y su carácter hemorrágico o no hemorrágico, combinando para ello la información procedente de diferentes secuencias. Además se clasificaron los hallazgos en RM según dos clasificaciones que siguen una gradación centrípeta de la severidad de las lesiones y que son la de Gentry y cols. (28) y la de Firsching y cols (29). Cuando la apreciación de los dos neurorradiólogos difería se adoptó un grado por consenso. La clasificación de Gentry y cols. divide la LAD en tres grados (28): Grado I Lesiones en sustancia blanca lobar Grado II Lesiones en cuerpo calloso Grado III Lesiones en porciones dorsolaterales del tronco La clasificación de Firsching divide la LAD en cuatro grados (29) : Grado I Lesiones supratentoriales Grado II Lesión unilateral en tronco a cualquier nivel Grado III Lesión bilateral en mesencéfalo Grado IV Lesión bilateral en puente. La evolución de los enfermos ha sido recogida a los seis meses tras el TCE, utilizando la escala de evolución de Glasgow extendida (GO- SE) recogida mediante entrevista estructurada (30) así como aplicando el índice de discapacidad física de Barthel y el Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein. El investigador (A.L.) que estableció la evolución a los seis meses desconocía el grado de afectación en RM del enfermo. Se perdieron tres enfermos en el seguimiento. Análisis estadístico Se ha realizado un análisis descriptivo de las variables demográficas de la serie y hallazgos en imagen en TC y RM. Para establecer qué factores están relacionados con el pronóstico al alta y a los seis meses de forma global, se ha dicotomizado la evolución en favorable (Buena recuperación(alta-baja)/discapacidad moderada(alta)) y desfavorable (discapacidad moderada baja/discapacidad grave/estado vegetativo/muerte). De esta forma se han establecido aquellos factores relacionados con el pronóstico dicotomizado mediante estudio univariable (utilizando prueba c 2 y estableciendo odds ratio de mala evolución para los diferentes factores) así como mediante estudio multivariable utilizando la regresión logística. Una vez se han establecido los factores que más valor tienen en el pronóstico global de los enfermos se ha elaborado un modelo pronóstico con cada factor utilizando la regresión logística para estimar una distribución de probabilidades de mala evolución. Se han estimado mediante estas probabilidades las áreas ROC correspondientes a los diferentes modelos pronósticos y se han calculado las áreas debajo de la curva de cada factor. Las curvas ROC (Receiver operating characteristic curves) se usan para describir y comparar el comportamiento de tests diagnósticos. Las curvas ROC muestran la sensibilidad y 44 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 48

RM en trauma craneal moderado y grave especificidad de un test a lo largo del rango de valores de la escala. Para cada valor del test se calculan la sensibilidad y especificidad del test y se muestra la sensibilidad de cada punto frente a 1-especificidad. El área bajo la curva ROC representa la probabilidad de clasificar correctamente a los pacientes y por lo tanto la capacidad discriminativa del test utilizado. El valor máximo para el área debajo de la curva es igual a 1. Mediante estos parámetros se compara la eficacia pronóstica de cada modelo. Por otro lado se ha establecido la relación entre los factores que mayor influencia tienen en el pronóstico global y la puntuación obtenida en el índice de Barthel y en el MMSE utilizando el test ANOVA para un factor. El nivel de significación estadística se establece para valores de p<0,05. RESULTADOS Características demográficas de la muestra En total, 98 enfermos cumplían los criterios de inclusión y en ellos se había realizado RM craneal en el primer mes tras el traumatismo craneal. La edad media de la muestra es de 32 años, siendo la mayor parte de los enfermos varones (Tabla I). La mayor parte de los enfermos, un 62%, habían sufrido un trauma grave (GCS postresucitación < 7). El mecanismo más frecuente fue el accidente de tráfico, siendo el automóvil el medio más frecuente. Edad Tabla I. Características demográficas de 98 enfermos con TCE grave y moderado Media:32 Rango:15-71 Sexo n (%) Hombre 80 (82%) Mujer 18 (18%) Gravedad del TCE n (%) TCE grave (GCS 7) 61 (62%) TCE moderado (GCS 8-14) 37 (38%) Mecanismo n (%) Accidente coche 56 (57%) Moto/Bicicleta 13 (13%) Atropello 8 (9%) Precipitación 11 (11%) Otros (Agresión/Caída) 10 (10%) En cuanto a los factores relacionados con la gravedad del traumatismo sufrido, el 30% presentaba una puntuación motora en el GCS postresucitación menor o igual a 3, el 20% presentaba trauma extracraneal grave asociado, el 24% presentó hipotensión o hipoxia sospechada o confirmada (shock), y un 17% presentó neurodeterioro, siendo las causa más frecuentes la hipertensión intracraneal en 5 casos, y la aparición de nuevas lesiones en TC de control en 5 casos. Hallazgos en imagen En todos los enfermos se realizó TC craneal en las primeras 24 horas seguido de TC craneal de control verificándose si aparecían nuevas lesiones o si cambiaban las lesiones existentes. Los hallazgos en la TC inicial se clasificaron según la clasificación de Marshall, siendo el patrón más frecuente la tipo I y II (78%). En trece casos se produjeron cambios en la TC de control, apareciendo nuevas lesiones en 5. En la Tabla II se muestran los hallazgos en la TC. Es de destacar la alta frecuencia de hemorragia subaracnoidea traumática en la muestra, un 48% de los casos la presentaban, que con mayor frecuencia se dispone corticalmente. Aparecieron contusiones en el 54% de los casos siendo la localización más frecuente a nivel Tabla II. Hallazgos en TAC inicial Hematoma Subdural 21 (22%) Hematoma epidural 11 (12%) Contusión 52 (54%) Localización Frontal unilateral 16 (31%) Bifrontal 14 (27%) Temporal 9 (17%) Bitemporal 3 (5%) Bifrontal/Bitemporal 5 (10%) Otra 5 (10%) Lesión cuerpo calloso 8 (8%) Lesión núcleos profundos 10 (10%) Lesión en tronco 4 (4%) Lesión en cerebelo 4 (4%) Presencia de HSA 47 (48%) Localización predominante: + Cortical 38 (80%) + Basal 7 (15%) + Tentorial 2 (5%) Presencia de HIV 22 (22%) 49 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 45

A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. frontal y temporal. Se detectaron 8 casos de lesión en el cuerpo calloso y se identificaron lesiones en el tronco en 4 enfermos. En todos los casos se realizó la RM dentro de los primeros 30 días tras el traumatismo, con una mediana de días tras el mismo de 14 días. Se realizaron en todos los casos las diferentes secuencias, como se expone en la metodología, combinándose los hallazgos en dichas secuencias para poder detectar el mayor número de lesiones. Los hallazgos que se encontraron en dichos estudios quedan reflejados en la Tabla III. Se detectaron contusiones en un 63% de los individuos con una localización predominantemente frontal y temporal. Se detectaron signos de lesión axonal difusa en un 65% de los enfermos, siendo la gran mayoría de las lesiones hemorrágicas, un 83%, y las lesiones correspondientes a LAD no hemorrágico sólo el 17%. En 21 enfermos se detectaron lesiones que afectaba a varios hemisferios. Un 21 % de los enfermos presentaban lesiones en núcleos profundos, siendo estas también en su mayoría hemorrágicas. En 35 enfermos (36%) se detectaron lesiones en el cuerpo calloso, que con mayor frecuencia se distribuyeron a nivel del esplenio o afectando a varias zonas del cuerpo calloso. La mayor parte de las lesiones también se definieron como hemorrágicas. Es de destacar que la mayor parte de los enfermos que presentaban lesiones en el cuerpo calloso también presentaron lesiones sugestivas de LAD a nivel de la sustancia blanca hemisférica. Se detectaron lesiones en tronco en 32 enfermos. La mayor parte afectaron al mesencéfalo, bien anterior o posteriormente, probablemente como consecuencia de laceración del mesencéfalo contra el borde libre tentorial. La gran mayoría presentaba lesiones sugestivas de LAD en sustancia blanca hemisférica, pero 8 de ellos no presentaban lesiones asociadas en el cuerpo calloso, siendo la distribución de las le- Día de realización de RM Tabla III. Hallazgos en RM Mediana:14días Rango:1-30 días Contusiones 62 (63%) Localización: + Frontal unilateral 16 (26%) + Bifrontal 24 (39%) + Temporal 9 (15%) + Bitemporal 5 (8%) + Bifrontal/Bitemporal 6 (9%) + Otra 2 (3%) N(%) Hemorrágica No hemorrágica Lesión axonal difusa 64 (65%) Localización + Cápsula interna 9 5 4 + Cápsula externa 6 5 1 + Cuerpo calloso 35 29 6 + Frontal 55 50 5 + Temporal 40 34 6 + Parietal 6 6 0 + Occipital 3 3 0 + Varios lóbulos 39 + Periventricular 11 11 0 + Cerebelo 4 4 0 + Tronco 32 20 12 Proporcion hemorrágica/no hemorrágica 201 167 (83%) 34 (17%) Núcleos profundos 21 (21%) 9 3 HSA 23 (23%) 46 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 50

RM en trauma craneal moderado y grave siones en tronco en estos casos similar a la del grupo general de lesiones de tronco. Factores relacionados con la evolución global (GOSE) a los seis meses Se han revisado a los seis meses tras el trauma un total de 95 enfermos. A todos ellos se les ha podido evaluar aplicando el GOSE utilizando una entrevista estandarizada. Sólo tres enfermos de la serie murieron, hecho a tener en cuenta a la hora de generalizar los resultados de este estudio ya que esta serie es una serie seleccionada de enfermos. La Tabla IV muestra el resultado del estudio de las variables cualitativas relacionadas con la clínica del enfermo y los hallazgos en TC. Destacan como factores relacionados con el pronóstico al alta el GCS motor al ingreso, la presencia de shock sistémico y la presencia de hemorragia intraventricular. La Tabla V muestra la relación de los hallazgos en RM y el pronóstico. Se observa que la odds de obtener un mal resultado al alta aumenta conforme la lesión detectada en RM es más profunda, con una odds para lesiones de sustancia blanca de 3, 5 para lesiones del cuerpo calloso y 9 para lesiones en el tronco. En el análisis multivariable realizado mediante regresión logística sólo el GCS motor y la valoración anatómica del daño cerebral traumático medida mediante la escala de Gentry se relacionaron de forma significativa con el pronóstico. Según el modelo (Tabla VI), los enfermos con lesiones clasificables como Gentry II, tienen casi 3 veces más probabilidades de mala evolución que los enfermos sin lesión axonal difusa, y los enfermos con lesiones clasificables como Gentry III, es decir, lesiones en el tronco, hasta 16 veces mayor riesgo de mala evolución que los enfermos sin LAD. En la figura 1 se muestra un ejemplo de enfermo con lesión de tronco y Tabla IV. Factores clínicos y hallazgos en TAC y su relación con el pronóstico a los seis meses en una serie de 98 enfermos con TCE grave y moderado Factor Categoría % mala evolución OR (IC 95%) CGS motor 6 0 5 24 1,3 (1,1-1,6) 4 47 1,8 (1,1-2,9) 3 55 2,3 (1,1-4,6) 2 75 4 (1,2-13) 1 53 2 (1,2-4) Shock No 27 Sí 57 3,5 (1,3-9) Trauma sistémico asociado No 30 Sí 47 2 (0,7-5,6) Deterioro neurológico No 39 Sí 50 1,5 (0,4-6) Anomalía pupilar No 30 Sí 66 4,5 (1,1-20) Clasificación Marshall TAC Tipo 1-2 32 Tipo 3-4 66 4,1 (0,7-24) Lesión masa 28 0,8 (0,2-2) Presencia de HSA No 27 Sí 42 2 (0,8-4,1) Presencia de HIV No 25 Sí 66 6 (2-17) 51 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 47

A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. Tabla V. Hallazgos en RM y su relación con el pronóstico a los seis meses en una serie de enfermos con TCE grave y moderado Factor Categoría % mala evolución OR (IC 95%) Presencia de LAD en RM No 12 Sí 45 6 (2-18) Contusión No 41 Sí 30 0,6 (0,2-1,5) Lesión sustancia blanca No 17 Sí 44 3 (1-10) Lesión cuerpo calloso No 21 Sí 56 5 (2-11) Lesión tronco No 18 Sí 66 9 (3-23) Clasificación Gentry Clasificación de Firsching Tipo I 22 Tipo II 44 3 (0,7-10) Tipo III 82 16 (3-77) Tipo I 26 Tipo II 57 4 (1,2-12) Tipo III 83 14 (1,4-142) Tipo IV 100 Tabla VI. Modelo de regresión logística de factores relacionados con mala evolución, para el conjunto de la serie Factor Beta Exponencial beta Wald IC 95% Gentry 12 No LAD Gentry I 0,12 1,13 0,2 0,23-5,4 Gentry II 1,2 3,2 3 0,8-13 Gentry III 2,7 16 10 2-86 GCS motor -0,44 0,64 6,6 0,4-0,9 mala evolución. Por otro lado el GCS motor es un factor protector de mala evolución de gran peso, ya que a medida que aumenta el GCS motor disminuye a la mitad la probabilidad de mala evolución. Comparación entre las diferentes escalas y factores pronósticos El porcentaje de enfermos con buena y mala evolución según el tipo de lesión anatómica se muestra en la figura 2. Tanto la clasificación de Gentry como la de Firsching muestran un porcentaje creciente de enfermos con mala evolución según el daño anatómico se hace más profundo, siendo en ambas la categoría con mayor porcentaje de enfermos con mala evolución la que presenta daño en el tronco (grados III y IV de la escala de Firsching y grado III de la de Gentry). Ambas escalas clasifican el daño traumático de una forma muy similar, no aportando la escala de Firshing ninguna información adicional, salvo el identificar a un subgrupo de enfermos que siempre presentan mala evolución. La curva ROC y el área debajo de la curva para identificar enfermos con mala evolución para la escala de Gentry se muestra en la figura 3. 48 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 52

RM en trauma craneal moderado y grave Fig. 1. Varón de 30 años que sufre TCE grave (GCS motor de 2) por accidente de tráfico. TAC craneal inicial clasificado como Grado II de la clasificación del TCDB. Presenta en RM lesión en porción dorsolateral del mesencéfalo visible en RM ponderada en T2 (B) de carácter hemorrágico al ser hipointensa en eco de gradiente (A,C) y también apreciable en secuencia FLAIR (D). La evolución a los seis meses fue mala (GOSE=grave discapacidad baja, Barthel=10). Esta escala presenta un área debajo de la curva al menos igual a la subescala motora del GCS (A. debajo de la curva=0,78) y muy superior a factores usados clásicamente para establecer el pronóstico en el TCE ( Clasificación de Marshall =0,57; Edad=0,6;Shock=0,6;Alteración pupilar=0,57). Evolución según otras escalas: Indice de Barthel y MMSE En cuanto a la valoración según la escala de Barthel y MMSE se realizó un estudio de la distribución de la media de puntuación de cada uno de los grupos de GCS motor y grupos de lesión en RM, para establecer si existía una diferencia entre grupos posteriormente mediante la prueba ANOVA. Como se observa en la Figura 4, a medida que disminuye el glasgow motor o aumenta la profundidad de la lesión, la media de la puntuación en la escala de Barthel y MMSE disminuye. La diferencia entre grupos en ambas escalas es significativa para la prueba ANOVA. DISCUSIÓN Antes de la aparición de la RM no existían medios satisfactorios para clasificar anatómicamente las lesiones que presentaban los enfer- 53 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 49

A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. No LAD Firsching I Firsching II Firsching III Firsching IV No LAD Gentry I Gentry II Gentry III 0 10 20 30 40 50 60 70 % Pacientes 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 % Pacientes 80 90 100 Fig. 2. Porcentaje de enfermos con buena evolución (blanco) y mala evolución (negro) según el tipo de lesión según la clasificación de Firsching (izquierda) y Gentry (derecha). A medida que la lesión es más intensa (profunda) según estas clasificaciones, el porcentaje de enfermos con mala evolución aumenta. No existen claras diferencias entre ambas clasificaciones, si bien la clasificación de Firsching identifica un subgrupo que presenta siempre mala evolución. mos con TCE grave en el sujeto vivo. La escala de coma de Glasgow y la subescala motora, han supuesto un medio clínico para determinar la gravedad de la lesión, guiar el tratamiento, establecer la respuesta al mismo y el pronóstico de los enfermos (9, 20, 31-37). Una clasificación anatómica precisa de las lesiones traumáticas podría ser útil para los mismos propósitos (16, 26). La TC revolucionó el manejo de los enfermos con TCE grave, ya que era capaz de detectar lesiones que ponían en riesgo vital al enfermo y de establecer la necesidad de Sensibilidad 1.00.75.50.25 0.00 0.00.25 1 - Especificidad Area debajo de la curva= 0,79 (0,68-0,89).50.75 1.00 Fig. 3. Curva ROC y área debajo de la curva para la estimación de la probabilidad de mala evolución según la escala de Gentry. tratamiento quirúrgico de las lesiones (34, 38-41). Sin embargo, su baja sensibilidad a lesiones no hemorrágicas y su baja capacidad de identificar lesiones en el tronco hace que su uso sea limitado para clasificar anatómicamente las lesiones, sobre todo la LAD (8, 14, 42-48). La RM ofrece muchas ventajas, dada su mayor sensibilidad a lesiones no hemorrágicas y en el tronco, además de ser capaz de realizar imágenes en múltiples planos de corte, haciendo que la localización de las lesiones sea mucho más fácil. Así pues la RM se convierte en una herramienta ideal para la clasificación anatómica de las lesiones traumáticas, hecho que tiene interés tanto desde el punto de vista del mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos en el trauma como desde el punto de vista del establecimiento del pronóstico de estos enfermos. Gracias a estas características la RM sería capaz de detectar con mucha mayor sensibilidad las lesiones asociadas a la lesión axonal difusa y de esta manera debería demostrar una mayor capacidad pronóstica que la información dada por la TC. En un trabajo anterior hemos demostrado que la RM es capaz de definir el daño cerebral traumático y sobre todo la LAD mejor que la TC (49). Además hemos demostrado como en nuestra experiencia, se cumple el modelo de Ommaya y Generelli para explicar la fisiopatología de la LAD, es decir, a mayor intensidad del trauma, existe una gradación centrípeta de la locali- 50 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 54

RM en trauma craneal moderado y grave 100 A 100 B 80 80 60 60 40 40 20 20 0 No LAD Gentry I Gentry II Gentry III 0 6 5 4 3 2 1 30 C 30 GCS motor D 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 No LAD Gentry I Gentry II Gentry III 0 6 5 4 3 2 1 GCS motor Fig. 4. Distribución de las puntuaciones (media±error estandar de la media) en el índice de Barthel (A y B) y MMSE (C y D) a los seis meses de evolución, en los diferentes grupos de daño anatómico según la escala de Gentry y puntuación en la subescala motora del GCS al ingreso. Como se observa a medida que el daño anatómico es más profundo según la escala de Gentry o la exploración motora al ingreso es peor, la puntuación media en ambas índices disminuye. Las diferencias entre los diferentes grupos son significativas según la prueba ANOVA (p<0,001). zación anatómica de las lesiones de tal forma que se puede establecer una gradación de las mismas desde las lesiones subcorticales, lesiones del cuerpo calloso y por último las lesiones de tronco. Este hecho viene marcado por la alta frecuencia de lesiones de sustancia blanca en enfermos con lesiones en cuerpo calloso y también, la alta frecuencia de lesiones de sustancia blanca y cuerpo calloso en enfermos con lesiones de tronco. Además, existe una clara relación entre el trastorno del nivel de conciencia tras el trauma, es decir, el GCS motor, y la profundidad de la lesión (49). De esta forma se podría pensar que la alteración del nivel de conciencia tras el TCE vendría determinada por la alteración anatómica que se observa en la RM. Así pues, nuestra serie confirma el modelo planteado por Holbourn y posteriormente por Ommaya y Genarelli (50). Por todo esto parecería lógico pensar que desde su introducción en los años 80, la RM debería haberse convertido en nuestros días en una herramienta imprescindible la hora de establecer el pronóstico de los enfermos con TCE grave. Sin embargo, existen pocas series de casos que hayan demostrado claramente su utilidad en este propósito. Quizás los trabajos más importantes a este respecto son los que establecen que los enfermos con lesiones de tronco detectadas en RM tienen menos probabilidades de despertar de un estado vegetativo o que la presencia de estas lesiones es sinónimo de mala evolución (22, 51-53). Sin embargo en la gran mayoría de estos trabajos la RM se realizó en una etapa más tardía de la evolución del TCE, y por otro lado, no se realizaron en la mayor parte secuencias muy sensibles a la LAD hemorrágica como es el echo de gradiente en T2. Este hecho hace que la frecuencia de LAD hemorrágica en la gran mayoría de trabajos sea muy baja y que se haya asociado LAD no hemorrágico como sinónimo de buen pronóstico. Los trabajos de Firsching y cols. muestran el uso de la RM como herramienta pronóstica en el momento agudo del trauma y además añaden una nueva clasificación a los hallazgos en esta técnica (29). Sin embargo, sus resultados no han sido replicados por otros autores hasta la fecha. 55 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 51

A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. Desde el punto de vista del uso de la RM como herramienta pronóstica en nuestra serie, el estudio de los modelos de regresión logística y curvas ROC confirma que la RM es superior a la TC como herramienta pronóstica. Los hallazgos en RM y su clasificación tanto siguiendo la escala de Firsching como la de Gentry/Adams se correlacionan tanto en el estudio uni como multivariable con el pronóstico a los seis meses. Además, también se correlacionan de forma clara con la discapacidad medida mediante el índice de Barthel como con los trastornos cognitivos medidos mediante el MMSE. Su capacidad pronóstica es similar al factor que clásicamente ha sido el más determinante a la hora de estimar la gravedad y pronóstico del TCE grave como es la subescala motora de la escala de coma de Glasgow, hecho que no es de extrañar, ya que existe una indudable correlación entre ambos factores, y muy probablemente el GCS motor no sea otra cosa que la expresión clínica del daño anatómico que ahora somos capaces de identificar con la RM. Este hecho hace que la RM pueda ser de extrema importancia en enfermos con escalas motoras de difícil determinación, como aquellos en los que se ha utilizado la sedación o han sido intubados en el mismo momento del trauma sin poder haber sido evaluados de forma correcta. De hecho, cada vez se observa de forma más frecuente en las series publicadas de enfermos con TCE grave, que aquellos enfermos con puntuaciones motoras de 1 tienen un pronóstico algo mejor que las puntuaciones inmediatamente superiores (54). Este hecho también ocurre en nuestra corta serie. La RM establecería en qué enfermos esta alteración se debe a una lesión traumática. Por otro lado, la capacidad pronóstica de los hallazgos en RM es similar en enfermos con LAD demostrada que en el conjunto de la serie. Sería útil establecer el riesgo de presentar LAD en relación a diferentes características clínicas para determinar qué enfermos se beneficiarían de ser explorados mediante RM. Parece claro que tanto el mecanismo lesional, el nivel de conciencia y la presencia de hemorragia intraventricular, son predictores de la existencia de LAD. Sin embargo, no son del todo excluyentes y no existe un criterio exacto que establezca qué enfermos no van a presentar LAD en RM de forma segura. Los dos esquemas de clasificación de las lesiones en RM utilizados en este trabajo se relacionan de forma estrecha con el pronóstico de los enfermos. Aunque la clasificación de Gentry había sido ya refrendada por otros autores, este es el primer estudio en el que se comprueba en otro centro la relación entre la clasificación de Firsching y el pronóstico medido mediante diferentes escalas. Aunque esta escala tiene la virtud de establecer un grupo de enfermos que tienen de forma segura una mala evolución, aquellos con lesiones pontinas bilaterales, tiene la desventaja de no presentar una relación lineal entre sus grados con factores de resultado funcional como son la discapacidad medida mediante el índice de Barthel y los trastornos cognitivos. El hecho de que ambas escalas son muy similares y el que la escala de Gentry fragmente menos la muestra que la anterior, hace que esta sea la elegida en los estudios multivariables en los que se enfrentan ambas clasificaciones. Por tanto parece más lógico mantener el esquema de clasificación anatómico de Adams y su asimilación en RM por Gentry para clasificar las lesiones traumáticas identificadas en RM. CONCLUSIONES La información obtenida a través de la RM es útil en el establecimiento del pronóstico de los enfermos con TCE moderado y grave, siendo mayor su contribución en los modelos pronósticos que la información dada por la TC. Existe una clara relación entre la profundidad de las lesiones traumáticas demostradas con RM, y su clasificación según las dos escalas propuestas, y el pronóstico de los enfermos con TCE moderado y grave a los seis meses tras el traumatismo medido mediante diferentes escalas. La clasificación de los hallazgos en RM según el modelo de Gentry/Adams establece grupos de enfermos con diferente pronóstico. A mayor profundidad de la lesión peor pronóstico, siendo peor el pronóstico de los enfermos con lesiones en tronco cerebral. Sin embargo, no todos los enfermos con lesiones en tronco tienen mala evolución. El GCS motor y la localización de las lesiones son los predictores más importantes de la evolución de los enfermos con TCE moderado y grave. 52 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (1): 41-54 56

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