1.4. Morbilidad y mortalidad La salud está antes que la riqueza En el año 2000, los gobiernos del mundo se comprometieron a reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna y combatir el VIH/SIDA, la malaria, la tuberculosis y otras enfermedades. Sin embargo, a mitad de camino hacia el objetivo del 2015, los Objetivos de salud de Desarrollo del Milenio están visiblemente atrasados. Un niño o una niña que nace en un país con menor desarrollo tiene 13 veces más posibilidades de morir en los cinco primeros años de vida, comparado con un niño o una niña de un país desarrollado. El factor de la crisis económica provocará la muerte de 200.000-400.000 niños y niñas más. Los países con menor desarrollo se ven enfrentados a comienzos del Siglo XXI a desafíos en materia de salud que difieren, en calidad e intensidad, de los que tradicionalmente eran sus motivos principales de preocupación. A la persistencia de tasas de enfermedades infecto-contagiosas y mortalidad materno-infantil se suma un incremento en la carga de enfermedad ocasionada por patologías crónicas que en muchas ocasiones se encuentran asociadas a estilos de vida poco saludable y determinantes sociales añadiendo un costo a los sistemas de salud de sobrellevar. El Sida, la Tuberculosis y la Malaria causan la muerte de 5,7 millones de personas al año, pero también provocan la discapacidad de varios millones más, principalmente de niños, jóvenes y adultos en edad productiva. El 95% de las infecciones por HIV se producen en los países con menor desarrollo y, sobre todo, en el África subsahariana, región en la que también viven cientos de millones de personas que sufren malaria, principalmente niños y mujeres embarazadas y el 99% de los casos de tuberculosis se dan en países pobres. 1
Es imprescindible que la lucha contra estas enfermedades se concentre en los 1.200 millones de personas que viven en el mundo en situación de absoluta pobreza y para quienes los problemas sanitarios son una constante amenaza para su supervivencia. Además de las muertes de millones de personas, el coste económico de estas enfermedades es enorme. La tuberculosis puede suponer la pérdida de entre el 20 y el 30% de ingresos anuales en los países más afectados por esta enfermedad, la malaria ha reducido el Producto Interior Bruto de África en el 32% en los últimos treinta y cinco años y el sida ha afectado principalmente a la producción agrícola, reduciéndola a la mitad. Con los conocimientos y la tecnología actual, se podrían evitar el 50% de las muertes por malaria y tuberculosis y reducir en el 25% los nuevos casos de infección de VIH. OMS TBC Más de 300 millones de adultos de todo el mundo tienen sobrepeso y la mayoría padece enfermedades relacionadas con la obesidad, como la diabetes, problemas de corazón y trastornos del sueño. 2
En Sudáfrica, uno de cada tres hombres y una de cada dos mujeres adultas tienen sobrepeso o son obesos. Estos son los mismos niveles que presenta Estados Unidos. En Marruecos, el 40% de la población tiene sobrepeso, en Kenya el 12% y en Nigeria se estima que entre un 6% y un 8% son obesos. Como el Sida hace adelgazar a los enfermos (la enfermedad se ha ganado en África el apodo de slim, delgado), muchos africanos no quieren perder peso por si acaso la gente cree que son HIV positivos Se estima que cada año la malaria le cuesta a África 12 Billones de dólares del Producto Nacional Bruto. Se estima que la enfermedad ha reducido el crecimiento económico un 1,3 por ciento cada año como resultado de la pérdida de vidas y una menor productividad, lo que los economistas llaman Penalización en el Crecimiento. Cuando se repite año tras año produce un freno al desarrollo económico. Para países con un alto índice de malaria, la enfermedad alcanza el 40% del gasto público en salud y el 50% de las visitas ambulatorias. En Tanzania la malaria alcanza un 30% del presupuesto nacional para enfermedades. Provoca un 43% de la atención ambulatoria de menores de 5 años, el 35% de los ingresos en hospitales de los menores de 5 años y el 37% de las muertes hospitalarias de menores de 5 años. Los costes indirectos de la malaria también muestran una reducción de la productividad laboral con un incremento de las bajas por enfermedad, IFCR/ John Jaskew absentismo y mortalidad prematura de la mano de obra. El periodo de transmisión de la malaria coincide frecuentemente con la estación de la plantación lo cual reduce la productividad agrícola. 3
Para países endémicos la mera presencia de la malaria puede disuadir la inversión, el ahorro y detener un turismo potencial que genere ingresos. La pobreza y los cada vez más elevados índices de tabaquismo serán en los próximos años las principales causas de cáncer en los países con menor desarrollo. La esperanza de vida en las personas cada vez es mayor, pero eso provoca que la gente adopte una mayor cantidad de malos hábitos, como fumar, una actividad que provocará el aumento del número de casos de cáncer. El cáncer, que se cobrará la vida de 27 millones de personas en todo el mundo en 2050, es la segunda causa de muerte en el mundo, por delante del sida, la malaria o la tuberculosis, y solo por detrás de las enfermedades cardiovasculares. En términos globales, los traumatismos fueron causa en 2002 de un 14% de la carga mundial de morbilidad adulta. En algunos países de las Regiones de las Américas, Europa oriental y el Mediterráneo Oriental, más del 30% de la carga total de morbilidad correspondiente a los adultos varones con edades comprendidas entre los 15 y los 44 años es atribuible a los traumatismos. Entre los hombres, los traumatismos por accidentes de tráfico, los actos de violencia y las autolesiones figuran entre las 10 causas principales de morbilidad para el grupo de edades comprendidas entre los 15 y los 44 años. En términos mundiales, los traumatismos por accidentes de tráfico constituyen para ese grupo de edad y sexo la tercera causa de morbilidad, precedida solamente por el SIDA y la depresión unipolar. Se estima que el 47% de las muertes prematuras y el 39% de la carga total de morbilidad se deben mayormente a 20 factores de riesgo causantes de enfermedades y traumatismos en niños y adultos y que, de eliminarse esos riesgos, la esperanza de vida sana mundial aumentaría en 9,3 años. 4
La salud en el mundo (fuente OMS) La cooperación internacional puede acelerar la conversión de los sistemas de salud del mundo, entre otras cosas, mediante una mejor canalización de la ayuda, pero los verdaderos progresos se lograrán gracias a una mejor gobernanza de la salud en los países, tanto en los de ingresos bajos como en los de ingresos altos. Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los países más desarrollados, no alcanzan esos objetivos. Aunque se han realizado notables progresos para mejorar la salud, luchar contra la enfermedad y alargar la vida, las personas no están satisfechas con los sistemas de salud que existen en todo el mundo. Una de las mayores preocupaciones se refiere al costo de la atención de salud. Se trata de una preocupación realista, ya que 100 millones de personas caen en la pobreza todos los años al costear la atención sanitaria. Un número aún mayor de personas no puede acceder a ningún tipo de atención de salud. El problema radica en que los sistemas de salud y los programas de desarrollo de la salud se han convertido en un mosaico de componentes dispares. Ello se evidencia en la excesiva especialización de los países ricos y en los programas impulsados por donantes y centrados en una sola enfermedad de los países pobres. Una gran proporción de los recursos se destina a los servicios curativos, pasando por alto las actividades de prevención y promoción de la salud, que podrían reducir en un 70% la carga de morbilidad a nivel mundial. En resumen, los sistemas de salud son injustos, inconexos, ineficientes y menos eficaces de lo que podrían ser. Además, sin una reorientación sustancial es probable que los actuales sistemas de salud se vean desbordados por los crecientes desafíos del envejecimiento de la población, las pandemias de enfermedades crónicas, las nuevas enfermedades emergentes y las repercusiones del cambio climático. En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS propone que los países basen sus decisiones relativas al sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro orientaciones normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro orientaciones representan los principios básicos de la atención de salud. Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos y eficientes, todas las personas deben tener acceso a la atención de salud de acuerdo con sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en materia de salud producen décadas de diferencias en la esperanza de vida, no sólo entre países, sino dentro de los países. Estas desigualdades plantean riesgos, en particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura para todos constituye un desafío económico, pero actualmente la mayoría de los sistemas se basa en pagos directos, que es el método menos equitativo y eficaz. La OMS recomienda sistemas de mancomunación de fondos y de prepago, como los planes de seguro. El Brasil comenzó a trabajar para lograr la cobertura universal en 1988, y ahora llega al 70% de la población. Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para responder mejor a las necesidades de las personas a través de puntos de prestación de servicios integrados en las comunidades. Cada una de las 17.000 casas de salud de la República Islámica del Irán presta servicio a unas 1 500 personas, siendo responsables del acusado descenso de la mortalidad de las dos últimas décadas, en las que la esperanza de vida pasó de 63 años en 1990 a 71 años en 2006. 5
La estrategia de atención primaria de salud de Nueva Zelanda, que se puso en marcha en 2001, hace hincapié en la prevención y la gestión de las enfermedades crónicas. Las policlínicas cubanas han contribuido a que los cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de vida (78 años) de los países en desarrollo del mundo. El Programa de Salud Familiar del Brasil proporciona una atención de calidad a las familias en su domicilio, en las clínicas y en los hospitales. Políticas públicas saludables: la biología no explica por sí sola muchas de las diferencias de longevidad, como la diferencia de 27 años entre los barrios ricos y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que afecta a la salud se halla en gran medida fuera de la esfera de influencia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio, Medio Ambiente, Educación y otros influyen en la salud, y, sin embargo, se suele prestar muy poca atención a las decisiones de estos ministerios que afectan a la salud. La OMS considera que todas deberían ser objeto de deliberaciones y que es preciso integrar ampliamente un enfoque de la salud en todas las políticas en todos los gobiernos. Ello exigirá modificar los cálculos políticos, ya que algunos de las mayores mejoras de la salud pueden lograrse por medio de programas de desarrollo desde la primera infancia y la educación de las mujeres, pero es poco probable que estos beneficios se hagan realidad durante el o los mandatos de un único político. Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se encaminarán de forma natural a modelos más equitativos, eficientes (que funcionen mejor) y eficaces (que alcancen sus objetivos). Así pues, más que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos los componentes de la sociedad, incluidos los que tradicionalmente no intervienen en la salud, tienen que participar, incluso la sociedad civil, el sector privado, las comunidades y el sector empresarial. Los responsables de la salud deben garantizar que los grupos vulnerables tengan una plataforma para expresar sus necesidades y que se preste atención a estas peticiones. Las posibilidades son enormes. En la mitad de los países del mundo, los problemas de salud son la mayor preocupación personal para una tercera parte de la población. Para asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que funciona. Sin embargo, la investigación sobre sistemas de salud es una esfera que a menudo recibe financiación insuficiente. En los Estados Unidos, por ejemplo, tan sólo se dedica el 0,1% del gasto del presupuesto nacional en materia de salud a la investigación sobre sistemas de salud. No obstante, la investigación es necesaria para generar las mejores pruebas científicas que sirvan de base para tomar decisiones de salud. Recomendamos leer este informe de la OMS sobre la carga de la enfermedad en distintas poblaciones. 6