Neuralgia del trigémino La neuralgia del trigémino se observa como episodios de intenso dolor lancinante, punzante, como descarga eléctrica, que puede acompañarse de sensación urente y de movimientos faciales involuntarios secundarios a estímulos de las zonas llamada puntos gatillo (perioral y peribucal) V2.- rama maxilar V1.- rama oftálmica V3.- rama mandibular Bonica, John J. Tratamiento del dolor. Salvat Editores S.A. 1ª. Ed. 1959: 685-720
Neuralgia del Trigémino Se presenta después de los 40 años, Con mayor incidencia de los 50 a los 70 años 1 a 2 casos por cada 10,000 personas Predominio del lado derecho No se conocen factores étnicos o raciales. Hereditarios.- Historia familiar en el 5 % de casos Rama oftálmica V1 V2 Rama maxilar 44 % Rama mandibular V3 Mujeres 60 % 3 / 2 Hombres 40 % BONICA J. THE MANAGEMENT OF PAIN Neurol Sci. 2005 May; 26 Suppl 2 :s65-7
Neuralgias faciales Síndromes dolorosos, característicos por la distribución de alguno de los nervios sensitivos de cara y cráneo El nervio más frecuentemente afectado es el trigémino, pero pueden afectarse también, los nervios glosofaríngeo, facial, vago, y otras ramas segmentarias como el ganglio geniculado, o el ganglio esfenopalatino.
Neuralgias faciales El Nervio trigémino es el principal nervio sensitivo del cráneo y de la cara, inerva cuero cabelludo, parpados, meninges, senos, mucosas, lengua, piel, ojos, glándulas, etc. Y en conjunto con otros pares craneales, los nervios raquídeos cervicales y el SNA. En ocasiones es difícil distinguir cual es la rama afectada, tanto por la distribución traslapada de la inervación nerviosa como por la irradiación del dolor Y sus mecanismos desencadenantes.
Neuralgia del trigémino Es común que se confunda con: Odontalgia atípica, Dolor Dental Disfunción temporomandibular Sinusitis maxilar Cefalea vascular Dolor facial atípico Síndrome de boca ardiente Los pacientes acuden a los servicios de Neurología y/o Clínica del Dolor de manera tardía. Robaina F. Neuralgia del trigémino. Revisión del tratamiento médico y quirúrgico. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2008 4: 248 256.
Neuralgia del trigémino En el siglo X. Avicena. Torturas faciales 1756, Nicolás André lo nombra Tic Douloureux John Fothergill (1712-1780) En 1773, realizó la descripción clásica de este padecimiento. Of a painful affectio of the face. Medical Observations and inquiries by a Society of Physicians in London, 1773;5:129-142. Avicena texto 1271 Rushton JG, Olafson RA. En 1965. Clasificación. Rushton JG, Olafson RA. Trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis: report of 35 cases. Arch Neurol 1965; 13: 383-386. Peter Jannetta en 1967 le identifica como neuropatía periférica y conflicto neurovascular Jannetta PJ. Arterial Compression of the Trigeminal Nerve at the Pons in Patients with Trigeminal Neuralgia. J Neurosurg 1967;26(Suppl 1):159-62. Peter J. Jannetta
Neuralgia del trigémino Etiología a) Primaria b) Secundaria Clínica a) Típica a) Atípica
Neuralgia del trigémino a) Primaria Frazier: Lesión esclerosa de la raíz trigeminal o del ganglio de Gasser. W. Dandy Horsley: Caries dental y neuritis ascendente. DANDY: Lesión estructural de la raíz sensitiva del nervio ya que el 60% de los casos que el revisó presentaban alteraciones estructurales que afectaban la raíz, el ganglio o las ramas periféricas.
Neuralgia del trigémino b) Secundaria Tumores del SNC Alteraciones vasculares cerebrales Esclerosis múltiple Infartos cerebrales Neuropatías periféricas Traumatismos Infecciones
Tipo de neuralgia Primaria Secundaria Etiología Desconocida Lesión compresión Edad > 50 años < 50 años Localización Unilateral Uni o bilateral Tipo de dolor Paroxismo Paroxismo o continuo Puntos gatillo Frecuente Infrecuente Déficit neurológico No Frecuente Respuesta a fármacos Buena, inicialmente Escasa Movimientos faciales Si No Desencadenantes Comer, hablar, reir, Etc. No Imagenología Negativa Lesión, compresión
En la exploración: No existe déficit neurológico. Sensibilidad y gesticulaciones faciales normales. Reflejo corneal normal. Clínica Neuralgia del trigémino Típica Dolor lancinante y paroxístico Generalmente unilateral, 3% bilateral Irradiación hacia otra de las ramas Presencia de zonas gatillo intra o extra orales Las características del dolor pueden variar de un ataque a otro Intervalos libres de dolor por meses o años Inicio y terminación abrupta. Aparición del dolor al masticar, hablar, deglutir, lavarse los dientes, etc. Respuesta a los anticonvulsivantes
Neuralgia del trigémino Clínica Atípica Dolor sordo, quemante, ardoroso El dolor suele ser continuo Puede irradiarse a la región retro ocular, al cuello y a la región dorsal Puede haber rinorrea o epifora. En ocasiones no hay factores desencadenantes Mala respuesta a los anticonvulsivantes
Beaver (1965) Neuralgia del trigémino Vacuolización neuronal en el ganglio de Gasser. Aumento de la migración mitocondrial. Desmielinización segmentaría. Formación de micro neuromas en la raíz del trigémino. Compresión micro vascular de la raíz trigeminal o del ganglio de Gasser.
Fisiopatología Teorías con relación al origen central de las descargas. Cambios en los reflejos del asta dorsal y de la función sináptica en el sistema trigeminal La inyección de algunos agentes epileptógenos en núcleos trigeminales y al ganglio de Gasser, produce hiperactividad neuronal y síndromes dolorosos en gatos y monos Kingand,1956; Burchiel k. Z. 1980. Formación de circuitos reverberantes y alteraciones sinápticas a nivel Central Rappaport, 1994.
Neuralgia del trigémino Fisiopatología Teorías con relación a descargas a nivel periférico Cambios en la mielinización del nervio trigémino y de sus axones. Alteraciones en la sensibilidad a estímulos químicos y mecánicos, lo que daría lugar a descargas neuronales a partir de un sitio ectópico que funcionaría como marcapaso. GARDNER, 1962. Teoría de la iniciación de las descargas a nivel del ganglio de Gasser por hiperexitación de la raíz trigeminal RAPPAPORT Y MARSCHAL, 1994.
Estudios Rx cráneo facial, Base de cráneo, Columna cervical, Resonancia de la articulación temporomandibular, RMN con angioresonancia. Tac de cráneo. Exploración neurofisiológica EEG EMG Etudio de LCR, Con punción lumbar
Origen No existe ninguna explicación definitiva ni aceptada Que explique la totalidad del cuadro clínico de esta enfermedad, ni la respuesta, a los muy variados esquemas de tratamiento
Tratamiento farmacológico del dolor neuropático Anestésicos locales 6% Tranquilizantes 9% Otros 2% Anticonvulsivantes 13% Antidepresivos 4% Opioides 4% Analgésicos no narcóticos 21% AINE Y COX2 41% 6th Foro latinoamericano México. 2012. Global Rx data 4Q 2003 ( n=143 million Rx)
Attal N. et al Eur J Neurol. 2010 Abril 9
Tratamiento dolor neuropático. Algorritmo 2010. Neuralgia del Trigémino CBZ / OXC Cirugía GBP / PGB Dolor Neuropático Periférica Alodinia Dolor en pequeñas áreas Lidocaina ATC / IRSN Lesión Medular Pregabalina Esclerosis Múltiple Canabinoides Dolor de origen Central OPIOIDES Amitriptilina Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010 April 9
Anticonvulsivantes Carbamazepina Oxcarbacepina Topiramato Ácido valproico Lamotrigina Gabapentina Pregabalina Ben-menachem E. Epilepsia; 45 (6): 13-18, 2004.
Antidepresivos Bloquean la recaptura de NE y 5 HT, por lo que aumentan en el espacio sináptico Intensifican los efectos inhibidores, en las vías descendentes del dolor Disminuye la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónico Las propiedades analgésicas no dependen de las propiedades antidepresivas Neurona presináptica Aminas NE + 5HT receptor Neurona postsináptica ATC Irving AG. Contemporary assessment and management of neuropathic pain. Neurology; 64 (Suppl 3): S: 21 27, Jun 2005
Tratamientos invasivos Microdescompresión en fosa posterior. Bloqueos periféricos. Termorizotomía del ganglio de Gasser. Rizotomía retrogasseriana con glicerol. Compresión con balón de Fogarty. Neuroestimulación. Radiocirugía. Otros. Alessandra Gorgulho Radiation mechanisms of pain control in classical trigeminal Neuralgia SNI: Stereotactic 2012, Vol 3, Suppl 1 - A Supplement to Surgical Neurology International
En la Clínica del Dolor del Hospital General de México de enero a diciembre del 2007 se atendieron un total de 9760 consultas, de estas 568 (5.8%) fueron por neuralgia trigeminal primaria. De enero del 2011 a octubre del 2012 Se han realizado más de 50 RF del Ganglio de Gasser.
El dolor es mas que la transacción del Sistema nervioso
Prevalencia del dolor neuropático 26.8 % reportan dolor: 1.9 % dolor agudo y 24.9 % dolor crónico No neuropático corresponde al 18.4 % y el dolor neuropático se presenta en 6.5 % Se observa ansiedad, depresión y alteraciones en la vida diaria por incapacidad y problemas de tipo social y laboral Maurice M. Ohayon, Julia C. Sting. Prevalence and comorbidity of chronic pain in the German general population. J of Psychiatric Reserch 2012:46; 444 450. Jain R, et al. Curr Diab Rep 2011;11:275 284