CAPÍTULO VIII Guía general para la interpretación de las radiografías del tórax 80
Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al diagnóstico de una manera esquemática. Si utiliza este método para el estudio de sus radiografías, cuando todavía no ha ganado mucha experiencia, logrará una sistematización en el método, que le impedirá incurrir en omisiones. La información amplia de cada uno de los hallazgos deberá consultarla en los capítulos respectivos del libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos ahora mismo y vuélvalos a leer una vez concluya la lectura completa del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la radiología del tórax, lea el primer paso y deje el resto de este capítulo para el final. El estudio de las radiografías de tórax puede hacerse por 2 métodos: el primero es la llamada observación libre en la cual el examinador se deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atención y, al final, examinará la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo demás, lo mirará como ejercicio de rutina. Este camino está reservado para personas de gran experiencia. El segundo método de estudio es el de la búsqueda sistemática donde cada persona crea un orden especial para evaluar la radiografía. Es el más recomendado. Por ejemplo: tejidos blandos, estructuras óseas, vías aéreas -tráquea, bronquios-, hemidiafragmas, áreas subfrénicas, ángulos costo y cardiofrénicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios pulmonares, silueta cardiovascular. Invéntese su propio orden de examen de la radiografía y, si lo desea, asígnele su propio nombre (Método de Álvarez, Gómez...). 81
Primer Paso. Apuntes Generales. No los olvide. Su observancia lo hará parecer un experto desde el primer día. Tiene ante usted una radiografía de tórax para su interpretación. De las conclusiones a las que llegue, seguirá su compromiso con una posibilidad diagnóstica y, de allí, con una conducta o con un plan suplementario de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Una falla en este momento es de riesgo para su paciente. Siga estas sugerencias: 1. No se comprometa con un diagnóstico en una radiografía de baja calidad técnica: baja penetración, sobrepenetrada, rotada, espirada, movida. No dude en hacer repetir la radiografía y de comunicar al técnico de Rayos X los defectos en la técnica. Si no lo hace, no volverá a ver un buen estudio radiológico de tórax en su servicio. 2. No se arriesgue con un diagnóstico en una sola proyección. Exija como estudio inicial una proyección PA y una proyección lateral. Jamás compraría un carro que sólo le dejaran mirar desde adelante. 3. No "le heche una miradita a una plaquita", solicitud que siempre le hacen, con alguna prisa, aquellos que creen que saben menos que usted. Mire siempre cuidadosamente las radiografías que le muestran como si fueran las de su propio tórax, siendo usted, por ejemplo, un buen fumador. 4. "Deje el postre para lo último". El detalle más evidente se observará al final, después de haber revisado la totalidad de la placa. Algunas veces lo más evidente no es lo más importante. Hace parte del método de observación sistemática. 82
5. "Cuatro ojos ven más que dos pero diez ojos ven menos que un tuerto". Busque ayuda pero no demasiada. Cuando muchas personas miran una radiografía empiezan a ver cosas que no existen. Escoja al que usted crea el mejor (aunque a menudo se equivocará en la elección). 6. Las radiografías de tórax no solucionan todos los problemas. Si así fuera no existirían otros métodos diagnósticos. No dude en ordenar los exámenes imagenológicos complementarios antes de buscar una certeza por métodos invasivos. 7. No use la oración: "Yo le veo una cosita". Trate de definir los hallazgos de acuerdo con las descripciones de la semiología radiológica. Logrará mayor claridad de lo que está pasando en el interior de su paciente. 8. Piense siempre en tres dimensiones. Las placas son biplanas pero el paciente no (olvide este principio en los accidentes por aplanadoras). 9. Toda radiografía tiene 4 esquinas. Es un principio para no olvidar mirar la totalidad de la placa, incluyendo las estructuras abdominales y los huesos que normalmente se ven en una placa del tórax. 10. No le crea siempre al reporte escrito que llega con el estudio radiológico. Tómelo como una opinión más. El que tiene al frente el paciente es usted. 11. No se "robe" las placas interesantes. 12. Mantenga su propia lista de aquellas radiografías de las que más ha aprendido para poderlas revisar en cualquier momento o enseñárselas a otros. 13. Deje el orgullo!. Asómese por el servicio de Rayos X y pídale al técnico que le enseñe como se toman y se revelan las radiografías. Habrá lugares donde usted mismo tendrá que hacerlo. 83
14. Use para estudiar las placas un negatoscopio. Los ventanoscopios tienen variaciones estacionales en la intensidad de la luz. Una sombra que no logra entender podría corresponder a un ave que vuela en lontananza. 15. Mantenga a la mano un lápiz para marcar adecuadamente las radiografías y una regla para medir el tamaño de las lesiones. 16. Los médicos no tratamos placas de tórax, sino a aquellas personas a quien se les han tomado. 17. Revise que las placas que está observando sí son las de su paciente. 18. Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene. Estudie!! 19. Si es capaz de decir y escribir: radiografía normal del tórax, considérese un experto en radiología de tórax. Siga ahora éstos otros pasos y cuando llegue a un diagnóstico concreto, que sea de su interés, remítase a la parte del libro que trata el tema en particular. Segundo Paso. Radiopacidad o radiolucidez. La radiografía del tórax se presenta en tonos de gris que van desde el negro hasta el blanco. Cinco densidades radiográficas son posibles, desde la más radiolúcida a la más radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo. Las lesiones radiolúcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de grasa, agua, hueso o metal. Esta característica está definida por la 84
cantidad de radiación que retiene el tejido estudiado. Si atrapa radiación será radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado será más o menos radiolúcido. Decida si el detalle que le llama la atención puede ser definido dentro del concepto de radiolúcido o radiopaco. El pulmón normal está compuesto por 97de % aire y sólo el 3% de su contenido son sólidos. Imagen 1. Lesión radiolúcida. Neumotórax Imagen 2. Lesión radiopaca. Atelectasia derecha. Tercer Paso. Ganancia, pérdida, o conservación de volumen. Tanto si una imagen es radiopaca como radiolúcida, debe definirse con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle nos dará una idea sobre si la lesión ocupa un espacio que no le corresponde, aumentando el volumen o produce disminución del volumen de aire contenido en los pulmones. Se describirán los signos de pérdida de volumen. Como es de esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios. 85
Signos de pérdida de volumen: Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribución segmentaria o lobar el único signo directo de pérdida de volumen es el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cóncavo mirada desde fuera de la opacidad, también indica pérdida de volumen (Imagen 4). Otros signos de pérdida de volumen que se enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes. Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen dentro de los pulmones. Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras 86
Imagen 4. Desplazamiento de la cisura menor Los signos de atelectasia pulmonar completa y que señalan la pérdida de volumen, son lógicamente mediastinales y nada tienen que ver con las cisuras. Los signos adicionales de pérdida de volumen son: 1. Desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado de la lesión. No todo el mediastino se desplazará en las lesiones perdedoras de volumen, pues sólo la pérdida avanzada origina este hallazgo. Las lesiones que hacen perder volumen en el vértice desplazarán la tráquea (Imagen 5), las que lo hacen en la base desviarán el corazón. 87
Imagen 5. Desplazamiento de la tráquea El desplazamiento del corazón hacia el lado izquierdo en las lesiones que producen disminución del volumen en la base izquierda, hacen que el perfil derecho de la parte inferior de la columna, normalmente cubierto por la aurícula derecha, aparezca descubierto, originando el signo de la columna desnuda (Imagen 6). Imagen 6. Signo de la columna desnuda 2. Estrechamiento de los espacios intercostales. 3. Elevación del hemidiafragma (Imagen 7). 88
Imagen 7. Elevación del hemidiafragma. 4. Desplazamiento de las arterias pulmonares y de los bronquios principales. Se encontrarán desviados hacia arriba en las lesiones que pierden volumen en el vértice y hacia abajo en las lesiones que lo hacen en la base. 5. Sobredistensión del parénquima pulmonar residual. El pulmón residual tiene la tendencia a llenar el máximo espacio posible. Por tanto los trazos vasculares se separarán, lo que se manifiesta en la radiografía como una disminución del flujo vascular pulmonar. 6. Desplazamiento de las líneas mediastinales (Imagen 8) hacia el lado de la lesión. Las líneas mediastinales anterior y posterior serán las que se desplacen en las lesiones que pierden volumen en los lóbulos superiores y la línea pleuro-ácigo-esofágica en las lesiones que lo hacen en los lóbulos inferiores. Esta línea, que no siempre es fácil de observar, se hace muy evidente cuando uno de los campos pulmonares está radiolúcido y el otro radiopaco, por ejemplo en los casos de grandes derrames pleurales unilaterales o de atelectasia pulmonar total. Este último principio también es válido para las otras líneas mediastinales. 89
Imagen 8. Desplazamiento de las líneas mediastinales. Cuarto Paso. Lesiones radiopacas focales. Ya está usted seguro que la lesión es radiopaca (más blanca que negra) y es focal, no difusa, sólo ocupa una porción determinada de un pulmón. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos mirando atentamente la lesión: 1. Cúal es la forma de la opacidad? 2. Tiene distribución segmentaria o lobar? 3. Tiene broncograma aéreo? 4. Pierde, gana o conserva el volumen? 5. Está localizada en el pulmón, la pared torácica o el mediastino? 6. Cómo es la opacidad en su interior? Cuál es la forma de la opacidad? Tiene forma de moneda (Imagen 9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es ligeramente elíptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centímetros de 90
diámetro, no está acompañada de ninguna otra lesión en el pulmón - es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y está rodeada de parénquima pulmonar normal. Además, puede observarla claramente en 2 proyecciones: se trata de un nódulo pulmonar solitario (N.P.S.). Defina sus características intrínsecas: está calcificado? (Imagen 10), qué tipo de calcificación posee?, está cavitado?. (Véase Nódulo Pulmonar Solitario). Imagen 9. Imagen numular. Nódulo pulmonar solitario Imagen 10. Nódulo pulmonar solitario calcificado La opacidad se parece a un segmento o a un lóbulo pulmonar. Si así es, se hablará de distribución segmentaria o lobar lo cual limita las posibilidades diagnósticas. En este momento mire su interior para determinar si tiene sombras radiolúcidas lineales, denominadas broncograma aéreo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablará siempre de ocupación de los alvéolos y, parenquimatosa pulmonar. por lo tanto, de lesión 91
Imagen 11. Broncograma aéreo. Neumonía del lóbulo superior derecho. El primer diagnóstico en una radiopacidad que tiene distribución segmentaria o lobar y broncograma aéreo es el de neumonía. En este caso el volumen estará preservado, ligeramente aumentado o ligeramente disminuido. Algunas neumonías son grandes ganadoras de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. Así lo hacen las neumonías por Klebsiella pneumoniae. (Véase Neumonías). Los infiltrado acinares del vértice (Imagen 12) pulmonar son hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar. Imagen 12. Infiltrado acinar en el vértice pulmonar. Tuberculosis pulmonar. 92
Claro está que hay otras opciones diagnósticas además de la neumonía (Véase Infiltrados Acinares). Si el infiltrado acinar coincide con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse, algunas veces, en las radiografías del tórax por la presencia de fracturas óseas, se trata de una contusión pulmonar (Imagen 13). Recordar que los cambios rápidos en el tiempo corresponden a las enfermedades con compromiso alveolar, otras, como las intersticiales, varían muy lentamente. Imagen 13. Infiltrados acinares por contusión pulmonar. Si no posee broncograma aéreo, es decir, es una radiopacidad homogénea, y muestra marcadores de pérdida de volumen o sólo desplazamiento de la cisura -que es el más importante- el mejor diagnóstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfología y localización permiten el diagnóstico de cuál lóbulo se encuentra comprometido. Las atelectasias pueden afectar sólo un segmento pulmonar y se denominarán atelectasias segmentarias. (Véase Atelectasias). 93
Imagen 14. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Es una lesión radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la lesión tiene aspecto de masa (es redonda y tiene más de 3 centímetros) debe tratarse de un tumor abscedado, pero algunas otras lesiones como los granulomas, especialmente los tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas múltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesión es segmentaria o lobar y es evidente un área de cavitación central, con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnóstico es un absceso pulmonar -neumonía abscedada-. Podría presentarse un nivel líquido dentro de la opacidad y el diagnóstico de neumonía abscedada debe considerarse de nuevo. (Véase Lesiones Cavitarias). 94
Imagen 15. Lesión radiopaca con radiolucidez central. Carcinoma cavitado. Cuando se encuentre un nivel líquido este podría estar localizado dentro del parénquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general, los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarán un tamaño bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por ejemplo. Imagen 16. Lesión cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada. Un nivel que muestre un tamaño muy diferente en 2 proyecciones, es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad pleural (Imagen 17). 95
Imagen 17. Nivel hidroaéreo intrapleural. Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy regulares (son pleura), mientras que las de los niveles intraparenquimatosos son más gruesas e irregulares (son parénquima pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la parte alta de la opacidad. Este diagnóstico diferencial exige con alguna frecuencia una T.A.C. del tórax debido a las implicaciones terapéuticas de cada uno: Las colecciones líquidas intrapleurales son tributarias de toracentesis para acercarse al diagnóstico etiológico y en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, sólo en muy pocos casos, está indicada la punción y el drenaje percutáneo de las colecciones intraparenquimatosas. La lesión radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared torácica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma. Aquí debe definirse, y tiene gran importancia clínica, si se trata de una lesión parenquimatosa pulmonar que está tocando o invadiendo 96
la pared del tórax o el mediastino o más bien se trata de una lesión extrapleural -de la pared torácica o del mediastino- que se está proyectando sobre el parénquima pulmonar. Las lesiones extrapleurales que para proyectarse sobre el parénquima pulmonar levantan la pleura parietal (costal o mediastínica según el caso), tendrán bordes dibujados a lápiz (Imagen 18), es decir, muy nítidos, y formarán con la pared del tórax o con el perfil del mediastino un ángulo obtuso, dando el aspecto de mujer embarazada (Imágenes 19 y 20). Imagen 18. Lesión extrapleural. 97
Imagen 19. Signos de lesión extrapleural. 1. Lesión extrapleural que nace en la pared torácica y se proyecta sobre el hemitórax. Ángulos obtusos con bordes dibujados a lápiz. 2. Lesión extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en el mediastino, iguales características. 3. Lesión que nace en el pulmón y se pone en contacto con el mediastino, bordes poco nítidos y ángulos agudos. 4. Lesión pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torácica, iguales características. Imagen 20. Signos de lesión extrapleural. Masa mediastinal anterior. Las lesiones que originándose en el parénquima pulmonar se ponen en contacto con la pared del tórax (Imagen 21) o con el perfil 98
mediastínico, tienen bordes poco nítidos pues están rodeadas de parénquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y forman con la pared o el mediastino ángulos agudos. Si la lesión es mediastinal, una radiografía lateral definirá si ocupa el mediastino anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el mediastino posterior (Imagen 24). Imagen 21. Lesión parenquimatosa en contacto con la pared torácica. Imagen 22. Masa del mediastino anterior Imagen 23. Masa en el mediastino medio. Imagen 24. Masa en el mediastino posterior. 99
En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la radiografía PA es más útil que la proyección lateral para determinar en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesión, en especial las tumorales. Si una lesión mediastinal está localizada en el mediastino anterior el observador verá en la proyección PA que al alcanzar el nivel de las clavículas pierde la nitidez de su borde superior pues, como es lógico, por encima de las clavículas no hay parénquima pulmonar que la contraste. Si una lesión está localizada en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto más alto que el mediastino anterior- seguirá rodeada de parénquima pulmonar y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa, radiológicamente, en la proyección PA, el nivel de las clavículas. Este signo se denomina signo cérvico-torácico (Imágenes 25 y 26). El signo de la silueta también resulta útil en la localización de las lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca estarán localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen, en el mediastino medio o posterior (Imágenes 27 y 28.) Imagen 25. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavícula. Imagen 26. Tumor del mediastino posterior. Sobrepasa la clavícula. 100
Imagen 27. Lesión del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca. Imagen 28. Lesión del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca. La opacidad no tiene distribución segmentaria o lobar, carece de broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y tiene línea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin que lo sea, línea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural libre. En la radiografía lateral mostrará menisco anterior y menisco posterior, con una pequeña línea que marca la continuación de la opacidad, es decir del líquido, con la cisura mayor, lo que en su conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30). 101
Imagen 29. Línea de menisco. Imagen 30. Signo de la carpa de circo Quinto Paso. Radiopacidad absoluta unilateral. Encuentra usted un hemitórax blanco (Imagen 31). marcadores de ganancia o pérdida de volumen. Busque Imagen 31. Hemitórax blanco. Atelectasia del pulmón derecho. Si hay marcadores avanzados de pérdida de volumen se tratará de una atelectasia pulmonar completa. Tratándose de un neonato un buen diagnóstico sería una agenesia pulmonar (Imagen 32). 102
Imagen 32. Hemitórax blanco. Agenesia pulmonar. Si hay signos de ganancia de volumen dos posibilidades deben considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el hemitórax. El derrame casi siempre dejará un pequeño islote de parénquima pulmonar en el vértice pulmonar. La masa permite ver, con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudará a clasificarla como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deberá pensarse que hay un fenómeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dará como resultado final una opacidad absoluta unilateral sin variación en el volumen del hemitórax comprometido. Sexto Paso. Radiopacidades difusas bilaterales. Aquí se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades más pequeñas. Es muy importante que se determine: 1. Tipo de infiltrado: es decir, cómo son esas pequeñas opacidades que sumadas dan el aspecto de infiltrados difusos 103
bilaterales. Cuál es su sustrato anatomopatológico? Recuerde el capítulo de microanatomía pulmonar. 2. Pérdida o ganancia de volumen de los pulmones. 3. Estudio de la silueta cardiaca y del flujo vascular pulmonar. 4. Existencia de broncograma aéreo. 5. Presencia de lesiones hiliares o mediastinales. 1. Tipo de infiltrado: Infiltrado acinar. También se ha llamado alveolar. Prefiera la denominación acinar, porque es imposible ver un alvéolo, aunque resulta arriesgado decir que logramos ver un acino. Representa el acino pulmonar lleno de material distinto al aire, que al sumar en el espacio las pequeñas imágenes, dan el aspecto de granos de arroz, con bordes mal definidos, confluentes y la presencia de broncograma aéreo, que decide su origen parenquimatoso. La placa, en general, dará el aspecto de neblina o vidrio esmerilado. Si su distribución es segmentaria o lobar, se tratará de una neumonía. Si es difuso las posibilidades serán: 1. Hipertensión arterial pulmonar venocapilar -falla cardiaca, por ejemplo-. En este caso coexisten cardiomegalia, redistribución del flujo vascular pulmonar (lo que significa aumento del flujo hacia los vértices), derrame pleural o líneas de Kerley - A, B o C - (Imagen 33). 2. Síndrome hemorrágico pulmonar, proteinosis alveolar, fase alveolar de una enfermedad pulmonar intersticial. 3. Cuando estas opacidades adquieren la forma de "copos de algodón" (infiltrados "algodonosos") que también se han llamado en "tormenta de nieve" y que, en realidad, deben ser llamados infiltrados acinares en parches (Imágenes 34 y 35), puede tratarse de una neumonía de las llamadas bronconeumonías o mejor neumonías en parches. Otras buenas posibilidades son la 104
tuberculosis de diseminación broncógena o algunas micosis como la paracoccidiodomicosis. La presencia de adenopatías hiliares que acompañan a infiltrados acinares, orientará el diagnóstico hacia el grupo de las enfermedades granulomatosas. Imagen 33. Líneas B de Kerley. 105
Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal definidos, confluentes, con la presencia de broncograma aéreo. Los infiltrados acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que compromete el espacio aéreo y se dan cuando este espacio es ocupado por líquido intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las neumonías, por sangre como en los síndromes hemorrágicos pulmonares o por material proteináceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar. Imagen 35. Infiltrado acinar en parches. 106
Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos pulmonares en un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA). Imagen 37. Infiltrados acinares difusos en un paciente con SIDA. Neumonía por Pneumocistis carinii. Infiltrado micronodulillar. El mejor ejemplo es el infiltrado miliar de la tuberculosis (Imagen 38). El nódulo intersticial es bien definido, no confluente, es decir, es posible delimitar un sólo nodulillo en forma completa. Otras causas de infiltrado micronodulillar son la histoplasmosis aguda y algunas neumoconiosis en especial la silicosis. 107
Imagen 38. Los dos campos pulmonares están afectados por pequeños nódulos - micronódulos- que producen una opacidad difusa, pero más acentuada en las regiones perihiliares haciéndose menos densas en la periferia y en el vértice de los pulmones, por lo que se ha denominado distribución en alas de mariposa o alas de murciélago. Este tipo de distribución es común a las enfermedades que lesionan el pulmón por vía hematógena. El nódulo intersticial es una lesión de bordes definidos, es decir, no confluente. Tuberculosis miliar. Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar. 108
Imagen 40. Nódulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes tamaños. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imágenes, suelen tener poca significación clínica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis. Imagen 41. Micromódulos calcificados pulmonares múltiples. Imagen 42. Nódulos pulmonares múltiples de distinto tamaño, predominantemente basales, que corresponden a metástasis por vía hematógena. Son nódulos, no son nodulillos. 109
Infiltrado reticular y retículo nodulillar. Este tipo de infiltrado es en líneas finas -retículo- y pueden encontrarse nodulillos que podrían ser verdaderos nodulillos o sólo representar la visión frontal de las líneas reticulares, lo que le da el aspecto nodulillar sin que, en realidad, este sea su sustrato patológico. Este tipo de infiltrado define la muy amplia lista de las enfermedades pulmonares intersticiales. El volumen pulmonar, con unas pocas excepciones, se encontrará disminuido (Véase Enfermedades Pulmonares Intersticiales). El estado final de la mayoría de las enfermedades intersticiales es el infiltrado en "panal de abejas" (Imagen 43) caracterizado por imágenes lineales burdas, que delimitan espacios aéreos amplios. Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "quístico" múltiple, es decir, se observan gran cantidad de espacios aéreos circunscritos por un intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en panal de abejas, estado final de un gran número de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un importante marcador de la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales es la pérdida de volumen de los pulmones que no está presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria. No se preocupe demasiado, el diagnóstico diferencial de las intersticiopatías basado sólo en el examen radiológico del tórax, tiene un rendimiento muy bajo. Habrá que profundizar en el estudio del paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de 110
pulmón, después de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La T.A.C. de alta resolución están permitiendo una mejor aproximación imagenológica a este complejo grupo de enfermedades. Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la atención es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplásico de los pulmones -carcinomatosis linfangítica-, pero que suele ser marcador de una buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares. Sexto Paso. Lesiones radiolúcidas focales. Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolúcidas y son focales, es decir, un sólo sitio del pulmón muestra radiolucidez de la cual se tratarán de determinar sus características. Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnóstico serían: 1. Se encuentra localizada la radiolucidez en la cavidad pleural, el parénquima pulmonar o se proyecta sobre la silueta cardiovascular? 2. Conserva o no el flujo vascular pulmonar? 3. Cuál es su forma? 4. Cuáles son las características de la pared, si la posee? 111
5. Es una lesión que aumenta o disminuye el volumen pulmonar? Si la imagen hiperlúcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se observa la pared torácica y del otro el pulmón, lo que se asegura por la visualización nítida de una línea pleural a cuyo nivel se amputa el flujo vascular pulmonar, se tratará de un neumotórax (Imagen 45). Son entonces los neumotórax, imágenes radiolúcidas, sin flujo vascular pulmonar y con línea pleural claramente visible. Los neumotórax suelen ser libres y ocupan el vértice del hemitórax, pero algunas veces están tabicados y, aún siendo colecciones aéreas ocupan las partes declives del tórax. Cada vez que usted piense en la posibilidad de neumotórax ordene una radiografía en inspiración y otra radiografía en espiración. En las placas espiradas el pulmón se vaciará ocupando el mínimo volumen y así la cámara del neumotórax ocupará un mayor espacio, haciéndose visible con más nitidez. Esta recomendación es válida porque los pequeños neumotórax que ocupan los vértices se confunden con otras líneas apicales originadas por la clavícula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnóstico. Imagen 45. Neumotórax 112
Si la imagen hiperlúcida es redondeada, es decir, representa la imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmón, con disminución del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene, aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrás de la radiolucidez permitirá ver algo de él), considere las siguientes lesiones de acuerdo con sus características: Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa de jabón, única o múltiple, a menudo acompañada de parches parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar), debe pensarse en neumatocele (Imagen 46), lesión de origen estafilocóccico que acompaña a las neumonías de esta etiología. Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser múltiples y originar pioneumotórax bilateral. Imagen 46. Pioneumotórax bilateral con neumatocele. 113