Beneficios médicos de Washington Apple Health Servicios de alergología (antígeno/suero para alergias/inyecciones para alergias) Servicios de ambulancia (transporte aéreo) por el FFS* Servicios de ambulancia (transporte de emergencia) por el FFS* (solo emergencias o transporte terrestre) Centro de cirugía ambulatoria Cubierto Servicios de anestesia Consultas anuales de niño sano y para s (una por año calendario) adultos Análisis Conductual Aplicado (Applied Cubierto Behavioral Analysis, ABA) Servicios de audiología Servicios para personas con autismo Cirugía bariátrica (aplican ciertas Visitas ambulatorias de salud conductual s (aplican ciertas restricciones) Beneficios de salud conductual (servicios de salud mental y por trastornos de uso de sustancias) para Cuidado Administrado Integrado (Integrated Managed Care, IMC) y Servicios Únicos de Salud Conductual (Behavioral Health Services Only, BHSO) Salud mental: Análisis Conductual Aplicado (Applied Cubierto Behavioral Analysis, ABA) Terapia de biorretroalimentación Intervención breve y tratamiento Apoyo diario Cubierto Evaluación y tratamiento psiquiátricos para pacientes hospitalizados/hospitalización comunitaria Tratamiento familiar Cubierto Servicios de evaluación y tratamiento independiente Servicios de tratamiento grupal Alta intensidad Servicios de tratamiento individual Evaluación de admisión Gestión de medicamentos Uno por cliente, por día, en un establecimiento ambulatorio Control de medicamentos Cubierto 1
Servicios de salud mental proporcionados en establecimientos residenciales Apoyo de compañeros Cubierto Prueba/evaluación psicológica s Las pruebas psicológicas se limitan a dos unidades sin autorización previa (Prior Authorization, PA) Pruebas neuropsicológicas s Evaluación de diagnóstico psiquiátrico Se permite una entrevista de examen de diagnóstico psiquiátrico por cliente, por proveedor, por año calendario Gestión de casos de rehabilitación Evaluación de población especial Servicios de estabilización Psicoeducación terapéutica Programa Envolvente con Servicios Intensivos (Wraparound with Intensive Services, WISe) Trastorno por uso de sustancias: Alojamiento de adultos Cubierto No en Instituciones para Enfermedades Mentales (Institution for Mental Disease, IMD) con 16 camas o menos Alojamiento de embarazadas y padres Cubierto No en Instituciones para Enfermedades Mentales (Institution for Mental Disease, IMD) con 16 camas o menos Alojamiento de jóvenes Cubierto No en Instituciones para Enfermedades Mentales (Institution for Mental Disease, IMD) con 16 camas o menos Centro de hospitalización para pacientes con trastorno por uso de sustancias Servicios de manejo de la abstinencia Uno por día, por cliente aguda Servicios de manejo de la abstinencia Uno por día, por cliente subaguda Servicios ambulatorios para trastorno por uso de sustancias Evaluaciones s Una vez por episodio de tratamiento para cada cliente nuevo o recurrente Terapia grupal Terapia individual Pueden aplicar ciertas Tratamiento de sustitución de opiáceos limitaciones Cubierto Pueden aplicar ciertas limitaciones 2
Gestión de casos Análisis de orina para detección de Cubierto Pueden aplicar ciertas drogas limitaciones Productos sanguíneos (sangre, componentes sanguíneos, productos de sangre humana y su distribución) Extractores de leche (aplican ciertas Quimioterapia Servicios quiroprácticos (solo para niños hasta la edad de 20 años. Mayores de 20 años, consultar Tratamiento con Manipulación Espinal u Osteopática) Cirugía cosmética (SOLO cuando la cirugía y los servicios y suministros relacionados se proporcionan para corregir defectos fisiológicos de nacimiento, por enfermedades, por traumatismos físicos o para reconstrucción de la mastectomía por tratamiento posterior al cáncer) Detección odontológica como parte de una visita de Servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) Servicios odontológicos por el FFS* Examen del desarrollo Educación para diabéticos Suministros para diabéticos Diálisis Equipos Médicos Duraderos (Durable Medical Equipment, DME) Apoyo Temprano para Bebés e Infantes Cubierto (Early Support for Infants and Toddlers, ESIT) desde el nacimiento hasta los tres (3) años Servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (EPSDT) Servicios de sala de emergencias (no requiere PA** para atención urgente o de emergencia. Los miembros pueden acudir a la sala de emergencias más cercana, incluso si es un proveedor fuera de la red) 3
Exámenes de la vista Niños menores de 21 años Exámenes de la vista Adultos de 21 años en adelante Anteojos (montura) Un examen cada 12 meses con refracción Un examen cada 24 meses con refracción por el FFS* (todas las monturas son cubiertas por el estado) Planificación familiar (control de natalidad, anticonceptivos) Vacunas antigripales s Los miembros mayores de 7 años pueden obtenerlas en la farmacia; los miembros menores de 7 años deben recibir la vacuna en la oficina del médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) Centro de Salud Federalmente Calificado (Federally Qualified Health Center, FQHC) y Clínica de Salud Rural (Rural Health Centers, RHC) para atención primaria Servicios de habilitación Servicios de atención médica Salud en el hogar Prótesis auditivas, implantes cocleares y prótesis auditivas ancladas al hueso (Bone Anchored Hearing Aid, BAHA) Exámenes auditivos Hepatitis B Detección de VIH/SIDA Partos en casa Servicios de atención médica en el hogar Atención paliativa Servicios hospitalarios (pacientes internados y ambulatorios) Histerectomía Inmunizaciones (aplican algunas exclusiones o (aplican algunas exclusiones o (preventivos o especializados) (aplican algunas exclusiones o s para niños hasta la edad de 20 años. (aplican algunas exclusiones o (requiere PA**. Pueden aplicar algunas exclusiones o (requiere PA**) (todas las estadías de pacientes hospitalizados requieren notificación a Coordinated Care en un día hábil después de la admisión. Las admisiones electivas requieren PA**) (no cubierta con el único propósito de esterilización permanente) s 4
Fórmula infantil para alimentación oral Suministros para la incontinencia Plumas de insulina Servicios de laboratorio Servicios de atención a largo plazo y servicios para personas con discapacidades del desarrollo Mamografías Servicios de apoyo de maternidad Maternidad para la prevención de partos prematuros Suministros médicos Hospitalización de salud mental Nutrición Enteral y parenteral para uso doméstico Nutrición Terapia médica Órtesis y prótesis (Orthotics & Prosthetics, O&P) Terapia de manipulación osteopática Servicios de oxígeno y respiratorios Manejo del dolor (beneficios de farmacia, solo aquellas contempladas como fórmulas terapéuticas) (con diagnóstico de incontinencia. Aplican algunas exclusiones y s (no requiere PA** para niños desde el nacimiento hasta los 20 años y mujeres embarazadas. Pueden requerir PA** para adultos de 21 años en adelante) (las pruebas genéticas requieren PA**) por el FFS* (este servicio debe ser aprobado por la Administración de Servicios para la Vejez y a Largo Plazo [Aging and Long Term Service Administration, ALTSA]. Vea los detalles en su manual de Apple Health). s por el FFS* (parte del programa First Steps. Para más información comuníquese al: (800) 322-2588) (requiere PA**. Se proporcionan las inyecciones 17P) (aplican algunas exclusiones o (aplican algunas exclusiones o (la nutrición oral no está cubierta para clientes de 21 años en adelante. La alimentación no oral para adultos está cubierta) (SOLO para niños hasta la edad de 20 años, referidos por el PCP luego de la visita de EPSDT) s (aplican algunas exclusiones o (diez [10] manipulaciones osteopáticas por año calendario cuando son realizadas por un doctor en Medicina Osteopática (Doctor of Osteopathy, D.O.) del plan) (aplican algunas exclusiones o Cubierto (requiere PA**. Aplican algunas exclusiones o 5
Servicios de farmacia Servicios de asistente médico y enfermero especializado Terapia física, ocupacional y del lenguaje (aplican algunas exclusiones o s (una evaluación o reevaluación por año calendario. Requiere PA** para evaluaciones adicionales y para todos los tratamientos) Servicios de podología (el cuidado rutinario de los pies no está cubierto, a menos que el cliente tenga una afección aguda de la extremidad inferior) Interrupción del embarazo Involuntaria (abortos médicamente necesarios; (abortos espontáneos) interrupción involuntaria [abortos espontáneos]) Interrupción del embarazo Voluntaria por el FFS* (1-800-562-3022) Asesoramiento genético prenatal Cubierto por el FFS* (1-800-562-3022) Servicio privado de enfermería para niños / Programa Infantil de Medicina Intensiva (Medically Intensive Children s Program, MICP) Radiología y rayos X Servicios de radiología/imagenología de alta tecnología Cirugía de reconstrucción luego de una mastectomía Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment, SBIRT) Centros de enfermería especializada Herpes zóster Estudio del sueño Abandono del tabaquismo (solo desde los 0 hasta los 17 años). (Este servicio debe ser aprobado por la Administración de Servicios para la Vejez y de Larga Duración [Aging and Long Term Services Administration, ALTSA)]. Vea los detalles en su manual de Apple Health). (aplican algunas exclusiones y (administrados a través de la NIA****) (requiere PA**) Cubierto (requiere PA**) Cubierto (desde 60 años en adelante, sin excepciones) Cubierto (debe realizarse en un centro de sueño aprobado por la agencia, un centro de excelencia. Los estudios en casa no requieren PA**) Cubierto (medicamentos y orientación/productos genéricos de remplazo de nicotina, bupropión SR [Zyban], tartrato de vareniclina) Manipulaciones espinales s (limitadas a diez [10] manipulaciones espinales por año calendario. Los servicios deben ser 6
Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (Sexually Transmitted Diseases, STD) Procedimientos de esterilización Synagis Servicios para transgéneros Servicios de trasplante Transporte (transporte médico que no sea de emergencia) Detección y cuidado de seguimiento de tuberculosis (TB) Ultrasonidos de obstetricia (Obstetrics, OB) Atención de urgencias Atención médica de la mujer prestados por un doctor en Medicina Osteopática (D.O.) del plan) Cubierto (los miembros pueden ir a un departamento de salud, planificación familiar o a un PCP) (cobertura para miembros menores de 21 años de edad por el FFS*) (requiere PA**) (la Organización de Cuidado Administrado (Managed Care Organization, MCO) cubre las visitas al consultorio, los medicamentos de remplazo hormonal y los servicios de orientación. La cirugía de confirmación de género está cubierta por el FFS*) (aplican algunas exclusiones o limitaciones. Gestión de casos de Coordinated Care (866) 447-8773) Cubierto por el FFS* (los miembros pueden ir a un departamento de salud o a un PCP para la detección) (debe ser una atención de urgencia, las clínicas sin cita previa no pertenecientes [Non-Participating, Non-PAR] requieren PA**) (los miembros pueden ir a una Clínica de Planificación Familiar, un Departamento de Salud o a una Clínica de Gestión de Casos de Atención Primaria [Primary Care Case Management, PCCM]. Todos los proveedores Non-PAR requerirán PA**) Servicios excluidos Medicina alternativa NO CUBIERTA (acupuntura, práctica de la ciencia cristiana, curación de fe, terapia de hierbas, homeopatía, masajes o terapia de masajes) Atención quiropráctica para adultos NO CUBIERTA Circuncisiones (de rutina/electiva) NO CUBIERTAS Cirugía estética o plástica NO CUBIERTA Diagnóstico y tratamiento de infertilidad, NO CUBIERTOS impotencia y disfunciones sexuales 7
Histerectomías Orientación marital y terapia sexual Equipos no médicos Artículos de confort personal Pruebas físicas requeridas para empleo, seguros o licencias Servicios no permitidos por la legislación federal o estatal Vacunas para viajes Servicios de reducción y control de peso (sin incluir la cirugía bariátrica) NO CUBIERTAS (con el único propósito de esterilización permanente) NO CUBIERTAS NO CUBIERTOS NO CUBIERTOS NO CUBIERTAS (es decir, exámenes de Terapia Directamente Observada [Directly Observed Therapy, DOT], etc.) NO CUBIERTOS NO CUBIERTAS NO CUBIERTOS (esto incluye medicamentos, productos, programas, clases, membresías de gimnasio o equipos para la pérdida de peso) *FFS: programa de tarifa por servicio (Fee-for-Service) (beneficios administrados por la Autoridad de Atención Médica [Health Care Authority, HCA] del estado de Washington) **PA: autorización previa (Prior Authorization) ****NIA: Asociación Nacional de Imagenología (National Imaging Association) 8