La opción de cuidado de la salud de Kentucky. Manual para. Miembros

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1 La opción de cuidado de la salud de Kentucky Manual para Miembros

2 BIENVENIDO A WELLCARE Nos complace que se haya unido a nuestra familia! WellCare es el plan de cuidado de la salud que le permite asumir el control. Usted dispone de una amplia red de médicos y hospitales para elegir. Y obtendrá el cuidado que necesita para mantenerse saludable, más beneficios adicionales como estos: Artículos de cuidado personal gratis enviados por correo directamente a su hogar todos los meses Medicamentos con receta ilimitados Vacunas contra la gripe sin cargo Línea de asesoramiento atendida por enfermeras las 24 horas Este manual le informará más sobre sus beneficios. Esperamos que este responda la mayoría de sus preguntas. Para obtener más ayuda, visítenos en Internet en kentucky.wellcare.com. Esta página le ofrece una manera fácil de aprender más sobre nosotros y sobre sus beneficios, y cómo administrar su cuidado con nuestro plan. También puede llamar a Servicio al Cliente al (TTY ). Contamos con un personal atento y capacitado para responder todas sus preguntas de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este. A medida que trabaje con todos en WellCare, verá que ponemos a usted y a su familia en primer lugar para que reciban un mejor cuidado de la salud. Nuevamente, bienvenido a WellCare. Le deseamos buena salud! Atentamente, WellCare of Kentucky

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4 TABLA DE CONTENIDO ESTAMOS AQUÍ PARA AYUDAR... 2 Ayuda de Servicio al Cliente de WellCare... 2 Otros números de teléfono importantes... 3 EL DICCIONARIO DE WELLCARE... 4 CÓMO EMPEZAR... 8 Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro...8 Conozca a su proveedor de cuidado primario (PCP)...8 Cómo elegir su PCP...9 Cómo cambiar de PCP...9 Cómo recibir servicios antes de tener un PCP...10 Cuando el tamaño de su familia cambia Conozca la línea de asesoramiento atendida por enfermeras las 24 horas...10 En caso de emergencia...11 Los miembros de WellCare tienen determinados derechos y responsabilidades...11 Llámenos para obtener ayuda INFORMACIÓN SOBRE SERVICIOS Qué servicios están cubiertos? Cómo recibir servicios no cubiertos Servicios cubiertos para Global Choices Servicios cubiertos para Family Choices Servicios de medicamentos con receta Cómo obtengo una receta? En qué farmacias puedo dispensar mis recetas? Qué debo hacer para dispensar una receta? Qué medicamentos paga WellCare? Existen medicamentos que WellCare no pague? Puedo adquirir cualquier medicamento que desee? Son los medicamentos genéricos tan eficaces como los medicamentos de marca?...31 Medicamentos de venta libre (OTC) Cubre WellCare los medicamentos de venta libre (OTC)?...31 Acceso a servicios cubiertos Servicio de transporte sin carácter de emergencia...33 Programas de administración de casos y administración de enfermedades...33

5 Ayuda de su coordinador de servicios...34 Servicios de salud del comportamiento Qué hacer si usted tiene un problema Qué hacer en una emergencia de salud del comportamiento...35 Limitaciones y exclusiones de la salud del comportamiento Otros programas Planificación familiar Asesoramiento y prueba de VIH CÓMO RECIBIR SERVICIOS Servicios que requieren un referido Servicios disponibles sin un referido (servicios autorreferidos)...37 Servicios que requieren autorización previa Programa de administración de utilización Evaluación de nueva tecnología Segunda opinión médica Proveedor fuera de la red Cómo obtener cuidado fuera del horario de atención Servicios de emergencia Qué hacer en una emergencia Servicios de postestabilización...43 Cuidado de emergencia fuera del área...43 Qué debe hacer si necesita cuidado urgente...43 Cobertura fuera del área Cuidado durante el embarazo y del recién nacido Servicios de cuidado a largo plazo Servicios basados en la comunidad Centros de recursos para la familia y servicios para jóvenes CUIDADO PARA MANTENER BIEN A SU NIÑO (EPSDT)...46 Qué es el control rutinario del niño?...47 Por qué es importante el control rutinario del niño?...47 Cuándo debe hacerse un control rutinario del niño?...47 Cuánto me costará un control rutinario del niño? Cómo puedo obtener ayuda para solicitar una cita con el médico? Cómo puedo obtener ayuda para llegar hasta el consultorio del médico?...48

6 PAUTAS PREVENTIVAS PARA LA SALUD Pautas preventivas para la salud pediátrica Recién nacidos a 21 años Pautas preventivas para la salud de los adultos...53 DIRECTIVAS ANTICIPADAS El cuidado de su salud es su decisión Las directivas anticipadas le permiten hacer conocer sus deseos Dónde puedo obtener un formulario de directiva anticipada? PROCEDIMIENTOS DE PROTESTA Y APELACIÓN DE MIEMBROS...60 Qué es una protesta? Qué debo hacer para presentar una protesta? Qué es una apelación?...61 Qué debo hacer para presentar una apelación?...61 Qué ocurre si necesito una apelación rápida (abreviada)? Qué sucede si deseo presentar información adicional? Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión sobre la apelación? Apelaciones por medicamentos Continuación de beneficios por apelación por servicios médicos y por medicamentos Audiencias imparciales del estado para apelaciones por servicios médicos y por medicamentos SITIO WEB INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN Inscripción Período de gracia de 90 días Cambio anual Reincorporación Cancelación de inscripción involuntaria INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE WELLCARE...69 Estructura y operaciones del plan Cómo pagamos a nuestros proveedores Información sobre calidad y satisfacción de miembros Fraude y abuso DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS...71 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD... 74

7 ESTAMOS AQUÍ PARA AYUDAR Usted puede llamar a Servicio al Cliente si necesita nuestra ayuda. AYUDA DE SERVICIO AL CLIENTE Nuestros representantes de Servicio al Cliente pueden responder muchas de sus preguntas. Puede comunicarse con ellos de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este. Por favor no dude en llamarlos toda vez que tenga preguntas sobre: Beneficios Cómo reemplazar una tarjeta de ID perdida Cómo presentar una protesta (queja) Cómo cambiar su médico Cómo recibir una lista de médicos y farmacias de nuestra red Cómo recibir materiales en un idioma o formato diferente El número de teléfono sin cargo de Servicio al Cliente es: (TTY ) También puede comunicarse con Servicio al Cliente escribiendo a: WellCare Customer Service P.O. Box Louisville, KY Si usted no habla inglés, podemos ofrecerle ayuda. Deseamos que usted sepa cómo utilizar su plan de cuidado de la salud, sin importar qué idioma hable. Simplemente llámenos y encontraremos la manera de hablarle en su propio idioma. Tenemos servicios de traducción disponibles. Asimismo, contamos con información en letras de mayor tamaño, sistema Braille y medios audibles. Todos estos servicios están disponibles sin costo alguno. Nuestro número de teléfono de TTY es Bienvenido a WellCare.

8 OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Servicio al Cliente Servicio de TTY Línea de asesoramiento atendida por enfermeras las 24 horas Servicio de transporte Servicio al Cliente de servicios de salud del comportamiento Línea directa para crisis de salud del comportamiento las 24 horas Servicios de la visión Servicios dentales Servicios a Miembros de Medicaid de Kentucky Servicios de Inscripción de Medicaid de Kentucky Oficina del Ombudsman La Oficina del Ombudsman para el Gabinete para la Salud y Servicios a la Familia actúa como un defensor de la población de Kentucky. Trabaja para garantizar que las personas que reciban servicios públicos sean tratadas de manera justa. Usted puede comunicarse con ellos para presentar las quejas que pueda tener. Para comunicarse con la oficina por teléfono: (TTY ) Por Internet: Por correo: The Office of the Ombudsman Cabinet for Health and Family Services 275 E. Main St., 1E B Frankfort, KY kentucky.wellcare.com 3

9 EL DICCIONARIO DE WELLCARE Directiva anticipada Documento legal que indica a su médico y a su familia cómo desea ser asistido cuando usted está enfermo y necesita cuidado para prolongar la vida. Adquiere vigencia cuando usted está tan enfermo que no puede tomar decisiones por sí mismo. Apelación Solicitudes que usted presenta cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de negar, reducir o suspender un servicio. Una persona que lo esté representando también puede solicitar una apelación. Beneficios Cuidado de la salud que cubrimos. Queja (lo mismo que Protesta) Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho. Puede hacerlo por escrito o verbalmente. Una queja puede ser presentada con o sin una razón. Copagos/coseguro Monto que debe pagar al recibir cuidado de los proveedores de WellCare. Cancelación de la inscripción Pasos que debe seguir cuando usted ya no desea ser parte de nuestro plan y desea retirarse de WellCare (cancelación voluntaria). Procedimiento que lleva a cabo Medicaid de Kentucky cuando determina que usted no puede continuar siendo parte de nuestro plan (cancelación involuntaria). Equipo médico duradero Artículos médicos, como sillas de ruedas y tanques de oxígeno. Emergencia Una condición médica muy grave. Debe ser tratada de inmediato. Adaptaciones de accesibilidad al entorno Cambios en el hogar que son necesarios para asegurar su salud, bienestar y seguridad. También le ayudan a funcionar por su cuenta en el hogar. Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT) Exámenes de salud regulares para niños. Se utilizan para encontrar y tratar problemas médicos. 4 Bienvenido a WellCare.

10 Medicamento genérico Medicamento que tiene los mismos ingredientes básicos que un medicamento de marca. Protestas Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho con un proveedor, el plan, o un beneficio. Puede hacerlo por escrito o verbalmente. Agencia de cuidado de la salud en el hogar Una compañía que le brinda servicios de cuidado de la salud en su hogar. Estos servicios incluyen cosas tales como visitas de enfermería o tratamientos de terapia. Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) Compañía que trabaja con un grupo de médicos, farmacias, laboratorios y hospitales. Ellos lo hacen para proveer cuidado de la salud de calidad a sus miembros (vea también Organización de Cuidado Administrado y Plan de Cuidado Administrado). Inmunizaciones Vacunas que previenen muchas enfermedades graves. En Kentucky hay algunas vacunas que su hijo debe recibir antes de poder asistir a un centro de cuidado diurno o a la escuela. Paciente internado Una persona que permanece en el hospital durante un período, generalmente superior a 24 horas. Cuidado a largo plazo Cuidado y ayuda para personas mayores o discapacitadas. Puede proporcionarse en el hogar, en la comunidad o en una institución. Organización de Cuidado Administrado (MCO) Organización de mantenimiento de la salud (HMO) o aseguradora que tiene un contrato con el Departamento de Servicios a Miembros (DMS). Plan de Cuidado Administrado Un plan que usted puede elegir para ayudarlo con todas sus necesidades de cuidado de la salud. Los planes de cuidado administrado como WellCare trabajan con usted, su PCP y otros proveedores de salud para coordinar el cuidado de su salud. Los proveedores incluyen clínicas, médicos, hospitales y farmacias, entre otros. Servicios médicamente necesarios Servicios médicos que son necesarios para que usted se mejore y se mantenga saludable. kentucky.wellcare.com 5

11 Miembro Una persona que se ha inscrito en nuestro plan. Tarjeta de ID de miembro Tarjeta de identificación (ID) que demuestra que usted es un miembro de nuestro plan. Paciente ambulatorio Una persona que recibe tratamiento médico, por lo general en un hospital, pero que no necesita pasar la noche allí. Medicamentos de venta libre (OTC) Medicamentos que usted puede adquirir, que no están colocados detrás del mostrador de la farmacia y que no requieren la orden de un médico. Artículos de cuidado personal Artículos de venta libre proporcionados por su plan. Los artículos de cuidado personal serán enviados por correo directamente a su hogar cada mes. Algunos artículos son vitaminas, medicinas y pañales. Red de farmacias Grupo de farmacias que los miembros pueden utilizar. Postestabilización Servicios relacionados con una condición médica de emergencia que se proveen luego de que ha sido estabilizado, a fin de mantener o mejorar su condición. Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) Medicamentos aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), integrado por médicos y farmacéuticos. Medicamento con receta Un medicamento para el que su médico le hace una receta. Proveedor de Cuidado Primario (PCP) Su médico o enfermera registrada de práctica avanzada personal. Él o ella administra todas sus necesidades de cuidado de la salud. 6 Bienvenido a WellCare.

12 Autorización previa Procedimiento por el cual aprobamos un tratamiento o medicamentos de manera anticipada. Proveedores Aquellos que trabajan con el plan para brindar cuidado médico. Incluyen médicos, hospitales, farmacias, laboratorios, entre otros. Referido Procedimiento por el cual su PCP lo envía a consultar a otro proveedor de cuidado de la salud. Especialista Un médico que trabaja en un campo específico de la medicina. Tratamiento El cuidado que usted recibe de los médicos y centros. Mujeres, bebés y niños (WIC) Un programa que trabaja con mujeres, bebés y niños. Los ayuda con la nutrición. kentucky.wellcare.com 7

13 CÓMO EMPEZAR Le resultará sencillo comenzar. Siga estos pasos. Estará en camino de obtener el cuidado que necesita. 1. Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro Usted ya debe haber recibido por correo su tarjeta de ID de miembro de WellCare. Lleve esta tarjeta y su tarjeta de Medicaid con usted en todo momento. Necesitará su tarjeta de ID cada vez que reciba servicios de cuidado médico. Esto quiere decir que usted necesitará su tarjeta cuando: Visite a su proveedor de cuidado primario (PCP), un especialista u otro proveedor Vaya a una sala de emergencias, un centro de cuidado urgente o un hospital por cualquier razón Obtenga suministros médicos y recetas Se haga exámenes médicos Llame a Servicio al Cliente de WellCare tan pronto como sea posible si: Todavía no ha recibido su tarjeta Cualquier parte de la información de la tarjeta es incorrecta Pierde su tarjeta 2. Conozca a su proveedor de cuidado primario (PCP) Su PCP es su médico o su enfermera registrada de práctica avanzada personal. Llame a su PCP tan pronto como sea posible para programar un examen físico. De hecho, si usted se inscribió recientemente en el plan, es conveniente que visite a su PCP dentro de los 90 días. Su PCP atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud y, si es necesario, podrá coordinar el cuidado de especialistas y de hospital. Él o ella le hará controles preventivos y le administrará vacunas. Usted puede comunicarse con su PCP llamando a su consultorio. El nombre y el número de teléfono de su PCP están impresos en su tarjeta de ID. Nuestros PCP están capacitados en distintas especialidades. Ellas incluyen: Medicina familiar e interna Medicina general Geriatría Pediatría Obstetricia/Ginecología (OB/GYN) Servicios de enfermeras registradas de práctica avanzada 8 Bienvenido a WellCare.

14 También hay ocasiones en que un especialista puede ser su PCP, siempre que: Y Usted tenga una condición crónica e históricamente haya mantenido una relación con el especialista El especialista y nuestro director médico acuerden por escrito asumir las responsabilidades del PCP Por favor tenga en cuenta que es posible que algunos proveedores no proporcionen ciertos servicios debido a razones religiosas o morales. 3. Cómo elegir a su PCP La mayoría de los miembros de WellCare deben elegir un proveedor de cuidado primario (PCP). Es posible que usted ya lo haya hecho. Si no lo hizo, se le asignará uno. La asignación se basa en lo siguiente: Dónde recibió servicios anteriormente Dónde vive Su preferencia de idioma Disponibilidad del PCP (si el PCP está aceptando nuevos pacientes) Sexo (en caso de que esté disponible un OB/GYN como PCP) Algunos miembros no tienen la obligación se elegir a un PCP. Estos incluyen: Miembros doblemente elegibles Miembros presuntamente elegibles Niños discapacitados Niños bajo cuidado sustituto Si tiene preguntas acerca de la asignación de su PCP o si desea hacer un cambio, puede llamar a Servicio al Cliente o visitar nuestro sitio web en kentucky.wellcare.com. 4. Cómo cambiar su PCP Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Para hacerlo, visite nuestro sitio web en kentucky.wellcare.com. O, puede completar el formulario de cambio de PCP que le enviamos junto con su carta de bienvenida como miembro nuevo. También puede llamar a Servicio al Cliente. Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Si el cambio es realizado entre los días 1 y 10 del mes, entrará en vigencia inmediatamente. Los cambios realizados después del día 10 del mes entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente. kentucky.wellcare.com 9

15 Después de recibir su solicitud de cambio, le enviaremos una tarjeta nueva de ID. También le enviaremos una carta para informarle que su PCP ha sido cambiado. Por favor continúe usando su tarjeta anterior para recibir servicios hasta que su tarjeta nueva le llegue por correo. Una vez que reciba su tarjeta nueva de ID, asegúrese de que la información sea correcta. Luego proceda a destruir la tarjeta anterior. Encontrar una lista de nuestros PCP es muy sencillo: Consulte su directorio de proveedores Visite nuestro sitio web en kentucky.wellcare.com Llame a Servicio al Cliente Un PCP puede optar por no atenderlo si considera que no puede llevarse bien con usted o satisfacer sus necesidades de cuidado de la salud. 5. Cómo recibir servicios antes de tener un PCP Usted puede recibir servicios después de unirse a WellCare y antes de tener un PCP. Simplemente consulte el directorio de proveedores incluido con este paquete. Luego seleccione un proveedor que sea parte de nuestra red. También puede ver una lista de proveedores por Internet, en kentucky.wellcare.com. Por último, llame a Servicio al Cliente. Ellos le ayudarán a recibir los servicios que necesita hasta que le llegue su tarjeta de ID con el PCP elegido o asignado. 6. Cuando el tamaño de su familia o su dirección cambia La composición o el tamaño de su familia puede cambiar mientras usted es miembro. (Por ejemplo, usted puede tener un bebé, casarse o sufrir una muerte en la familia). Si esto ocurre, llame a la Oficina de Administración del Seguro Social (SSA) o al Departamento de Servicios Basados en la Comunidad (DCBS). También puede llamar a Servicio al Cliente de WellCare al (TTY ). Si usted se muda, infórmeles también su nueva dirección. 7. Conozca la línea de asesoramiento atendida por enfermeras las 24 horas Nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeras está disponible para usted sin costo alguno. Usted puede llamar a la línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana, todos los días del año. Llame al Llame toda vez que alguien de su familia esté enfermo o lastimado, o necesite asesoramiento médico. Cuando llame, la enfermera le hará algunas preguntas acerca de su problema. Dele a la enfermera tanta información como pueda dónde le duele, qué aspecto tiene y qué siente. Él o ella puede ayudarle a decidir si usted necesita: 10 Bienvenido a WellCare.

16 Ir al médico o al hospital Cuidarse usted mismo en su hogar Llame cuando necesite ayuda con problemas como los siguientes: Dolor de espalda Quemaduras Resfríos/gripe Tos Cortes Mareos Una enfermera está allí para ayudar. Por eso, llame a la línea de asesoramiento atendida por enfermeras antes de llamar a un médico o ir al hospital. En caso de emergencia, vaya al hospital o llame primero al En caso de emergencia En caso de una EMERGENCIA MÉDICA, vaya al hospital o llame al 911. Por favor lea la sección Servicios de emergencia de este manual. Allí se indica cómo recibir cuidado. También le ofrece ejemplos de emergencias. 9. Los miembros de WellCare tienen determinados derechos y responsabilidades Como miembro del plan, usted tiene derechos. También tiene ciertas responsabilidades. Puede leer sobre esto en las páginas 71 a Llámenos para obtener ayuda Preguntas? Llámenos. Podemos obtener intérpretes de todos los idiomas. Tenemos materiales disponibles en otros idiomas, letra de mayor tamaño, cintas de audio y sistema Braille. Los miembros con dificultades auditivas también disponen de servicios de lenguaje de señas. Todos estos servicios están disponibles sin costo alguno. Llame al (TTY ), los días de semana de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este. También puede comunicarse con Servicio al Cliente escribiendo a: WellCare Customer Service P.O. Box Louisville, KY Ahora, usted está listo para comenzar a utilizar todos los beneficios de salud que obtiene con WellCare. Esperamos poder brindarle nuestros servicios. kentucky.wellcare.com 11

17 INFORMACIÓN SOBRE SERVICIOS QUÉ SERVICIOS ESTÁN CUBIERTOS? Usted puede recibir cuidado de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte de nuestra red de proveedores. Su cuidado debe ser aprobado por un médico perteneciente a la red del plan o por el plan mismo. El plan paga el cuidado que aprueba. Posiblemente usted deba pagar por el cuidado que no esté aprobado por el plan. El plan aprobará el cuidado médicamente necesario. Esto se refiere a servicios que: Corresponden a una enfermedad que puede poner su salud en peligro Siguen prácticas médicas aceptadas Se proporcionan en un lugar seguro, adecuado y con eficiencia de costos, según el diagnóstico y el grado de la enfermedad del paciente No son solo por conveniencia Es posible que usted deba pagar un copago en el momento de recibir el cuidado. CÓMO RECIBIR SERVICIOS NO CUBIERTOS Usted puede recibir un servicio que no esté cubierto. Sin embargo, tendrá que pagar directamente al proveedor. Le recomendamos que usted y su proveedor hagan ese acuerdo por escrito. El hecho de no pagar servicios que no estén cubiertos no dará lugar a la pérdida de los beneficios de Medicaid. Encontrará una lista de servicios cubiertos y copagos en las siguientes páginas. Si usted no está seguro de si el plan paga o no un servicio, llame a Servicio al Cliente. 12 Bienvenido a WellCare.

18 SERVICIOS CUBIERTOS PARA GLOBAL CHOICES Global Choices es el plan de beneficios para la mayoría de los miembros de Medicaid de Kentucky. Este plan cubre servicios médicos básicos. Esta no es una lista completa de servicios. Si un servicio no está listado, no se aplica copago. Algunos de los límites de los servicios pueden ser aumentados si el servicio es médicamente necesario (requiere aprobación previa). Si tiene alguna pregunta sobre qué servicios están cubiertos, comuníquese con Servicio al Cliente. Llame al (TTY ). Servicio Miembros exentos de copagos Máximo de gastos de bolsillo (MOOP) Diagnósticos médicos para admisiones por condiciones agudas Admisiones para servicios de la salud mental Detalles y costos compartidos Niños no pertenecientes a KCHIP, niños menores de 19 años de edad bajo cuidado sustituto, mujeres embarazadas, miembros bajo cuidado de hospicio y miembros bajo cuidado personal o de hogares de cuidado familiar El máximo de gastos de bolsillo (MOOP) es de $225 por año calendario, pero no más del 5% de los ingresos familiares por trimestre $50 por admisión $0 por admisión Cuidado agudo de la salud relacionado con el abuso de sustancias y/o la desintoxicación $0 por admisión Servicios de centro de enfermería Servicios de centro de salud mental comunitario (CMHC) $0 por visita; se cubren los servicios de médicos en un centro de enfermería $0 por admisión; programa terapéutico como paciente internado para personas que requieren menos de 24 horas al día de cuidado, pero requieren más asesoramiento como paciente ambulatorio kentucky.wellcare.com 13

19 Servicio Centros de tratamiento psiquiátrico residencial (PRTF) (para niños de 6 a 21 años) Servicios de trasplante Hospital para pacientes ambulatorios Hospital para pacientes internados Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) Centros de maternidad alternativos Centros de maternidad alternativos (servicios posnatales) Servicios de la sala de emergencias Servicios de centro de cuidado urgente Ambulancia de emergencia y transporte aéreo Servicios de ambulancia en camilla sin carácter de emergencia Costos compartidos y detalles $0 por visita; se cubren servicios para residentes de 6 a 21 años que necesitan un tratamiento intensivo y un ambiente más estructurado que el que pueden recibir con su familia y en otros entornos basados en la comunidad, alternativos a la hospitalización $0 por servicio de trasplante $3 por visita $50 por visita $3 por visita $0 por visita Visitas prenatales según correspondan Suministros y materiales necesarios Examen posterior al parto Visitas posnatales Servicios de laboratorio 2 visitas posnatales dentro de las seis semanas del parto $0 por visita en caso de emergencia; se aplicará un coseguro menor del 5% o $6 por visita, si no es una condición médica de emergencia $2 por visita $0 por servicio Servicios de ambulancia de soporte vital básico (BLS) y soporte vital avanzado (ALS) Se cubren cuando otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud del miembro 14 Bienvenido a WellCare.

20 Servicio Servicio de transporte sin carácter de emergencia (NET) Comidas y alojamiento Servicios de laboratorio Servicios de radiología Servicios de médicos (PCP, especialista, asistentes médicos, enfermeras profesionales, enfermeras parteras) Clínicas de salud rurales (RHC), centros de salud con calificación federal (FQHC) y centros de cuidado primario (PCC) Clínicas de servicios especializados para niños Segunda opinión Telesalud Servicios para las alergias Servicios de podiatría Cuidado podiátrico de rutina de los pies Costos compartidos y detalles No está cubierto por WellCare; este servicio está cubierto como Cargo por Servicio (FFS) por Medicaid de Kentucky Se cubren para las personas correspondientes que acompañan a los miembros a fin de recibir servicios médicos cubiertos $3 por visita $0 por visita $2 por visita; los servicios cubiertos incluyen visitas al consultorio, consultas y cuidado médico y quirúrgico, diagnóstico y tratamiento $2 por visita $0 por visita; se cubre un examen médico por abuso sexual a un beneficiario menor de 18 años, si es médicamente necesario $0 por visita $0 por servicio; uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información para proporcionar acceso a evaluaciones de la salud, diagnóstico, intervención, consulta, supervisión e información a distancia $0 por visita; las vacunas y los tratamientos para las alergias están limitados a los niños menores de 21 años $2 por visita No están cubiertos, a excepción de ciertas condiciones que requieren supervisión profesional kentucky.wellcare.com 15

21 Servicio Servicios de maternidad Servicio de ultrasonido por maternidad Cirugía oral y maxilofacial (OMS) Servicios quiroprácticos Terapia física Terapia ocupacional Terapia del habla Servicios de salud del comportamiento Costos compartidos y detalles $0 por visita 2 por cada período de 9 meses, a menos que se necesiten con más frecuencia $2 por visita; para corregir enfermedades, lesiones y defectos en la cabeza, cuello, cara, mandíbula y los tejidos duros y blandos de la boca, mandíbula, cara, cráneo y estructuras asociadas $2 por visita $2 por visita $0 por visita $1 por visita $0 por visita; incluye rehabilitación/estabilización de la salud mental, apoyo del comportamiento y servicios psicológicos Servicios dirigidos de administración de casos Un mínimo de cuatro sesiones en un mes, que incluye: 1 contacto personal con el beneficiario; 1 contacto personal con uno de los padres, un familiar, tutor u otra persona que tenga control de custodia o supervisión del beneficiario; y 2 contactos adicionales que pueden ser por teléfono o personales Servicio de programa después de la escuela/ de verano Servicios intensivos de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios Actividades de rehabilitación y terapéuticas que se centran en el desarrollo de comportamiento apropiado y habilidades sociales Un programa estructurado de actividades terapéuticas individuales y grupales 16 Bienvenido a WellCare.

22 Servicio Servicio de cuidado sustituto terapéutico Servicio terapéutico residencial para grupos Servicio de estabilización para situaciones de crisis Psicoterapia Servicios por abuso de sustancias Servicios para dejar de fumar Cuidado preventivo Servicios de control de la salud (EPSDT) para menores de 21 años Examen de diagnóstico de cáncer cervical y vaginal (exámenes de Papanicolaou; exámenes pélvicos) Examen de diagnóstico de VIH Costos compartidos y detalles Servicios en un entorno terapéutico, con supervisión las 24 horas y tratamiento en una casa de familia por parte de un padre sustituto terapéutico Servicios en un entorno terapéutico, con supervisión las 24 horas y tratamiento en un centro residencial para grupos Hasta 10 días consecutivos en un entorno terapéutico que ofrece evaluación completa, diagnóstico y tratamiento de necesidades complejas de la salud del comportamiento Sesiones de psicoterapia individual, familiar y grupal $0 por visita; limitados a mujeres embarazadas y miembros menores de 21 años de edad $0 por visita; 2 evaluaciones personales por año calendario; $0 por recetas de medicamentos Los copagos son de $0 a menos que se indique lo contrario Desde el nacimiento hasta los 2 años: 1 examen al nacer (examen neonatal) y luego a los 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses de edad De 3 a 20 años: 1 examen cada año desde los 3 hasta los 20 años 1 procedimiento por miembro por año, a menos que se necesiten con más frecuencia Está cubierto para las personas que están embarazadas o en riesgo de contraer la infección, incluida cualquier persona que solicite la prueba kentucky.wellcare.com 17

23 Servicio Inmunizaciones Asesoramiento en nutrición Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD) con diálisis Servicios de cuidado de la salud en el hogar Equipos médicos duraderos (DME) Prótesis y dispositivos ortésicos Planificación familiar Costos compartidos y detalles Incluye inmunizaciones y vacunas para niños y vacunas para la gripe, la neumonía y la hepatitis B; $0 de copago Para promover la salud y reducir el riesgo asociado con los factores dietéticos $0 por visita; servicios y procedimientos destinados para promover y mantener el funcionamiento de los riñones y los órganos relacionados $0 por visita; incluye servicios de enfermería especializada, servicios de asistencia de salud en el hogar, servicios de terapia física, del habla y ocupacional; limitados a 25 visitas por año calendario Desde el 3% del coseguro hasta un máximo de $15 por mes $0 por visita $0 por visita; disponible para todas las personas en edad fértil; se provee a través de visitas médicas de rutina o por medio de clínicas de planificación familiar Servicios dentales para menores de 21 años $0 por visita 1 examen oral por período de 12 meses 2 limpiezas por período de 12 meses 1 serie de radiografías por período de 12 meses Según corresponda: extracciones, empastes, servicios de emergencia y otros servicios dentales 18 Bienvenido a WellCare.

24 Servicio Costos compartidos y detalles Servicios dentales para adultos de 21 años en adelante $2 por visita 1 visita dental por mes por proveedor 1 examen oral por período de 12 meses 1 limpieza por período de 12 meses 1 serie de radiografías por período de 12 meses Extracciones y empastes Servicios de audición para menores de 21 años Servicios de audífonos/ instrumentos para menores de 21 años Servicios de la visión para menores de 21 años Servicios de la visión para adultos mayores de 21 años Medicamentos con receta para miembros que no tienen la Parte D Máximo de gastos de bolsillo (MOOP) de farmacia Los copagos son de $0 Incluye evaluación de audífonos, prueba de adaptación, orientación y reparación No deben exceder $800 por cada oído cada 36 meses 1 visita al audiólogo por año calendario $0 de copago por visita 1 examen por año calendario $200 de límite por año para anteojos $2 por visita 1 examen ocular por año calendario $1 de copago por medicamentos genéricos $2 de copago por medicamentos de marca preferidos $3 de copago por medicamentos de marca no preferidos El máximo de gastos de bolsillo (MOOP) es de $225 por año calendario, pero no más del 5% de los ingresos familiares por trimestre kentucky.wellcare.com 19

25 Los servicios listados a continuación no están cubiertos por Global Choices: Cualquier servicio de laboratorio realizado por un proveedor sin certificación vigente de acuerdo con la Enmienda para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA). Este requisito se aplica a todos los centros y proveedores individuales de cualquier servicio de laboratorio Procedimientos cosméticos o servicios realizados exclusivamente para mejorar la apariencia Procedimientos de histerectomía, si se realiza por razones de higiene o con fines de esterilización exclusivamente Tratamiento médico o quirúrgico de la infertilidad (por ejemplo, reversión de esterilización, fecundación in vitro, etc.) Aborto inducido y aborto involuntario realizado de conformidad con las leyes federales y las leyes y los fallos judiciales de Kentucky Pruebas de paternidad Servicios personales o artículos para el confort Servicios post mórtem Servicios que incluyen, pero no se limitan a, medicamentos bajo investigación, principalmente con fines de investigación o de carácter experimental Servicios de transformación de sexo Esterilización de un miembro mentalmente incompetente o institucionalizado Servicios provistos en países distintos de los Estados Unidos, a menos que sean aprobados por el Secretario del Gabinete para la Salud y Servicios a la Familia de Kentucky Servicios o suministros que excedan las limitaciones o los máximos establecidos en las leyes federales o estatales, los fallos judiciales y las reglamentaciones del programa Medicaid de Kentucky mencionadas en este documento Los servicios que el miembro no tiene la obligación de pagar y por los cuales ninguna otra persona tiene la obligación legal de pagar están excluidos de la cobertura Servicios de diagnóstico por abuso de sustancias en adultos, excepto para mujeres embarazadas o en los casos en que los servicios de cuidado agudo de la salud física en relación con el abuso de sustancias o la desintoxicación se requieran necesariamente 20 Bienvenido a WellCare.

26 SERVICIOS CUBIERTOS PARA FAMILY CHOICES Family Choices es el plan de beneficios de Medicaid de Kentucky para la mayoría de los niños. Este plan cubre servicios médicos básicos. El Programa de Seguro de Salud para los Niños de Kentucky (KCHIP) forma parte del plan Family Choices. Esta no es una lista completa de servicios. Si un servicio no está indicado, no se aplica copago. Algunos de los límites de los beneficios pueden aumentar si el servicio es médicamente necesario (requiere aprobación previa). Si tiene alguna pregunta sobre qué servicios están cubiertos, comuníquese con Servicio al Cliente. Llame al (TTY ). Servicio Miembros exentos de copagos Máximo de gastos médicos de bolsillo (MOOP) Diagnósticos médicos para admisiones por condiciones agudas Admisiones para servicios de la salud mental Detalles y costos compartidos Niños no pertenecientes a KCHIP, niños menores de 19 años de edad bajo cuidado sustituto, mujeres embarazadas, miembros bajo cuidado de hospicio y miembros bajo cuidado personal o de hogares de cuidado familiar El máximo de gastos de bolsillo (MOOP) es de $225 por año calendario, pero no más del 5% de los ingresos familiares por trimestre $0 por admisión $0 por admisión Cuidado agudo de la salud relacionado con el abuso de sustancias y/o la desintoxicación $0 por admisión Servicios de centro de enfermería Servicios de centro de salud mental comunitario (CMHC) $0 por visita al centro; se cubren los servicios de médicos en un centro de enfermería $0 por admisión programa terapéutico como paciente internado para personas que requieren menos de 24 horas al día de cuidado, pero requieren más asesoramiento como paciente ambulatorio kentucky.wellcare.com 21

27 Servicio Centros de tratamiento psiquiátrico residencial (PRTF) Servicios de trasplante Hospital para pacientes ambulatorios Hospital para pacientes internados Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) Centros de maternidad alternativos Centros de maternidad alternativos (servicios posnatales) Servicios de la sala de emergencias Servicios de centro de cuidado urgente Ambulancia de emergencia y transporte aéreo Servicios de ambulancia en camilla sin carácter de emergencia Detalles y costos compartidos $0 por visita; para miembros de 6 a 21 años que necesitan un tratamiento continuo y un ambiente más estructurado que el que pueden recibir con su familia y en otros entornos basados en la comunidad, alternativos a la hospitalización $0 por servicio de trasplante $0 por visita $0 por visita $0 por visita $0 por visita Visitas prenatales según correspondan Suministros y materiales necesarios Examen posterior al parto Visitas posnatales Servicios de laboratorio 2 visitas posnatales dentro de las seis semanas del parto $0 por visita de emergencia; se aplicará un coseguro menor del 5% o $6 por visita, si no es una condición médica de emergencia $0 por visita por una enfermedad o lesión urgente cuando el consultorio del PCP no está abierto o no es posible comunicarse $0 por servicio Servicios de ambulancia de soporte vital básico (BLS) y soporte vital avanzado (ALS) Se cubren cuando otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud del miembro 22 Bienvenido a WellCare.

28 Servicio Servicio de transporte sin carácter de emergencia (NET) Comidas y alojamiento Servicios de laboratorio Detalles y costos compartidos No está cubierto por WellCare; este servicio está cubierto como Cargo por Servicio (FFS) por Medicaid de Kentucky Se cubren para las personas correspondientes que acompañan a los miembros a fin de recibir servicios médicos cubiertos $0 por visita Servicios de radiología $0 por visita Servicios de médicos (PCP, especialista, asistentes médicos, enfermeras profesionales, enfermeras parteras) Clínicas de salud rurales (RHC), centros de salud con calificación federal (FQHC) y centros de cuidado primario (PCC) Clínicas de servicios especializados para niños Segunda opinión Telesalud Servicios para las alergias $0 por visita; incluyen visitas al consultorio, consultas y cuidado médico y quirúrgico, diagnóstico y tratamiento $0 por visita $0 por visita; se cubre un examen médico por abuso sexual a un beneficiario menor de 18 años, si es médicamente necesario $0 por visita $0 por servicio; uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información para proporcionar acceso a evaluaciones de la salud, diagnóstico, intervención, consulta, supervisión e información a distancia $2 por visita; las vacunas y los tratamientos para las alergias están limitados a los niños menores de 21 años kentucky.wellcare.com 23

29 Servicio Detalles y costos compartidos Servicios de podiatría $0 por visita Cuidado podiátrico de rutina de los pies Servicios de maternidad Servicios de ultrasonido por maternidad Cirugía oral y maxilofacial (OMS) Servicios quiroprácticos Terapia física Terapia ocupacional Terapia del habla Servicios de salud del comportamiento Servicios dirigidos de administración de casos Servicios intensivos de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios Servicio de cuidado sustituto terapéutico No están cubiertos, a excepción de ciertas condiciones que requieren supervisión profesional $0 por visita 2 por cada período de 9 meses, a menos que se necesiten con más frecuencia $0 por visita; para corregir enfermedades, lesiones y defectos en la cabeza, cuello, cara, mandíbula y los tejidos duros y blandos de la boca, mandíbula, cara, cráneo y estructuras asociadas $0 por visita $0 por visita $0 por visita $0 por visita $0 por visita; incluye rehabilitación/estabilización de la salud mental, apoyo del comportamiento y servicios psicológicos Un mínimo de cuatro sesiones en un mes, que incluye: 1 contacto personal con el beneficiario; 1 contacto personal con uno de los padres, un familiar, tutor u otra persona que tenga control de custodia o supervisión del beneficiario; y 2 contactos adicionales que pueden ser por teléfono o personales Un programa estructurado de actividades terapéuticas individuales y grupales Servicios en un entorno terapéutico, con supervisión las 24 horas y tratamiento en una casa de familia por parte de un padre sustituto terapéutico 24 Bienvenido a WellCare.

30 Servicio Servicio terapéutico residencial para grupos Servicio de estabilización para situaciones de crisis Psicoterapia Servicio de programa después de la escuela/de verano Servicios por abuso de sustancias Servicios para dejar de fumar Cuidado preventivo Servicios de control de la salud (EPSDT) Examen de diagnóstico de cáncer cervical y vaginal (exámenes de Papanicolaou, exámenes pélvicos) Examen de diagnóstico de VIH Inmunizaciones Detalles y costos compartidos Servicios en un entorno terapéutico, con supervisión las 24 horas y tratamiento en un centro residencial para grupos Hasta 10 días consecutivos en un entorno terapéutico que ofrece evaluación completa, diagnóstico y tratamiento de necesidades complejas de la salud del comportamiento Sesiones de psicoterapia individual, familiar y grupal Actividades de rehabilitación y terapéuticas que se centran en el desarrollo de comportamiento apropiado y habilidades sociales $0 por visita Limitados a mujeres embarazadas y miembros menores de 21 años de edad $0 por visita; 2 evaluaciones personales por año calendario; $0 por recetas de medicamentos Los copagos son de $0 a menos que se indique lo contrario Desde el nacimiento hasta los 2 años: 1 examen al nacer (examen neonatal) y luego a los 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses de edad De 3 a 20 años de edad: 1 examen cada año desde los 3 hasta los 20 años 1 examen por año calendario, a menos que la documentación médica justifique servicios adicionales Está cubierto para las personas que están embarazadas o en mayor riesgo de contraer la infección, incluida cualquier persona que solicite la prueba Incluye inmunizaciones y vacunas para niños y vacunas contra la gripe, la neumonía y la hepatitis B kentucky.wellcare.com 25

31 Servicio Asesoramiento en nutrición Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD) con diálisis Servicios de cuidado de la salud en el hogar Equipos médicos duraderos (DME) Prótesis y dispositivos ortésicos Planificación familiar Servicios dentales Servicio de audición para menores de 21 años Servicios de audífonos/ instrumentos para menores de 21 años Servicios de la visión Detalles y costos compartidos Para promover la salud y reducir el riesgo asociado con los factores dietéticos $0 por visita; servicios y procedimientos destinados a promover y mantener el funcionamiento de los riñones y los órganos relacionados $0 por visita; incluye servicios de enfermería especializada, servicios de asistencia de salud en el hogar, servicios de terapia física, del habla y ocupacional; limitados a 25 visitas por año calendario $0 por artículo $0 por visita $0 por visita; disponible para todas las personas en edad fértil; se provee a través de visitas médicas de rutina o por medio de clínicas de planificación familiar $0 por visita; los servicios incluyen, pero no se limitan a, exámenes, limpiezas, radiografías, empastes, extracciones, cirugía oral y tratamientos dentales de emergencia Los copagos son de $0 Incluye evaluación de audífonos, de adaptación, orientación y reparación No deben exceder $800 por cada oído cada 36 meses 1 visita al audiólogo por año calendario $0 por visita (menores de 21 años) 1 examen ocular por año calendario $400 de límite por año para anteojos 26 Bienvenido a WellCare.

32 Servicio Medicamentos con receta para miembros que no tienen la Parte D de Medicare Máximo de gastos de bolsillo (MOOP) de farmacia Detalles y costos compartidos Sin límite $1 de copago por medicamentos genéricos $2 de copago por medicamentos de marca preferidos Máximo de 5% o $3 de copago por medicamentos de marca no preferidos El máximo de gastos de bolsillo (MOOP) es de $225 por año calendario, pero no más del 5% de los ingresos familiares por trimestre Los servicios listados a continuación no están cubiertos por Family Choices: Cualquier servicio de laboratorio realizado por un proveedor sin certificación vigente de acuerdo con la Enmienda para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA). Este requisito se aplica a todos los centros y proveedores individuales de cualquier servicio de laboratorio Procedimientos cosméticos o servicios realizados exclusivamente para mejorar la apariencia Procedimientos de histerectomía, si se realiza por razones de higiene o con fines de esterilización exclusivamente Tratamiento médico o quirúrgico de la infertilidad (por ejemplo, reversión de esterilización, fecundación in vitro, etc.) Aborto inducido y aborto involuntario realizado de conformidad con las leyes federales y las leyes y los fallos judiciales de Kentucky Pruebas de paternidad Servicios personales o artículos para el confort Servicios post mórtem Servicios que incluyen, pero no se limitan a, medicamentos bajo investigación, principalmente con fines de investigación o de carácter experimental Servicios de transformación de sexo Esterilización de un miembro mentalmente incompetente o institucionalizado Servicios provistos en países distintos de los Estados Unidos, a menos que sean aprobados por el Secretario del Gabinete para la Salud y Servicios a la Familia de Kentucky Servicios o suministros que excedan las limitaciones o los máximos establecidos en las leyes federales o estatales, los fallos judiciales y las reglamentaciones del programa Medicaid de Kentucky mencionadas en este documento kentucky.wellcare.com 27

33 Los servicios que el miembro no tiene la obligación de pagar y por los cuales ninguna otra persona tiene la obligación legal de pagar están excluidos de la cobertura Servicios de diagnóstico por abuso de sustancias en adultos, excepto para mujeres embarazadas o en los casos en que los servicios de cuidado agudo de la salud física en relación con el abuso de sustancias o la desintoxicación se requieran necesariamente Beneficios adicionales WellCare ofrece beneficios adicionales además de los beneficios estándar que usted recibe como miembro de Medicaid. Estos incluyen: Artículos de cuidado personal (OTC) Su familia puede obtener hasta $10 cada mes en artículos de cuidado personal. Esto incluye vitaminas, medicamentos y suministros para la salud. Usted puede elegir los artículos que se encuentren en el listado incluido en su paquete para miembros nuevos. Haga su selección y luego llame sin cargo al (TTY ) para hacer su pedido. Los artículos se le enviarán por correo a su hogar. Puede consultar nuestro sitio web para obtener la versión más actualizada de este listado. Medicamentos con receta ilimitados Vacunas contra la gripe sin cargo Línea de asesoramiento atendida por enfermeras las 24 horas Nuestra Línea de asesoramiento atendida por enfermeras está disponible sin costo alguno para usted. Usted puede llamar a la línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana, todos los días del año. El número es Programa prenatal de recompensas para mujeres embarazadas Baby showers gratis para mujeres embarazadas. Las madres se reúnen en un lugar de la localidad para recibir canastas de regalos y consejos sobre cómo mantenerse a sí mismas y a sus bebés saludables. Cochecito gratis para bebé. Solo debe asistir a todas sus visitas al médico durante y después del embarazo. Luego, recibirá gratis un cochecito para bebé. Folleto educativo gratis sobre maternidad. Consejos para ayudarle a mantenerse saludable durante el embarazo. 28 Bienvenido a WellCare.

34 Administración de casos/enfermedades Asesoramiento gratis sobre salud las 24 horas, los 7 días de la semana, con solo llamar a su asesor personal de salud. Guías de cuidado gratis Folletos que detallan cómo cuidar de personas con enfermedades como asma y diabetes. Programas gratis de administración de enfermedades/casos Los programas son supervisados y monitoreados por el coordinador de cuidado del miembro o por su administrador de enfermedades, e incluyen: Cuidado auxiliar Servicios en el hogar y fuera del hogar para familiares que cuidan de miembros elegibles de edad avanzada, ciegos o discapacitados (ABD). El cuidado auxiliar se basa en un cuidado a corto plazo, y proporciona alivio a los cuidadores. Puede ser proporcionado por horas, durante el día y de un día para el otro. Los servicios de cuidado auxiliar son autorizados por el PCP del miembro como parte de su plan de cuidado. El cuidado auxiliar puede ser proporcionado en los siguientes lugares: El hogar del miembro El hogar de cuidado sustituto o un hogar de cuidado residencial para adultos con cuidado expandido Un centro de enfermería certificado por Medicaid Un centro de cuidado auxiliar diurno con licencia Otros centros de cuidado residencial comunitarios aprobados por el plan kentucky.wellcare.com 29