2015 MANUAL PARA MIEMBROS NEW JERSEY

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1 2015 MANUAL PARA MIEMBROS NEW JERSEY NJ027457_CAD_MHB_SPA State Approved WellCare 2015 NJ_08_ NJ5CADMHB62449S

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3 WellCare of New Jersey El cuidado para usted y su familia Bienvenido a WellCare of New Jersey! Nos complace que se haya unido a nuestra familia. A medida que trabaje con todos en WellCare, verá que ponemos a usted y a su familia en primer lugar para que reciban un mejor cuidado. Usted es nuestra prioridad. Trabajamos intensamente para asegurarnos de que usted obtenga el cuidado que necesita para mantenerse saludable. Trabajamos con muchos médicos (de cuidado primario y especialistas), hospitales, laboratorios y otros centros de cuidado de la salud para proporcionarle a usted y a su familia todos los servicios ofrecidos por NJ FamilyCare. Estos proveedores coordinarán todas sus necesidades de cuidado de la salud. Este manual para miembros contiene más información sobre sus beneficios y el funcionamiento de su plan de salud. Por favor léalo y guárdelo en un lugar seguro. Esperamos que este responda la mayoría de sus preguntas. Si no es así, llame a Servicio al Cliente al (TTY/TDD ). Contamos con personal atento y capacitado para responder todas sus preguntas. Para obtener más información, también puede visitarnos en nuestro sitio web en newjersey.wellcare.com. Le deseamos buena salud! This handbook contains important information. You can call us to obtain it in English or another language. Our toll-free number is (TTY/TDD ). Also we can provide it in Braille or audio. NJ5CADMHB62449S

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5 Tabla de contenido CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS...1 Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro...1 Familiarícese con su PCP...2 Recuerde utilizar la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas...4 En caso de emergencia...4 Comuníquese con nosotros...4 Nuestro sitio web...5 Conozca sus derechos y responsabilidades...6 Si usted tiene otro seguro de salud...6 Guarde este manual...6 Conceptos básicos sobre el cuidado...7 Médicamente necesario...7 Cómo programar y asistir a sus citas médicas...7 Costo compartido...9 SU PLAN DE SALUD Servicios cubiertos por WellCare...13 Servicios NO cubiertos por WellCare o FFS...44 Servicios cubiertos por Cargo por Servicio (FFS)...47 Cómo recibir servicios cubiertos...48 Autorización previa...48 Servicios disponibles sin autorización...49 Servicios de proveedores que no pertenecen a nuestra red...50 Administración de utilización...50 Segunda opinión médica...50 Cuidado fuera del horario de atención...51

6 Cuidado de emergencia...51 Cuidado de necesidades especiales...52 Cuidado de emergencia fuera del área...53 Cuidado de post-estabilización...53 Tratamiento de menores...53 Cuidado urgente...54 Cuidado durante el embarazo y del recién nacido...54 Mujeres, bebés y niños (WIC) Cuidado dental...58 Planificación familiar...59 Cuidado de la salud del comportamiento Solo para miembros del programa DDD 60 Qué hacer si necesita ayuda...60 Qué hacer en una emergencia de salud del comportamiento o si se encuentra fuera del área de servicio del plan Cuidado de la salud del comportamiento Para personas que no sean miembros del programa DDD Programa de administración de enfermedades...62 Recetas...66 Lista de medicamentos preferidos...66 Medicamentos de venta libre (OTC) Farmacias de plan cerrado...67 Transición del cuidado...68 Servicio de transporte...68 Planificación del cuidado de su salud...69 Servicios de cuidado rutinario de niños y exámenes, diagnósticos y tratamientos tempranos y periódicos (EPSDT) Pautas preventivas para la salud...70 Pautas preventivas para la salud de los adultos...70 Pautas de salud preventiva pediátrica (Recién nacidos a 21 años de edad)...73 Pautas de inmunización pediátrica...75 Directivas anticipadas...80

7 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS Procedimientos de quejas, protestas y apelaciones de miembros Quejas...84 Protestas...84 Apelaciones a la administración de utilización (UM) Apelación (UM) de etapa uno Apelaciones abreviadas o rápidas...86 Apelación (UM) de etapa dos...87 Información adicional...87 Apelación (UM) de etapa tres Audiencias imparciales de Medicaid...89 Continuación de beneficios durante el proceso de la audiencia imparcial de Medicaid...89 Ayuda adicional...90 Su membresía en WellCare:...91 Inscripción Inscripción abierta...92 Reincorporación...92 Mudanza fuera del área de servicio...92 Cancelación involuntaria de inscripción...92 Información importante sobre WellCare...94 Estructura del plan de salud, operaciones y programas de incentivos a proveedores...94 Cómo se les paga a nuestros proveedores...94 Evaluación de nueva tecnología...94 Fraude, gastos innecesarios y abuso Qué sucede si usted tiene New Jersey FamilyCare y otros seguros...96 Derechos de los miembros...97 Responsabilidades de los miembros...99 Notificación de prácticas de privacidad de WellCare

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9 Cómo comenzar con nosotros

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11 Números de teléfono importantes Servicio al Cliente Servicio al Cliente para usuarios de TTY Conserve estos números cerca de su teléfono. Puede llamar sin cargo todas las veces que necesite ayuda. newjersey.wellcare.com III

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13 Cómo comenzar con nosotros Estas son algunas cosas importantes que debe recordar al empezar con WellCare. Verifique su tarjeta de identificación (ID) y guárdela en un lugar seguro. Usted recibirá su tarjeta de ID de WellCare por correo. Si usted no recibe su tarjeta de ID luego de 7 días de haberse convertido en miembro, llame sin cargo a Servicio al Cliente al (TTY/TDD ) y le enviaremos otra tarjeta de ID. También puede solicitar una tarjeta nueva ingresando a nuestro sitio web en newjersey.wellcare.com. (Continúe leyendo para obtener más información). Cuando reciba su tarjeta, asegúrese de llevarla con usted en todo momento. Deberá presentarla cada vez que reciba cuidado médico. Su tarjeta de ID contiene información importante acerca de su plan. Con solo mostrarla, puede evitar que su proveedor le envíe una cuenta. (Si usted recibe una carta o un mensaje de voz de un proveedor para solicitarle información sobre su seguro o plan de salud, llámelo de inmediato. Proporciónele la información de miembro de WellCare indicada en su tarjeta de ID. Si recibe una cuenta de un proveedor (dentro o fuera de la red), llame a Servicio al Cliente al (TTY/TDD ). Le ayudaremos a resolver el problema. También será necesario que usted revise la información contenida en su tarjeta de ID. Encontrará la información de su proveedor de cuidado primario (PCP), así como su fecha de vigencia (la fecha en que se convirtió en miembro de WellCare). Si el PCP indicado en la tarjeta no es el correcto, llame a Servicio al Cliente y nosotros le haremos el cambio. También le enviaremos una tarjeta de ID nueva con la información correcta. Llame sin cargo al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al En las siguientes páginas veremos más en detalle cómo cambiar su PCP. Si alguna vez pierde su tarjeta de ID, puede obtener una nueva llamando a Servicio al Cliente al (TTY/TDD ). También puede iniciar sesión en nuestro sitio web newjersey.wellcare.com para solicitar que se le envíe una nueva tarjeta de ID. Member ID #: < > Member: <First MI. Last Name> Effective Date: <XX/XX/XXXX> Issue Date: <XX/XX/XXXX> Primary Care Provider: <Dr. First Last Name> <Group Name> <XXXX Main Street> <Suite XXXX> <City, ST XXXXX> Phone: <XXX-XXX-XXXX> <PLAN NAME> Medicaid ID #: < > <CO-PAY INFORMATION> <Dental. $<5/10>> <Emergency $<10/35>> <PCP... $<5/5>> <Pharmacy $<1/5 5/10>> <Specialist $<5/5>> Customer Service: (TTY ) Members: Present this card to receive services from network providers. For benefits, provider network or general information, call Customer Service. If you have a medical emergency, dial 911 or go to the nearest emergency room and call your PCP within 48 hours. Prior authorization is not required. Servicio al Cliente: (TTY ) Miembros: Presente esta tarjeta para recibir servicios de los proveedores de la red. Para información sobre beneficios, la red de proveedores o información general, llame a Servicio al Cliente. Si usted tiene una emergencia médica, marque al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana y llame a su PCP dentro de las 48 horas. No se requiere autorización previa. Medical claims are to be mailed to: Las reclamaciones médicas deben ser enviadas a: WellCare P.O. Box Tampa, FL newjersey.wellcare.com Rx Bin: Rx PCN: Rx GRP: newjersey.wellcare.com 1

14 Familiarícese con su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) Su PCP es su socio para la salud y es quien le ayudará a hacer los arreglos para su cuidado médico. (También puede contratar a otra persona, como un asistente médico, para ayudar a brindarle cuidado). Esto incluye controles regulares, vacunas y referidos a otros proveedores, incluidos especialistas. Nuestros PCP están capacitados en distintas especialidades. Ellas incluyen: Medicina familiar e interna; Medicina general; Geriatría; Pediatría; y Obstetricia/Ginecología (OB/GYN). Para su cuidado preventivo y de rutina, las mujeres pueden elegir como su PCP a un especialista en salud de la mujer. Recomendamos a todos nuestros nuevos miembros (incluidos aquellos en el programa de la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ) que visiten a su PCP dentro de los primeros 90 días (3 meses) de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada, debe recibir cuidado prenatal dentro de los 3 días a 3 semanas de inscribirse en nuestro plan. (Esto depende de sus factores de riesgo y el tiempo que ha estado embarazada). Su médico tiene la obligación de atenderla dentro de los siguientes plazos: Tres (3) semanas luego de una prueba de embarazo positiva (en el hogar o en un laboratorio); Tres (3) días luego de identificar un alto riesgo A los siete (7) días de la solicitud en el primer y segundo trimestre; y Tres (3) días luego de solicitar una visita durante el tercer trimestre Su PCP podrá conocer sus antecedentes de salud y crear un plan de cuidado para usted. Asegúrese de solicitar sus registros a todos los médicos que haya visitado anteriormente. Esto será muy útil para su PCP. (Si necesita ayuda con esto, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al (TTY/TDD )). Si usted tiene una necesidad médica especial, puede solicitar que un especialista actúe como su PCP. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente. Llame al (TTY/TDD ). Si usted tiene una condición para la cual necesita cuidado continuo de uno de nuestros especialistas, puede solicitar un referido permanente. Esto significa que puede ver a un especialista sin tener que solicitar un referido cada vez que necesite hacerlo. Asegúrese de discutir esto con su PCP. newjersey.wellcare.com 2

15 Si usted no eligió un PCP antes de inscribirse en nuestro plan, nosotros lo hicimos por usted. Tomamos esta decisión basándonos en: Dónde recibió servicios anteriormente Dónde vive Su preferencia de idioma Disponibilidad del PCP (si el PCP está aceptando nuevos pacientes) Sexo (en caso de que sea un OB/GYN) Si usted no está satisfecho con nuestra elección de PCP, puede cambiarlo en cualquier momento. Al elegir a su nuevo PCP, recuerde: Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas Tenemos proveedores que hablan su idioma y comprenden sus tradiciones y costumbres Podemos informarle acerca de la educación, la residencia y calificaciones de un proveedor En nuestro Directorio de Proveedores encontrará una lista de proveedores que pueden brindar cuidado a nuestros miembros. (Para solicitar un directorio de proveedores, llame a Servicio al Cliente al (TTY/TDD )). En el directorio de proveedores usted podrá encontrar: Los PCP Especialistas Hospitales Proveedores de servicios de salud del comportamiento Farmacias Dentistas y especialistas dentales Estos proveedores forman nuestra red de proveedores o red. También disponemos de una herramienta en nuestro sitio web que le ayudará a encontrar proveedores en su área. Se trata de la opción Find a Provider (Buscar un proveedor). Dado que siempre estamos agregando nuevos proveedores a nuestra red, la herramienta (Buscar un proveedor) es la mejor manera de obtener la información más actualizada. Para utilizar la herramienta Find a Provider, visite nuestro sitio web en newjersey.wellcare.com. Para cambiar su PCP llame también a Servicio al Cliente al (TTY/TDD ). También puede solicitar el cambio a través de nuestro sitio web. Si el cambio es realizado entre el 1. o y 10. o día del mes, entrará en vigencia inmediatamente. Los cambios realizados después del 10. o día del mes se harán efectivos al comienzo del mes siguiente. Le enviaremos una tarjeta de ID nueva con la información de su nuevo PCP. Puede haber ocasiones en las que su PCP solicite que lo asignemos a otro PCP. Si esto sucede, analizaremos la solicitud. Recuerde que ofrecemos cobertura de PCP y especialistas las 24 horas del día, los 7 días a la semana. newjersey.wellcare.com 3

16 Recuerde utilizar la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas Esta es nuestra línea de asesoramiento sin cargo atendida por enfermeros(as) las 24 horas. Y está disponible para usted todos los días de la semana. Puede llamar cuando no esté seguro del tipo de cuidado que necesita. Número sin cargo de la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas: (TTY/TDD ) Cuando llame, un(a) enfermero(a) le hará algunas preguntas sobre el motivo de su llamada. Dé tantos detalles como pueda: dónde le duele, qué aspecto tiene y qué siente usted. El/La enfermero(a) puede ayudarle a decidir si: Tiene que ir al médico o al hospital; o Puede cuidar de usted mismo en su hogar. Puede obtener ayuda con problemas como: Dolor de espalda; Tos, un resfrío o gripe; y Un corte o una quemadura; Mareo o malestar. Si usted considera que tiene una emergencia médica o dental real que incluye huesos rotos o sangrado excesivo o hinchazón, llame primero al o diríjase a la sala de emergencias más cercana. En caso de emergencia Llame al o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Hablaremos más sobre emergencias en la página 51, más adelante en este manual. Comuníquese con nosotros Llámenos y háganos cualquier pregunta que tenga. Contamos con un equipo de Servicio al Cliente altamente capacitado, listo para ayudarle. Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Número de teléfono sin cargo de Servicio al Cliente: (TTY/TDD ) Puede llamarnos en cualquier momento si necesita ayuda con lo siguiente: Cómo obtener una tarjeta de ID de reemplazo; Cómo cambiar su PCP; También es importante que nos comunique si ha ocurrido algún cambio importante en su vida. Por ejemplo, si usted: Se casa o se divorcia; Tiene un bebé o adopta un niño; Experimenta la muerte de su cónyuge o de un hijo; Tiene un nuevo empleo; u Obtiene un seguro de salud de otra compañía. newjersey.wellcare.com 4

17 Cómo encontrar y elegir un proveedor; Cómo programar una cita con un proveedor; Cómo actualizar su información de contacto, como su dirección postal y número de teléfono; o Cómo conseguir un calendario de talleres y detalles de los eventos educativos. También queremos que se sienta cómodo trabajando con nosotros y sus proveedores. Si usted habla un idioma distinto o necesita la información en sistema Braille, en letra de mayor tamaño o audio, tenemos servicios de traducción y formatos alternativos disponibles sin costo para usted. Llámenos e infórmenos sus necesidades. Si nos llama fuera del horario de atención con una solicitud no urgente, deje un mensaje. Le devolveremos la llamada dentro de 1 día hábil. (No olvide que la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana). También puede escribir a nuestro equipo de Servicio al Cliente: WellCare Attn: Customer Service P.O. Box Tampa, FL Nuestro sitio web Es posible que pueda encontrar respuestas a sus preguntas en nuestro sitio web. Para obtener la siguiente información, visite newjersey.wellcare.com y haga clic en For Members (Para miembros): Nuestro manual para miembros; Directorio de proveedores y herramienta de búsqueda Find a Provider (Buscar un proveedor); Boletines de noticias para miembros; Salud preventiva pediátrica y de adultos; Cuidado durante el embarazo; Obesidad infantil, envenenamiento con plomo, asma, diabetes y enfermedad renal crónica; Cómo protegemos su privacidad; y Sus derechos y responsabilidades como miembro. En nuestro sitio web usted también puede: Cambiar su proveedor de cuidado primario (PCP), y Actualizar su dirección y número de teléfono. Nuestro sitio web: newjersey.wellcare.com newjersey.wellcare.com 5

18 Conozca sus derechos y responsabilidades Como miembro de nuestro plan, usted tiene derechos y responsabilidades. No olvide leer sobre eso más adelante en este manual. Si usted tiene otro seguro de salud Si usted o alguien de su familia tiene un seguro de salud con otra compañía, debe hacérnoslo saber. Por ejemplo: Si usted trabaja y tiene seguro de salud a través de su empleador; Si sus hijos tienen seguro de salud a través de su otro padre o madre; o Si ha perdido el seguro de salud sobre el que nos informó anteriormente. Si no nos proporciona esta información, podría haber problemas para recibir su cuidado y podría recibir facturas. Para obtener más detalles, lea la guía de Responsabilidad de Terceros (TPL) incluida con este manual Guarde este manual En este manual encontrará información muy valiosa sobre: Sus beneficios y servicios cubiertos y cómo obtenerlos; Directivas anticipadas (obtenga más información en la sección de directivas anticipadas, más adelante en este manual); Cómo usar nuestro proceso de apelaciones y protestas cuando no esté satisfecho con una decisión que tomamos; y Cómo protegemos su privacidad. Si usted pierde su manual, llame a Servicio al Cliente al (TTY/TDD: ). Le enviaremos uno nuevo. También encontrará el manual en nuestro sitio web, newjersey.wellcare.com. newjersey.wellcare.com 6

19 Conceptos básicos sobre el cuidado Usted recibirá cuidado de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte de nuestra red de proveedores. Nosotros o un médico de la red debe aprobar su cuidado. Médicamente necesario Aprobamos el cuidado que es médicamente necesario o necesario. Esto simplemente significa que el cuidado: Es para una enfermedad que puede poner su salud en peligro; Sigue prácticas médicas aceptadas; Es proporcionado en un lugar seguro, adecuado y rentable, según el diagnóstico y el grado de la enfermedad del paciente; Es no solo por comodidad; y Es necesario cuando no existe un cuidado, servicio o lugar mejor o menos costoso disponible. Cómo programar y asistir a sus citas médicas Tenemos pautas para asegurarnos de que usted asista a sus citas médicas de manera oportuna. 1, 2 (Esto también se conoce como acceso al cuidado ). Esta tabla le dará una idea de cuánto tiempo tardará en llegar a su cita médica. 1 Nuestros médicos están obligados a ofrecerle el mismo horario de atención que a los pacientes con otro seguro. 2 Los miembros que pertenecen al programa de la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ pueden elegir proveedores fuera del condado donde residen. Tipo de proveedor PCP y especialistas Tiempo de manejo/ distancia si usted vive en un área urbana 30 minutos para llegar a su cita Distancia si usted vive en una zona rural 20 millas Hospitales 15 millas 15 millas El tiempo que deberá esperar para una cita depende del tipo de cuidado que necesite. Tenga en cuenta estos plazos al programar sus citas. newjersey.wellcare.com 7

20 Tipo de cita Tipo de cuidado Hora de la cita Beneficios médicos Emergencia Urgente Con PCP por enfermedad pediátrica Con PCP por enfermedad de adulto Visitas a PCP de rutina/ bienestar Visita a especialistas Inmediatamente (dentro y fuera de nuestra área de servicio), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (no se requiere autorización previa para servicios de emergencia) Dentro de las 24 horas (1 día) de su solicitud Dentro de las 24 horas (1 día) de su solicitud Dentro de las 72 horas (3 días) de su solicitud 4 semanas (1 mes) de su solicitud 4 semanas (1 mes) de su solicitud Servicios dentales Servicios de salud mental y por abuso de sustancias Visitas al hospital sin carácter de emergencia Cuidado de seguimiento después de una internación en un hospital Emergencia Urgente Visitas de rutina Emergencia Urgente Visita de rutina 4 semanas (1 mes) de su solicitud Según sea necesario Dentro de las 48 horas (2 días) o antes si es necesario Dentro de las 72 horas (3 días) de un referido Dentro de los 30 días de la solicitud Inmediatamente (dentro y fuera de nuestra área de servicio), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (no se requiere autorización previa para servicios de emergencia) Dentro de las 24 horas (1 día) de su solicitud Dentro de los 10 días de la solicitud newjersey.wellcare.com 8

21 Costo compartido Como parte del Programa NJ FamilyCare, es posible que el Estado de New Jersey le exija pagar una prima o un copago por su cuidado. Una prima es un monto que le paga al estado cada mes por su cobertura de cuidado de la salud y se basa en sus ingresos. Un copago es lo que le paga a un proveedor por el cuidado en el momento que se lo brinda. Una prima es un monto que le paga al estado cada mes por su cobertura de cuidado de la salud y se basa en sus ingresos. Un copago es lo que le paga a un proveedor por el cuidado en el momento que se lo brinda. Estos son algunos datos importantes sobre las primas y los copagos: Si usted no paga su prima mensual a tiempo, su inscripción en el programa NJ FamilyCare podría ser cancelada. Usted paga su prima a NJ FamilyCare, no a WellCare. Puede encontrar los montos de sus copagos en su tarjeta de ID de miembro de WellCare (también los encontrará en la sección de Servicios cubiertos por WellCare de este manual). Sus primas mensuales y sus copagos no pueden exceder el 5 por ciento de sus ingresos anuales; preste atención a esto e informe al Coordinador de Beneficios de Salud si exceden el 5 por ciento en un año calendario. Usted puede llamar al Coordinador de Beneficios de Salud al Si usted tiene más de 55 años, los beneficios recibidos son reembolsables por el Estado de New Jersey a partir de su patrimonio (esto incluye las primas). newjersey.wellcare.com 9

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23 Su plan de salud

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25 Servicios cubiertos por WellCare Esta es una lista de servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al (TTY/TDD ). Algunos servicios pueden estar cubiertos por la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS) como cargo por servicio. Están incluidos a continuación como cubiertos por cargo por servicio (FFS). Para recibir estos servicios, usted puede hablar con: Su PCP; Su trabajador de casos de Medicaid; El Centro de Asistencia Médica al Cliente (MACC) de su localidad; o Nuestro equipo de Servicio al Cliente. Usted recibirá ayuda sobre cómo visitar al proveedor que elija. Debe recibir todos los servicios cubiertos de cuidado de la salud sin carácter de emergencia a través de nuestra red de proveedores. Usted debe pagar por los servicios que reciba de proveedores fuera de la red o servicios que no sean beneficios cubiertos. newjersey.wellcare.com 13

26 Servicio Abortos y servicios relacionados Abuso de sustancias Acupuntura: Cuando se administra como método de anestesia y es parte de una cirugía cubierta NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por WellCare (excepción: Servicios de cuidado parcial y de hospitalización parcial cubiertos por FFS)) Servicios limitados (cubiertos por FFS) Servicios limitados (cubiertos por FFS) Servicios limitados (cubiertos por FFS) newjersey.wellcare.com 14

27 Servicio Anteojos y lentes de contacto: Más información en la página 43 NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D Un par de anteojos o lentes de contacto por un período de 24 meses o según sea médicamente necesario newjersey.wellcare.com 15

28 Servicio Aparatos protésicos NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (limitado a la entrega inicial de un dispositivo protésico que reemplaza temporal o permanentemente la totalidad o parte de una porción externa del cuerpo perdida o alterada debido a enfermedad, lesión o defecto congénito; los servicios de reparación y reemplazo están cubiertos únicamente cuando sean necesarios debido a un crecimiento congénito) newjersey.wellcare.com 16

29 Servicio NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D Audífonos (miembros menores de 16 años de edad) Audiología (miembros menores de 16 años de edad) Centros de cuidado médico intermedio/ discapacidad intelectual (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura newjersey.wellcare.com 17

30 Servicio Cuidado de la salud en el hogar NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (limitado a enfermería especializada para miembros confinados en sus hogares que reciben cuidado o son supervisados por un(a) enfermero(a) registrado(a) (RN) y un asistente de salud en el hogar; incluye los servicios sociales médicos necesarios para el tratamiento de la condición médica del miembro) newjersey.wellcare.com 18

31 Servicio Cuidado en centro de enfermería: Los miembros de los servicios y recursos de apoyo administrados a largo plazo (MLTSS), permanecerán con WellCare inpendientemente de la duración de la internación en un centro de enfermería). Cuidado médico diurno NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (los servicios de rehabilitación para pacientes internados se pueden proporcionar en este entorno cuando sea apropiado) (los servicios de rehabilitación para pacientes internados se pueden proporcionar en este entorno cuando sea apropiado) Sin cobertura (los servicios de rehabilitación para pacientes internados se pueden proporcionar en este entorno cuando sea apropiado) Sin cobertura (los servicios de rehabilitación para pacientes internados se pueden proporcionar en este entorno cuando sea apropiado) Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura newjersey.wellcare.com 19

32 Servicio Cuidado primario, cuidado especializado y servicios de salud para la mujer NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($5 de copago por visita; sin copago por visitas rutinarias del niño, exámenes de diagnóstico de plomo o tratamiento, vacunas necesarias, cuidado prenatal o exámenes de Papanicolaou) ($5 de copago por visita durante el horario de atención regular, $10 de copago por cuidado fuera del horario de atención regular y visitas en el hogar; sin copago por visitas rutinarias del niño, exámenes de detección de plomo o tratamiento, vacunas necesarias o servicios dentales preventivos para niños menores de 19 años de edad; $5 de copago por primera visita prenatal únicamente) newjersey.wellcare.com 20

33 Servicio Dental NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ Servicios preventivos cubiertos: Evaluación oral Profilaxis (raspado y pulido): Una vez cada 6 meses para miembros de hasta 20 años de edad. Para miembros de 21 años de edad en adelante: Una vez cada 12 meses. Tratamiento con flúor: Una vez cada 6 meses para niños menores de 21 años. Los miembros con discapacidades de desarrollo serán elegibles para evaluación, radiografías según sea apropiado, profilaxis, raspado adicional y aplicación tópica de flúor, cada tres meses. Servicios preventivos cubiertos: Evaluación oral NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D Servicios preventivos cubiertos: Evaluación oral Profilaxis (raspado y pulido): Una vez cada 6 meses. Tratamiento con flúor: Una vez cada 6 meses. Selladores (hasta los 16 años de edad) Otros servicios: Servicios restaurativos (empastes y coronas) ($5 de copago, excepto para visitas dentales preventivas) Servicios preventivos cubiertos: Evaluación oral Profilaxis (raspado y pulido): Una vez cada 6 meses. Tratamiento con flúor: Una vez cada 6 meses. Selladores (hasta los 16 años de edad) ($5 de copago, excepto para visitas dentales preventivas) Servicios preventivos cubiertos: Evaluación oral Profilaxis (raspado y pulido): Una vez cada 6 meses. Tratamiento con flúor: Una vez cada 6 meses. Selladores (hasta los 16 años de edad) newjersey.wellcare.com 21

34 Servicio Dental (continuación) NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D Selladores (hasta los 16 años de edad) Otros servicios: Servicios restaurativos (empastes y coronas) Endodoncia (se requiere autorización previa) Periodoncia (requiere autorización previa) Prostodoncia (requiere autorización previa) Servicios dentales de emergencia Consulte los detalles en la sección Cuidado dental de este manual. Profilaxis (raspado y pulido): Tratamiento con flúor: Una vez cada 6 meses. Selladores (hasta los 16 años de edad Otros servicios: Servicios restaurativos (empastes y coronas) Endodoncia (se requiere autorización previa) Periodoncia (requiere autorización previa) Prostodoncia (requiere autorización previa) Servicios dentales de emergencia Consulte los detalles en la sección Cuidado dental de este manual. Endodoncia (se requiere autorización previa) Periodoncia (requiere autorización previa) Prostodoncia (requiere autorización previa) Servicios dentales de emergencia Consulte los detalles en la sección Cuidado dental de este manual. Otros servicios: Servicios restaurativos (empastes y coronas) Endodoncia (se requiere autorización previa) Periodoncia (requiere autorización previa) Prostodoncia (requiere autorización previa) Servicios dentales de emergencia Consulte los detalles en la sección Cuidado dental de este manual. Selladores (hasta los 16 años de edad) Otros servicios: Servicios restaurativos (empastes y coronas) Endodoncia (se requiere autorización previa) Periodoncia (requiere autorización previa) Prostodoncia (requiere autorización previa) Servicios dentales de emergencia Consulte los detalles en la sección Cuidado dental de este manual. La terapia de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJD) no es un servicio cubierto. newjersey.wellcare.com 22

35 Servicio Exámenes por abuso sexual Equipo Médico Duradero (DME) y dispositivos de tecnología de asistencia NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) Beneficio limitado newjersey.wellcare.com 23

36 Servicio Medicamentos con receta (Farmacias de venta minorista): Los miembros ABD con Medicare están cubiertos por la Parte D de Medicare Los medicamentos para la disfunción eréctil, contra la obesidad y los productos cosméticos no están cubiertos Ciertos productos para la tos/resfrío y los productos tópicos no están cubiertos para determinadas edades NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($1 de copago por medicamentos genéricos (cubierto por WellCare)) ($5 de copago por medicamentos de marca (cubierto por WellCare)) ($5 de copago por medicamentos si el suministro es inferior a 34 días (cubierto por WellCare)) ($10 de copago por medicamentos si el suministro es superior a 34 días (cubierto por WellCare)) newjersey.wellcare.com 24

37 Servicio Medicamentos con receta (recetados por el médico) Cubiertos por la Parte B de Medicare Los copagos de la Parte B de Medicare cubren los medicamentos cubiertos por Medicaid considerados DME y utilizados en el hogar (por ejemplo, la insulina que se administra a través de una bomba de insulina) NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D newjersey.wellcare.com 25

38 Servicio NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D Ortésica Sin cobertura Planificación familiar (incluye antecedentes médicos y exámenes físicos, pruebas de diagnóstico y de laboratorio, medicamentos y productos biológicos, suministros y dispositivos médicos, asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad del cuidado y asesoramiento genético; debe utilizar proveedores de la red) newjersey.wellcare.com 26

39 Servicio Prueba de diagnóstico para pacientes ambulatorios Salud del comportamiento (pacientes internados, incluidos los hospitales psiquiátricos) NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (cubierto por FFS) (cubierto por WellCare) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) newjersey.wellcare.com 27

40 Servicio Salud del comportamiento (servicios para pacientes ambulatorios) Salud del comportamiento (en el hogar) NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ (cubierto por WellCare) (cubierto por WellCare) NJ FamilyCare B (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (cubierto por FFS) (cubiertos por FFS, excepto para exámenes de salud del comportamiento, referidos, medicamentos con receta y para el tratamiento o el diagnóstico de alteraciones del estado mental) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) newjersey.wellcare.com 28

41 Servicio Sangre y plasma sanguíneo Servicios de hogares grupales y de instalaciones de tratamiento residencial de DYFS Servicios en hospicio: Incluye alojamiento y comida en una residencia institucional pública NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (limitado a la administración de sangre, procesamiento de sangre, costos de procesamiento y costos relacionados con la donación de sangre autóloga) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) Sin cobertura newjersey.wellcare.com 29

42 Servicio Servicios de hospital (pacientes internados) Servicios de hospital (pacientes ambulatorios) Servicios de enfermeras parteras (prenatal) NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($5 de copago, excepto para servicios preventivos) ($5 de copago, excepto para servicios preventivos) ($5 de copago por la 1. a visita prenatal únicamente) newjersey.wellcare.com 30

43 Servicio Servicios de enfermeras parteras (postparto) Servicios de maternidad: Incluye el cuidado médico del recién nacido NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($5 de copago por visita) ($5 de copago; excepto por servicios preventivos; $10 de copago por cuidado fuera del horario de atención regular y visitas en el hogar) newjersey.wellcare.com 31

44 Servicio Servicios de laboratorio: En casos de emergencia y cuidado urgente, usted debe recibir los resultados dentro de las 24 horas En casos que no constituyan emergencias ni cuidado urgente, usted debe recibir los resultados dentro de 10 días hábiles NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($5 de copago cuando no forma parte de una visita al consultorio) newjersey.wellcare.com 32

45 Servicio Servicios de enfermeros(as) profesionales Servicios de enfermería privada NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($5 de copago por visita, excepto por servicios de cuidado preventivo) ($5 de copago por visita, excepto por servicios de cuidado preventivo; $10 de copago por cuidado fuera del horario de atención regular y visitas en el hogar) (niños menores de 21 años de edad) (niños menores de 21 años de edad) (niños menores de 21 años de edad) (niños menores de 21 años de edad) (cuando es autorizado por WellCare) newjersey.wellcare.com 33

46 Servicio Servicios de optometría: Incluye un examen ocular anual para todas las edades (los exámenes adicionales requieren un referido del PCP) Servicios de asistente de cuidado personal NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D $5 de copago $5 de copago, excepto para recién nacidos cubiertos por FFS (cubierto con límites) (cubierto con límites) Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura newjersey.wellcare.com 34

47 Servicio Servicios de radiología (de diagnóstico y terapéuticos): En casos de emergencia y cuidado urgente, usted debe recibir los resultados dentro de las 24 horas En casos que no constituyan emergencias ni cuidado urgente, usted debe recibir los resultados dentro de 10 días hábiles NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($5 de copago cuando no forma parte de una visita al consultorio) newjersey.wellcare.com 35

48 Servicio Servicios de EPSDT (Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos) NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (limitado al cuidado rutinario del niño, exámenes de audición del recién nacido, inmunizaciones, exámenes de detección de plomo y tratamiento) newjersey.wellcare.com 36

49 Servicio Servicios de emergencia NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($10 de copago por servicios en sala de emergencias, excepto cuando sea referido por el PCP para servicios que deberían haber sido provistos en el consultorio del PCP o al ser admitido en un hospital) $35 de copago por servicios en sala de emergencia, excepto cuando sea referido por el PCP para servicios que deberán haber sido provistos en el consultorio del PCP o al ser admitido en un hospital newjersey.wellcare.com 37

50 Servicio Servicios de rehabilitación (terapia cognitiva, física, ocupacional y del habla) Servicios de cuidado parcial NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) NJ FamilyCare B (limitado a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario) (cubierto por FFS) NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (limitado a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario) ($5 de copago; limitado a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario; la terapia del habla por retraso del desarrollo no está cubierta, a menos que sea el resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) newjersey.wellcare.com 38

51 Servicio Servicios del programa de hospitalización parcial Servicios de tratamiento para ortodoncia: Proporcionados con limitación de edad cuando sea médicamente necesario NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) newjersey.wellcare.com 39

52 Servicio Servicios de podiatría: Excluye cuidado higiénico de rutina de los pies, incluido el tratamiento de callos, callosidades, corte de uñas y otros cuidados de higiene, en ausencia de una condición patológica Servicio de transporte transporte terrestre de emergencia NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D ($5 de copago) ($5 de copago) newjersey.wellcare.com 40

53 Servicio Servicio de transporte sin carácter de emergencia (vehículos asistidos móviles (MAV) y soporte vital básico sin carácter de emergencia) Servicio de transporte automóvil de alquiler (taxi, autobús, servicio de coche) Incluye reembolso de los costos de millaje NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) (cubierto por FFS) Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura newjersey.wellcare.com 41

54 Servicio Servicios quiroprácticos Suministros médicos Suministros y equipos para diabéticos Trasplante de órganos: NJ FamilyCare A y plan de Beneficios Alternativos (ABP) División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) de NJ NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D (limitado a manipulación espinal) (limitado a manipulación espinal) (limitado a manipulación espinal) (limitado a manipulación espinal con $5 de copago) Sin cobertura (limitado a suministros para diabéticos y para planificación familiar) newjersey.wellcare.com 42

55 Anteojos y lentes de contacto: Usted puede elegir anteojos o lentes de contacto entre marcos o lentes de contacto seleccionados Los anteojos y lentes de contacto son cubiertos de la siguiente manera: Las personas de 0 a 20 años o de 60 años en adelante son elegibles para anteojos o lentes de contacto; Todos los años si la receta cambia, o con mayor frecuencia si es médicamente necesario; Las personas de 19 a 59 años son elegibles para anteojos o lentes de contacto cada 2 años si: La receta cambia, o con mayor frecuencia si es médicamente necesario; Los lentes de contacto están cubiertos en su totalidad para los lentes de contacto iniciales y cargos relacionados cuando se recetan marcas cubiertas; cualquier monto por encima del límite de $100 por lentes de contacto será considerado un gasto de bolsillo si no es médicamente necesario; si los lentes son médicamente necesarios, cualquier monto por encima del límite de $100 está cubierto y requiere autorización previa; El período de beneficios comienza el día en que los anteojos o lentes de contacto sean dispensados. newjersey.wellcare.com 43

56 Servicios no cubiertos por WellCare o por Cargo por Servicio (FFS) Servicios no cubiertos Todas las reclamaciones que surjan directamente de los servicios prestados por o en instituciones de propiedad del gobierno federal u operadas por él, tales como los hospitales de la Administración de Veteranos Todos los servicios que no son médicamente necesarios Todo servicio o artículo suministrado y que el proveedor generalmente brinda sin cargo Cirugía cosmética Excepción: Cuando es médicamente necesaria y aprobada Trasplante experimental de órganos Cuidado de relevo Curas de reposo, artículos para comodidad y conveniencia personales, servicios y suministros que no están directamente relacionados con su cuidado que incluyen, entre otros, los siguientes: Comidas y alojamiento para huéspedes Cargos telefónicos Gastos de viaje Suministros para llevar al hogar y gastos similares Excepción: Los costos en los que incurre el padre/madre acompañante por una intervención médica fuera del estado están cubiertos por los servicios EPSDT Servicios facturados para los cuales los registros de cuidado de la salud correspondientes no indican de forma adecuada y legible los requisitos del procedimiento descrito o el código de procedimiento utilizado por el proveedor de los servicios de facturación newjersey.wellcare.com 44

57 Servicios no cubiertos Servicios relacionados con el uso de equipos en centros, su compra, alquiler o construcción que no han sido aprobados por las leyes vigentes del Estado de New Jersey Servicios o artículos suministrados para cualquier condición o lesión accidental que surja en el curso de su trabajo para las cuales existen beneficios disponibles conforme a las disposiciones establecidas en cualquier ley de compensación de trabajadores, ley de beneficios por discapacidad temporal, ley de enfermedades ocupacionales o legislación similar, ya sea o no que usted reclame o reciba beneficios de acuerdo con tales leyes, y ya sea o no que se obtenga una recuperación por parte de terceros por daños resultantes Servicios o artículos suministrados por cualquier enfermedad o lesión que ocurra mientras está en servicio activo en las fuerzas armadas Servicios o artículos reembolsados en base a la presentación de un estudio de costos cuando no haya registros aceptables u otra evidencia para sustentar los gastos supuestamente efectuados o los ingresos de los beneficiarios disponibles para compensar dichos costos; en caso de no existir registros financieros, un proveedor puede justificar costos o ingresos disponibles por medio de otras pruebas aceptables para la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud Servicios prestados en una institución psiquiátrica hospitalaria (que no sea un hospital para cuidado médico agudo), si tiene menos de 65 y más de 21 años de edad Servicios provistos fuera de los Estados Unidos y sus territorios newjersey.wellcare.com 45

58 Servicios no cubiertos Servicios provistos principalmente para el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, tales como: Reversión de esterilizaciones y visitas al consultorio relacionadas (médicas o clínicas) Medicamentos Servicios de laboratorio Servicios radiológicos y de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos Servicios prestados sin cargo a todas las personas; servicios y productos provistos sin costo a través de programas de otros organismos públicos o voluntarios (por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores del Estado de New Jersey, la Asociación Cardíaca de New Jersey, los Equipos de Rescate de Primeros Auxilios, etc.) se utilizarán tanto como sea posible Esa parte de cualquier beneficio cubierto o pagadero en virtud de cualquier seguro de salud, accidente u otros seguros (que incluye cualquier beneficio pagadero conforme a las leyes de seguro automotriz sin culpa), cualquier otro sistema de beneficios de salud privado o gubernamental, o a través de cualquier responsabilidad similar de terceros, que también incluye la disposición del Fondo de Ayuda por Negligencias y Responsabilidades Civiles Servicios voluntarios o apoyo informal proporcionado por un pariente, amigo, vecino o miembro de su familia (excepto si es proporcionado a través de la dirección del participante) newjersey.wellcare.com 46

59 Servicios cubiertos por Cargo por Servicio (FFS) Además de los servicios de cuidado administrado cubiertos, los miembros pueden recibir algunos servicios cubiertos por el programa de cargo por servicio de Medicaid. Estos servicios están incluidos a continuación. Para recibir estos servicios, visite proveedores que acepten miembros de Medicaid. Para recibir estos servicios, no necesita obtener un referido de su PCP. Si necesita ayuda o tiene alguna pregunta, por favor llame sin cargo a Servicio al Cliente al Servicios de aborto electivo/inducido; Servicios psiquiátricos para pacientes internados; Servicios de cuidado en centro residencial de tratamiento; Servicios en centros de cuidado médico intermedio/discapacidad intelectual; Servicios para beneficiarios que participen en programas de exención y demostración; Servicios por abuso de sustancias costos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y desintoxicación de metadona y su administración; Servicio de transporte sin carácter de emergencia, con limitaciones; y Exámenes por abuso sexual y pruebas de diagnóstico relacionadas. newjersey.wellcare.com 47

60 Cómo recibir servicios cubiertos Llame a su PCP cuando necesite cuidado regular. Él o ella podrá referirlo a un especialista, ordenar pruebas, cuidado especializado y otros servicios cubiertos no provistos por su PCP. El plan pagará por este cuidado. Si su PCP no provee un servicio aprobado, pregúntele cómo puede obtener dicho servicio. Autorización previa La autorización previa significa que debemos aprobar el servicio antes de que usted pueda acceder a él. Su PCP o especialista se comunicará con nosotros para solicitar esta aprobación. En caso de que no aprobemos la solicitud, se lo informaremos. Le informaremos acerca de nuestro proceso de apelación y su derecho a una audiencia imparcial de Medicaid, si es elegible, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión. Los siguientes servicios requieren autorización previa: Alquiler de DME, compra de DME por un monto superior a $250, dispositivos ortésicos y protésicos de más de $500 Servicios de salud en el hogar Procedimientos electivos para pacientes internados Admisión como paciente internado Internación en hospitales de cuidado médico agudo a largo plazo Admisión en centros de rehabilitación como paciente internado Admisiones en centros de enfermería especializada Radiología avanzada Pruebas genéticas y reproductivas en laboratorio Procedimientos experimentales y de investigación Servicios de terapia para pacientes ambulatorios Procedimientos ambulatorios seleccionados (para los procedimientos específicos, por favor comuníquese con Servicio al Cliente) La autorización previa significa que debemos aprobar el servicio antes de que usted pueda acceder a él. newjersey.wellcare.com 48