CENTRO MEDICO ESTETICO CARRANZA S.L. CIF B-85871762 CALLE CARRANZA Nº8 LOCAL IZQ. 28004, MADRID 914 45 26 46 / 606 37 47 95 www.clinicacroquer.com CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOPEDIATRIA Clínica dental: CLINICA CROQUER Dr.: VICTOR ALEJANDRO CROQUER MAYORGA Colegiado nº 280010330 1) La progresión de la caries es muy rápida en los dientes temporales, debido a su particular anatomía. Cuando la caries alcanza parcialmente a la pulpa (nervio) el tratamiento indicado se llama pulpotomía. 2) La pulpotomía consiste en la eliminación de la parte afectada del nervio y, posteriormente, en el sellado y restauración del diente. Dependiendo de la destrucción del diente se deberá colocar un material directo (empaste) o una corona metálica. 3) La pulpectomía consiste en la eliminación completa del nervio debido a la afectación total del mismo y la presencia de infección, como consecuencia de una caries profunda. 4) Después de eliminar el nervio y limpiar los conductos, estos son rellenos con un material. Para restaurar el diente y evitar posibles fracturas, lo indicado es colocar una corona de acero inoxidable.
CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOPEDIATRIA Ca aa a. Y, a d dad c DNI º E ca d ac d dad, dd caacad Y, c DNI º, cadad d ad, ad, /a a a d ac DECLARO: Q a cad ca ac aa d ía cía á d a /a Adá, a ad b a aca aa da a bcaca a cacó d d a Q a d cd a dc aa d ad/a d : L b d aa a d d d a, a b cc () a d a bca d ñ/a Adá, dá a có a aad d a dca (a) dca (ca), ad b acac d d a, a á í cac c a Paa d aza ca aa ac dác dab ca c a cabacó d ñ/a E/a ddaa a cazad a a d ñ, dada ca, b c d d c cd bca ca ca d ñ/a aa aa da azad c caca dad S a ccad caa cá a a a aba ca d caa E cd a acacó d aa ca, caá a acó d acca d ab d a caa d /a, a ca daacá a cab d a a Tabé, a adacó d a aa día dc cacó / aa d d, d, aa ca, édda d a bdad a bca a caa Má aa, d ca baada d ó a E ca, daóc ca d ía d aad d c azacó, á ca cd a a cía Dé d a cía d c ca a da a baca a a ccó S ca, aa dcad ía a accó d d a Paa cd a é a, ca d a ca c é da cad ca a, daa acd a a ddaa c d aaza a có d aa aa ad bca d /a Adá a cda a aca a a d a cca ad bcda
DECLARACIONES FIRMAS PACIENTE D/Dªc DNI º dca /a aca/a D/Da a cad d a aaca é, c aza aa é a acó/có Tabé a cad, a b a ccac, cd á adcad aa acó cíca aca, a ccca b d azacó H cdd ca d a, dd acaa a dda aada, doy mi consntiminto aa ac dca acó/có H cbd ca d dc Sé d a c cad d E a d d Fad, /a ac REPRESENTANTE LEGAL D/Dªc DNI º dc ca º dca /a aca/a D/Da a cad d a aaca é, c aza aa é a acó/có Tabé a cad, a b a ccac, cd á adcad aa acó cíca aca, a ccca b d azacó H cdd ca d a, dd acaa a dda aada, doy mi consntiminto aa ac a ac D/Dª c DNI dca acó/có H cbd ca d dc E a d d Fad, /a a
FACULTATIVO D/Da H ad a /a ac, / a a a, d ó aaza d cd dc, d aaa, d a ccca b d azacó dad caca a a cíca A, ó b b aa, a ca d a dad ca a ccaca aóca a da cdca a azacó d a acó/có S ca dc a a a cíca d ac E a d d Fa, º d cad NEGATIVA DEL PACIENTE A LA REALIZACIÓN REVOCACIÓN DE LA DECISIÓN POR EL PACIENTE E a d d Fa: E/a ac E/a aca/a Cad/a
Ca aa ac CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOPEDIATRIA Y, a d dad c DNI º E ca d ac d dad, dd caacad Y, c DNI º, cadad d ad, ad, /a a a d ac DECLARO: Q a cad ca ac aa d ía cía á d a /a Adá, a ad b a aca aa da a bcaca a cacó d d a Q a d cd a dc aa d ad/a d : L b d aa a d d d a, a b cc () a d a bca d ñ/a Adá, dá a có a aad d a dca (a) dca (ca), ad b acac d d a, a á í cac c a Paa d aza ca aa ac dác dab ca c a cabacó d ñ/a E/a ddaa a cazad a a d ñ, dada ca, b c d d c cd bca ca ca d ñ/a aa aa da azad c caca dad S a ccad caa cá a a a aba ca d caa E cd a acacó d aa ca, caá a acó d acca d ab d a caa d /a, a ca daacá a cab d a a Tabé, a adacó d a aa día dc cacó / aa d d, d, aa ca, édda d a bdad a bca a caa Má aa, d ca baada d ó a E ca, daóc ca d ía d aad d c azacó, á ca cd a a cía Dé d a cía d c ca a da a baca a a ccó S ca, aa dcad ía a accó d d a Paa cd a é a, ca d a ca c é da cad ca a, daa acd a a ddaa c d aaza a có d aa aa ad bca d /a Adá a cda a aca a a d a cca ad bcda
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