Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Dado que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción, este formulario puede usarse para inscribirse tanto en la cobertura médica como en la cobertura dental y de visión, y de seguro de vida y por discapacidad, cuando estén disponibles. Este formulario también puede usarse para renunciar a la cobertura, cambiar la información, cancelar la cobertura o reinscribirse. Para completar este formulario, siga las pautas que se indican a continuación. Complete toda la información solicitada de forma legible y en mayúsculas. Si la información es imprecisa o ilegible, se devolverá el formulario, lo que ocasionará demoras en el proceso de solicitud. Debe indicar el médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) que elige para cada persona que se inscribe en la primera página de esta solicitud. Si no lo hace, es posible que debamos elegir uno por usted. Puede encontrar un PCP en línea en anthem.com al hacer clic en Find a Doctor (Encontrar un médico). Si usted u otro miembro de su familia que solicita cobertura con esta póliza tuvo seguro médico dentro de los últimos seis meses antes de inscribirse en Anthem, debe completar la sección 4 para que se le reconozca esta cobertura y no se le apliquen los plazos relacionados con las afecciones preexistentes. Tiene derecho a obtener un certificado de cobertura acreditable de su plan anterior. Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente, al número que aparece en su tarjeta de identificación de beneficios de salud si necesita asistencia para obtener dicho certificado o tiene preguntas acerca de las afecciones preexistentes. Lea toda la solicitud, incluida la información en el dorso de las páginas. Si tiene un dependiente con una discapacidad mental o física, según lo certifica el médico de su dependiente, dicho médico debe completar un formulario de solicitud de inscripción de dependiente con discapacidad mental/física. Comuníquese con la administración de sus beneficios de grupo si tiene alguna pregunta sobre los formularios mencionados anteriormente o si necesita ayuda para completar esta solicitud. También puede visitar anthem.com para obtener ciertos formularios. Después de iniciar sesión, elija Customer Care (Atención al cliente) y, luego, I need to Download forms (Necesito descargar formularios). INSCRIPCIÓN O INSCRIPCIÓN ABIERTA Si desea inscribirse en la cobertura por primera vez, complete las secciones 1, 2, 3 y 4 íntegramente y las secciones 5 y 7 si corresponde. Después de leer toda la solicitud, lea la sección 8, y firme y coloque la fecha en la solicitud de inscripción donde corresponde. PARA RENUNCIAR A LA COBERTURA } } Para renunciar a su cobertura, complete las secciones 2, 3 y 6. Lea la sección 8, y firme y coloque la fecha en la solicitud de inscripción donde corresponde. PARA CAMBIAR INFORMACIÓN Si necesita cambiar información suya o de alguno de sus dependientes elegibles, complete la sección 1. Incluya la fecha de entrada en vigor del cambio. En la sección 3, enumere todos los miembros de su familia a los que les afecta el cambio. Si cambia de domicilio, puede indicar su nueva dirección en esta sección. Si desea agregar un dependiente, debe hacerlo dentro de los 31 días posteriores a reunir las condiciones (60 días si pasa a reunir los requisitos debido a la pérdida involuntaria de la cobertura según un programa estatal de seguro médico para niños o de un plan estatal de Medicaid), según lo defina su plan. Indique cualquier otro cambio en las partes que corresponden de las secciones 2, 4, 5 o 7. Lea la sección 8, y firme y coloque la fecha en la solicitud de inscripción donde corresponde. DESPUÉS DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO Lea todas las instrucciones antes mencionadas y corrija lo que sea necesario. Esto ayudará a garantizar que su solicitud se procese de la forma más rápida y precisa posible. Entregue a la brevedad su solicitud de inscripción completa a su administrador de beneficios de grupo. Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Los productos de HMO están asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el nombre comercial HMO Nevada. Los seguros de vida y por discapacidad están asegurados por Anthem Life Insurance Company. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. NVLGHMOEEAPP Rev. 7/15 ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. 36617NVMSPABS Rev. 7/15 1 de 6
Formulario de solicitud de inscripción y cambio Cobertura médica, dental, de la visión y seguro de vida y por discapacidad Marque todas las opciones de cobertura que correspondan: Visión Vida Discapacidad Núm. de Seguro Social 1 Núm. de miembro Núm. de caso del empleador Núm. de grupo/subgrupo dental (obligatorio) (debe (debe completarlo el empleado) (debe completarlo el empleador) (debe completarlo el empleador) completarlo el empleado) SECCIÓN 1: MOTIVO DE LA SOLICITUD Nueva inscripción Cambio de beneficiario Reactivación de la cobertura Cambio de información personal Cancelación de la cobertura Cambio de cobertura Cambio de PCP Otro: Evento calificador Núm. de seguro de vida de grupo (debe completarlo el empleador) Fecha de entrada en vigor del cambio SECCIÓN 2: BENEFICIOS Y COBERTURA QUE SE SOLICITAN Pregúntele a su empleador qué opciones de cobertura médica, dental y de la visión están disponibles. Consulte la página 4 para obtener información sobre la opción de cobertura del seguro de vida y por discapacidad. Pregúntele a su empleador si el plan que usted selecciona ofrece cobertura para parejas domésticas (DP) 2. Incluya la información sobre su pareja doméstica solo si su empleador ofrece cobertura para este tipo de dependientes. PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS HMO 3 : POS 3 (Punto de servicio): Otro: COBERTURA MÉDICA Empleado (emp.) Emp. y cónyuge/pareja doméstica Emp. e hijo(s) Familia Rechazo y renuncia total (sección 6) PLAN DE COBERTURA DE LA VISIÓN Blue View Vision Otro: PLAN DE COBERTURA DENTAL Dental Prime Opción 1 Opción 2 Dental Complete Opción 1 Opción 2 COBERTURA DE LA VISIÓN Empleado (emp.) Emp. y cónyuge/pareja doméstica Emp. e hijo(s) Familia Rechazo y renuncia total (sección 6) COBERTURA DENTAL Empleado (emp.) Emp. y cónyuge/pareja doméstica Emp. e hijo(s) Familia Rechazo y renuncia total (sección 6) SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL EMPLEADO Y LA FAMILIA Complete la siguiente información sobre usted y los miembros de su familia que solicitan cobertura o renuncian a ella. Incluya la información sobre su pareja doméstica solo si su empleador ofrece cobertura para este tipo de dependientes. Use una hoja aparte si es necesario. segundo nombre Sexo Fecha de nacimiento Parentesco Masculino Titular Dirección postal para enviar correspondencia para miembros Dirección de correo electrónico Ciudad Estado Código postal Teléfono particular Fecha de contratación Fecha de empleo a tiempo completo Nombre completo de la compañía Por hora Asalariado Nombre del cargo Horas trabajadas por semana Ingresos: $ Por: Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Paciente actual? segundo nombre Sexo Fecha de nacimiento Parentesco Masculino (obligatorio) Cónyuge Pareja doméstica Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Si usted y su cónyuge/pareja doméstica tienen diferentes apellidos, marque la casilla correspondiente: El cónyuge conserva su apellido La pareja doméstica conserva su apellido (Adjunte la Declaración de concubinato) Paciente actual? Núm. de Seguro Social 1 (obligatorio) segundo nombre Sexo Fecha de nacimiento Parentesco Masculino Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Paciente actual? Núm. de Seguro Social 1 (obligatorio) Dependiente mayor de la edad permitida con discapacidad mental o física (escriba sus iniciales en la declaración jurada de dependiente mayor de la edad permitida en la sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental o física) Cobertura médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden judicial). Agregar Apellido del empleado Nombre Inicial del segundo nombre Sexo Masculino Fecha de nacimiento Parentesco Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Paciente actual? Núm. de Seguro Social 1 (obligatorio) Dependiente mayor de la edad permitida con discapacidad mental o física (escriba sus iniciales en la declaración jurada de dependiente mayor de la edad permitida en la sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental o física) Cobertura médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden judicial). Parentesco segundo nombre Sexo Masculino Médico de atención primaria (PCP) 3 Núm. de identificación del PCP 3 Paciente actual? Fecha de nacimiento Núm. de Seguro Social 1 (obligatorio) Dependiente mayor de la edad permitida con discapacidad mental o física (escriba sus iniciales en la declaración jurada de dependiente mayor de la edad permitida en la sección 7 y adjunte el formulario de dependiente con discapacidad mental o física) Cobertura médica exigida por orden judicial (adjunte una copia de la orden judicial). 1 Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. 2 Una persona designada como pareja doméstica (Domestic Partner, DP) conforme a un certificado de pareja doméstica registrada. 3 Si no selecciona un PCP, es posible que se elija uno por usted. NVLGHMOEEAPP Rev. 7/15 2 de 6
Se requiere: Núm. de Seguro Social del empleado/de miembro: SECCIÓN 4: OTROS SEGUROS Ha tenido usted o alguno de sus dependientes otra cobertura de salud en los últimos seis meses, o tiene actualmente otra cobertura aparte de la que solicita? Si la respuesta es afirmativa, complete la siguiente sección para todos los miembros cubiertos. Nombre del miembro (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Tipo Asegurador Fecha de inicio Fecha de finalización SECCIÓN 5: COBERTURA DE MEDICARE. Complete esta sección si usted, su cónyuge/pareja doméstica o hijos dependientes tienen cobertura de Medicare. Utilice una hoja adicional si es necesario. Nombre del miembro (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Fecha de entrada en vigor de la Parte A Fecha de entrada en vigor de la Parte B Motivo de la discapacidad (si es menor de 65 años) N.º de reclamación de Medicare SECCIÓN 6: RENUNCIA AL SEGURO. Complete solo si su intención es renunciar al seguro. Por el presente, certifico que he tenido la oportunidad de participar en el plan de seguro de grupo de mi empleador, el cual es asegurado por las compañías que se indican en esta solicitud de inscripción. Se me ha explicado el plan y me niego a participar. No deseo participar en el plan de seguro de grupo en este momento por los siguientes motivos: (Marque todo lo que corresponda). Tengo otro seguro de salud grupal. Tengo objeciones religiosas (seguro de vida no contributivo). Tengo otro seguro dental grupal. Soy dependiente de un miembro del servicio militar activo o jubilado. Tengo otro seguro de la visión de grupo. Soy miembro jubilado del servicio militar. Tengo otro seguro de salud individual. No tengo otra cobertura ni estoy interesado en este momento. NVLGHMOEEAPP Rev. 7/15 No deseo participar (seguro de vida contributivo). Mis dependientes y yo recibimos cobertura de un programa estatal de seguro de salud para niños o de un plan estatal de Medicaid. SECCIÓN 7: DECLARACIÓN DE DEPENDIENTE CON DISCAPACIDAD QUE SUPERA LA EDAD LÍMITE Al colocar mis iniciales abajo, confirmo y doy fe de que mis dependientes de 26 años de edad o mayores son solteros y dependen económicamente o de otra manera de mí debido a una discapacidad mental o física y, por lo tanto, reúnen las condiciones para la póliza que solicito. Entiendo que debo notificarle a Anthem, dentro de los 31 días, si se produce algún cambio en el estado de mis dependientes. Entiendo que la cobertura se establece de acuerdo con la situación específica en el momento en que se brindan los servicios y si mi dependiente no califica como tal cuando se brindan los servicios, Anthem no reembolsará los cargos por dichos servicios y es posible que yo sea el único responsable por ellos. Asimismo, entiendo que la elegibilidad de los dependientes que superan la edad límite debe renovarse todos los años según se especifica en el certificado. Entiendo que Anthem se reserva el derecho de solicitar, en cualquier momento, pruebas de la condición de dependencia que supera la edad límite. Iniciales: SECCIÓN 8: FIRMA. Obligatoria Comprendo que la cobertura que solicito está sujeta a ciertos requisitos de elegibilidad. Reconozco que he leído todas las secciones de esta solicitud, incluida la información que aparece en el dorso de la página, y acepto todos los términos que aquí se mencionan. Asimismo, reconozco que toda la información provista en esta solicitud es completa y exacta, según mi leal saber y entender. Comprendo y acepto que esta solicitud formará parte del contrato celebrado entre Anthem y yo. Es ilegal brindar, deliberadamente, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de estafarla o intentar estafarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación del seguro y daños y perjuicios. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, deliberadamente, brinde información o hechos falsos, incompletos o engañosos al titular de una póliza o al reclamante con el propósito de defraudar o intentar defraudar al titular de la póliza o reclamante con respecto a una concesión o un acuerdo pagadero con las recaudaciones del seguro, serán denunciados a la División de Seguros de Nevada, dentro del Departamento de Negocios e Industria. Descripción de inscripciones especiales Si usted rechaza la inscripción para usted o para sus dependientes (incluso para su cónyuge/pareja doméstica) debido a que posee otro seguro médico o cobertura de plan de salud de grupo, excepto la cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o a la de sus dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después de la fecha de finalización de su otra cobertura o de la de sus dependientes (o después de que el empleador deja de contribuir a la otra cobertura). Si usted rechaza la inscripción para usted o para sus dependientes (incluso para su cónyuge/pareja doméstica) debido a que posee cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para el programa estatal de seguro médico para niños o el plan estatal de Medicaid. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días: (1) después de la fecha de finalización de la cobertura según el programa estatal de seguro médico para niños o el plan estatal de Medicaid; o (2) después de la fecha en que pasa a ser elegible para recibir asistencia estatal para el pago de primas de una cobertura de grupo. Además, si tiene un nuevo dependiente por matrimonio/registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio/registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación en adopción. Para solicitar una inscripción especial, presente una solicitud completa a la dirección que se indica a continuación. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Anthem, al 1-877-811-3106, o escriba a Anthem Blue Cross and Blue Shield, P.O. Box 5858, Denver, CO 80217-5858. Firma del empleado Fecha (MM/DD/AAAA) X 3 de 6
Solicitud de inscripción Seguro de vida y por discapacidad SECCIÓN A: TIPO DE COBERTURA La cobertura se limita a los beneficios que ofrece su empleador. Marque todas las casillas correspondientes. Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento Discapacidad a corto plazo Seguro de vida complementario por $ Seguro complementario por muerte accidental y desmembramiento por $ Más beneficios por discapacidad a corto plazo por $ Seguro de vida para dependientes Discapacidad a largo plazo Otro: Ingresos actuales: $ Hora Semana Mes Año Trabaja activamente en este momento? Si la respuesta es no, cuándo se espera que regrese? Es jubilado? Tiene una discapacidad? Está hospitalizado(a)? Los ingresos se declaran en: W-2 1099 Otro: Asignación de clase: Asignación de división: Si está casado/a, indique la ocupación de su cónyuge: SECCIÓN B: BENEFICIARIOS PRINCIPALES 1. 2. Apellido Nombre Se requiere: Núm. de Seguro Social del empleado/de miembro: Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social Relación con el solicitante Edad SECCIÓN C: BENEFICIARIOS CONTINGENTES Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social Relación con el solicitante Edad 1. 2. SECCIÓN D: OTRAS PREGUNTAS Alguna vez se evaluó, rechazó, negó la reactivación o renovación del seguro de vida o del seguro médico de alguna persona que solicita la cobertura? En caso afirmativo, indique el nombre de la persona, la fecha y el motivo. En los últimos tres años, alguna de las personas que solicita la cobertura ha realizado o considera realizar deportes o pasatiempos, como aviación, buceo, paracaidismo, carreras o actividades similares? En caso afirmativo, indique sus nombres y sus actividades. SECCIÓN E: FIRMA Firma del empleado X Fecha NVLGHMOEEAPP Rev. 7/15 4 de 6
Se requiere: Núm. de Seguro Social del empleado/de miembro: AUTORIZACIÓN DEL EMPLEADO PARA LA COBERTURA DE SEGURO DE VIDA O POR DISCAPACIDAD. Lea lo siguiente si solicita cobertura de Anthem Life. Si firma la solicitud de inscripción: El seguro de vida y por discapacidad establece que usted está de acuerdo con la siguiente autorización. Comprendo que Anthem Life Insurance Company (Anthem Life) puede obtener información personal sobre mí de fuentes externas y que podrá divulgar tanto información personal como confidencial a terceros sin mi autorización, solo si la divulgación está permitida por las leyes estatales aplicables. También comprendo que, según las leyes estatales aplicables, tengo derecho a ver y corregir la información personal que Anthem Life obtenga sobre mí y que puedo recibir una descripción más detallada de los derechos que me otorgan dichas leyes si escribo a Anthem Life. A fin de evaluar mi declaración de salud para la cobertura de Anthem Life Insurance Company, autorizo por el presente a cualquier médico o profesional médico autorizado; hospital; clínica u otro centro médico o relacionado con la medicina; compañía de seguros; a Medical Information Bureau, Inc.; o a cualquier otra organización, institución o persona que tenga información sobre mí o sobre mi salud, o sobre mi familia o la salud de mi familia para la que se realiza esta declaración de salud a divulgar dicha información a Anthem Life o a sus reaseguradores. Asimismo, autorizo a Anthem Life o a sus reaseguradores a divulgar información sobre mí o sobre mi salud, o sobre mi familia o la salud de mi familia para la que se realiza esta solicitud de seguro a Medical Information Bureau, Inc. o a otras compañías de seguro de vida con las que tenga o pueda tener pólizas y a otros aseguradores ante quienes pueda presentar una reclamación de beneficios. Comprendo que Anthem Life utilizará esta información para determinar la elegibilidad para el seguro. Esta incluye información sobre drogas, alcoholismo o enfermedades mentales. Para poder procesar este formulario de solicitud, la presente autorización será válida a partir de la fecha en que fue firmada y durante 30 meses; y sus fotocopias tendrán la misma validez del original. Comprendo que puedo solicitar una fotocopia. A los efectos del procesamiento de una reclamación conforme a esta cobertura, esta autorización es válida durante la duración de la reclamación. DECLARACIONES DEL EMPLEADO CON RESPECTO A LA COBERTURA DE SEGURO DE VIDA O POR DISCAPACIDAD. Lea lo siguiente si solicita cobertura de Anthem Life. Si firma la solicitud de inscripción: El seguro de vida y por discapacidad establece que usted está de acuerdo con la siguiente declaración. 1. A menos que se especifique aquí lo contrario, si se nombra a más de un beneficiario de seguro de vida, los montos serán pagados en partes iguales entre los beneficiarios nombrados que sobrevivan al asegurado. El pago de los montos se hará según los términos del contrato de grupo, sujeto a cambios mediante una notificación escrita de mi parte enviada a mi empleador. 2. Estas coberturas entrarán en vigor en la fecha establecida por las cláusulas del contrato de grupo y los certificados emitidos según el contrato. Comprendo que, al solicitar el tipo de cobertura marcado, autorizo la deducción de mi salario si es necesario por la prima requerida para la cobertura que solicité. 3. Soy responsable de avisar oportunamente a mi empleador sobre cualquier cambio que haría que yo (o un dependiente) no sea elegible para la cobertura. 4. Solicito la cobertura seleccionada en esta solicitud. Si selecciono una cobertura, o una combinación de coberturas, que no está disponible para mí, o una clase para la cual no soy elegible, acepto que la cobertura elegida será automáticamente modificada para que se ajuste a la solicitud del empleador. 5. Comprendo que Anthem Life se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud, y que esta solicitud no genera ningún derecho en absoluto. Declaro que he leído las disposiciones anteriores y acepto expresamente dichas disposiciones como condición para obtener cobertura. Declaro que las respuestas a todas las preguntas incluidas en esta solicitud son verdaderas y exactas según mi leal saber y entender, y comprendo que el asegurador aceptará esta solicitud en función de dichas respuestas. Comprendo que ante una declaración falsa o en caso de no notificar nueva información médica antes de mi fecha de entrada en vigor, es posible que se realicen cambios importantes en la cobertura o en las primas. Cualquier declaración falsa u omisión significativa que se encuentre en esta solicitud puede ocasionar el rechazo de los beneficios o la rescisión o cancelación de mi cobertura. Las fotocopias tendrán la misma validez que el original. Hago esta declaración en nombre y representación de mí mismo y mis dependientes elegibles, incluidos mis hijos y mi cónyuge/pareja doméstica, si están cubiertos por el plan. Actúo como su agente y representante. El empleado y cualquier persona autorizada para actuar en su nombre tienen derecho a recibir una copia de esta declaración, y recibirán una copia de esta solicitud si la solicitan. La información sobre su asegurabilidad será tratada de manera confidencial. Anthem Life o sus reaseguradores podrán, sin embargo, preparar un informe breve al respecto para la Medical Information Bureau (MIB), una asociación de compañías de seguro sin fines de lucro que intercambia información en representación de sus miembros. Si usted solicita cobertura de seguro de vida o de salud a otra compañía miembro de MIB o se presenta una reclamación de beneficios a tal compañía, MIB, a solicitud, suministrará a tal compañía la información que pudiera tener en sus archivos. Cuando reciba una solicitud de usted, MIB hará los arreglos necesarios para divulgar la información que pueda tener en su archivo. Comuníquese con MIB al 1-866-692-6901 (TTY 1-866-346-3642). Si cuestiona la exactitud de la información en el archivo de MIB, puede ponerse en contacto con MIB y solicitar una corrección de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley de Informe Justo de Crédito. La dirección de la oficina de información de MIB es P.O. Box 105, Essex Station, Boston, MA 02112. Anthem Life o sus reaseguradores también pueden divulgar la información que tengan en sus archivos a otras compañías de seguros a las que usted pueda solicitar un seguro de vida o un seguro médico, o ante quienes pueda presentar una reclamación de beneficios. Le recomendamos conservar una copia de esta declaración para sus registros. NVLGHMOEEAPP Rev. 7/15 5 de 6
Se requiere: Núm. de Seguro Social del empleado/de miembro: INFORMACIÓN LEGAL IMPORTANTE Es ilegal brindar, deliberadamente, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de estafarla o intentar estafarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación del seguro, y daños y perjuicios civiles. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, deliberadamente, brinde información o hechos falsos, incompletos o engañosos al titular de una póliza o al reclamante con el propósito de defraudar o intentar defraudar al titular de la póliza o reclamante con respecto a una concesión o un acuerdo pagadero con las recaudaciones del seguro, serán denunciados a la División de Seguros de Nevada, dentro del Departamento de Negocios e Industria. Por el presente, autorizo a mi empleador, hasta que se revoque esta autorización mediante una notificación por escrito, a deducir al principio de cada mes del salario recibido o acumulado las sumas necesarias para pagar las tarifas que actualmente están vigentes o que estarán vigentes en el futuro para la cobertura que solicito. En caso de solicitar cobertura de seguro médico, certifico que trabajo, al menos, 32 horas por semana para el empleador mencionado en la solicitud. Certifico que todos los números de Seguro Social mencionados en esta solicitud son correctos. Para aprovechar al máximo mis beneficios de atención médica, he indicado el médico de atención primaria que elegí en esta solicitud. Si no elijo a un médico de atención primaria para mí o mis dependientes, entiendo que HMO Nevada podría tener que asignar un médico de atención primaria para mí o mis dependientes. Si rechazo la cobertura médica para mí o para mis dependientes (incluso para mi cónyuge/pareja doméstica) debido a que poseo otra cobertura de seguro médico de grupo o individual, excepto la cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mis dependientes en este plan en el futuro, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la finalización de la otra cobertura. Además, si tengo un nuevo dependiente por matrimonio/registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación para adopción, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mis dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio/registro de pareja doméstica, nacimiento, adopción o colocación para adopción. Si rechazo la cobertura médica para mí o para mis dependientes (incluso para mi cónyuge/pareja doméstica) debido a que poseo cobertura de un programa estatal de seguro médico para niños o el plan estatal de Medicaid, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mis dependientes en este plan en el futuro si mis dependientes o yo perdemos la elegibilidad para el programa estatal de seguro médico para niños o para el plan estatal de Medicaid, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 60 días: (1) después de la fecha de finalización de la cobertura según el programa estatal de seguro médico para niños o un plan estatal de Medicaid, o (2) después de la fecha en que pasa a ser elegible para recibir asistencia estatal para pagar las primas de una cobertura de grupo. Comprendo que es posible que deba presentar información adicional si me la solicitan. Visite nuestro sitio web en anthem.com. NVLGHMOEEAPP Rev. 7/15 6 de 6