Fármacos útiles en la cesación tabáquica: : revisión n de la evidencia FL FL Márquez M PérezP Complejo Hospitalario Universitario Badajoz
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Tiempo leyendo/tiempo conduciendo Autoencuestas. Médicos generales de de Leicester Tiempo ida-vuelta a la la biblioteca = 60 minutos Tiempo de lectura en la la biblioteca = 10 minutos Cociente (medianas) viaje/lectura = 1,8
Para mantener la práctica clínica actualizada: 1. 1. Aprender nosotros mismos a ejercer la la MBE 2. 2. Buscar y aplicar revisiones médicas basadas en la la evidencia. 3. 3. Aceptar protocolos clínicos basados en la la evidencia, elaborado por otros colegas.
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Fármacos Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) Antidepresivos: hidrocloruro de de bupropión y nortriptilina Agonistas parciales de de receptores de de nicotina: vareniclina y citisina Antagonistas de de los receptores CB1: rimonabant Clonidina Antagonistas de de los opioides: naloxona y naltrexona Ansiolíticos Otros: mecamilamina, lobelina, acetato de de plata, nicobrevin
Metodología Estrategia de búsqueda: Registro de de ensayos de de Grupo Cochrane de de Adicción al al tabaco+resúmenes de de congresos Criterios de selección: Ensayos aleatorios comparados con placebo/no tratamiento/otros tratamientos farmacológicos Seguimiento de de al al menos 6 meses (Cl 12 12 semanas) Definición más rigurosa de de abstinencia Verificación bioquímica Metanálisis si si posible
Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) Fundamentos: Sustituir la la fuente de la la sustancia adictiva por otra fuente menos perjudicial. Ayudaría a resistir el el deseo de fumar.
Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) 132 estudios controlados y aleatorios (n (n = 40 40000 fumadores) 111 brazo con placebo ó control sin nicotina 53 53 chicle (2 (2 y 4 mg) 41 41 parche (24 y16 horas) 4 aerosol nasal 4 inhalador bucal 6 comprimido o tableta oral Seguimiento 6-12 meses Ámbitos diferentes Stead LF. Cochrane Database of Systematic Review 2008
Aspectos analizados 1. 1. Efectividad 2. 2. Chicles: diferentes dosis, dosis fijas/voluntad 3. 3. Parches: parches 16/24 horas, uso prolongado, retirada gradual y dosis altas 4. 4. Combinaciones de de diferentes TSN 5. 5. Diferentes ámbitos 6. 6. Intensidad de de la la intervención 7. 7. Jóvenes y sexo 8. 8. TSN/bupropión 9. 9. Uso previo a la la cesación 10. TSN después de de TSN 11. Potencial adictivo 12. Efectos adversos
Efectividad Las 5 formas de TSN son significativamente más eficaces que el el placebo (RR 1,58 95% IC 1,50-1,66) Chicle RR 1,43 (95% IC IC 1,33-1,53) Parche RR 1,66 (95% IC IC 1,53-1,81) Aerosol nasal RR 2,02 (95% IC IC 1,49-3,73) Inhalador bucal RR 1,90 (95% IC IC 1,36-2,67) Comprimido RR 2,00 (95% IC IC 1,63-2,45)
Efecto de la TSN versus control TOTAL (95% IC) CHICLE (95% IC) PARCHE (95% IC) AEROSOL (95% IC) INHALADOR (95% IC) COMPRIMIDO (95% IC) 1,58 (1,50-1,66) 1,66) 1,43 (1,33-1,53) 1,53) 1,66 (1,53-1,81) 1,81) 2,02 (1,49-3,73) 1,90 (1,36-2,67) 2,00 (1,63-2,45) -1-2 1 2 Favorece control Favorece tratamiento Stead LF. Cochrane Database of Systematic Review 2008
Dosis diferentes de chicles 4 mg versus 2 mg (4): RR 1,85 (95% IC IC 1,36-2,50) en en altamente dependientes. Dosis fijas // a voluntad (2): RR 1,22 (95% IC IC 0,92-1,61) Parches 16/24 horas (1): no no diferencias = comparación indirecta 8 semanas/más prolongados: no no diferencias Retirada gradual/abrupta (2): no no diferencias Dosis altas/estándar (7): RR 1,15 (95% IC IC 1,01-1,30)
Combinaciones Parche + chicle // parches (1) (1) Parche + chicle/ chicle (1) (1) Parche + aerosol nasal /parche (1) (1) Parche + aerosol nasal/ parche o aerosol (1) (1) Parche + inhalador /inhalador o parche (1) (1) Parche + inhalador /inhlador (1) (1) Combinación: RR 1,35 (95% IC IC 1,11-1,63) Beneficio clínico moderado, con significación estadística
Ámbito clínico No diferencias en en el el efecto de de la la TSN en en función del ámbito clínico. Embarazadas: no no beneficios significativos (15%/14%) Intensidad de intervención No diferencias en en el el efecto de de la la TSN según este parámetro. Adolescentes y sexo Adherencia pobre al al tratamiento en en jóvenes. No diferencias hombres/mujeres.
Comparación n con bupropión Bupropión es más efectivo que el parche y que el chicle. Bupropión es más efectivo que el parche y que el chicle. Uso de TSN previo a la cesación Cuatro ensayos: RR 1,79 (95% IC IC 1,17-2,72) favorece el el pretratamiento. Reducción n hasta dejarlo Intervenciones para reducir el el daño de de seguir fumando (Stead. Cochrane 2007)
Re-tratamiento con TSN Aumento pequeño en en la la probabilidad de de dejarlo con TSN después del uso reciente de de parches. Potencial adictivo de TSN Bajo potencial adictivo. Mejor que seguir fumando. Efectos adversos Irritación local. Eventos cardiovasculares (3) (3) similares a controles.
Conclusiones 1. 1. Todas las formas de de TSN son eficaces. Aumentan las probabilidades de de dejar de de fumar en en un un 50-70% independientemente del ámbito. 2. 2. Individualizar la la forma a utilización. 3. 3. PARCHES: Duración 8 semanas No No necesaria la la reducción progresiva No No diferencias entre entre parches de de 16 16 y 24 24 horas. horas. 4. 4. CHICLE: Dosis Dosis fija fija o a voluntad Para Para alta alta dependencia mejor mejor 4 mg mg
Conclusiones 5. 5. Tratamiento combinado: beneficio de de asociar parche + liberador agudo. 6. 6. Evidencia bordeline del uso de de parches a altas dosis. 7. 7. Efectividad de de la la TSN independiente del apoyo adicional. 8. 8. Pequeño efecto de de TSN después de de uso reciente de de parches. 9. 9. La La TSN no no incrementa el el riesgo de de eventos cardiovasculares en en enfermos. 10. El El parche es es menos efectivo que el el bupropión.
Antidepresivos Fundamentos: Relación entre la la retirada de nicotina y depresión. La nicotina podría tener efecto antidepresivo. Algunos antidepresivos además podrían bloquear los receptores nicotínicos.
Antidepresivos analizados Bupropión Nortriptilina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Doxepina Imipramina Moclobemida Lazabemida Triptófano Venlafaxina Selegilina Hughes JR. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997
Antidepresivos Bupropión (40) Nortriptilina (8) Fluoxetina (4) Paroxetina (1) Sertralina (1) Doxepina OR 0,90 (0,68-1,18) OR 0,90 (0,68-1,18) Imipramina Moclobemida (1) Lazabemida Triptófano Venlafaxina (1) Selegilina no estudios a largo plazo
Antidepresivos Bupropión Nortriptilina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Doxepina Imipramina Moclobemida (1) Lazabemida Triptófano Venlafaxina (1) Selegilina efecto positivo a los 6 meses; no a los 12 meses los IC no excluyen un efecto clínicamente útil
Bupropión.. Aspectos analizados 1. 1. Efectividad 2. 2. Combinación con TSN 3. 3. Bupropión versus otros fármacos 4. 4. Prevención de de recaídas 5. 5. Como segundo tratamiento 6. 6. Efectos de de la la dosis 7. 7. Diferencias sexo/edad 8. 8. Bupropión y depresión 9. 9. Reducción del daño 10. Nivel de de apoyo conductual
Bupropión Versus placebo tratamiento único 31 31 ensayos (n (n = 10 10 mil) OR 1,94 (95% IC IC 1,72-2,19) Bupropion + TSN versus TSN sola 4 ensayos OR 1,37 (95% IC IC 0,65-2,91) Versus TSN (3): Más efectivo que el el parche Versus vareniclina (3): OR 0,60 (95% IC IC 0,46-0,78)
Bupropión Prevención de recaídas (3): No se se detectaron pruebas de de beneficio. Como segundo tratamiento (1): No si si el el intervalo entre tratamientos es es corto. Efecto de la la dosis (2): Dosis de de 150 y 300 mg/d a los 12 12 meses de de seguimiento OR 1,07 (95% IC IC 0,87-1,32). No diferencias entre sexos.
Bupropión Bupropión y depresión: No detalles suficientes Fumadores con alta dependencia puntúan menos en en depresión mientras dura el el tratamiento con bupropion. Para reducción de daños (1): No disminución significativa del consumo. No diferencias con diferentes niveles de apoyo conductual.
Nortriptilina Comparada con placebo, sin otro tratamiento (6): OR 2,34 (95% IC IC 1,61-3,41) Junto con TSN versus TSN sola (2): No beneficio adicional de de la la nortriptilina Estudio SCANAG Bupropión versus Nortriptilina (3): OR 1,43 (95% IC IC 0,90-2,27)
Conclusiones 1. 1. Bupropión duplica las probabilidades del abandono del tabaco. 2. 2. No diferencias entre dosis de de 150 y 300 mg/d a los 12 12 meses de de seguimiento. 3. 3. No existen pruebas suficientes para preferirlo sobre TSN. 4. 4. La La eficacia de de nortriptilina es es similar a la la de de bupropión. 5. 5. La La eficacia de de ambos parece independiente de de los antecedentes de de depresión. 6. 6. Limitación de de uso: efectos secundarios
Agonistas parciales del receptor de nicotina Fundamentos: Efecto combinado: A. Agonista: niveles mantenidos de dopamina B. Antagonista: reduce la la satisfacción de fumar
Agonistas parciales del receptor de nicotina Vareniclina (6) Citisina (1) Efectividad Comparación con bupropión Abstinencia a largo plazo
Vareniclina versus placebo. Abstinencia continua a 52 semanas Ponderación n OR (95% IC) Gonzáles Jorenby Nides Oncken TOTAL 38% 3,04 (1,93-4,80) 44,9% 2,61 (1,69-4,01) 8,5% 3,33 (1,28-8,69) 8,69) 8,6% 7,16 (2,79-18,33) 3,22 (2,43-4,27) 4,27) -1-2 1 5 10 Favorece placebo Favorece vareniclina Cahill K. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Vareniclina versus placebo Abstinencia continua a 52 semanas 12 semanas 24 semanas 52 semanas OR 4,07 3,53 3,22 (95% IC) (3,28-5,05) (2,74-4,54) (2,43-4,27)
Vareniclina versus bupropión. Abstinencia continua a 52 semanas ponderación n OR (95% IC) Gonzáles 48,5% 1,46 (0,99-2,15) Jorenby 43,8% 1,74 (1,18-2,57) Nides 7,7% 2,48 (1,04-5,93) TOTAL 1,66 (1,28-2,16) 2,16) -1-2 1 5 10 Favorece bupropión Favorece vareniclina Cahill K. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Abstinencia continua a largo plazo 80 OR 2.48 95% IC 1.95 3.16 p<0.001 70 70,5 OR 1.34 95% IC 1.06 1.69 p<0.02 60 50 40 49,6 43,6 36,9 Mayor Mayor tiempo tiempo hasta hasta recaídas (198/87 días) días) p< p< 0,001 0,001 30 20 10 0 semanas 13-24 13-52 Vareniclina Placebo Tonstad S. JAMA 2006
Conclusiones 1. 1. La vareniclina aumenta las posibilidades de éxito tres veces en comparación con placebo. 2. 2. Mayor efectividad que bupropión. 3. 3. No se ha establecido claramente su papel en prevención de recaídas. 4. 4. Las náuseas, efecto adverso más frecuente, suelen ser leves y autolimitadas.
Antagonistas de los receptores CB1 Fundamentos: Uso prolongado de nicotina desequilibrio del sistema endocannabinoide ( ) (controlador de ingesta) Los antagonistas restaurarían el el equilibrio: Reducción de de deseo de de nicotina Reducción deseo de de comer
Rimonabant Las pruebas disponibles son limitadas (2 ensayos fase III para abstinencia: STRATUS-EU 2006 y STRATUS US 2006 y un ensayo para prevención de recaídas: STRATUS-WW 2005) Abstinencia continua final tto Abstinencia prolongada 50 s. 20 mg OR 1,63 (95% IC 1,21-2,19) OR 1,61 (95% IC 1,12-2,30) 5 mg OR 1,15 (95% IC 0,84-1,86) OR 1,13 (95% IC 0,77-1,66) 20 frente a 5 mg 50 semanas OR 1,42 (95% IC 1,00-2,02) Cahill K. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
Prevención n de la reincidencia. 42 s Dejan de fumar 5 mg 5 mg placebo ns 10 s 20 mg 5 mg 20 mg Diferencias significativas placebo
A dosis de 20 mg puede moderar el el aumento ponderal: En En no no obesos menor ganancia de de peso (0,5 Kg) En En obesos pérdida de de peso (0,5 Kg) Efectos adversos dosis-dependientes: náuseas e infección de VRS.
Conclusiones 1. 1. Resultados provisionales e inconsistentes. 2. 2. No estudios que permitan valorar su papel en prevención de recaídas. 3. 3. Puede moderar el el aumento de peso en abstinentes de 1 año (dosis de 20 mg). 4. 4. Efectos adversos relacionados con las dosis.
Clonidina Fundamentos: Agonista selectivo de los adrenorreceptores alfa-2 Acción parasimpaticomimética (Anti-HTA) Actúa en el el SNC y podría reducir los síntomas de abstinencia de ciertas conductas adictivas (tabaco).
Evidencia Estudios de de baja calidad (aleatorización, no no placebo, comprobación bioquímica de de la la abstinencia ) Seis estudios que cumplieron criterios para metanálisis: OR = 1,89 (95% IC IC 1,30-2,74) No diferencias por sexo (1). Efectos adversos frecuentes (sequedad de de boca, sedación o hipotensión postural): 71% frente a 28% Gourlay SG. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
La clonidina debe ser considerada como terapia de segunda línea en el el tratamiento del tabaquismo.
Antagonistas de los opioides Fundamentos: Propiedades de de refuerzo de de la la nicotina mediadas por la la liberación de de neurotransmisores. Los narcóticos podrían reducir los efectos gratificantes de de fumar. Naltrexona (4), naloxona y buprenorfina. Ninguno de de los ensayos que cumplieron criterios para el el metanálisis detectó mayor efecto que el el placebo, sola o con TSN. El El mismo resultado se se encontró al al agrupar los datos. David S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Conclusiones No se puede establecer una conclusión firme. Las pruebas actuales no apoyan el el uso clínico de los antagonistas de los opioides para el el abandono de fumar.
Fundamentos: Ansiolíticos La ansiedad puede ser un síntoma de la la abstinencia nicotínica. El El consumo de tabaco podría relacionarse con déficit de dopamina, serotonina y norepinefrina. Estos se incrementan con los ansiolíticos.
Ansiolíticos BUSPIRONA (2): OR = 0,71(95% IC IC 0,34-1,48) DIAZEPAM (1): OR = 1 (95% IC IC 0,39-2,54) MEPROBAMATO (1), ONDASETRONA (0): no no pruebas BETA-BLOQUEANTES: metoprolol (1) (1)(24%/3%) No hay pruebas consistentes, aunque no puede excluirse un posible efecto. Poca justificación para su uso. Hughes JR. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000
Otros tratamientos farmacológicos MECAMILAMINA (2): asociada a parches? LOBELINA: no ensayos; no evidencia ACETATO DE PLATA (2): poca evidencia (OR = 1,05 (95% IC IC 0,63-1,73) NICOBREVIN: no ensayos con criterios Lancaster T. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998 Stead LF. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997 Lancaster T. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997 Stead LF. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
RESUMEN Fármacos útiles en la la cesación tabáquica bajo la la luz de la la evidencia : TSN Bupropión y nortriptilina Vareniclina Clonidina: segunda línea Resto: no no evidencias que apoyen su su uso clínico habitual