Infección Asociada a (IACS) Introducción. Implicación de las resistencias en la infección nosocomial. Epidemiología de la utilización de antimicrobianos en Europa y de las resistencias hospitalarias. Situación en el Hospital. Vigilancia y control de infecciones por gérmenes multiresistentes. 1-20
INTRODUCCIÓN Las infecciones asociadas a cuidados sanitarios (IACS) son aquellas que se adquieren o desarrollan como consecuencia de la atención sanitaria. Clásicamente se ha denominado infección nosocomial (IN) o infección intrahospitalaria, acotándose en la actualidad dicho concepto a la IACS derivados de los procedimientos realizados en un paciente durante un ingreso hospitalario. Entre un 5-10% de todos los pacientes ingresados en los hospitales desarrollarán una o más infecciones como consecuencia de su ingreso o de los distintos procedimientos diagnósticos-terapéuticos recibidos (EPINE hws.vhebron.net/epine y ENVIN link hws.vhebron.net/envin-helics) La probabilidad de que un paciente adquiera una IACS depende de dos factores: a) Intrínsecos/Endógenos: el riesgo base del enfermo debido a características personales (edad, sexo, etc.), la patología motivo de consulta y las comorbilidades b) Extrínsecos/Exógenos: tratamientos y otros procedimientos derivados de la hospitalización y la mayor o menor exposición a microorganismos potencialmente patógenos. El diagnostico de las IACS se basa en criterios/definiciones estandarizados por localización de la infección. La vigilancia de las IN tiene por objeto la cuantificación y el control de las mismas. Existen fundamentalmente dos grandes patrones para definir las IACS. El de origen americano de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC link cdc.gov/nhsn/toc_pscmanual.html ), y el europeo del Proyecto de Hospitales en Europa Link para el Control de Infecciones a través de la Vigilancia (HELICS link ipse.univ-lyon1.fr/documents/documents.htm). Según un reciente estudio de Hansen y col (2012) ambos métodos han demostrado una elevada concordancia, lo que permite la comparación de tasas independientemente del patrón empleado. El hecho de que el diagnóstico de IACS y sus localizaciones se base en criterios explícitos minimiza la variabilidad atribuible a juicios individualizados. La metodología general de detección de casos debe presentar entre otras, las siguientes características generales: 1 Activa, ocupándose de forma reglada y sistemática de rescatar y analizar la información necesaria para poder controlar las infecciones y mejorar así los resultados de los programas de control. 2-20
2 Orientada al paciente, utilizando todas aquellas fuentes de información complementarias y de cierto nivel de accesibilidad (eficiencia), que permitan un rescate exhaustivo (sensible y específico) de los casos de infección: 2.1 Historias clínicas 2.2 Registros médicos y de enfermería 2.3 Datos de los Servicios de Admisión y Codificación 2.4 Datos del Servicio de Microbiología 2.5 Datos del Servicio de Farmacia 2.6 Datos de los Servicios Diagnósticos (analíticas,radiología, biopsias, etc). 3 Básicamente prospectiva, que permita intervenir y controlar situaciones actuales A excepción de los indicadores definidos en el proyecto EPINE (Estudio Prevalencia de la Infección Nosocomial en España) y ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva), no se dispone de indicadores comunes de IN para todos los hospitales del país. En los hospitales que ponen en marcha programas activos de vigilancia se produce un incremento de infecciones registradas y una tasa de IN mayor que en aquéllos que no vigilan del mismo modo. Todo ello es una consecuencia del aumento en la detección del fenómeno que se intenta controlar. Los estudios EPINE y ENVIN se han adaptado a métodos europeos. EPINE con el EPPS ((European Point Prevalence Survey), y ENVIN con HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Las metodologías comunes permiten comparaciones (Tablas 1, 2, 3 y 4) Los indicadores más frecuentemente empleados son: 1 Prevalencia IRAS (global o por localizaciones) 2 IRAS asociada a dispositivo: Infección urinaria asociada a 1000 días sondaje vesical (UASV); neumonía asociada a 1000 días de intubación/ventilación mecánica (NAV); bacteriemia asociada a 1000 días de catéter central (BAC). 3 Incidencia de IRA de localización quirúrgica de procedimientos especifico por 100 procedimientos quirúrgicos específicos: 3-20
Tabla 1. Prevalencia de las Infecciones Relacionadas a (IRAS) e total y por CCAA. Adaptado Estudio EPINE-EPPS 2012. Informe global de España Prevalencia de IRAS Comunidades Autónomas Prevalencia % IRAS adquiridas propio centro (IC 95%) Prevalencia % IRAS (IC 95%) Total 7.70 (7.46-7.93) 8.43 (8.19-8.68) Andalucía 7.84 (7.23-8.49) 8.35 (7.72-9.02) Aragón 7.53 (6.38-8.82) 8.12 (6.93-9.47) Asturias 6.35 (5.33-7.51) 7.14 (6.06-8.36) Baleares 9.26 (7.63-11.14) 10.08 (8.38-12.03) Canarias 9.89 (8.43-11.54) 10.50 (8.99-12.19) Cantabria 7.51 (5.89-9.42) 7.91 (6.25-9.87) Castilla-La Mancha 6.30 (5.34-7.38) 6.76 (5.76-7.88) Castilla-León 7.29 (6.48-8.16) 7.94 (7.10-8.85) Cataluña 8.97 (8.29-9.70) 10.06 (9.34-10.82) Cauta y Melilla 1.74 (0.74-4.45) 3.04 (1.22-6.27) C. Valenciana 6.70 (5.99-7.47) 7.83 (7.05-8.66) Extremadura 6.46 (4.57-8.87) 7.82 (5.73-10.43) Galicia 7.64 (6.90-8.43) 8.14 (7.38-8.96) La Rioja 5.88 (3.88-8.65) 6.54 (4.41-9.33) Madrid 8.27 (7.60-8.98) 8.99 (8.29-9.74) Murcia 7.07 (5.94-8.35) 7.63 (6.45-8.96) Navarra 6.39 (4.98-8.09 7.23 ((5.71-9.02) País Vasco 7.54 (6.65-8.52) 8.30 (7.36-9.33) 4-20
Tabla 2. Prevalencia de las Infecciones Relacionadas a (IRAS) e total y tamaño hospital. Adaptado Estudio EPINE-EPPS 2012. Informe global de Comunidad Autónoma TAMAÑO HOSPITAL Total 200 camas 201-500 camas > 500 camas ARAGON Prevalencia % IRAS adquiridas propio centro (IC 95%) 7.53% [6.38-8.82] 3.73% [2.09-6.15] 4.07% [2.48-6.28] 10.40% [8.60-12.46] Prevalencia % IRAS (IC 95%) 8.12% [6.93-9.47] 3.98% [2.27-6.46] 4.47% [ 2.80-6.77] 11.20% [9.33-13.34] ESPAÑA Prevalencia % IRAS adquiridas propio centro (IC 95%) 7.70% [7.46-7.93] 5.28% [4.85-5.75] 7.18% [6.81-7.58] 9.08% [8.71-9.46] Prevalencia % IRAS (IC 95%) 8.43% [8.19-8.68] 6.55% [6.06-7.06] 7.82% [7.42-8.23] 9.68% [9.29-10.07] EUROPA Prevalencia % IRAS (IC 95%) 6.1% [6.0-6.2] 5-20
Tabla 3. Prevalencia de las Infecciones Relacionadas a (IRAS) e total y por localizaciones. Adaptado Estudio EPINE-EPPS 2012. Informe global de España Prevalencia IRAS España 2012 Prevalencia global % LOCALIZACIONES Prevalencia parcial % Urinarias 1.44 Quirúrgica 2.33 Total 8.43 Respiratorias 1.60 Hospital 200 camas Hospital 201-500 camas Hospital > 500 camas 6.55 7.82 9.68 BAC 1.10 Otras localizaciones 1.97 Urinarias 1.44 Quirúrgica 158 Respiratorias 1.25 BAC 0.63 Otras localizaciones 1.65 Urinarias 1.31 Quirúrgica 2.38 Respiratorias 1.29 BAC 0.99 Urinarias 1.54 Quirúrgica 2.61 Respiratorias 1.97 BAC 1.38 Otras localizaciones 2.18 6-20
Tabla 4. Tasas de IRAS asociadas a dispositivo en UCIs. España 2011. Adaptada de Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. ENVIN-HELICS Informe 2011 Tasa de Incidencia por 1000 días dispositivo TAMAÑO HOSPITAL > 500 camas 201-500 camas 200 camas UASV 4,78 4,34 3,37 NAV 10,82 9,57 7,63 BAC 3,91 2,50 1,89 Ante la sospecha o diagnostico de una IRAS en un paciente, es fundamental, como en cualquier enfermedad infecciosa un adecuado tratamiento antibiótico tanto empírico como dirigido. IMPLICACIÓN DE LAS RESISTENCIAS EN LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. Un aspecto esencial de la epidemiología de las IN es el conocimiento de la etiología de estas infecciones y las modificaciones que pueden ocurrir en el tiempo. Los antimicrobianos utilizados para tratar las infecciones fue uno de los avances más importantes en la historia de la humanidad. En contrapartida el uso de los antimicrobianos permitió la aparición de resistencias y la proliferación de microorganismos resistentes en los pacientes tratados. Pero es la difusión y globalización de los microorganismos resistentes entre las personas, las comunidades y los países lo que ha llevado a la situación actual, en la que todo el mundo corre el riesgo de sufrir infecciones intratables. La resistencia antimicrobiana (RAM) es el fenómeno por el cual un microorganismo deja de verse afectado por un antibiótico al que anteriormente era sensible. Los microorganismos resistentes son inmunes a los efectos de los antimicrobianos de modo que los tratamientos habituales se vuelven ineficaces y las infecciones persisten y pueden transmitirse a otras personas. La resistencia es una consecuencia del uso, y en particular de su abuso de los antimicrobianos, y surge por mutación del microorganismo o adquisición de genes de resistencia. 7-20
La importancia de la RAM radica en varios aspectos: 1 La resistencia a los antimicrobianos mata. Las infecciones por microorganismos resistentes no responden a los tratamientos habituales, lo cual prolonga la duración de la enfermedad y aumenta el riesgo de muerte (Tabla 5). El ecdc (Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermerdades) registra anualmente 25.000 muertes por gérmenes multirresistentes Tabla 5. Impacto de la mortalidad a 30 días de Bacteriemias por SARM y, SASM Fuente: de Kraker et al. 2011 OR (IC 95%) SARM vs. controles 4.4 (2.8 7.0) SASM vs. controles 2,4 (1,7 3,3) Cohorte SARM vs. Cohorte SASM 1,8 (1,04 3,2) 2 Pone en peligro el control de las enfermedades infecciosas. La RAM reduce la eficacia del tratamiento, con lo que los enfermos persisten infectados e ingresados por más tiempo, hecho que a su vez propicia la propagación de los microorganismos resistentes a otras personas (Gráfico 1). Gráfico 1. Prolongación de estancia (días) en UCI en IRAs localización neumonía y bacteriemia por cuatro microorganismos combinados: Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus 8-20
Prolongación estancia (días) en UCIs relacionados con IRA neumonía y bacteriemia (A) Exposición: neumonía con antimicrobianos sensibles a los microorganismos. (B) Exposición neumonía con antimicrobianos resistentes. (C) Exposición: bacteriemia con antimicrobianos sensibles a los microorganismos. (D) Exposición bacteriemia con antimicrobianos resistentes. 3 Amenaza de hacer retroceder a la humanidad a la época anterior al descubrimiento de los antibióticos. Existe el riesgo de que muchas enfermedades infecciosas se vuelvan intratables, lo cual podría echar por tierra lo que se ha conseguido. 4 Encarece la asistencia médica. Cuando las infecciones dejan de responder a los medicamentos de primera línea, hay que recurrir a productos más caros. La prolongación de la enfermedad y del tratamiento, también aumenta los costos asistenciales y la carga económica sobre las familias y la sociedad. En Europa se calcula que los costes extras sanitarios y la perdida de productividad, por gérmenes multirresistentes asciende a 1,5 billones de euros anuales. Con la 9-20
actual crisis financiera europea, que conlleva recortes masivos en el gasto de salud y la investigación médica, podemos esperar que las bacterias multirresistentes se propaguen más rápidamente en los hospitales. 5 Pone en riesgo los logros de la sociedad en materia de asistencia sanitaria. En efecto, hace peligrar los adelantos de la medicina moderna. En ausencia de antimicrobianos eficaces para el tratamiento y la prevención se pondría en peligro el éxito de tratamientos como el trasplante de órganos, o las grandes intervenciones quirúrgicas. 6 Afecta a la seguridad sanitaria y perjudica el comercio y las economías. El aumento del comercio y los viajes internacionales permite que los microorganismos resistentes se propaguen rápidamente a países y continentes lejanos. EPIDEMIOLOGÍA DE LA UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN EUROPA Y DE LAS RESISTENCIAS HOSPITALARIAS. La utilización de los antibióticos es la causa principal de las resistencias bacterianas. Paradójicamente, esa presión selectiva es resultado de una combinación de: uso excesivo y uso incorrecto (Gráfico 2) Gráfico 2 Relación consumo antibiótico y resistencia. Fuente Austin et al. 1999 Según el European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) en España, excluyendo el medio hospitalario, es difícil establecer con absoluta precisión el consumo de los antibióticos en la comunidad. Esta situación se debe a que aproximadamente un 30% de los antibióticos se suministran sin la preceptiva receta médica y/o a la automedicación desde restos de tratamientos antibióticos previos. Nuestro país se sitúa entre los más consumidores de antibióticos de Europa en cantidad total y sobre todo, en antibióticos de amplio espectro que tienen mayor impacto en el desarrollo de resistencias. 10-20
Gráfico 3. El uso total de antibióticos en pacientes ambulatorios total en 2008 expresado en dosis diarias por 1.000 habitantes (DID). Fuente Cuánto consume España? Informe ESAC Los pacientes hospitalizados tienen una probabilidad elevada de recibir un antibiótico, y el 50% de todos los antibióticos utilizados en los hospitales pueden ser inadecuados. El uso incorrecto de los antibióticos en los hospitales es uno de los principales factores que favorecen el desarrollo de resistencia a los antibióticos. Cuando los antibióticos se prescriben innecesariamente Cuando se utilizan antibióticos de amplio espectro con demasiada generosidad, o cuando se utilizan incorrectamente antibióticos de espectro reducido Cuando la dosis del antibiótico es inferior o superior a la adecuada para el paciente concreto Cuando la duración del tratamiento antibiótico es demasiado corta o demasiado prolongada Cuando el tratamiento antibiótico no se ha ajustado según los datos del cultivo microbiológico La red europea de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (EARSS-net) detecta (ecdc.europa.eu/en/publications) un aumento general de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) en toda Europa en los patógenos gramnegativos vigilados (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa). La resistencia 11-20
de los patógenos grampositivos (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis) parece estabilizarse e incluso disminuir en algunos países. Las variaciones entre los distintos países son importantes. Desde el punto de vista geográfico se observa, en las combinaciones de antimicrobianos y patógenos una división entre el norte y el sur de Europa. En general, los porcentajes de resistencia son más bajos en el norte y más altos en el sur. Estas diferencias geográficas pueden ser el reflejo de distintas prácticas para controlar infecciones y pautas en el uso de los antimicrobianos.. Resistencias en Gram Negativos o Los datos más alarmantes se centran en la resistencia combinada (resistencia a las cefalosporinas, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos de tercera generación) de la E. coli y la K. pneumoniae. En ambos casos las tendencias crecientes en los últimos cuatro años abarcan a casi un tercio de los países. o En el caso de la K. pneumoniae, el elevado y creciente porcentaje de resistencia combinada, significa que para algunas infecciones potencialmente mortales, existen pocas alternativas terapéuticas, por ejemplo los fármacos carbapenémicos. Sin embargo, desde 2010 la resistencia a estos últimos ha aumentado en algunos países. En cuanto a la P. aeruginosa, la resistencia combinada también es frecuente: un 15% de las cepas son resistentes al menos a tres de las clases de antimicrobianos vigiladas. o Para las tres especies bacterianas, los porcentajes de resistencia fueron significativamente más altos en pacientes ingresados que en ambulantes. En el caso de K. pneumoniae y P. aeruginosa las diferencias fueron de dos a cuatro veces mayor. El área de hospitalización en el que se detectó más proporción de resistencias fue la UCI (Tabla 6) o La mayoría de los países detectaron que entre el 85% y 100% de las cepas de E. coli resistentes a cefalosporinas de tercera generación eran BLEE (beta-lactamasa de espectro extendido) positivas. Además aumento de la resistencia combinada y la propagación puede conducir a un mayor uso de carbapenems, favoreciendo la mayor difusión de Enterobacteriaceae productora carbapenemasa, especialmente la K. pneumoniae (KPC). o Las cepas de KPC se han detectado en EEUU, Italia, Israel y Grecia, y actualmente se difunden a varios países de Europa. Por otra parte se ha 12-20
observado un nuevo plasmado carbapemenasa, llamado Nueva Delhi,en pacientes que regresan de el subcontinente indio. La combinación de varias tipos de resistencia (BLEE, otras enzimas, etc.) pueden confluir en la Klebsiella spp y resultar en un fenotipo altamente resistente. Clones individuales con estas combinaciones han causado brotes hospitalarios de varios países europeos. o Pseudomonas aeruginosa es una causa importante de IRAS, fundamentalmente en UCI y en las localizaciones de neumonía y bacteriemia. Debido a su ubicuidad, su enorme versatilidad y tolerancia intrínseca a muchos detergentes, desinfectantes y antimicrobianos compuestos, es difícil su control en hospitales y entornos institucionales. Tabla 6. Características epidemiológicas de los pacientes con aislamientos de bacterias Gram negativas durante la período 2005-2011. Fuente Informe EARSS 2011 Admisión Ingresados Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa % R (IC95%) % R (IC95%) % R (IC95%) Cefa 3ª G 7.1 (7.0-7.2) Ambulantes 5.1 (4.9-5.3) Area hospitalizaci ón UCI 9.8 (9.4-10.2) Otras áreas 6.4 (6.4-6.5) 1 Combinad Cefa 3ª G Combinad a 1 a 1 3.0 (3.0-3.1) 2.1 (2.0-2.3) 3.9 (3.6-4.1) 2.8 (2.7-2.9) 29.0 (28.7-29.4) 8.2 (7.5-9.0) 51.7 (50.9-52.5) 18.9 (18.6-19.2) 20.0 (19.7-20.4) 5.0 (4.4-5.6) 37.1 (36.3-37.9) 12.3 (12.0-12.6) Carbapene m 20.8 (20.4-21.2) 6.7 (5.8-7.7) 32.5 (31.7-33.3) 14.1 (13.7-14.5) Combinad a 2 17.5 (17.2-17.9) 4.4 (3.7-5.1) 27.9 (27.1-28.7) 11.5 (11.2-11.8) Resistencia combinada E. coli y Klebsiella pneumoniae: resistencia a fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos 2 Resistencia combinada Pseudomonas aeruginosa: la resistencia a tres o más clases de antibióticos entre piperacilina-tazobactam, ceftazidima, aminoglucósidos y carbapenems 13-20
Resistencias en Gram Positivos o o o o En Europa las tendencias de los S. aureus resistentes a la meticilina (SARM), S. pneumoniae y enterococos resistentes a los antimicrobianos parece haberse estabilizado e incluso mejorado en algunos países. (Tabla 7) En el caso de S. pneumoniae se detectan importantes variaciones entre los distintos países pero el perfil de sensibilidad a los antimicrobianos utilizados normalmente se ha mantenido estable en los últimos años. La distribución de serotipos varía con la edad, la enfermedad y la región geográfica, detectándose que los más frecuentemente implicados en la enfermedad neumocócica o la colonización en niños, son los más asociados con RAMR. El uso generalizado de la vacuna conjugada es un importante factor que puede haber influido en la disminución de los niveles de RAM entre los serotipos considerados clásicamente resistentes (14, 6B, 19F y 23F), la eliminación de las infecciones y reducción de portadores infantiles. Con respecto al SARM aunque las observaciones proporcionan razones para el optimismo, sigue siendo una prioridad de salud pública. El porcentaje de SARM se mantiene por encima del 25% en ocho países de la red de vigilancia, principalmente en el sur y el este de Europa. La gran mayoría de las infecciones clínicas de enterococos en los seres humanos son causadas por Enterococcus faecalis y E. faecium. Los datos epidemiológicos recogidos durante las últimas dos décadas han documentado la aparición de enterococos como patógenos nosocomiales consecuencia de la expansión de un clon adaptado al hospital. La resistencia de alto nivel del E. faecalis a los aminoglucósidos parece haberse estabilizado en Europa, pero manteniendo en la mayoría de los países porcentajes entre el 25% y 50%. La resistencia de E. faecium a la vancomicina también se encuentra en fase de estabilización o descenso. 14-20
Tabla 7. Distribución de las resistencias antimicrobianas en Gram positivos en Europa. Fuente Informe EARSS 2011 % SARM (IC 95%) % Enterococcus faecalis R aminoglucosidos (IC 95%) % Enterococcus faecium R Vancomicina (IC 95%) Austria 7.4 (6-9) 30.9 (26-36) 4.5 (3-7) Bélgica 17.4 (16-19) 18.2 (14-23) 7.0 (4-11) Bulgaria 22.4 (17-29) 30.6 (20-44) 0.0 (0-9) Chipre 41.6 (32-51) 18.5 (9-31) 0.0 (0-20) Rep. Checa 14.5 (13-16) 46.2 (42-50) 7.6 (4-12) Dinamarca 1.2 (1-2) 31.1 (18-47) 1.3 (1-3) Estonia 1.7 (0-6) 19.1 (6-43) 0.0 (0-25) Finlandia 1.2 (0-4) Francia 20.1 (19-21) 20.0 (18-23) 1.4 (1-3) Alemania 16.1 (15-18) 41.0 (37-45) 11.4 (9-14) Grecia 39.2 (36-43) 37.4 (34-41) 23.1 (19-27) Hungría 26.2 (24-29) 48.6 (44-53) 0.8 (0-5) Islandia 2.8 (0-10) 0.0 (0-18) 0.0 (0-25) Irlanda 23.7 (21-26) 29.9 (24-36) 34.9 (30-40) Italia 38.2 (36-41) 50.0 (44-56) 4.2 (2-8) Letonia 9.9 (6-15) 26.5 (13-44) 9.1 (1-29) Lituania 5.4 (3-9) 43.8 (29-59) 26 7.7 (1-25) Luxemburgo 20.5 (14-29) 44.4 (25-65) 4.2 (0-21) Malta 49.2 (41-59) 0.0 (0-23) Holanda 1.4 (1-2) 33.3 (28-38) 1.0 (0-2) Noruega 0.3 (0-1) 21.7 (15-30) 1.8 (0-5) Polonia 24.3 (21-27) 48.4 (41-56) 8.4 (5-13) Portugal 54.6 (52-57) 29.8 (25-35) 20.2 (15-26) 15-20
Rumania 50.5 (41-60) 0.0 (0-26) Eslovaquia 25.9 (22-30) 49.5 (42-57) 4.0 (1-10) Eslovenia 7.1 (5-10) 36.0 (28-45) 0.0 (0-4) España 22.5 (21-24) 39.3 (36-43) 1.5 (1-3) Suecia 0.8 (1-1) 19.2 (16-22) 0.0 (0-1) Reino Unido 13.6 (13-15) 16.0 (9-26) 8.9 (6-13 16-20
La detección de la RAM tiene un reflejo directo en las IRAS como muestra la Tabla 8. Tabla 8. Resistencia antimicrobiana e Infecciones Relacionadas a Cuidados Sanitarios (IRAS). Adaptado Estudio EPINE-EPPS 2012. Informe global de España GERMENES ARAGÓN ESPAÑA EUROPA % r % R % r % R % r % R Cocos gram positivos Staphylococcus aureus resistente a Meticilina Enterococcus resistente a Glicopéptidos Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de 3ª G 50.00 50.00 42,4 43,1 39,9 41,9 12.50 16.67 2,4 2,5 8,2 9,2 25.00 33.33 1,7 1,8 4,4 4,8 0.00 0.00 3 3,2 16 17,1 23.68 24.32 21,3 22,3 29,1 32,1 Escherichia coli 16.67 16.67 20,7 21,6 20,8 22,7 Klebsiella spp 30.00 33.33 28,5 30,1 42,2 45,6 Klebsiella pneumoniae 33.33 37.50 34,3 36,2 47,3 50,3 Klebsiella oxytoca 0.00 0.00 6,1 6,5 18 20,5 Enterobacter spp 66.67 66.67 27,9 29,2 34,4 37,5 Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae 100.00 100.00 36,4 40 47,1 51,6 50.00 50.00 28,4 29,5 34,4 37,3 Citrobacter spp 0.00 0.00 17,2 17,9 22,1 24,5 Proteus spp 0.00 0.00 10,6 11,1 16,2 18,2 17-20
Serratia spp 33.33 33.33 10 10,7 16,5 19,3 Enterobacterias resistentes a Carbapenems 10.53 10.81 3,1 3,2 6,5 7,2 Escherichia coli 11.11 11.11 1,8 1,9 2,7 2,9 Klebsiella spp 20.00 22.22 6,4 6,7 15,4 16,7 Klebsiella pneumoniae 22.22 25.00 8 8,5 18,7 19,8 Klebsiella oxytoca 0.00 0.00 0 0 0 0 Enterobacter spp 0.00 0.00 1,8 1,9 3,1 3,3 Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae 0.00 0.00 4,5 5 3,9 4,3 0.00 0.00 1,2 1,3 3 3,2 Citrobacter spp 0.00 0.00 0 0 0,9 1 Proteus spp 0.00 50.00 5,9 6,2 5,4 6 Serratia spp 0.00 16.67 0 0 1,5 1,8 Gram negativos no fermentadores resitentes a Carbapenems Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii 43.48 33.33 45.45 0.00 28,1 29,2 26,3 28,7 0.00 24.32 73,2 74,5 73,9 78,7 % r = N de aislamientos no sensibles * 100/ Número de microorganismos aislados % R = N de aislamientos no sensibles * 100/Nº total aislamientos con resultados de susceptibilidad antimicrobiana conocida 18-20
SITUACIÓN EN EL HOSPITAL. VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES POR GÉRMENES MULTIRESISTENTES El HUMS tiene implantado un sistema de vigilancia de gérmenes multirresistentes. Dicho sistema es dinámico y permite la introducción de microorganismos que puedan ser considerados de interés. La gestión del sistema se realiza desde Medicina preventiva aunque los criterios de multirresistencia y vigilancia son consensuados con el servicio de microbiología. Actualmente la vigilancia se centra en: 1 Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en cuyo antibiograma presente resistencia a oxacilina 2 Enterobacterias productoras de Betalactamasa plasmídicas de espectro extendido (BLEE): Todo aquel germen dentro del siguiente grupo: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli; Proteus mirabilis en cuyo antibiograma figure resistente a cefotaxima y/o resistente BLEE 3 Acinetobacter baumannii: cuyo antibiograma sea resistente a al menos uno de los siguientes antibióticos: Carbapenémicos: imipenem o meropenem y/o colistina 4 Pseudomonas aeruginosa: que presente en el antibiograma resistencia a al menos uno de los antibióticos de 3 o más de los siguientes 5 grupos de antimicrobianos: Cefalosporinas (Ceftazidima. Cefepima); Fluorquinolonas (Ciprofloxacino. Levofloxacino); Aminoglucosidos (Gentamicina.Tobramicina.Amikacina); Carbapenémicos (Imipenem. Meropenem); Penicilinas o asociación de penicilina con inhibidor de betalactamasas (Piperacilina /tazobactam. Ticarcilina / Ácido Clavulánico) 5 Enterococcus resistente a vancomicina (ERV):. cuyo antibiograma tenga resistencia a vancomicina o linezolid o daptomicina 6 Cualquier microorganismo que el Servicio de Microbiología considere de especial seguimiento y así quede reflejado en el antibiograma o sea comunicado al Servicio de Medicina Preventiva 7 Cualquier microorganismo que presente resistencia a todos los antibióticos mostrados en el antibiograma El sistema de vigilancia es de incidencia, y con 2 aspectos (Gráfico 4): 1 Vigilancia activa: Detección de colonización para la prevención de la infección 1.1 Screening al ingreso. Fuente de información la Unidad: Cirugía Cardiaca, Angiología y Cirugía Vascular Periférica, UCIs de adultos y pediátricas. 19-20
1.2 Detección de reingresos: Fuente de información software integrado con los Servicios de Admisión Urgencias 2 Vigilancia pasiva: Detección de aislamientos de GMR de muestras clínicas. Fuente de información Servicio de Microbiología Resultados 2012 (1 enero-30 noviembre) Se han realizado 1343 screening por parte de Medicina Preventiva Se han detectado 940 pacientes infectados y/o colonizados con GMRs. 405 ambulantes (43,1%) y 535 (56,9%) ingresados La distribución de Unidades en la que se detectan los casos de pacientes ingresados se detalla en la tabla 9. La frecuencia de gérmenes se muestra en la tabla 10 Tabla 9. Distribución de aislamientos por Unidades de Hospitalización. Fuente Bases propias del Servicio de Medicina Preventiva HUMS N Porcentaje SERVICIOS MEDICOS HG 236 44.5% SERVICIO QUIRURUGICOS HG 85 16.0% UCIs ADULTOS 60 11.3% SERVICIOS HRTQ 50 9.4% HMI 100 18.8% Tabla 10. Distribución de gérmenes según procedencia de paciente. Fuente Bases propias del Servicio de Medicina Preventiva HUMS INGRESADOS AMBULANTES GERMEN TOTAL N N SARM 199 96 295 Escherichia coli 107 241 348 Pseudomonas aeruginosa 114 32 146 Klebsiella pneumoniae 80 19 99 Klebsiella oxytoca 10 3 13 Enterococcus faecalis 6 6 12 Acinetobacter baumannii 5 0 5 Enterobacter cloacae 2 2 4 Enterobacter sp 1 0 1 Pseudomonas putida 1 0 1 Sterotrophomonas maltophila 1 0 1 Otros gérmenes 9 6 15 20-20