POLÍTICA ANTIBIÓTICA. ESTRATEGIAS DE CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Transcripción

1 POLÍTICA ANTIBIÓTICA. ESTRATEGIAS DE CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS 1º-EL PROBLEMA: LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS La resistencia a los antimicrobianos es uno de los problemas de salud pública más graves del mundo. Muchos de los microbios que causan enfermedades infecciosas han dejado de responder a los antimicrobianos de uso común. La aparición de la resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno natural, surge principalmente como resultado de la utilización de los antimicrobianos, pero está cobrando un ritmo acelerado debido a la utilización inapropiada de estos medicamentos. Las estimaciones de la OMS indican que posiblemente la mitad del consumo total de antibióticos es innecesario. La Estrategia mundial de la OMS proporciona un marco de intervenciones encaminadas a desacelerar la aparición y reducir la propagación de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos mediante las siguientes medidas: 1. Reducción de la carga de morbilidad y de la propagación de la infección 2. Mejora del acceso a los antimicrobianos apropiados 3. Mejora de la utilización de los antimicrobianos 4. Fortalecimiento de los sistemas de salud y de su capacidad de vigilancia 5. Cumplimiento de los reglamentos y de la legislación 6. Fomento del desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas apropiados. Tomando como base los documentos "Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos" y " Promoción del uso racional de medicamentos" se han diseñado unas "Estrategias nacionales básicas para contener la resistencia a los antimicrobianos. Estrategia global de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control de la resistencia antimicrobiana: áreas de prioridad de acción Pacientes y la comunidad en general: medidas educativas. Prescriptores y dispensadores de antimicrobianos, para médicos y farmacéuticos y otros profesionales: medidas educativas, guías clínicas, medidas regulatorias. Hospitales: programas de control de la infección, guías, comités, control del uso. Uso de antimicrobianos en animales de producción de carne: guías, prescripción, sistemas de vigilancia de uso y resistencias. Gobiernos nacionales y sistemas de salud: hacer de la resistencia a antimicrobianos una prioridad nacional: crear grupos nacionales intersectoriales de trabajo, regulaciones legales, sistemas de vigilancia, guías, normativas y educación. 33. Vigilancia de infección en la UCI 1-12

2 Desarrollo de nuevos antimicrobianos y vacunas: incentivos para la cooperación. Aspectos internacionales para la contención de la resistencia: cooperación internacional, sistemas de vigilancia y alerta internacionales. Conferencia "la Amenaza Microbiana": recomendaciones de Copenhague La Unión Europea (UE) y los estados miembros deben reconocer que la resistencia antimicrobiana es un problema europeo y global de la mayor importancia. Las compañías farmacéuticas deben desarrollar nuevos agentes antimicrobianos. La UE y los estados miembros deben establecer un sistema europeo de vigilancia de la resistencia a antimicrobianos. La UE y los estados miembros deben recoger datos acerca de la disponibilidad y el consumo de los agentes antimicrobianos. La UE y los estados miembros deben adoptar una amplia variedad de medidas para promover el uso prudente de los antimicrobianos. La UE, los estados miembros y los organismos de investigación nacionales deben considerar como una elevada prioridad la investigación coordinada en resistencia a antimicrobianos. La vigilancia es un factor crítico para contener el problema de la resistencia y requiere un seguimiento a lo largo del tiempo tanto de la magnitud como de las tendencias de las resistencias, así como del uso de estos medicamentos y la utilización de datos para planificar las intervenciones y determinar su impacto. Se consideran dos ámbitos de vigilancia: 1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS. La OMS recomienda utilizar datos de vigilancia locales para proporcionar orientación en materia de gestión clínica, actualizar las directrices clínicas, instruir a los prescriptores y encaminar las políticas de control de la infección. 2. VIGILANCIA DEL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS Debe vigilarse la utilización de los antimicrobianos, tanto con respecto a la clase de antimicrobiano como al grado en que se prescriben de forma irracional. Habitualmente se emplea la metodología del Sistema ATC/DDD para comparar el consumo de antimicrobianos entre instituciones, regiones y países. A nivel hospitalario el consumo se expresa en DDD/100 camas /día y DDD/ 100 estancias y a nivel extra hospitalario en DHD (DDD/1000habitantes/día). 1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICADE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS La difusión e implementación local de guías de práctica clínica basadas en la evidencia y desarrolladas en su mayoría por las sociedades científicas constituye una medida de ayuda a la mejora de la prescripción antibiótica. Sin embargo, estas guías no tienen en cuenta los datos de epidemiología local que pueden variar de una institución a otra. Por ello se considera más útil la elaboración y difusión de guías y protocolos propios de cada centro que incluyan recomendaciones de profilaxis y tratamiento antibiótico empírico y dirigido teniendo 33. Vigilancia de infección en la UCI 2-12

3 en cuenta los datos de epidemiología local. Los datos sobre resistencia a antimicrobianos notificados por 29 Estados de la UE en 2012 muestran un aumento general de la resistencia en toda Europa en los patógenos gramnegativos vigilados (E.coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa) mientras que la resistencia de los patógenos grampositivos parece estabilizarse e incluso disminuir en algunos países. El dato más alarmante hace referencia a la resistencia combinada (resistencia a cefalosporinas, fluoroquinolonas y aminoglucósidos de tercera generación) de E.coli y K. pneumoniae. Por lo que respecta a varias combinaciones de antimicrobianos y patógenos (p.ej. la resistencia de las bacterias E. coli, K. pneumoniae y P. aruginosa a las fluoroquinolonas) y a los MRSA, se hace patente una división entre el norte y el sur de Europa. En general, los porcentajes de resistencia son más bajos en el norte y más altos en el sur. Estas diferencias geográficas pueden ser el reflejo de distintas prácticas para controlar infecciones y pautas en el uso de los antimicrobianos. A partir de los resultados obtenidos del servicio de microbiología del sector 2 de Zaragoza tanto a nivel extra como intrahospitalario hemos seleccionado varias de las especies más frecuentemente aisladas para proporcionar información que os sirva de referencia de nuestra flora local y mapas de resistencias bacterianas actualizados. STAPHYLOCOCCUS AUREUS El 23% de los aislados en la comunidad y el 25% de cepas en el hospital fueron SARM. No se han detectado resistencia a glucopéptidos, daptomicina ni linezolid. Además de ser resistentes a todos los betalactámicos, las cepas SARM tienen con frecuencia genes de resistencia para otros antibióticos destacando ciprofloxacino (95%) y eritromicina (70%). ENTEROCOCCUS spp. Antes considerado como un microorganismo no patógeno, tiene una importancia creciente en la infección nosocomial. Destaca particularmente el aumento de los aislados en UCI de E. Faecium con respecto a E. Faecalis. Continuamos observando niveles bajos de resistencia a glucopéptidos en Enterococcus spp en nuestro medio, si bien se han detectado un 3% de E. Faecalis resistentes a vancomicina. Los porcentajes de resistencia de alto nivel a gentamicina son elevados tanto en E.faecalis como en E. Faecium. Esta resistencia complica la asociación con aminoglucósidos en las infecciones más graves. Ambas especies también presentan alto porcentaje de resistencias a quinolonas, lo que desaconseja su uso en terapia empírica. E. Faecalis mantiene una sensibilidad a ampicilina 100%; por el contrario E.Faecium muestra una resistencia a ampicilina del 95% (era del 18% en 1991). STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE En este género bacteriano las resistencias a penicilina (20%) aportan dificultades para el tratamiento, aunque mantienen una buena sensibilidad a cefalosporinas de 3ª generación. Las resistencias a eritromicina fueron un 50%, presentando con frecuencia resistencia cruzada a todos los macrólidos y a la clindamicina. El porcentaje de cepas resistentes a levofloxacino es un 10%, siendo aconsejable ser prudentes en el uso de estas quinolonas para preservar su eficacia. HAEMOPHILUS INFLUENZAE 33. Vigilancia de infección en la UCI 3-12

4 Las cepas productoras de betalactamasas es un 18% siendo el porcentaje de aislados resistentes a inhibidores de betalactamasas del 1%. ENTEROBACTERIACEAE El alto porcentaje de resistencia a aminopenicilinas(hasta 70%) y la recuperación de la sensibilidad (95%) por la adición de ácido clavulánico reflejan la producción de betalactamasas como mecanismo de resistencia. Las resistencias a cefalosporinas de tercera generación en E. Coli son debidas a betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que suponen un 6% (1'6% en 2001) en la comunidad, un 10% intrahospitalario y a nivel UCI un 20% de los aislados en NAV y hasta un 40% en bacteriemias secundarias no relacionadas con catéteres vasculares. Un aspecto preocupante de los datos del ENVIN 2011 es el incremento de los patógenos resistentes. El aumento de pacientes colonizados o infectados por bacterias multirresistentes corresponde especialmente a BGN, destacando los portadores de BLEE, que por primera vez han superado a Acinetobacter y a Pseudomona aeruginosa. Las cifras de resistencia a quinolonas, 30% en comunidad y 40% intrahospitalario, (17% en 2001), así como a cotrimoxazol y ac. Nalidíxico, desaconsejan su utilización en terapia empírica. PSEUDOMONA AERUGINOSA Elevada resistencia a quinolonas (30% C, 55% H), a ceftazidima (15%), aminoglucósidos (15% C, 40% H) y a carbapenémicos (25% meropenem, 40% imipenem), Cuando se da un perfil de resistencia asociado a ambos grupos de antimicrobianos, betalactamicos y aminoglucósidos, disminuyen considerablemente las opciones de tratamiento por lo que se hace necesario una vigilancia especial de estas cepas multirresistentes. ACINETOBACTER Este microorganismo causa infecciones especialmente en UCI con enfermedades graves de base y múltiples factores de riesgo. Es extremadamente resistente a prácticamente todos los antimicrobianos: 78% ceftazidima, 96% ciprofloxacino, 74% gentamicina, 15% imipenem, 25% meropenem. Colistina y minociclina mantienen "in vitro" su buena actividad. En UCI destaca un descenso en sus aislamientos de casi un 30% en los últimos años. 2. VIGILANCIA DEL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS España es uno de los países colaboradores en el proyecto ESAC financiado por la Comisión Europea. España es uno de los países de la Unión Europea con mayor consumo de antibióticos. Además los países menos consumidores utilizan más los antibióticos de espectro bacteriano reducido en contraste con los paises más consumidores como el nuestro. El 90% del consumo de antibióticos es a nivel extra hospitalario y la amoxicilina y el amoxiclavulánico son los más utilizados a dicho nivel, representando el 60% del consumo total de antibióticos. El consumo total de antibióticos a nivel extra hospitalario varía entre 11 1 DHD (DDD/1000 hab/día) en Estonia y 39 4 DHD en Grecia. 33. Vigilancia de infección en la UCI 4-12

5 33. Vigilancia de infección en la UCI 5-12

6 La figura 1.a muestra un gradiente norte-sur con el consumo más bajo (< 16 7 DHD) en el norte de Europa y el mayor consumo en el sur de Europa; Grecia, Italia y Portugal. 33. Vigilancia de infección en la UCI 6-12

7 Figura 1.a La tendencia al descenso del consumo de antibióticos en la comunidad entre 2008 y 2010 se muestra en la figura 1.b. La media del consumo de antibióticos para 26 países de la UE descendió en 0 3 DHD. En particular Lituania informa un descenso cercano al 50% de 25 DHD a 12 7 DHD quizás por el descenso en farmacias y más control en la dispensación y en la prescripción. Grecia también muestra un descenso del 5-7 % influido probablemente por la implantación de receta electrónica obligatoria. 33. Vigilancia de infección en la UCI 7-12

8 Figura 1.b Según datos del ESAC, estimando el consumo por envases vendidos, la media de prescripción de 20 DHD asciende a casi 30 DHD consumidos, reflejando un tercio del consumo de antibióticos en la comunidad sin prescripción. En contraste al consumo a nivel comunitario, en el sector hospitalario no muestra un claro gradiente geográfico y el consumo medio ha permanecido más estable durante los últimos años. 33. Vigilancia de infección en la UCI 8-12

9 33. Vigilancia de infección en la UCI 9-12

10 A nivel hospitalario el uso de antimicrobianos se estima inapropiado en casi la mitad de los casos por: Uso inadecuado de los tratamientos empíricos en relación con escaso conocimiento de la epidemiología local. Uso inadecuado de los protocolos de profilaxis antibiótica. La sobreutilización de los antibióticos como consecuencia del tratamiento de colonizaciones y no infecciones. La utilización de dosis inadecuadas. El uso abusivo de antibióticos de amplio espectro. La excesiva duración de los tratamientos. 2º. LA SOLUCIÓN: ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS Los programas de optimización del uso de antimicrobianos son programas de calidad que tienen como objetivos: mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones; minimizar los efectos adversos asociados a la utilización de antimicrobianos, incluyendo la aparición y diseminación de resistencias; y garantizar la utilización de tratamientos costeeficaces. Las intervenciones para la mejora del uso de antimicrobianos se clasifican en medidas educativas, medidas restrictivas y medidas de ayuda a la prescripción. 1. MEDIDAS EDUCATIVAS a/ PROGRAMAS DE FORMACIÓN CONTINUADA. Se recomienda el desarrollo de medidas educativas encaminadas a promover el uso prudente de los antimicrobianos tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario. Pocos estudios han demostrado el impacto de la formación continuada sobre la prescripción de antibióticos. En cambio, las actividades formativas que involucran activamente al clínico en la toma de decisiones en escenarios clínicos concretos se han mostrado mucho más eficaces recomendando el enfoque de las actividades formativas eminentemente práctico basado en la solución de problemas clínicos y su planificación en el contexto de una estrategia global de formación en cada centro. b/ GUÍAS Y PROTOCOLOS. GUÍAS FARMACOTERAPÉUTICAS. Son un documento elaborado y actualizado periódicamente por médicos y farmacéuticos integrantes de la Comisión de Farmacia y Terapéutica y diseñado para garantizar la calidad de la prescripción de los fármacos y controlar el gasto farmacéutico. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EXTERNA. Son guías y protocolos de terapéutica antimicrobiana auspiciadas por sociedades científicas, grupos de trabajo o grupos de expertos, suponen la racionalización del compendio de literatura médica que se ha publicado sobre una enfermedad determinada y se ha demostrado un mejor pronóstico de los pacientes cuando se sigue en el tratamiento empírico lo recomendado en estas guías. GUÍAS Y PROTOCOLOS LOCALES DE TRATAMIENTO EMPÍRICO Y DIRIGIDO. Suponen una adaptación a la epidemiología local. Requiere la participación multidisciplinar de todas las especialidades implicadas y la actualización periódica incluyendo las posibles 33. Vigilancia de infección en la UCI 10-12

11 nuevas opciones terapéuticas y adaptándose a los cambios de los patrones de resistencias. Deben incluir el tratamiento de primera línea y al menos un tratamiento alternativo así como contemplar situaciones particulares o frecuentes tales como insuficiencia renal, hepática, alergia a betalactámicos o el embarazo, además de contemplar el tratamiento dirigido y la duración del mismo. PROTOCOLOS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. Consensuados por los distintos especialistas implicados. El no seguimiento de estos protocolos de profilaxis es un factor que se asocia de manera independiente con el desarrollo de infección del sitio quirúrgico. 2- MEDIDAS RESTRICTIVAS Se basan en limitar el uso de determinados antimicrobianos a unas indicaciones específicas mediante fórmulas diversas que restringen su uso. Han demostrado una reducción sustancial en el uso de los fármacos restringidos y una reducción de costes asociados a dichos fármacos. Tienen efectos inmediatos y permiten un control muy directo sobre el consumo de antibióticos. En contrapartida, comportan una notable sensación de pérdida de autonomía para los médicos prescriptores y ocasionan frecuentemente mecanismos o estrategias que obvian la restricción. Las principales evidencias sobre la eficacia de estas medidas se basan en la relación entre la restricción de un grupo de antibióticos y el control de un brote epidémico o de un problema de resistencia antibiótica concreto, aunque no siempre las restricciones de un determinado antimicrobiano se han seguido de una caída del número de aislamientos del microorganismo resistente que se pretendía controlar. Incluso ello puede tener como consecuencias no deseadas el aumento en el consumo de un grupo alternativo y éste a su vez ser responsable de una presión antibiótica selectiva aumentada sobre otro microorganismo o sobre un determinado mecanismo de resistencia con la generación de un problema añadido. 3- MEDIDAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN AUDITORÍAS Son programas de asesoramiento específico sobre una serie de tratamientos antibióticos que se consideran a priori como susceptibles de optimización sin que dichas recomendaciones impliquen una acción restrictiva o impositiva sobre la prescripción. Las recomendaciones deben ser realizadas por expertos reconocidos en el tratamiento de las enfermedades infecciosas y requiere un sistema de información diaria tanto clínica como microbiológica. Se trata de programas intermedios entre los impositivos y los basados en guías o protocolos pero son programas de difícil implantación, gran complejidad de evaluación y pese a la buena aceptación y componente educativo, hay que señalar la rapidez con que se regresa a la situación basal en cuanto se interrumpe el programa. Las principales recomendaciones que pueden establecerse en las auditorias son: 1. Mejorar la adecuación del tratamiento antibiótico empírico. Ver capítulos correspondientes. 2. Evitar el empleo de antibióticos de manera empírica indiscriminada cuando la clínica no sugiere una infección bacteriana. 3. Ajustar la dosis y duración de los tratamientos antibióticos. 4. Desescalada terapéutica. Consiste en la administración inicial de tratamientos empíricos de amplio espectro para cubrir los patógenos más relacionados con la 33. Vigilancia de infección en la UCI 11-12

12 infección a tratar, incluidos los patógenos multirresistentes, seguida de un ajuste rápido del tratamiento antibiótico, una vez conocido el agente etiológico y según antibiograma, idealmente entre el 2º y 3º día del inicio del tratamiento empírico, seleccionando los antibióticos más efectivos, de menor espectro, menos tóxicos y más económicos. 5. Terapia secuencial. Consiste en la conversión del tratamiento antibiótico parenteral o intravenoso a tratamiento por vía oral lo antes posible cuando el paciente mejore clínicamente, con un antibiótico de espectro equivalente y buena disponibilidad. Ello reduce costes y riesgos asociados a la terapia endovenosa. CONSULTORÍA A EXPERTOS Se recomienda la disponibilidad de infectólogos para la realización de consultoría en el manejo de infecciones diversas y uso de antimicrobianos. Se ha demostrado que determinados procesos infecciosos potencialmente graves tienen una mejor evolución clínica y una menor mortalidad cuando el abordaje se ha hecho con la colaboración de especialistas en enfermedades infecciosas. SISTEMAS INFORMÁTICOS DE APOYO A LA DECISIÓN CLÍNICA Se han demostrado eficaces en mejorar la atención médica, reducir errores de prescripción y mejorar la adherencia a las recomendaciones. No deben sustituir el juicio clínico sino aumentar la información disponible al clínico prescriptor para que tome la decisión correcta. Se dispone de sistemas que facilitan el acceso a la información, sistemas que alertan al médico (interacciones, efectos secundarios, alergias, etc.) y sistemas que elaboran consejos (ajuste de dosis según función renal, promoción terapia secuencial, etc.) 33. Vigilancia de infección en la UCI 12-12