UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA TEMA: FACTORES DESENCADENANTES DE LAS INTOXICACIONES POR ÓRGANOS FOSFORADOS EN PACIENTES INGRESADOS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA DE MACHALA EN EL PERÍODO 2012 AUTOR: HENRY DAVID SANUNGA CLAVIJO DIRECTOR: DR. MARCELO IÑIGUEZ QUINTANILLA CUENCA-ECUADOR 2013

TEMA: FACTORES DESENCADENANTES DE LAS INTOXICACIONES POR ÓRGANOS FOSFORADOS EN PACIENTES INGRESADOS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILADE MACHALA EN EL PERÍODO 2012 Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de Médico General AUTOR: HENRY DAVID SANUNGA CLAVIJO DIRECTOR: DR. MARCELO IÑIGUEZ QUINTANILLA CUENCA, ECUADOR 2013 I

FICHA CATALOGRÁFICA Sanunga, H. 2013.Factores desencadenantes de las intoxicaciones por órganos fosforados en pacientes ingresados en el Hospital Teófilo Dávila de Machala en el período 2012/Henry David Sanunga Clavijo. 66 páginas. Nombre del Tutor: Dr. Marcelo Iñiguez Quintanilla Disertación académica en Medico General-Universidad Católica de Cuenca-2013 II

APROBACIÓN Henry David Sanunga Clavijo FACTORES DESENCADENANTES DE LAS INTOXICACIONES POR ÓRGANOS FOSFORADOS EN PACIENTES INGRESADOS EN HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA DE MACHALA EN EL PERÍODO 2012 Esta tesis fue evaluada y aprobada para la obtención del Título de Médico General por la Universidad Católica. Cuenca, Ecuador. 2013 III

CERTIFICACIÓN DR. MARCELO IÑIGUEZ QUINTANILLA DIRECTOR DE TESIS CERTIFICA: Que el presente trabajo de grado realizado por el estudiante Henry David Sanunga Clavijo ha sido orientado y revisado durante su ejecución ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, 20 de Septiembre del 2013. f). Director IV

AUTORIA Yo Henry David Sanunga Clavijo, como autor del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo. f). CI V

DECLARACION Yo, Henry David Sanunga Clavijo declaro bajo juramento que el trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento. Henry David Sanunga Clavijo VI

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Yo Henry David Sanunga Clavijo declaro ser autor del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y directivos de posibles reclamos o accidentes legales. Cuenca, Septiembre 2013. Autor.. CI. VII

En primer lugar le dedico este proyecto de tesis a Dios por haberme dado la fuerza y el valor necesario para poder culminar esta carrera tan dura y a la vez tan especial como Medicina, también les doy las infinitas gracias a mis padres porque ellos con sus apoyo incondicional me dieron fuerzas para continuar con mi carrera y a mis hermanos por haber estado junto a mí en los momentos más difíciles. En general les doy las infinitas gracias a todos los que me apoyaron. Henry David Sanunga Clavijo VIII

Se agradece por su por su contribución para el desarrollo de esta tesis al Hospital Teófilo Dávila, a la Universidad Católica de Cuenca por las facilidades para la realización de este trabajo de investigación y por las enseñanzas otorgadas. Al Dr. Marcelo Iñiguez por su acertada participación y ayuda en el presente trabajo de investigación. Henry David Sanunga Clavijo IX

RESUMEN En las intoxicaciones agudas por organofosforados, se produce una inhibición de la acetilcolinesterasa (ACh), provocando un aumento de la acetilcolina (AC) en las uniones sinápticas, produciendo una pérdida de la función de la ACh la cual es muy importante para el control de los impulsos nerviosos, lo cual también puede provocar alteración a nivel de las uniones colinérgicas neuroefectoras (efecto muscarìnico), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos (efecto nicotínico), así como también a nivel del sistema nervioso central. Los síntomas comienzan dentro de los treinta minutos de la exposición dependiendo del compuesto, dosis de dicha sustancia y vía de absorción; se indica que la dosis letal en humanos es de 15 a 20mg. Al constituir un problema de salud global por el aumento de la morbimortalidad se pretende determinar los factores desencadenantes asociados a las intoxicaciones accidentales y las que se producen con intentos suicidas, además los signos y síntomas q presentaron los pacientes tras la atención emergente y posterior hospitalización, y así poder llegar a un único fin que es llegar a un diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz que se basa en el uso protocolos y recomendaciones. para lo cual se obtuvo la información de las historias clínicas de los pacientes y se agruparon por edad, sexo, signos y síntomas y motivo de ingreso; cabe recalcar que la mayoría de los pacientes analizados presentaron un componente suicida vinculado a problemas tanto a nivel familiar, laboral, y sobre todo a nivel sentimental, ya que en los últimos tiempos es una de las principales causas que les llevaron a tomar dicha decisión. Palabras clave: Toxico, fosforado, suicidio, edad X

TABLA DE CONTENIDOS Contenido Página CARATULA Ficha Catalográfica Aprobación Certificación Autoría Declaración Exoneración de responsabilidad Dedicatoria Agradecimiento RESUMEN TABLA DE CONTENIDOS LISTADO DE TABLAS I II III IV V VI VII VIII IX X XI XIII INTRODUCCIÓN 1 MARCO TEÓRICO 4 1.1 DEFINICIONES DE TOXICO 4 1.2 IMPORTANCIA DE LA TOXICOLOGIA 7 1.3 CLASIFICACION DE LOS TOXICOS 7 1.4 DEFINICION DE ORGANOFOSFORADOS 9 1.5 HISTORIA DE ORGANOSFOSFOTADOS 10 XI

1.6 FACTORES DE LAS INTOXICACIONES 13 1.7 VIAS DE INTOXICACIÒN 14 1.8 INTENCIONALIDAD 15 1.9 MECANISMO DE ACCION 16 1.10 MANIFESTACIONES CLINICAS 21 2.1 DIAGNOSTICO 25 2.2 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO 28 3.1 TRATAMIENTO 30 3.2 TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES 32 3.3 PREVENCION 33 MARCO METODOLOGICO 37 RESULTADOS 39 DISCUSIÒN Y CONCLUSIONES 48 RECOMENDACIONES 49 REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50 ANEXOS 54 XII

LISTADO DE TABLAS Tabla 1: Edad 35 Tabla 2: Sexo 37 Tabla 3: Causa de intoxicación 38 Tabla 4: Clínica de las intoxicaciones 39 Tabla 5: Tratamiento 41 Tabla 6. Observaciones 42 XIII

I. INTRODUCCIÓN Los organofosforados son un grupo de sustancias orgánicas derivadas del fosforo, debido a su amplio uso en la agricultura se presenta con mucha frecuencia intoxicaciones por dicho componente; además por su fácil acceso también se ha clasificado dentro de los tóxicos de mayor peligro para los humanos. Las definiciones de toxicología son variadas, Hernández (1) menciona que se trata de la ciencia que estudia las sustancias químicas y los agentes físicos en cuanto son capaces de producir alteraciones patológicas a los seres vivos, a su vez también estudia los mecanismos de producción de tales alteraciones y los medios para contrarrestarlas, así como los procedimientos para detectar, identificar y determinar tales agentes y valorar su grado de toxicidad. Dentro del estudio de la toxicología; es importante abordar el tema de los organofosforados por el impacto a nivel sanitario que poseen estas sustancias; se denominan compuestos organofosforados (COF) a aquellas sustancias orgánicas derivadas de la estructura química del fósforo (2). Es difícil calcular el número mundial de intoxicaciones agudas por órgano fosforados, pero parece que supera los dos millones y medio de casos anuales. Esta cifra sería más elevada si añadiéramos las intoxicaciones leves que no requieren asistencia médica, y las intoxicaciones sub clínicas que suceden en el 20-50% de los sujetos que trabajan con estas sustancias (2). Las intoxicaciones por organofosforados afectan con preferencia a varones jóvenes, que son los que suelen estar en contacto en el ámbito agrícola con estos 1

tóxicos. Sin embargo en los últimos años vemos un aumento de las intoxicaciones en mujeres, por intentos suicidas o por la progresiva incorporación de la mujer al trabajo. En los niños hubo un aumento progresivo de casos hasta finales de los años 70, pero desde entonces se ha observado un descenso en su incidencia (2). Buscando un desencadénate de las intoxicaciones por intento auto lítico, Viscarra (3) menciona que los problemas socioeconómicos y psicosociales se han incrementado los últimos años y junto con estos, el estrés, ya sea por desempleo, maltrato familiar, abandono, baja autoestima, etc., llevando muchas veces a tomar la decisión de terminar con la vida. En Bolivia, los plaguicidas organofosforados son la primera causa de intoxicación por su fácil acceso y bajo costo, utilizándose como sustancias suicidas, por lo que es urgente el conocimiento y manejo adecuado de este agente toxico, para prevenir de esta manera el deceso de tantas personas. Las intoxicaciones por este tipo de tóxicos son frecuentes, dependiendo de la población afectada, y de otros factores como los económicos, sociales y laborales; se ha detectado que se presenta en todas las edades aunque según esta variable depende el tipo de intoxicación; en los menores, la mayoría de los casos es de tipo accidental; mientras que en los adultos, las intoxicaciones por el trabajo o por intento auto lítico comparten prevalencias casi similares; la incidencia de casos por intoxicaciones por organofosforados va en aumento según avanza la edad, y se ha demostrado que es mayor en el sexo masculino. Por lo tanto, debido a la gran cantidad de pacientes que ingresan a los hospitales por intoxicaciones con plaguicidas denominados como organofosforados, se decidió 2

realizar este proceso investigativo en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala, Provincia de El Oro, con el propósito de poder brindar datos epidemiológicos locales que proporcionan una línea de base para futuras intervenciones ya sea preventivas o de terapéutica. Los objetivos planteados fueron: Objetivo general Determinar los factores desencadenantes de las intoxicaciones por organofosforados en el Hospital Teófilo Dávila de Machala en el período 2012. Objetivos específicos Establecer el número de casos de intoxicación por órganos-fosforados en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala, Provincia de El Oro. Identificar los signos y síntomas de los pacientes ingresados al Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala, Provincia de El Oro. Describir los factores de riesgos relacionados con las intoxicaciones por organofosforados, en el grupo de estudio, y sus afecciones físicas generadas en la salud humana. 3

MARCO TEORICO CAPITULO I INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS 1.1 DEFINICIÒNES 1.1.1 Toxicología La toxicología puede ser definida como la ciencia de los venenos o de las sustancias tóxicas, esta ciencia estudia también sus efectos nocivos, antídotos y detección de dicho veneno; o bien como señala la Organización Mundial de la Salud "disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes químicos y de los agentes físicos (agentes tóxicos) en los sistemas biológicos y que establece además, la magnitud del daño en función de la exposición a los organismos vivos a dichos agentes. Se ocupa también de la naturaleza y de los mecanismos de las lesiones y de la evaluación de los diversos cambios biológicos producidos por los agentes nocivos en los seres humanos". (4) Según Cantù (4) el fenómeno de incremento en el uso de sustancias químicas para muchos propósitos, y en lo que concierne, a la presencia de contaminantes químicos y tóxicos en el aire, agua, alimentos y otras partes del ambiente, han motivado que esta rama del conocimiento pueda ser subdividida dentro de las siguientes áreas 4

1.1.1.1 Toxicología clínica Estudia los efectos esperados o inusuales de una determinada droga aplicada de manera terapéutica en el pacientes; donde se observa la condición de estos y el progreso que tienen estas sustancias en el tratamiento de padecimientos o enfermedades. 1.1.1.2 Toxicología forense Esta área se especializa en el conocimiento de la toxicología que apoya a la investigación de una determinada patología, en la medicina forense para establecer las causas de muerte, para propósitos medico legales, en incidentes en los cuales se sospecha que un crimen haya ocurrido. 1.1.1.3 Toxicología ocupacional En la última mitad del siglo diecinueve y durante el siglo pasado, el conocimiento de los efectos de la actividad laboral en ciertas industrias incurrieron en la manifestación de serias enfermedades y decesos ocasionados por la exposición a químicos peligrosos y agentes tóxicos bajo condiciones inseguras de trabajo; este es el campo de acción de la toxicología ocupacional, cuya disciplina aborda el estudio de los efectos nocivos que produce sobre la salud del trabajador, causados por los contaminantes del ambiente laboral. 1.1.1.4 Toxicología ambiental La toxicología ambiental es aquella que concierne con los efectos dañinos de las sustancias químicas o agentes tóxicos que están presentes en el aire, agua, suelo, 5

alimentos u otros factores ambientales y a los cuales están expuestos el hombre; animales domésticos, peces, vida silvestre y otros elementos del medio ambiente. Es decir se aboca al estudio de los efectos adversos que produce las sustancias toxicas a nivel del medio ambiental y por lo tanto sobre los organismos vivos 1.1.2 Tóxico Se suelen usar dos términos: tóxico y veneno que pueden dar lugar a cierta confusión. En los textos clásicos se utiliza más el término veneno, que se refiere a una sustancia dotada de alta toxicidad y/o utilizada con fines criminales. En los últimos años el término utilizado de preferencia es "tóxico" que englobaría a los "venenos" clásicos y también a todas aquellas otras sustancias que pueden resultar perjudiciales en función de la dosis. Así pues, la Toxicología considera como venenos o tóxicos aquellas sustancias que tienen una capacidad inherente para producir efectos adversos perjudiciales en el organismo (5). En la práctica podemos definir un "tóxico" como "todo agente químico que ingresado en el organismo altera elementos bioquímicos fundamentales para la vida". Esta definición excluiría los agentes físicos y los microorganismos causantes de toxiinfecciones que normalmente son objeto de estudio en otras disciplinas. Además establece un estrecho nexo de unión entre la Toxicología y la Bioquímica a través de los mecanismos de acción tóxica y los cambios bioquímicos provocados por dichas sustancias tóxicas (5). En cambio la toxicidad es definida como la "capacidad inherente de una sustancia para producir efectos perjudiciales en el organismo." El tóxico sería esa sustancia que produce dicho efecto biológico (5). 6

1.2 Importancia del estudio de la toxicología Según Arévalo (6) la toxicología es el estudio de los venenos o, en una definición más precisa, es la identificación y cuantificación de los efectos adversos asociados a la exposición a agentes físicos, sustancias químicas y otras situaciones. En ese sentido, la toxicología es una ciencia, a la cual se le debe de realizar material de información, diseños de la investigación y diversos métodos de estudio, ya q tiene una infinita importancia en las distintas disciplinas médicas y ciencias biológicas básicas, de la epidemiología y de determinadas esferas de la química y la física. La toxicología abarca desde estudios de investigación básica, sobre el mecanismo de acción de los agentes tóxicos hasta la elaboración e interpretación de pruebas normalizadas para determinar las propiedades tóxicas de los agentes. Aporta una importante información tanto a la medicina como a la epidemiología de cara a comprender la etiología de las enfermedades, así como sobre la plausibilidad de las asociaciones que se observan entre éstas y las exposiciones, incluidas las exposiciones profesionales (6). 1.3 Clasificación de los tóxicos (7) La clasificación de tóxicos de forma precisa no es una tarea fácil y se puede realizar siguiendo varios caminos: ya sea en función de sus efectos, de su naturaleza, de los usos del tóxico, de su estructura química, de su grado de toxicidad, etc. A continuación vamos a señalar algunas clasificaciones a efectos prácticos. 7

1.3.1 En función de su naturaleza Dentro de este tipo de clasificar podemos encontrar tóxicos químicos y físicos, también podemos encontrar los tóxicos biológicos donde encontramos a virus, bacterias y hongos. Los tóxicos químicos pueden ser de origen animal, mineral, vegetal y sintético. Casi siempre se tiende a limitar el concepto de tóxico al efecto de sustancias químicas sin tener en cuenta los efectos tóxicos de elementos físicos, tales como los Rayos X, ultravioleta, el efecto nocivo del ruido etc. 1.3.2 Según los usos y aplicaciones del tóxico Productos domésticos: detergentes, disolventes, pulimentos, etc. Medicamentos: medicamentos propiamente dichos, desinfectantes, etc. Productos agrícolas: plaguicidas, pesticidas, insecticidas, fertilizantes Productos industriales: gases, sustancias volátiles, metales, aniones. Rodonticidas, herbicidas. Productos alimenticios 1.3.3 En función de la vía de entrada Para que un determinado toxico tenga un efectos sistémicos requieren que éstos se absorban y distribuyan por el organismo hasta los lugares donde puedan ejercer su acción toxica. Para que ésta tenga lugar habrá de pasar por varias fases, así, como cualquier otra sustancia química medicamentosa, deberá absorberse, distribuirse, fijarse y eliminarse. Las principales vías de absorción del tóxico pueden ser: 8

1. Por ingestión, a través del tracto gastrointestinal. En la mayoría de los casos, es la vía de absorción principal de las intoxicaciones agudas. 2. Por inhalación, a través de la vía respiratoria. Que es la principal vía en las intoxicaciones por gases. 3. Por vía tópica, a través de la piel. Esta vía, conjuntamente con la inhalatoria, son las que con más frecuencia están implican en las intoxicaciones industriales, mientras que las intoxicaciones accidentales y suicidas suceden con mayor frecuencia por la vía oral. 4. Por vía ocular, no son muy frecuentes. Estas constituyen un porcentaje menor de intoxicaciones que el resto de las vías de absorción 5. Por vía parenteral. Es sumamente peligrosa, debido a su rapidez de acción. 6. Vía rectal. Es muy infrecuente y generalmente se debe a problemas iatrogénicos, ya sea intra y extra hospitalaria. En muchas ocasiones, esta vía de intoxicación se da en el tráfico de drogas. 7. Vía vaginal. Es más infrecuente que la rectal yal igual que la anterior, también puede darse en el tráfico de droga 1.4 Definición de órgano fosforado Se le denominan compuestos organofosforados (COF) a aquellas sustancias orgánicas derivadas de la estructura química del fósforo (2). Podemos encontrar una muy amplia gama de utilidades de estas sustancias. En Medicina los COF se han utilizado clásicamente para el tratamiento de la miastenia gravis, el glaucoma, el íleo paralitico y la atonía vesical, y más, recientemente para 9

tratar algunos tumores (1) la enfermedad de Alzheimer y la retinitis por citomegalovirus. En algunos países utilizan los COF como armas de guerra química. En la industria los COF se pueden utilizan como aditivos del petróleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero artificial, aislantes eléctricos, impermeabilizantes, ablandadores de plásticos, plastificantes del caucho etc. En el ámbito doméstico los COF también forman parte de la formulación de muchos insecticidas para cucarachas, moscas, hormigas, etc. (2). Los insecticidas organofosforados los podemos caracterizar por su mecanismo de acción y su estructura química similar, la toxicidad se produce por inhibición de la acetilcolinesterasa. En la actualidad es uno de los grupos de plaguicidas de mayor demanda en la utilización agrícola. Existían gases que actúan al igual que los organofosforados y fueron usados como armas químicas como son el Sarin, tabun y el somar (8). Son productos poco solubles en agua y si muy solubles en solventes orgánicos, son inestables en el medio ambiente por lo que no se acumulan como residuos, a diferencia de los organoclorados (8). 1.5 Historia (2) La química del fósforo se remonta a 1820, cuando Lassaigne estudió por primera vez las reacciones del alcohol con el ácido fosfórico. El primer agente anticolinesterasico, el tetraetil pirofosfato, se sintetizó en 1854 por Clermont (6); sin embargo las propiedades insecticidas de este compuesto no fueron descubiertas hasta unos 80 años después. Estas investigaciones tuvieron su continuación durante el 10

mismo siglo en Alemania con Michaelis, que estudio los compuestos nitrofosforados, y en Rusia con Arbuznov, que describió los COF trivalentes. Las investigaciones modernas sobre los insecticidas organofosforados (IOF) datan de 1932, año en que Lange y Krueger sintetizaron los dimetil y dietilfosfofluoridatos, y describieron por vez primera los efectos nocivos de los COF sobre los seres vivos. La declaración de los autores de que la inhalación de los vapores de estos compuestos causaba una persistente sensación de ahogo y visión borrosa fue lo que llevó al alemán Schrader, un investigador de la I. G. Farben industrie, a explorar la actividad insecticida de estos compuestos. A este investigador debemos el descubrimiento de los dos primeros COF sistémicos: el OMPA o schradan (1941) y el TEFP o bladan (1944). Los descubrimientos sobre la toxicidad de los IOF llevó a muchos investigadores a pensar en su uso como armas de guerra química. Por ello los COF fueron prohibidos como armamento químico por la Convención de Génova de la Liga de las Naciones en 1925, aunque algunos países se reservaron el derecho a utilizarlos si eran atacados primero con ellos. A pesar de tal prohibición, a finales de los años 30 y principios de los 40 los COF fueron ampliamente investigados por el mismo Schrader, y otros muchos como armas de guerra química. Este investigador llego a sintetizar unos 300 COF con fines militares, de los cuales uno de los más conocidos es el DFP. Durante la II Guerra Mundial se crearon en Alemania nuevos COF como el tabún, el sarin y el somán; debido a su elevada toxicidad, su descubrimiento fue mantenido en secreto por el gobierno alemán. Aunque con menor empeño, los aliados también buscaron COF 11

tóxicos. Sin embargo, ya fuera por la prohibición de la Liga de las Naciones o por el miedo a represalias, no fueron empleados durante la II Guerra Mundial. En 1944 Schrader obtuvo la síntesis del paratión, un IOF ampliamente utilizado en la agricultura por su elevada potencia insecticida, su baja volatilidad y su buena estabilidad en el agua. En 1950 se descubrió el malatión, también de amplio espectro pero de menor toxicidad para los mamíferos. Estos dos IOF han sido ampliamente utilizados, y aún hoy son los dos IOF que a nivel mundial producen mayor número de intoxicaciones agudas (IA). En 1947 la compañía suiza Geigy descubrió un nuevo grupo de insecticidas, los carbamatos, que actuaban de forma similar a los IOF, aunque con efectos menos duraderos. Desde entonces hasta nuestros días se han sintetizado más de 35.000 COF, de los que unos 50 son los habitualmente utilizados en la agricultura. A pesar de que el acuerdo de la Convención de Génova fue ratificado por la Conferencia de París de 1989, en la última década algunos países y grupos terroristas han vuelto a utilizarlos como armas de guerra. Debido a su elevado poder mortífero y al relativo bajo precio que cuesta fabricarlos, han sido denominados " el armamento nuclear de los países pobres". Los iraquíes utilizaron COF en las guerras contra Irán y los kurdos. Grupos terroristas japoneses utilizaron el COF sarin en Junio de 1994 en la ciudad de Matsumotoy en Marzo de 1995 en el metro de Japón. Incluso los EE.UU. tienen almacenados COF como armas químicas, que están siendo destruidos por mandato del Congreso. Por ello recientes trabajos alertan sobre el uso de los COF en la guerra química o en atentados terroristas, y se ha estudiado el uso de inhibidores reversibles 12

de la colinesterasa (CE), como la piridostigmina, en la profilaxis de soldados expuestos a la guerra química en la Guerra del Golfo Persa. 1.6 Factores de las intoxicaciones por órgano fosforados Villafuerte (9) en un estudio llevado a cabo en Latacunga en el año 2011, obtuvo los siguientes resultados: 63% de casos en el 2010 y 32% de casos en el 2009; la edades afectadas fueron aquellas comprendidas entre 14 20 años 46% y personas mayores de 40 años 24%; sexo masculino 52% y 48% sexo femenino; 82 % raza mestiza,14% indígena, 4% afro ecuatoriana; 50% solteros; 14 % viudos; casados y personas en unión libre, 40% tenían estudios primarios y 34% estudios secundarios. Los Factores pre disponentes fueron: enfermedad crónica 20%; trastornos psicológicos 98%, entre 14 20 años predominó la desorganización familiar 34,70%; trastornos afectivos 50% entre 21 29 años; 72% desorganización familiar entre 30-39 años; 67% síndrome depresivo en personas mayores de 40 años, 26% de pacientes presentaron abuso de sustancias dentro de las cuales el principal fue el alcohol, factor socioeconómico afectado fue el medio 84%. Durante el ingreso en el área de emergencia y su posterior hospitalización el 84% de los pacientes no presentaron complicación alguna. Por otro lado, Pose y colaboradores (10) en Uruguay encontró que se identifican como factores de riesgo de mala evolución en orden de frecuencia: consulta tardía, toxicidad del agente, presencia de complicación respiratoria y tratamiento inadecuado. 13

1.7 Vías de intoxicación Para poder ejercer su acción biológica, el material activo debe llegar a un determinado órgano o tejido sensible y por lo tanto, debe penetrar el en cuerpo por alguna vía. La rapidez de dicha acción depende de la velocidad con que llega al torrente sanguíneo. Por lo tanto, la exposición a un insecticida volátil por vía respiratoria produce una reacción rápida, ya que el ingrediente activo penetra por el sistema alveolar y es absorbido rápidamente en el flujo sanguíneo. Los disolventes influyen mucho en la absorción de los insecticidas. Independientemente del tipo de compuesto, la rapidez con que se presentan los síntomas de envenenamiento es mayor si la dosis es grande y si es por vía oral; sucede todo lo contrario si la dosis es pequeña y por vía dérmica. La mayoría de los organofosforados se absorben bien a través de la piel, las conjuntivas, el tracto digestivo y los pulmones (9). 1.7.1 Vía digestiva Es la habitual en los intentos suicidas. Con menor frecuencia es la responsable de intoxicaciones involuntarias, al consumir alimentos contaminados accidentalmente con COF (35). En nuestro medio el 20% de las intoxicaciones ocurren por esta vía. La entrada digestiva del tóxico se ha asociado a intoxicaciones graves. 1.7.2 Vías cutáneo-mucosa y respiratoria Se asocian a intoxicaciones profesionales, al no guardar las medidas de seguridad necesarias para poder manipular los COF. En nuestro medio el 80% de las 14

intoxicaciones son por estas vías. Habitualmente son intoxicaciones menos graves que las anteriores (23) 1.7.3 Vía parenteral La entrada del tóxico por vía parenteral es excepcional (36). Se suele asociar a intentos autolíticos en pacientes que utilizan drogas por vía parenteral. 1.8 Intencionalidad (2) 1.8.1 Intoxicaciones accidentales En nuestro medio son las responsables del 80% de las intoxicaciones por COF. En el 70% de las ocasiones son profesionales y suceden durante los procesos de fumigación o durante la manipulación de los COF. La vía de entrada suele ser cutáneomucosa o respiratoria. En la mayoría de las intoxicaciones es debido a la negligencia del trabajador llevándole a una IA, lo que desgraciadamente suele ser común: el 75% de los trabajadores en contacto con COF manifiestan conocer las medidas que hay que guardar para evitar las IA (trajes impermeables, mascarilla, guantes), pero solo el 30% de ellos toman las medidas necesarias para su manipulación. Si los COF se utilizaran adecuadamente, las IA profesionales serían muy infrecuentes. En los últimos años se aprecia un descenso alentador en el número de IA profesionales por los COF. Las intoxicaciones accidentales también pueden suceder al confundir los COF con alimentos y mezclarlos con ellos, al consumir alimentos que tengan residuos de pesticidas o en niños que los ingieren por descuido. La entrada digestiva es lo habitual en estos casos. 15

1.8.2 Intoxicaciones voluntarias Las IA por COF con ánimo autolítico son menos frecuentes en nuestro medio (88), aunque en algunos países en desarrollo pueden ser una de las principales causas de suicidio y llegar a suponer el 76% de todas las IA por COF. La vía de entrada del tóxico en el organismo es casi siempre la digestiva, aunque excepcionalmente puede ser la parenteral (29). Debido a la gran cantidad del tóxico que entra en el organismo, son intoxicaciones muy graves con una mortalidad superior al 20%. Las intoxicaciones con ánimo homicida son infrecuentes, aunque ya se ha comentado la utilización de los COF como armas de guerra química y en atentados terroristas como los de 1994 y 1995 en Japón. 1.9 Mecanismos de acción (11) Se asocia con la inhibición de la acetil-colinesterasa (ACh), la enzima responsable de la destrucción y terminación de la actividad biológica del neurotransmisor acetilcolina (AC). Con la acumulación de la AC se altera el funcionamiento normal del impulso nervioso. En el caso de algunos organofosforados se inhibe también la esterasa neuropática (NTE) y esta inhibición, junto con el incremento del Ca2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de producción de la neuropatía retardada. La NTE puede ser utilizada como un biomarcador, predictor del desarrollo de neuropatía periférica retardada inducida por organofosforados. Analicemos, en primer lugar, de qué manera la enzima acetil-colinesterasa actúa sobre la acetilcolina, para luego estudiar la forma como los organofosforados y los 16

carbamatos afectan la actividad de la colinesterasa, alterando de esta manera, la función de la acetilcolina en la transmisión de los impulsos nerviosos. En el citoplasma de la terminal axónica de las neuronas pre sinápticas de tipo colinérgico, que utilizan la acetilcolina como neurotransmisor, existen unas vesículas especiales que contienen acetilcolina. El impulso nervioso causa la liberación de este neurotransmisor al espacio sináptico; la acetilcolina se difunde en el espacio sináptico hasta ponerse en contacto con un receptor colinérgico específico, situado en la membrana pos sináptica. Este receptor es de naturaleza proteínica con alta afinidad por la acetilcolina. Por acción de esta última, se modifica la conformación del receptor, provocando cambios en la permeabilidad de la membrana, a los cationes de sodio y potasio o ambos, lo que altera el potencial de membrana de la neurona post-sináptica, haciéndola partícipe de la transmisión del impulso nervioso. Las sinapsis colinérgicas se localizan en las fibras nerviosas autónomas pre ganglionares, en todas las fibras parasimpáticas pos ganglionares, en las terminaciones nerviosas a la médula adrenal (que embriológicamente hablando es un ganglio) y en terminaciones nerviosas a ciertas glándulas sudoríparas y vasos sanguíneos. Las sinapsis neuromusculares también son colinérgicas. Se conocen dos tipos de sinapsis colinérgicas: las muscarínicas y las nicotínicas, que se diferencian entre sí por el tipo de receptor, su localización y su función fisiológica. Reciben su nombre debido a que la nicotina y la muscarina producen una respuesta similar, a aquella de la acetilcolina. Las sinapsis neuromusculares y las pre ganglionares son nicotínicas, mientras que las post-ganglionares son generalmente del tipo muscarínico. Las sinapsis nicotínicas son inhibidas por su principal sustancia 17

activa, la d-tubocurarina, mientras que las sinapsis muscarínicas son inhibidas por la atropina. Los receptores condicionan los signos y síntomas de los efectos muscarínicos y nicotínicos. La acetilcolinesterasa produce la inactivación de la acetilcolina, con la consiguiente disminución de la transmisión del impulso nervioso. La acción de la acetilcolina es muy rápida: se estima que es capaz de hidrolizar una molécula de acetilcolina en ácido acético y colina en un milisegundo. La reacción química producida en este proceso es: Paso 1: Acetilcolina + enzima (Acetilcolinesterasa) ------> Colina + Acetilcolinesterasa acetilada Paso 2: Acetilcolinesterasa acetilada + H2O ------> Acetilcolinesterasa + ácido acético La colina puede regresar a la membrana presináptica y ser reutilizada en la síntesis de la acetilcolina. Las colinesterasas, es decir, las enzimas que producen la hidrólisis de la acetilcolina pueden ser de dos tipos, a saber: La colinesterasa verdadera, acetilcolinesterasa, colinesterasa eritrocitaria, específica o de tipo e, se encuentra unida a las membranas de las neuronas, en las sinapsis ganglionares de la estructura neuromuscular del organismo y en los eritrocitos. La pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica, también denominada butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmática o de tipo s, está presente generalmente en forma soluble en casi todos los tejidos (principalmente hígado) y en el plasma, pero en poca concentración en el sistema nervioso central y periférico. Dicha enzima 18

también es inhibida por los plaguicidas organofosforados y carbamatos, pero sin manifestación de síntomas clínicos. Seguidamente los plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos actúan sobre el organismo humano inhibiendo la actividad colinesterásica, es decir, comportándose como sustancias anticolinesterásicas (permitiendo así que la acetilcolina siga ejerciendo su actividad). Estos compuestos reaccionan con la enzima de manera similar a la acetilcolina: Paso 1: AB + acetilcolinesterasa ------> B + acetilcolinesterasa modificada (A) Paso 2: Acetilcolinesterasa modificada (A) + H 2 O ------> A + Acetilcolinesterasa AB representa la molécula del organofosforado o carbamato. En el primer paso, la parte ácida (A) del plaguicida se incorpora covalentemente en el sitio activo de la enzima, mientras que se libera su fracción alcohólica (B). En el segundo paso, una molécula de agua libera la parte ácida (A) del plaguicida, dejando la enzima libre y, por lo tanto, reactivada. Este proceso de reactivación dura menos tiempo con los carbamatos, mientras que con los organofosforados puede ser mucho más prolongado e incluso llegar a ser irreversible. De ahí que, clínicamente hablando, los carbamatos se consideran inhibidores reversibles porque en poco tiempo dejan la enzima libre, mientras que a los organofosforados se les llama inhibidores irreversibles porque el proceso de reactivación tarda mucho más tiempo, lo que hace que la enzima pierda sus propiedades catalizadoras. 19

Una vez comprendida la forma como estos compuestos actúan en el organismo humano, el problema se reduce a determinar qué compuestos pueden utilizarse como antídotos. Así tenemos, entonces que, para la intoxicación tanto con plaguicidas organofosforados como con carbamatos, deben emplearse bloqueadores de los receptores colinérgicos (atropina, por ejemplo). De esta forma se impide que el exceso de acetilcolina continúe actuando sobre el receptor. En el caso de los organofosforados también puede hacerse necesario reactivar la enzima. Esta reactivación de la enzima fosforilada puede acelerarse utilizando oximas, que actuarán liberando el grupo ácido que se ha incorporado al centro activo de la enzima. La estructura química de cada organofosforado tiene importancia respecto a su efecto sobre la enzima, al aumentar o disminuir la reactividad del átomo de fósforo con grupos nucleofílicos, es decir, la estructura de estos compuestos influyen sobre el nivel de toxicidad. Se ha observado, además, que puede existir selectividad en la inhibición de la colinesterasa plasmática o de la eritrocitaria, según el tipo de compuesto organofosforado que se trate. Por ejemplo, los siguientes compuestos producen una mayor inhibición de la pseudo colinesterasa: clorpirifós, demetón, diazinón, diclorvós, malatión, mipafóx y triclorfón; una mayor inhibición de la colinesterasa eritrocitaria la producen el dimefós, mevinfós, paratión y metilparatión. Cuando la acetilcolinesterasa es inhibida en forma irreversible por un organofosforado, la restauración de la actividad enzimática depende del tipo de derivado del ácido fosfórico y de la síntesis de nuevas moléculas de enzima. 20

1.10 Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de las intoxicaciones por organofosforados aparecen a los pocos minutos u horas después de la exposición, esta depende mucho de la vía de ingreso, del tipo de compuesto, de la dosis absorbida, de la susceptibilidad de cada individuo y de la historia de exposiciones previa del pacientes. La mayoría de las manifestaciones clínicas son de tipo colinérgicos por naturaleza y afectan tanto a los receptores muscarínicos, nicotínicos y del sistema nervioso central. Los síntomas de mayor riesgo son los respiratorios, debiendo tener muy en cuenta la presencia de debilidad muscular y fasciculaciones, las cuales deberán ser atendidas de manera precoz con apoyo ventilatorio, ya que el paro respiratorio puede sobrevenir repentinamente. De la misma manera la broncorrea y broncoespasmos pueden ser un impedimento importante para la adecuada oxigenación del intoxicado, siendo la causa principal de muerte. Las intoxicaciones con compuestos organofosforados pueden generar tres cuadros clínicos: la intoxicación aguda, el síndrome intermedio y una neurotoxicidad tardía. 1.10.1 Intoxicación Aguda El cuadro clínico de intoxicación aguda genera un conjunto de signos y síntomas denominados síndrome colinérgico el cual se presenta como consecuencia de la excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina, y que se caracteriza principalmente por cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y excesiva actividad secretora. 21

La aparición de este cuadro varía entre pocos minutos hasta doce horas posterior al contacto con el tóxico, dependiendo de la edad del paciente, la cantidad ingerida y la toxicidad intrínseca del organofosforado; en los niños los efectos nicotínicos se observan con mayor frecuencia que en los adultos (12). Cuadro 1. Características del Síndrome Colinérgico EFECTOS MUSCARINICOS Visión borrosa, miosis, Hiperemia conjuntival, Rinorrea, Broncorrea, Sialorrea, Bronco espasmo, Cianosis, Diaforesis, Náuseas, Vómito, Diarrea, Cólico abdominal, Incontinencia de esfínteres, Bradicardia. EFECTOS NICOTINICOS Vasoconstricción periférica, calambres, mialgias, Fasciculaciones, Parálisis flácida, Hiperglucemia. Taquicardia (inicial) Hipertensión (inicial) Hiperexcitabilidad miocardica. Midriasis. Astenia. Debilidad muscular (incluyendo diafragma). Aumento catecolaminas. Hiperkalemia. EFECTOS SNC Cefalea, Ansiedad, Confusión, Irritabilidad, Alteración del estado de conciencia, Ataxia, Depresión respiratoria, Convulsiones Tomado de: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0121-52562010000100009 1.10.2 Intoxicación Crónica Las manifestaciones clínicas de la intoxicación crónica por COF afectan con preferencia al área neuropsicológica. Los pacientes pueden presente signos inespecíficos, como ansiedad, astenia, depresión y alteraciones en el comportamiento; con menor frecuencia refieren presentar parestesias y debilidad muscular. Estos desórdenes neuromusculares pueden permanecer durante semanas o meses. Ocasionalmente se han relacionado ciertas alteraciones digestivas y respiratorias. 22

1.10.3 Síndrome Intermedio Este síndrome aparece posterior a los efectos agudos, es decir 24-48 horas después de la exposición del toxico, pero mucho antes que la neuropatía retardada; se caracteriza por presentar debilidad de los músculos proximales de las extremidades, flexores del cuello, lengua, faringe y músculos respiratorios, que compromete la función respiratoria, también presenta una disminución o ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de pares craneales (pricipalmente el sexto). El cuadro clinico de este sindrome no responde bien a la atropina y oximas. Algunos estudios han mostrado que el síndrome intermedio sólo ocurre en pacientes con inhibición prolongada de la acetilcolinesterasa y que la presencia del síndrome no depende del tipo de agente tóxico involucrado. En el país se ha observado que los agentes más asociados a la aparición de este síndrome son el fentión, dimetoato, monocrotofos y metamidofos (12). 1.10.4 Neuropatía Retardada La neuropatía retardada se presenta principalmente con los compuestos que contienen flúor; puede iniciarse entre una a cuatro semanas después de la exposición al tóxico. Los posibles mecanismos fisiopatológicos para su aparición son la inhibición de una enzima axonal conocida como esterasa neurotóxica (NTE) del sistema nervioso y el incremento del Ca 2+ intracelular por alteración de la enzima calciocalmomodulina-quinasa II, produciendo degeneración axonal. 23

Se trata de una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido, pero también con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los músculos dístales de las extremidades que se manifiesta con debilidad ascendente pero de predominio distal, ataxia, hipotrofia muscular, hiporreflexia en miembros inferiores, calambres, parestesias, dolor neuropático, e hipoestesia; su recuperación puede ser total o parcial entre 6-12 meses con una adecuada rehabilitación. Dentro de los organofosforados que más se han asociado se encuentran el leptofox, mipafox, clorpirifox,triclorfón, fentión y diazinón (12). Se ha encontrado evidencia sobre la asociación entre exposición crónica a organofosforados y la aparición de síntomas extra piramidales y psiquiátricos como psicosis, ansiedad, depresión, alucinaciones y agresividad. En niños se ha demostrado que la intoxicación por organofosforados puede producir trastornos del desarrollo psicomotor, con alteración de las pruebas neuro conductuales (12) 24

CAPITULO II DIAGNÓSTICO 2.1 Diagnóstico 2.1.1 Historia clínica(11) En la historia clínica se debe enfatizar la búsqueda de antecedentes laborales de la persona intoxicada. Esta información es de gran importancia no sólo para determinar si la intoxicación es de origen laboral, accidental, o con fines de suicidio, sino también para recoger datos útiles, que permitan conocer la causa de la intoxicación. Aquí podemos encontrar algunos detalles de importancia como: Vía(s) de penetración y tiempo de exposición Composición química del plaguicida, (siempre y cuando pueda revisarse la etiqueta o la persona esté en capacidad de suministrar esa información) Cantidad de producto a que ha sido expuesto el paciente Tratamientos caseros que se hayan administrado Posible contaminación de otras personas Otros. 2.1.2 Examen físico (11) Al momento de realizar el examen físico debemos tener muy presente, que en la intoxicación por plaguicidas, la aparición de signos y síntomas depende del grado de inhibición de la enzima y, en la rapidez de este proceso. Los signos y síntomas pueden 25

ser muy variados ya sea en intensidad como en frecuencia, dependiendo del grado de intoxicación. En las intoxicaciones por organofosforados se pueden presentar tres formas clínicas: la intoxicación aguda, el síndrome intermedio y la neurotoxicidad retardada. En las intoxicaciones por carbamatos sólo se presenta intoxicación aguda ya que son rápidamente degradados. En el cuadro siguiente se encuentran las manifestaciones clínicas de la intoxicación por inhibidores de la colinesterasa, entendiéndose entonces, que solo las manifestaciones de la intoxicación aguda son comunes para organofosforados y carbamatos. Cuadro 2. Manifestaciones clínicas por intoxicaciones por OF y carbamatos Tomado de: http://www.bvsde.paho.org/tutorial2/e/unidad2 26

2.1.3 Diagnostico de laboratorio El diagnóstico de laboratorio de las intoxicaciones por Organofosforados se basa en constatar la reducción significativa de la actividad de la seudo colinesterasa eritrocitaria o plasmática. La seudo colinesterasa eritrocitaria representa a aquella parte de la enzima que se encuentra en la sustancia gris del sistema nervioso central, en los nervios periféricos, tejidos, músculos y en los mismos eritrocitos. La ACh plasmática es una proteína que se sintetiza en el hígado y se la encuentra en la circulación, como también en el propio hígado, páncreas, corazón, así como también en la sustancia blanca del sistema nervioso central (13). En la actualidad se cuenta con una amplia gama de métodos de laboratorio que nos ayuda para medir la inhibición de la colinesterasa, que se utilizan de acuerdo con los recursos disponibles en cada país. Es muy importante tener presente, al momento de interpretar un resultado de la actividad de la colinesterasa, cuál fue el método utilizado y los valores normales que se obtienen localmente con ese método (11). 2.1.4 Respuesta a la administración de atropina La administración parenteral de atropina en bolos de 0,5-2 mg habitualmente causa un notable descenso en la cantidad de las secreciones bronquiales en sujetos sanos, mientras que no hay cambios o éstos son inapreciables en sujetos con IA por COF. Obviamente esto sólo puede servir como guía, y el diagnóstico definitivo debe realizarse por la combinación tanto de los hallazgos clínicos como de laboratorio. La respuesta al tratamiento con oximas no es aconsejable, puesto que no todos los COF responden a las oximas (2). 27

2,2 Criterios de ingreso hospitalario Los criterios para hospitalizar a pacientes debido a una posible intoxicación por organofosforados son: Cuando sospechemos o verifiquemos contacto masivo con el insecticida. Pacientes que presentan signos de intoxicación por organofosforados Si presenta signos de afección de la función respiratoria Al presentar fasculaciones o debilidad muscular Si presenta algún tipo de afección cardiaca ya sea insuficiensa cardiaca o presente una frecuencia cardiaca menor a 60/min o mayor a 100/min Paciente con signos probables de intoxicación por COF y que presentan gran tolerancia a la atropina. Cuando presenta alteración a nivel del SNC 2.3 Diagnóstico diferencial(11) Debido a que existen un sinnúmero de patologías o situaciones que pueden ser semejantes al cuadro presentado por los intoxicados con inhibidores de las colinesterasas, es necesario conocerlas, para establecer en el menor tiempo posible, el diagnóstico diferencial que asegure una conducta terapéutica acertada. Dentro de estoa podemos mencionar, como las más relevantes, las siguientes: Estado de coma hipo e hiperglicémico. Síndrome convulsivo. Estados de coma provocados por otras causas. Enfermedad diarreica aguda. 28

Intoxicaciones con otros tóxicos, tales como fluoracetato de sodio, hidrocarburos clorados, depresores del sistema nervioso central (como los alcoholes etílico y metílico, los opiáceos). Intoxicación paralítica por mariscos (marea roja). Hiperactividad bronquial. Cuadros neurosiquiátricos, como neurosis conversiva. Edema pulmonar agudo asociado a otras etiologías. Insuficiencia cardíaca congestiva. Micetismo (intoxicación por hongos). La clave para evitar errores consiste en conocer los antecedentes de exposición, la realización de una buena historia clínica y un buen examen físico recordando los síndromes nicotínico, muscarínico y del SNC, propios de la intoxicación por inhibidores de colinesterasa. 29

CAPITULO III TRATAMIENTO Y PREVENCIÒN 3.1 Tratamiento En el caso de una intoxicación por plaguicidas, el manejo se deberá realizar únicamente en los centros de salud o clínicas disponibles (14). El tratamiento inicial debe enfocarse en asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada función cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE. En estos tipos de pacientes es esencial una adecuada aspiración de secreciones. También se debe realizar una descontaminación adecuada según la vía de entrada del tóxico, ya sea con baño corporal, lavado del cabello, retiro de ropa, uso de carbón activado a dosis convencional y catártico (12 En los casos de intoxicación por vía cutánea el paciente debe ser lavado con abundante agua y jabón, recordando que todo el personal médico y de enfermería debe tener las debidas precauciones para evitar convertirse en otra víctima de intoxicación. En cuanto al lavado gástrico, este no debe retardar la administración del tratamiento específico; es recomendado solamente en pacientes en quienes se sospeche la presencia de restos tóxicos en el estómago (ingestión < 2 horas) o en pacientes con intubación oro traqueal para minimizar el riesgo de bronco aspiración (12) Dentro del manejo específico anotamos: Atropina: se utiliza para el manejo de los efectos muscarínicos por competición de receptores con la acetilcolina. La atropinización debe iniciarse una vez esté 30

asegurada la vía aérea. La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (niños 0,02 a 0,05 mg/kg), evaluando la respuesta a intervalos de cinco a diez minutos, buscando como guía terapéutica la aparición de signos de atropinización como aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de secreciones respiratorias, midriasis, resequedad de piel y mucosas, y vigilando la aparición de angina, excitación de origen central (delirio, alucinaciones) y retención urinaria. En pacientes con intoxicaciones severas, posteriormente se puede requerir un goteo continuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deberá retirarse gradualmente para evitar bradiarritmias (12). Oximas: actúan mediante la reactivación de la colinesterasa eliminando su grupo fosfato. Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la unión irreversible entre el tóxico y la colinesterasa. Aunque existen diferentes oximas y protocolos de administración, la más empleada es la pralidoxima (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solución salina 0,9% para pasar en 30 minutos, seguido de una infusión continua a 8 mg/kg/h por 24 horas (12). Otra alternativa es la administración de 1 a 2 g por vía IV o IM cada cuatro horas. Varios estudios han comparado la administración de pralidoxima mediante infusión continua versus bolos cada cuatro horas, encontrando que la infusión continua a 1 g/h por 48 horas después del bolo inicial, se relaciona con una reducción en la dosis requerida de atropina, en la necesidad de intubación al ingreso, y en la duración del soporte ventilatorio (12). Diferentes autores recomiendan reservar el uso de oximas para los pacientes con intoxicaciones moderadas a severas por organofosforados. Dentro de sus efectos adversos se ha descrito hipertensión, náuseas, cefalea, taquicardia, larigoespasmo, hepatotoxicidad. La terapia temprana con oximas durante 31