SOLICITUD E INSTRUCCIONES PARA LA INSCRIPCIÓN COMO AGENTE DE SEGUROS VINCULADO PERSONA JURÍDICA

SOLICITUD E INSTRUCCIONES PARA LA INSCRIPCIÓN COMO AGENTE DE SEGUROS VINCULADO PERSONA JURÍDICA 1

EN ESTA PÁGINA ENCONTRARÁ UN ÍNDICE DE CONTENIDOS EN EL QUE, HACIENDO CONTROL + CLICK EN LOS DIFERENTES APARTADOS PODRÁ ACCEDER DIRECTAMENTE A LA INFORMACIÓN SELECCIONADA. SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN... 3 INSTRUCCIONES... 4 1) Escritura de constitución de la sociedad o cooperativa ( artículo 21.3 a):... 4 2) Formación (artículo 21.3 b):... 4 3) Declaración sobre la honorabilidad comercial y profesional (artículo 21.3 c):... 5 4) Memoria. Artículo 21.3 d) - e):... 5 5) Declaración de no incurrir en las causas de incompatibilidad (artículo 21.3 f):... 6 6) Documentación acreditativa de la capacidad financiera (artículo 21.3.g):... 6 7) Seguro de responsabilidad civil profesional u otra garantía financiera (artículo 21.3 h):... 7 8) Documentación relativa a la información, publicidad y transmisión de la información:... 7 9) Justificación del ingreso de la tasa por inscripción... 7 ANEXO I... 9 ANEXO II... 10 ANEXO III... 11 ANEXO III.1... 13 ANEXO III.2... 14 ANEXO IV... 15 ANEXO V.1... 16 ANEXO V.2... 17 ANEXO V.3... 18 ANEXO V.4... 19 ANEXO V.5... 20 ANEXO V.6... 21 ANEXO VI... 22 ANEXO VII.1... 23 ANEXO VII.2... 24 ANEXO VII.3... 25 2

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN. AGENTE DE SEGUROS VINCULADO, PERSONA JURÍDICA D/Dª: NIF/NE: en representación de Denominación/Razón social CIF: con domicilio social en: Provincia: C.P.: Rúa: Nº: Piso: Letra: Teléfono: Fax: Dirección a los efectos de notificaciones en: Provincia: C.P.: Rúa: Nº: Piso: Letra: Teléfono: Fax: Correo electrónico: Dominio/Dirección de internet: Conforme a lo establecido en la ley 26/2006, de 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados, solicita su inscripción en el Registro Administrativo Especial de Mediadores de Seguros, Corredores de reaseguros y de sus altos cargos de la Comunidad Autónoma de Galicia, como agente de seguros vinculado, persona jurídica. Junto con esta solicitud se presentan los siguientes documentos: Escritura de constitución de la sociedad mercantil o cooperativa y, en su caso, de las modificaciones posteriores. Documentación acreditativa de los requisitos de formación y conocimientos para el ejercicio de la actividad de mediación. Declaración sobre la honorabilidad comercial y profesional. Documentación relativa a la memoria. Declaración del ámbito de actuación. Declaración sobre incompatibilidades. Documentación relativa a la de la capacidad financiera Acreditación de la contratación del seguro de responsabilidad civil profesional o cualquiera otra garantía financiera. Documentación sobre información, publicidad y transmisión de la información. Acreditación del ingreso de la tasa por inscripción. Se compromete a presentar con carácter inmediato ante la Dirección General de Política Financiera, Tesoro y Fondos Europeos la documentación acreditativa de las modificaciones que, en su caso, se produjeran en las circunstancias y documentos que se presentan para la obtención de la inscripción. En, de de 20 Fdo. : DIRECCIÓN XERAL DE POLÍTICA FINANCEIRA, TESOURO E FONDOS EUROPEOS CONSELLERÍA DE FACENDA En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán al Fichero de Gestión de Cajas de Ahorro, Entidades financieras y Seguros creado en el anexo I de la Orden del 26 de enero de 2011, por la que se regulan los ficheros de datos de carácter personal existentes en la Consejería de Hacienda, en el Instituto Gallego de Estadística y en el Centro para la Gestión Tributaria, Económico-Financiera y Contable (DOG nº 49, del 11.03.2011). Asimismo podrán ser comunicados a los organismos públicos necesarios para completar la tramitación requerida. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Dirección General de Política Financiera y del Tesoro como responsable del fichero, por escrito y mediante la debida acreditación de su identidad. 3

INSTRUCCIONES La figura de agente de seguros vinculado está regulada en el artículo 21 de la ley 26/2006, del 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados. Según lo regulado en esta ley, la documentación a presentar, junto con el formulario de solicitud, será la que se relaciona a continuación. 1) Escritura de constitución de la sociedad o cooperativa ( artículo 21.3 a): Las sociedades de agencia de seguros vinculadas deberán adoptar la forma de sociedades mercantiles o cooperativas inscritas en el registro mercantil. Por lo tanto, deberá presentarse original o copia legalizada de la escritura de constitución como sociedad mercantil o cooperativa inscrita en el Registro Mercantil y en el Registro de Cooperativas, respectivamente, junto a los estatutos sociales en los que deberá constar, dentro del apartado correspondiente al objeto social, la realización de actividades de agencia de seguros vinculada. Cuando la sociedad sea por acciones estas deberán ser nominativas. Deberá tenerse en cuenta la reserva de denominación establecida en el artículo 7.5 del Real decreto legislativo 6/2004, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, por el cual las palabras "seguros", "reaseguros" o ambas a la vez quedan reservadas en exclusiva para las entidades aseguradoras. Asimismo se deberán presentar todas las modificaciones estatutarias efectuadas con posterioridad. Formación (artículo 21.3 b): a) A los Directores técnicos o puestos asimilados y por lo menos la mitad de las personas que integran el órgano de dirección responsable de la mediación de los seguros, se les exige formación del Grupo A que se puede acreditar por los siguientes medios: Fotocopia compulsada de la certificación acreditativa de la superación del curso de formación o prueba de aptitud correspondientes al grupo A, emitida por el organizador, de conformidad con lo establecido en el artículo 39 de la Ley 26/2006, en el Real Decreto 764/2010 modificado por el Real Decreto 1490/2011, de 24 de octubre, y en la Resolución del 18 de febrero de 2011 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Fotocopia compulsada del diploma de mediador de seguros titulado (apartado 1, Disposición Adicional única del Real Decreto 764/2010). Documento que justifique la experiencia previa con anterioridad a entrada en vigor de la Ley 26/2006 conforme a lo establecido en el apartado 2 de la Disposición Adicional Única del Real Decreto 764/2010. b) A los empleados a los que se les atribuyan funciones de asesoramiento y asistencia a los clientes y participen directamente en la mediación de los seguros, se les exige formación del Grupo B, que se puede acreditar por los siguientes medios: Fotocopia compulsada de la certificación acreditativa de la superación del curso de formación correspondiente al grupo B, emitida por el organizador, de conformidad con el establecido en el artículo 39 de la Ley 26/2006, en el artículo 10 del Real Decreto 764/2010 modificado por el Real Decreto 1490/2011, de 24 de octubre, y en la Resolución del 18 de febrero de 2011 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. 4

Documento que justifique la experiencia previa con anterioridad a la entrada en vigor de la Ley 26/2006 conforme a lo establecido en el apartado 2 de la Disposición Adicional Única del Real Decreto 764/2010. c) A los colaboradores externos y empleados que desempeñen funciones auxiliares de captación de clientes o de tramitación administrativa, sin prestar asesoramiento ni asistencia a los clientes, se les exige formación del Grupo C, que se puede acreditar por los siguientes medios: Fotocopia compulsada de la certificación acreditativa de la superación del curso de formación correspondiente al grupo C, emitida por el organizador, de conformidad con el establecido en el artículo 39 de la Ley 26/2006, en el artículo 10 del Real Decreto 764/2010 modificado por el Real Decreto 1490/2011, de 24 de octubre, y en la Resolución del 18 de febrero de 2011 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Fotocopia compulsada del título oficial universitario o de formación profesional de haber cursado materias comprensivas de los contenidos establecidos en el anexo 3 de la Resolución del 18 de febrero del 2011. Regla 1ª del artículo 13 del Real Decreto 764/2010. Documento que justifique la experiencia de un año desarrollando funciones de la misma naturaleza. Regla 3ª del artículo 13 del Real Decreto 764/2010. Documento que justifique la experiencia previa con anterioridad a la entrada en vigor de la ley 26/2006, conforme a lo establecido en el apartado 2 de la disposición adicional única del Real Decreto 764/2010. 2) Declaración sobre la honorabilidad comercial y profesional (artículo 21.3 c): Esta declaración debe ser presentada por los socios, las personas que integran el órgano de administración y las personas que formen parte del órgano de dirección responsable de la mediación según el modelo del Anexo I En caso de que se prevea la existencia de personal que participe directamente en la mediación de seguros, la declaración deberá firmarse por el representante legal de la sociedad (Anexo II) 3) Memoria. Artículo 21.3 d) - e): Anexo III Se deberá presentar una memoria explicativa de la actividad a desarrollar en la que se deberá indicar, por lo menos: a) Los ramos de seguro, clase de riesgos en que se proyecte mediar y las entidades aseguradoras con las que está previsto firmar contrato. Deberán adjuntar copias compulsadas de los precontratos de agencia suscritos con las entidades aseguradoras, o bien, certificaciones de los representantes legales de las dichas entidades en las que quede acreditado el compromiso de la suscripción de los contratos en el caso de ser resuelta la inscripción de la agencia en el registro administrativo especial de mediadores de seguros. En el caso de estar ejerciendo como sociedad de agencia de seguros exclusiva, se deberá acreditar el consentimiento de la entidad aseguradora para suscribir contratos de agencia con otras aseguradoras. Anexo III.1 5

En caso de que algún miembro del órgano de dirección responsable de la mediación figure en el registro de mediadores como agente exclusivo, deberá comprometerse a rescindir el contrato conforme al Anexo III.2. b) Ámbito Territorial de actuación (Anexo IV). En virtud de la distribución de competencias entre la Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas establecida en el artículo 47 de la Ley 26/2006, se deberá presentar declaración firmada por el solicitante en la que manifieste que el domicilio y el ámbito de operaciones en los que va a ejercer su actividad de mediación se limitan al territorio de la Comunidad Autónoma de Galicia. c) Estructura de la organización según los modelos de los (Anexos V.1, V.2 y V.3) d) Medios materiales y personales de los que se vaya a disponer (Anexos V.4, V.5 y V.6) e) Mecanismos adoptados para la solución de conflictos por quejas y reclamaciones de la clientela. Los agentes de seguros vinculados tendrán que informar previamente a los clientes de que son las entidades aseguradoras las que tienen el deber de contar con un servicio de atención al cliente para atender y resolver las quejas, según lo dispuesto en el artículo 44 de la ley 26/2006. Se deberá presentar el compromiso de un programa de formación continua a aplicar a empleados y colaboradores externos. 4) Declaración de no incurrir en las causas de incompatibilidad (artículo 21.3 f): Se deberá presentar, firmada por las personas que integren el órgano de dirección responsable en la mediación de seguros, la declaración de incompatibilidades recogida en el Anexo VI. 5) Documentación acreditativa de la capacidad financiera (artículo 21.3.g): Pueden darse los siguientes supuestos: a) Que la sociedad de agencia pacte contractualmente, de forma expresa, con las entidades aseguradoras que los importes abonados por la clientela se realizarán directamente a través de domiciliación bancaria en cuentas abiertas a nombre de aquellas, o que, en su caso la sociedad de agencia de seguros ofrezca al tomador una cobertura inmediata entregando el recibo emitido por la entidad aseguradora, y que, en todo caso, las cantidades abonadas en concepto de indemnización se entregarán directamente por las entidades aseguradoras a los tomadores de seguros, asegurados o beneficiarios. En este caso habrá que presentar una declaración del representante legal de la sociedad según el modelo del (Anexo VII.1) b) Que no existan pactos expresos con las Entidades Aseguradoras. Por lo tanto la sociedad de agencia debe asumir la garantía de capacidad financiera. En este caso deberá cumplimentar el documento de la declaración y cálculo de la capacidad financiera según se acredite mediante póliza de seguro de caución o aval (Anexo VII.2). Dicho cálculo deberá efectuarse basándose en la previsión de ingresos para el primer ejercicio que consta en el programa de actividades. Para iniciar la tramitación del expediente de inscripción, bastará con la presentación del original del documento en el que la entidad financiera, sociedad de garantía recíproca o aseguradora asuma el compromiso de prestar la garantía. En el caso de contratar un aval, deberá presentar el resguardo acreditativo de su depósito en la Caja General de Depósitos de la Comunidad Autónoma o en cualquiera de sus sucursales (Delegaciones Territoriales de la Consellería de Facenda). En el caso de contratar un seguro de 6

caución deberá presentar original de las condiciones generales y particulares de la póliza junto a su justificante de pago. Se facilita modelo de aval (Anexo VII.3). 6) Seguro de responsabilidad civil profesional u otra garantía financiera (artículo 21.3 h): Para iniciar la tramitación del expediente bastará con la presentación del original del documento en el que la entidad que va a prestar la garantía, se comprometa a aceptar la cobertura del riesgo y a emitir la póliza de seguro o la garantía en los términos establecidos en la Ley 26/2006, en caso de que se conceda por esta Dirección General a inscripción en el Registro. No obstante será requisito imprescindible para dictar la Resolución de inscripción, presentar el original del seguro de Responsabilidad Civil Profesional u otra garantía financiera que cubra en todo el territorio del Espacio Económico Europeo, las responsabilidades que pudieran surgir por negligencia profesional. Los importes a contratar son los recogidos en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 22 de octubre de 2013 (1.250.618,00 por siniestro y 1.875.927,00 para todos los siniestros). Junto con la póliza del seguro se presentará el recibo del pago que acredite su vigencia. 7) Documentación relativa a la información, publicidad y transmisión de la información: Forma en que va a dar cumplimiento a los deberes de información a la clientela en cuanto a: a) Proporcionar a los clientes a información previa a la celebración de un contrato de seguro. Artículo 42, apartados 1, 2 y 3 de la Ley 26/2006. b) Modalidades de transmisión de la información. En la documentación que remitan con la solicitud deben hacer referencia a que en la publicidad van a cumplir lo establecido en el artículo 22 de la Ley 26/2006, es decir, identificarse con la figura de mediación, indicar la clave de inscripción en el registro e informar de que dispone de seguro de responsabilidad civil y, de ser el caso, de capacidad financiera. Asimismo, deberá tener en cuenta que en la publicidad que realice con carácter general o a través de medios informáticos, tendrá que hacer mención a las entidades aseguradoras con las que haya celebrado contrato. 8) Justificación del ingreso de la tasa por inscripción Deberá presentarse el ejemplar para la Administración del impreso de autoliquidación de tasas. El modelo de autoliquidación de la tasa puede ser generado electrónicamente a través de la página web de la Agencia Tributaria de Galicia (ATRIGA): http://www.atriga.gal/tributos-da-comunidade-autonoma/taxas-e-prezos/confeccion-on-lineimpresos Las tarifas vigentes pueden consultarse en este enlace (concepto 30.41.03): http://www.atriga.gal/tributos-da-comunidade-autonoma/taxas-e-prezos/tarifas-vixentes-de-taxas 7

Puede realizar el pago de dos formas: Pago telemático. Mediante el enlace donde aparece el Modelo A1. Autoliquidación de Tasas, y generar el documento que facilitará tres copias que tendrá que llevar a la oficina bancaria para realizar el pago. Los códigos a cubrir en el modelo son: 8

ANEXO I DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL. Nombre y apellidos: Con NIF/NIE: En calidad de: (indicar cargo desempeñado en la sociedad) A los efectos de acreditar el cumplimiento del requisito de honorabilidad comercial y profesional exigido en el artículo 21.3.c) de la ley 26/2006, de 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados, Declara bajo su responsabilidad que: 1. Ha realizado las siguientes actividades profesionales hasta el momento de la solicitud de inscripción: - Previas y actuales vinculadas al sector financiero, asegurador y de la mediación de seguros y reaseguros privados. - Previas y actuales distintas de las anteriores pero que se encuentran sometidas a un régimen específico de supervisión administrativa. - Otras actividades previas y actuales: - Relación detallada de las vinculaciones financieras o de dirección, si las hubiera, con entidades de seguros o de reaseguros, financieras y de crédito, agentes o sociedades de agencia, peritos o sociedades de peritación u otras sociedades de corredoría de seguros: (En caso negativo, señalar que no existen) 2. En el ejercicio de dichas actividades ha venido observando una trayectoria personal de respeto a las leyes mercantiles y otras que regulen la actividad económica y la vida de los negocios así como las buenas prácticas comerciales, financieras y de seguros. 3. Carece de antecedentes penales por delitos de falsedad, violación de secretos, descubrimiento y revelación de secretos contra la Hacienda Pública y contra la Seguridad Social, malversación de caudales públicos y cualesquiera otros delitos contra la propiedad. 4. No está inhabilitado para ejercer cargos públicos o de administración o de dirección de entidades financieras, aseguradoras o de mediación de seguros o de reaseguros. 5. No está suspendido por sanción firme para el ejercicio de la actividad de mediación conforme al previsto en el artículo 56 de la Ley 26/2006, del 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados. 6. No está inhabilitado conforme a lo dispuesto en la Ley 22/2003, del 9 de julio, Concursal. 7. No incurre en incapacidad o prohibición ninguna conforme a la legislación vigente. En, de de 20 Fdo.: 9

ANEXO II DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL DEL PERSONAL QUE PARTICIPA DIRECTAMENTE EN LA MEDIACIÓN DE SEGUROS Nombre y apellidos: con NIF/NIE: actuando en calidad de: como representante legal de A los efectos de acreditar el cumplimiento del requisito de honorabilidad comercial y profesional exigido en el artículo 27.1 letra d) en relación con el 10.1 de la Ley 26/2006, del 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados: Declaro bajo mi responsabilidad que las personas que participarán directamente en la mediación de los seguros: Han venido observando una trayectoria personal de respeto a las leyes mercantiles u otras que regulen la actividad económica y la vida de los negocios, así como a las buenas prácticas comerciales, financieras y de seguros. Carecen de antecedentes penales por delitos de falsedad, violación de secretos, descubrimiento y revelación de secretos contra la hacienda pública y contra la Seguridad Social, malversación de caudales públicos y cualquiera otros delitos contra la propiedad y que no fueron inhabilitados para ejercer cargos públicos o de administración o de dirección de entidades financieras, aseguradoras o de mediación de seguros o de reaseguros. No han sido suspendidos por sanción firme para el ejercicio de la actividad de mediación conforme a lo previsto en el artículo 56 de la Ley 26/2006. No han sido inhabilitados conforme al dispuesto en la Ley 22/2003, del 9 de julio, Concursal. No incurren en incapacidad o prohibición alguna conforme al dispuesto en la legislación vigente. En, de de Fdo.: 10

ANEXO III MEMORIA DENOMINACIÓN SOCIAL: Haga clic aquí para escribir texto. CIF: Haga clic aquí para escribir texto. OBJETO SOCIAL: Haga clic aquí para escribir texto. En su caso, declaración de actividades distintas a la de agencia de seguros vinculada: Informar acerca de otras actividades distintas la de agencia que se pretenda iniciar o continuar desarrollando (con distinción entre actividad vinculada al seguro privado y actividad ajena al seguro privado): Haga clic aquí para escribir texto. Deberá asimismo realizar una descripción detallada y explicar el modelo de gestión a aplicar para diferenciar dichas actividades (por ejemplo: ingresos y gastos, documentación de giro o tráfico, dirección y empleados): Haga clic aquí para escribir texto. RAMOS Y RIESGOS Ramos de seguro y la clase de riesgos en que se proyecte mediar: Haga clic aquí para escribir texto. Breve comentario de la gestión técnica y administrativa: gerencia de riesgos, tramitación de las solicitudes de seguro y suplementos de pólizas, gestión del cobro de primas y del pago de siniestros: Haga clic aquí para escribir texto. Procedimientos y actuaciones profesionales a realizar para facilitar a los clientes a asistencia en los supuestos de siniestro: Haga clic aquí para escribir texto. Identificación de las entidades aseguradoras con las que se ha previsto firmar contrato de agencia y acreditarlo documentalmente: Haga clic aquí para escribir texto. ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN, MEDIOS PERSONALES Y MEDIOS MATERIAS Estructura de la Organización. Se deben cumplimentar los Anexos V.1, V.2 y V.3 Medios Personales y otros colaboradores. Se deben cumplimentar los Anexos V.4, V.5 y V.6 MEDIOS MATERIALES: LOCALES OFICINAS DIRECCIÓN POBLACIÓN/PROVINCIA Domicilio social Oficina principal Sucursal 1ª (2) Sucursal 2ª (2) RËGIMEN USO (1) (1) Régimen de uso: se indicará en propiedad, arrendamiento, cesión etc. (2) Cubrir en el supuesto de que se prevea la apertura de sucursales durante los tres primeros ejercicios de actividad. OFICINAS TELÉFONO FAX Correo electrónico Domicilio social Oficina principal Sucursal 1ª Sucursal 2ª Conexión internet Dirección internet 11

Por cada una de estas oficinas se deberá presentar: Un pequeño plano del local, indicando los m², división y uso dada la cada una de las instalaciones (archivo, sala de espera, despachos.) En caso de que la actividad de agencia vinculada se ejerza en el mismo local junto a otras actividades deberá indicar cómo se diferenciarán las mismas: Haga clic aquí para escribir texto. Elementos identificadores, dentro y fuera del local, del ejercicio de la actividad de agencia vinculada: Haga clic aquí para escribir texto. Copia compulsada del documento que acredite el régimen de uso del local: escritura de propiedad, contrato de arrendamiento, documento de cesión.. INFORMÁTICA Y OTROS MEDIOS Por cada una de estas oficinas se deberá indicar: Número de ordenadores, impresoras, Fax, fotocopiadora, modem, escáner, etc: Haga clic aquí para escribir texto. Software, indicando los programas informáticos que utilizará y, en su caso, la aplicación informática específica para la gestión de agencia de seguros: Haga clic aquí para escribir texto. MECANISMOS ADOPTADOS PARA LA SOLUCIÓN DE CONFLICTOS POR QUEJAS Y RECLAMACIONES DE LA CLIENTELA (declaración escrita sobre esta información): Los agentes de seguros vinculados tendrán que informar previamente a los clientes de que son las entidades aseguradoras las que tienen el deber de contar con un servicio de atención al cliente para atender y resolver las quejas, según lo dispuesto en el artículo 44 de la ley 26/2006. PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA (declaración escrita sobre esta información): Deberán presentar un compromiso de disponer de un programa de formación para los empleados y colaboradores externos. Asimismo, las entidades aseguradoras adoptarán las medidas necesarias para la formación de, al menos, la mitad de las personas que integren el órgano de dirección responsable de la mediación de seguros. 12

ANEXO III.1 COMPROMISO DE RESCISIÓN DEL CONTRATO DE AGENCIA. Nombre y apellidos: con NIF/NIE: Actuando en calidad de representante legal de la sociedad mercantil: con CIF: Declaro que en caso de que se obtenga la inscripción como agente de seguros vinculado, persona jurídica en el Registro administrativo especial de mediadores de seguros, corredores de reaseguros y de sus altos cargos en la Comunidad Autónoma de Galicia, la sociedad cesará automáticamente en su actividad de agencia de seguros exclusiva, a los efectos de no incurrir en las incompatibilidades establecidas en el artículo 24.1 de la Ley 26/2006, de 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados. En, de de 20 Fdo.: 13

ANEXO III.2 COMPROMISO DE RESCISIÓN DEL CONTRATO DE AGENTE. Nombre y apellidos: con NIF/NIE: y domicilio a efectos de notificaciones en núm. Ayuntamiento de C.P. Provincia Declaro bajo mi responsabilidad que en el caso de ser inscrito en el Registro administrativo especial de mediadores de seguros, corredores de reaseguros y de sus altos cargos en la Comunidad Autónoma de Galicia, como miembro del órgano de dirección responsable de la mediación de la sociedad de agencia de seguros vinculada, CIF:, rescindiré mi contrato de agente que en la actualidad me vincula con la compañía de seguros, código de aseguradora, a los efectos de no incurrir en las incompatibilidades establecidas en el artículo 24.3 de la Ley 26/2006, de 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados. En, de de 20 Fdo.: 14

ANEXO IV DECLARACIÓN DE ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN. D/Dª: con NIF/NIE: en mi condición de representante legal de la sociedad mercantil/cooperativa: con CIF: DECLARO: Que el domicilio y el ámbito de operaciones de la sociedad de corredoría a la que represento, se limitan al territorio de la Comunidad Autónoma de Galicia. En, de de Fdo. : 15

ANEXO V.1 SOCIOS D / Dª: con NIF/NIE: actuando en calidad de como representante legal de: DECLARA Que el capital social es de, estando dividido en acciones / participaciones y actualmente suscrito por los siguientes socios: SOCIOS Nombre y apellidos/denominación NIE/NIF/CIF % Fecha alta de (En caso de que el socio sea una persona jurídica) Objeto social Representante legal NIE/NIF En, de de 20 Fdo.: 16

ANEXO V.2 ADMINISTRADORES D / Dª: con NIF/NIE: actuando en calidad de como representante legal de: DECLARA Que los administradores de la sociedad son: ADMINISTRADORES Nombre y apellidos/denominación NIF/NIE/CIF Cargo Fecha del nombramiento (En caso de que sea una persona jurídica) Representante legal NIF/NIE En, de de 20 Fdo.: 17

ANEXO V.3 OTROS CARGOS DE DIRECCIÓN. D / Dª: con NIF/NIE: actuando en calidad de como representante legal de: DECLARA Que las personas que integran el órgano de dirección responsable de la mediación de los seguros, son: PERSONAS RESPONSABLES DE LA MEDIACIÓN (En caso de que sea una persona jurídica) Nombre y apellidos/denominación NIF/NIE/CIF Cargo Fecha de nombramiento Representante legal NIF/NIE Que las personas que ejercen la dirección técnica o puesto asimilado, son: DIRECTOR TÉCNICO O PUESTO ASIMILADO Nombre y apellidos NIF/NIE/CIF Denominación del cargo Fecha de nombramiento En, de de 20 Fdo.: 18

ANEXO V.4 EMPLEADOS D / Dª: con NIF/NIE: actuando en calidad de como representante legal de: DECLARA Que los empleados que ejercen funciones de asesoramiento a los clientes y participan directamente en la mediación, son: Nombre y apellidos NIF/NIE Funciones Fecha de alta Que los empleados que desempeñan funciones auxiliares de captación de clientes o de tramitación administrativa, sin prestar asesoramiento ni asistencia a los clientes en la gestión, ejecución o formalización de los contratos o en caso de siniestro, son: Nombre y apellidos NIF/NIE Funciones Fecha de alta En, de de 20 Fdo.: 19

ANEXO V.5 OTRAS PERSONAS QUE PARTICIPAN DIRECTAMENTE EN LA MEDIACIÓN D / Dª: con NIF/NIE: actuando en calidad de como representante legal de: DECLARA Que, aparte de los empleados, las personas que participan directamente en la mediación de los seguros, son: OTRAS PERSONAS QUE PARTICIPAN DIRECTAMENTE EN LA MEDIACIÓN Nombre y apellidos NIF/NIE Cargo Fecha de alta En, de de 20 Fdo.: 20

ANEXO V.6 COLABORADORES EXTERNOS D / Dª: con NIF/NIE: actuando en calidad de como representante legal de: DECLARA Que los colaboradores externos que ejercen funciones de asesoramiento a los clientes y participan directamente en la mediación, son: Nombre y apellidos NIF/NIE Funciones Fecha de alta Que los colaboradores externos que desempeñan funciones auxiliares de captación de clientes o de tramitación administrativa, sin prestar asesoramiento ni asistencia a los clientes en la gestión, ejecución o formalización de los contratos o en caso de siniestro, son: Nombre y apellidos NIF/NIE Funciones Fecha de alta En, de de 20 Fdo.: 21

ANEXO VI DECLARACIÓN DE NO INCURRIR EN INCOMPATIBILIDAD Nombre y apellidos: con NIF/NIE: de nacionalidad con domicilio en la calle Ayuntamiento C.P. Teléfono y Fax actuando en calidad de: de la entidad mercantil / cooperativa Declaro bajo mi responsabilidad que no incurro en los supuestos de incompatibilidad establecidos en el artículo 24 de la ley 26/2006 del 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados. En, de de Fdo.: 22

ANEXO VII.1 DECLARACIÓN DE NO ESTAR SUJETO Al DEBER DE DISPONER DE CAPACIDAD FINANCIERA D/Dª NIF/NIE actuando en calidad de como representante legal de DECLARO Que a los efectos de cumplir el requisito establecido en el artículo 21.3 g) de la Ley 26/2006, como agente de seguros vinculado, persona jurídica, me comprometo a pactar de forma expresa con las entidades aseguradoras, que los importes abonados por la clientela se realizarán directamente a través de domiciliación bancaria en cuentas abiertas a nombre de aquellas, o que, en su caso, se ofrecerá al tomador una cobertura inmediata entregando el recibo emitido por la entidad aseguradora correspondiente, y en todo caso las cantidades abonadas en concepto de indemnización se entregarán directamente por las entidades aseguradoras a los tomadores de seguros, asegurados o beneficiarios. Que, en caso de que se resuelva conceder por la Dirección General de Política Financiera, Tesoro y Fondos Europeosla inscripción como sociedad de agencia de seguros vinculada, esta sociedad asume el compromiso de remitir copia compulsada de las cartas de condiciones suscritas con las entidades aseguradoras en las que consten expresamente los extremos mencionados en el párrafo anterior. Que asumo el compromiso de comunicar y acreditar ante la citada Dirección General cualquier cambio en el requisito de capacidad financiera, con el fin de mantener la inscripción en el registro a la que hace referencia el artículo 52 de la ley 26/2006. En la de de 20 Fdo. 23

ANEXO VII.2 DECLARACIÓN Y CÁLCULO DE LA CAPACIDAD FINANCIERA D/Dª NIF/NIE actuando en calidad de como representante legal de DECLARO Que a los efectos de cumplir el requisito de disponer de capacidad financiera conforme al establecido en el artículo 21.3 g) y en la disposición transitoria tercera de la Ley 26/2006, el cálculo del importe de la capacidad financiera, se realiza conforme a las siguientes cantidades: A: Importe de las primas anuales estimadas para el primer ejercicio de actividad: B: 4% sobre A C: Importe mínimo (D.T. 3º 1.b) Ley 26/2006: D: IMPORTE CAPACIDAD FINANCIERA: (Cifra mayor entre B y C) 18.760* Para dichos efectos se contrata seguro de caución con la entidad, presentando junto con esta declaración original de las condiciones generales y particulares de la póliza y de su justificante de pago o un aval con la entidad, presentando junto con esta declaración lo resguardo de su depósito en la Caja General de Depósitos de la Comunidad Autónoma. Que esta sociedad asume el compromiso ante la Dirección General de Política Financiera, Tesoro y Fondos Europeosde actualizar el importe de la capacidad financiera, con el fin de mantener la inscripción en el registro a que hace referencia el artículo 52 de la Ley 26/2006. En la de de 20 Fdo. (*) Importe actualizado por la Resolución del 22 de octubre del 2013, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publica la actualización prevista en el apartado 2 de la disposición transitoria tercera de la Ley 26/2006 (BOE número 236 del 30/09/08) 24

ANEXO VII.3 MODELO DE AVAL PARA AGENTE DE SEGUROS VINCULADO, PERSONA JURÍDICA La entidad (razón social de la entidad de crédito o sociedad de garantía recíproca avalista)......cif......con domicilio (a los efectos de notificaciones y requerimientos) en...... (Dirección, población, código postal, provincia), en su nombre......... (Nombre, apellidos y N.I.F. del apoderado), con poder bastante para obligarla en este acto, segundo resulta de la verificación de la representación de la parte inferior de este documento. AVALA A... C.I.F...., ante la Dirección General de Política Financiera, Tesoro y Fondos Europeosde la Consellería de Facenda de la Xunta de Galicia, como acreditación de la capacidad financiera exigida como requisito para ejercer la actividad de agencia de seguros vinculada por el artículo 21.3 g) de la Ley 26/2006, del 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados hasta el importe de (en número y letra)......(mínimo 18.760 euros). La entidad avalista declara, bajo su responsabilidad, que cumple los requisitos exigidos en el artículo 16 del Real Decreto 161/1997, del 7 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de la Caja General de Depósitos. Este aval se otorga solidariamente respeto al obligado principal, con renuncia expresa a los beneficios de excusión y división y con compromiso de pago al primer requerimiento de la Caja General de Depósitos. La vigencia de la presente garantía comenzará a partir de la fecha en la que sea extendida y hasta que la Dirección General de Política Financiera, Tesoro y Fondos Europeosautorice expresamente su cancelación o devolución. El presente aval fue inscrito en el día de la fecha en el Registro Especial de Avales con el número......(sello entidad)...(lugar y fecha)...(razón social de la entidad)...(firma del apoderado) VERIFICACIÓN DE LA REPRESENTACIÓN POR LA ASESORÍA JURÍDICA O ABOGACÍA DEL ESTADO Provincia: Fecha: Número o código: