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casos clínicos 25
caso clínico 1 Dr. Pedro Martínez Fernández-Canseco La Coruña S omos conscientes del importante papel que juega la preservación de la arquitectura gingival alrededor del implante. Para crear un perfil de emergencia apropiado en el área de interfase implante-diente-gingiva, prestamos especial atención a la elaboración del provisional con los tejidos adyacentes sin causar excesiva presión en los mismos y determinando la distancia precisa desde el punto de contacto hasta la cresta ósea. Previo encerado de diagnóstico, análisis estético con mockups y análisis funcional con provisionales levantando la dimensión vertical dos milímetros en sectores posteriores, se decide hacer una restauración definitiva con cerámica sin metal adherida (IPS e.max), realizando coronas individuales de 13 a 23, de 34 a 36 y de 44 a 46. A través del aumento de cresta con injerto de hueso particulado con membrana reabsorbible e injerto de tejido conectivo bilateral y una modificación del margen gingival con pónticos ovoides, se consiguen buenos resultados estéticos y funcionales facilitando también la higiene de la zona. Provisional atornillado con pónticos ovoides en 11, 21 y perfil de emergencia apropiado en 12 y 22. 26
E l éxito de un tratamiento con implantes giraba en base a su integración en el hueso para posterior función masticatoria, sin embargo si el resultado estético final no es aceptable podemos considerar que el tratamiento ha fracasado aunque se haya óseointegrado. Si existe una deficiencia ósea es necesario para alcanzar un resultado estético aceptable realizar técnicas de regeneración mediante injerto de hueso y tejidos blandos. Todos los parámetros y objetivos estéticos deben establecerse en la utilización de la restauración provisional. caso clínico 2 Dra. Ana Vázquez La Coruña Situación inicial con gran defecto vestibular a nivel de 21. Recuperado el volumen vestibular mediante técnicas regenerativas de hueso y tejido blando. Pilar microfresado Zr Procera. Provisionalización para seguir conformando tejidos blandos y restableciendo los puntos de contacto adecuados hasta la cresta ósea. Situación inicial. Situación final revisada a los 12 meses. 27
caso clínico 3 Clínica Pardiñas-López La Coruña L a Paciente es una mujer de 27 años que acude a la consulta el 20/04/2010 porque se le mueven los dientes y le sangran las encías. A la exploración se observa una gran retracción de encías e inflamación generalizada. Se detectan en casi todas las piezas bolsas profundas y movilidad de grado II-III. Se le realiza un estudio periodontal completo con panorámica, serie radiográfica, sondaje y modelos de estudio y diagnosticamos enfermedad periodontal juvenil avanzada. En el maxilar superior se hace una extracción selectiva de las piezas donde hay focos activos y mayor pérdida de hueso para remodelación ósea de 14 a 18 y de 24 a 28. Maxilar superior: A los 6 meses se extraen las piezas de 13 a 23 y se colocan simultáneamente los implantes en 14-24-12-22-16-26 con elevación simultánea bilateral de senos maxilares. Se utilizó para ello Bio-Oss y P.R.G.F. El mismo día a la tarde se coloca carga inmediata apoyada en los cuatro implantes anteriores. Maxilar inferior: Se hace una extracción selectiva de las piezas 36-38 y a los 6 meses se extraen el resto de las piezas y se colocan simultáneamente 6 implantes. El mismo día a la tarde se coloca carga inmediata apoyada en los cuatro implantes anteriores. Aspecto estético con prótesis provisionales inmediatas. 28
ANÁLISIS ESTÉTICO Superado el tiempo de oseointegración se empiezan a depurar los errores estéticos que se cometen por la rapidez de la función protésica provisional inmediata, (pasadas 5 horas de la intervención quirúrgica estamos atornillando las provisionales sobre cilíndros de titanio con una barra del mismo material bajo unión con láser). Estas cargas también nos sirven de arranque para valorar la satisfacción. 3 2 4 5 1 3 1. Desplazar LM 2 mm a dcha. 2. Descender 1,5 mm. 3. Ampliar arco para cerrar espacios grises posteriores en las dos arcadas. 4. Impactar 1,5 mm el 13. Impactar 2 mm el 14. Dejar el 15 a la misma altura. 5. Impactar 1,5 mm de 34 a 44. No modificar dimensión vertical. No disminuir soporte labial. Pruebas fonéticas adecuadas. Valoración estética de las cargas inmediatas. 1 2 3 1. Disminuir exposición de encía artificial 2 mm. 2. Vestibulizar 1 mm el 16. 3. Dar más convergencia mesial de 13 a 23. 4. Descender los centrales 1 mm para dar más dominio a éstos. 4 1ª Prueba estética atornillada. 2ª Prueba estética atornillada y aceptados todos los cambios por paciente y clínico.. 29
Localizado tridimensional de los análogos en el modelo extraído de la impresión free con Renishaw. Localizado tridimensional de los análogos en el modelo extraído de la impresión free con 3Shape D800. Diseño de estructura Cad Cam CoCr para posterior recubrimiento cerámico. El marco de esta estructura se extrae de las pruebas estéticas admitidas. La forma anatómica que vemos en pantalla se extrae de una reducción manual compensada de las pruebas anteriores. Diseño de estructura Cad Cam titanio con basal ovoide y pulido para posterior recubrimiento con composite. Control radiográfico de las estructuras en boca. 30
Posición labial en reposo. Trabajo finalizado el 11 de Junio de 2012 después de haber realizado todas las pruebas oportunas y aceptadas por la paciente. 31
caso clínico 4 Dr. José Luis Alonso Berrojo Madrid La tecnología Cad Cam no sólo permite diseñar y fresar mediante HSM sin modificar la estructura interna de los metales, sino que también nos facilita trabajar con soluciones atornilladas (directas a implante o transepiteliales) frente a soluciones cementadas. Este es el caso que describo a continuación, donde al disponer de esta ingeniería informática aplicada al fresado, podemos corregir situaciones desfavorables por su emergencia vestibular y convertirlas en atornilladas y estéticas. Sin querer entrar en el debate de si es mejor atornillar o cementar, yo propongo una herramienta que me permite atornillar en situaciones difíciles siempre y cuando el clínico lo demande en su prescripción protésica. Medimos el tamaño de su diente antes de las extracciones. Planificación estética atornillada con un tamaño similar al que tenía en su naturaleza para evitar cambios exagerados en las formas y realizar proporciones estéticamente integradas. Ya aceptada la planificación estética, comenzamos la reducción interna para crear la estructura que soportará la cerámica y observamos que las emergencias son desfavorables en diferentes zonas estéticas y vestibulares. Todos los casos que realizamos con Cad Cam, siempre los trabajamos por los protocolos tradicionales de prueba estética admitida más reducción manual de la prueba estética y solamente utilizamos los escáneres para la medición de análogos o tallas con escáner de contacto y el escáner óptico para copiar la forma que modelamos a mano. Esta imagen es un escaneado de la reducción manual interna donde observamos la propuesta informática para la corrección de angulación. Los postes negros son las emergencias proyectadas del implante y los marrones la corrección ideal en 20º o 25º. Esta aplicación informática que corrige angulaciones de hasta 25º nos facilita que si un implante está colocado en una posición yuxtagingival y en un área estética, evita la colocación de un pilar angulado, porque generalmente esta corrección de 20º presenta altura mínima de 2 mm o los de 30º con altura 3 mm más atornillado de prótesis. Estos pilares dejarían expuestos los metales tanto en unitarios como en puentes, si el clínico quiere enmascarar una posición yuxtagingival con esta aplicación es más favorable estética y mecánicamente que utilizar pilar microfresado personalizado más corona y digo que es más favorable mecánicamente porque si el implante está yuxtagingival la parte vestibular del pilar microfresado será muy débil mecánicamente. 32
El paciente acude a la consulta con enfermedad periodontal severa y después de su diagnóstico se nos solicita análisis protésico del caso para realizar una prótesis atornillada con indicaciones a petición del paciente muy claras (igualar en color con sus dientes inferiores y respetar los tamaños de diente que tenía, que no quería dientes de revista). Hay pasos que no describo como la toma de impresión free o fotos de la planificación estética, donde observamos lineas labiales baja, media y alta o lineas incisales más arquitectura gingival o que diente acepta mejor su cara: triangular, ovoide, cuadrado... Estructura ya mecanizada sin ninguna emergencia vestibular. Trabajo finalizado en laboratorio. Foto intraoral en 1ª visita donde el paciente deja claro que no quiere una restauración blanca ni con formas ideales. Encía de cerámica Trabajo finalizado en boca. 33
caso clínico 5 Clínica Guitián Vigo U na solución con carga inmediata para devolver función y estética en pacientes con efermedad periodontal avanzada donde se ha perdido una cantidad importante de volúmen óseo, es la colocación de cuatro implantes all one four. Esta colocación estratégica de dos implantes largos, rectos e inclinados a distal, con el fin de disminuir el cantiléver protésico posterior y dos implantes en posición anterior, es una buena opción siempre que se respeten los protocolos de selección en el diagnóstico. Linea labial en reposo (inicial). Línea labial con sonrisa alta donde los dientes y tejidos blandos quedan expuestos y desproporcionados (inicial). Diseño estructura Cad Cam con basal en titanio pulido para posterior recubrimiento con dientes de resina. Línea labial con sonrisa alta, esta expresión proporcionada aporta belleza a la cara (final). 34
caso clínico 6 Clínica Pardiñas-López La Coruña Situación inicial. Incisivos mal inclinados, endodonciados, oscurecidos, desalineados. Resultado final restaurando de 13 a 23 con coronas individuales libres de metal. Situación inicial. Aspecto enfermizo de la región cervical. Situación clínica después de terapia periodontal más adhesión de las restauraciones (revisión a los 6 meses). Situación inicial. Resultado final redimensionando los dientes anteriores para que los centrales ganen dominio y la sonrisa no pierda fuerza. Diseño para núcleos de LS2. 35
caso clínico 7 Dr. Juan Ferreira Carballo La Coruña P aciente edéntula de 57 años portadora de prótesis completas removibles, nos demanda una solución estética (dada la falta de soporte labial y la poca exposición de los incisivos superiores en las lineas de sonrisa) y la funcional (incomodidad durante la masticación y necesidad de utilizar pastas adhesivas). Valoración fotográfica inicial del paciente edéntulo para restauración con implantes. Aceptada ya la planificación estética protésica mucosoportada se planifica digitalmente orientada la colocación de cuatro implantes maxilares y cuatro mandibulares (All on Four). Plantilla quirúrgica intraoral para inserción guiada de implantes y posterior provisionalización inmediata. Fijación de pilares multi-unit. 36
Se le proponen varias opciones de tratamiento y la paciente se decide por una solución sencilla y de bajo coste, la colocación de dos prótesis fijas tipo all one four con cirugía mínimamente invasiva. Una vez realizadas las cargas inmediatas postquirúrgicas, pude apreciar el entusiasmo que la paciente mostraba con su nueva imágen. Transcurrido el periodo de cicatrización y oseointegración suficiente, seguimos analizando los parámetros estéticos necesarios antes de la restauración definitiva. Estructuras Cad Cam mecanizadas en titanio y posterior recubrimiento con dientes de resina. Situación clínica final a los seis meses (24/10/2010). 37
caso clínico 8 Dr. José Ferreras Dr. Darío Pose Nieto La Coruña Con los labios en posición de reposo esta paciente no enseñaba las restauraciones de metal cerámica que llevaba sobre pilares naturales tallados en el maxilar superior. Curiosamente cuando conseguíamos una sonrisa media el aspecto de los puentes que portaba no era muy desfavorable estéticamente a nivel incisal y por mucho que forzábamos una sonrisa alta tampoco mostraba los desequilibrios gingivales. Para resolver estética y funcionalmente muchas restauraciones debemos elegir un material adecuado con el objetivo de obtener una buena estética y sobre todo que esta restauración funcione durante muchos años en boca. La larga experiencia clínica acumulada sobre las metal cerámica nos da confianza para seguir utilizando esta combinación en grandes estructuras atornilladas o cementadas sobre implante. Línea labial con sonrisa media alta. Control radiográfico superior y pendiente de rehabilitación inferior. 38
Cuando estratificamos cerámica sobre cofias de metal gris o amarillo gran parte de nuestro esfuerzo se centra en cómo opacar este núcleo que no permite la transmisión de luz; en cambio cuando estratificamos sobre un núcleo de base con características similares a la estructura del diente nuestros esfuerzos se centran en reproducir fielmente las similitudes de color con sus dientes adyacentes como son la tonalidad, luminosidad, translucidez, valor Dos son los materiales que muestran propiedades similares a la dentina natural, uno es el núcleo con base de cerámica vitrificada LS2 y otro es el recubrimiento feldespático. Su resistencia es suficiente si limitamos las feldespáticas para unitarios y las vitrificadas LS2 para unitarios y puentes de hasta tres piezas con dimensiones estudiadas razonables. Estas dos cerámicas permiten ser adheridas grabándolas con ácido fluorhídrico más un agente de unión como es el silano. caso clínico 9 Dra. Ana Vázquez La Coruña El respeto de estos materiales con los tejidos blandos y el periodonto circundante junto con la ausencia de metales en su base y posterior adhesión convierte a las carillas y jackets de porcelana en las restauraciones protésicas que mejor cumplen los principios de la odontología estética. Situación inicial. Preparación en clínica antes de la toma de impresión. Situación final, con restauración feldespática sobre troquel refractario. Revisado a los 12 meses. 39
caso clínico 10 Clínica Pardiñas-López La Coruña Preparación en clínica antes de la toma de impresión. Diseño Cad Cam para núcleo en LS2. Situación clínica final revisada a los 7 meses. 40
Un fuerte traumatismo facial sufrido a consecuencia de un accidente de tráfico provoca importantes lesiones dentales, articulares, desviación del tabique nasal, pérdida anterior superior de 11 y 21. Un abordaje interdisciplinar con ortodoncia, cirugía ortognática, cirugía estética y colocación de dos implantes en posición 11-21 y dos en 46-47 devuelven a esta paciente un aspecto natural. caso clínico 11 Dr. Agustín Ordóñez Armán La Coruña Estado inicial en el que la paciente acude a la clínica maxilofacial. Diseño de las estructuras Cad Cam para Procera titanio. Segunda cirugía ortognática, estética y colocación de implantes Situación final. 41
caso clínico 12 Clínica Guitián Vigo La paciente llega con implantes colocados en otra clínica en una disposición no rehabilitable prostodóncicamente. Se procede a retirar lo no utilizables y posterior colocación de 8 implantes. Diseño de estructura Cad Cam para mecanizado HSM en CoCr con posterior recubrimiento de cerámica sobre diente y encía. Visión intraoral lateral donde podemos observar color, forma, textura y relación higiénica entre la encía artificial y la natural para posterior higienización con cepillos interproximales u otros dispositivos de higiene. Sonrisa final alta con un exposición de tejido artificial gingival proporcionada con respecto a sus dientes y lineas labiales. 42
través del aumento de cresta con autoinjerto de tejido conectivo se consigue A restablecer el volumen perdido, sumado a una provisionalización adecuada se consiguen resultados decentes. caso clínico 13 Dr. Darío Pose Nieto La Coruña Aspecto inicial con gran pérdida de tabla vestibular. Control radiográfico. Restauración metal cerámica atornillada final. 43
caso clínico 14 Dr. Miguel Quattra Lousa La Coruña Situación inicial. Diseño del núcleo LS2 en 11. Situación final. caso clínico 15 Dr. José Luis Alonso Berrojo Madrid Los estudios clínicos nos dicen que la posición supragingival en la terminación cervical de las coronas y puentes es más segura que la infragingival por motivos de preservación del hueso crestal y conformación de encía. Para conseguir una buena salud e integración estética prestamos especial atención a la zona de transición entre implante, tejido gingival, línea de terminación de tallado del pilar y pieza protésica (los mismos principios que sobre diente natural). Mantener el biotipo gingival estable y sin agresiones es una tarea delicada para todos, pero todos sabemos que... el tejido blando sigue al mando! Situación inicial antes de extracción para posterior tratamiento periodontal y colocación del implante. Resultado clínico después de terapia periodontal, colocación de implante, pilar personalizado Zr y provisionalización. 44
Paciente varón de 63 años, sin antecedentes médicos de interés, fumador de 15 cigarros día. Portador de prótesis parcial removible superior e inferior en mal estado (inestables, caras oclusales desgastadas, planos oclusales inadecuados, mala adaptación de las bases), con abundante sarro y placa bacteriana. Los dientes presentes salvo 33 y 43: 13, 21, 23, 21, 27, 48, RR de 45, 32, RR de 34 con afectación periodontal severa. Caries en 48, 13, 21, 23, 25 y gran destrucción en 27, 45 y 34. Tras realizar los estudios clínicos y radiológicos pertinentes, dado el grado de afectación periodontal, se propuso al paciente le extracción de todas las piezas conservando ambos caninos inferiores. caso clínico 16 Dr. José Luis Alonso Berrojo Madrid Se explicaron las diferentes opciones de tratamiento y el paciente prefirió no conservar los caninos inferiores optando por la colocación de seis implantes superiores y cuatro inferiores siguiendo el protocolo de carga inmediata. Posteriormente se planificó una rehabilitación con dos prótesis híbridas con estructura mecanizada, superior en cerámica e inferior en resina. Panorámica inicial Planificación con Nobel Clinician-Nobel Connect 45
Primera prueba estética atornillada y en cera donde empezamos a reordenar planos, lineas gingivales, lineas incisales, ejes dentales, soporte labial, pruebas fonéticas, etc. Ya corregidas las indicaciones de la primera prueba, pasamos a realizar una segunda prueba estética atornillada y en resina para evaluar todas las observaciones funcionales y estéticas antes de elaborar la rehabilitación definitiva. Diseño estructura Cad Cam en CoCr para recubrimiento con cerámica. Diseño estructura Cad Cam en titanio para recubrimiento con resina. Diseño estructura Cad Cam en titanio con el basal totalmente pulido y ovoide para facilitar la higiene oral. 46
Detalle de color y texturas. El paciente quería que sus centrales estuviesen a nivel incisal un poco rectos y abrasionados para conseguir un aspecto acorde a su edad. De la misma manera nos demandó que no utilizásemos un color demasiado blanco. 47