El Impacto del Medicare Modernization Act (MMA) en el Plan de Salud del Gobierno (PSG) 16 de noviembre de 2005 Colegio de Administradores de Servicios de Salud Nancy Vega Ramos, MSc, HIA, MHP Directora Ejecutiva
Agenda Población Medicare y Medicaid Medicare Modernization Act Medicare Platino Sistema Actual de Salud Mental Plan de Acción
Distribución de la Población Medicare Asegurada Medicare 574,799 vidas Plan de Salud del Gobierno Medicaid 1.5M vidas Medicaid Elegibles Duales 220,000 186,000 Federales 34,000 Estatales
PARTE A y B Distribución de la Población Medicare Asegurada en PR Población Medicare en PR = 574,799 Asegurados 76.8% (441,699) 51.2% Non-PSG (221,699) 49.8% PSG Medicaid (220,000) PARTE A 23.1% (132,571) PARTE B 0.09% (529) Fuente: www.medicare.gov, Julio 2003.
Medicare Modernization Act (MMA) December 2003 MMA es la ley que crea: Medicare Advantage - Parte C Beneficios de Medicinas Recetadas - Parte D (enero 2006) Son elegibles para la Parte D los beneficiarios de Medicare, incluyendo los dual elegibles (Medicaid y Medicare)
Medicare Modernization Act (MMA) December 2003 El MMA establece que los estados son subsidiados y los territorios solicitan los fondos para el pago de los beneficios de medicamentos de la Parte-D para la población elegible de bajos ingresos. Fondos para los territorios (Sección 1108) $28,125,000-3 trimestres FY2006 $37,500,000 FY2007 10% menos para Gastos Administrativos
Enhanced Allotment Plan Medicare Modernization Act (MMA) December 2003 Los territorios deben someter un plan para proveer asistencia a individuos de bajos ingresos para cubrir medicamentos bajo la Parte-D ( 1935(e) Social Security Act, 42 CFR 423,907) Bajo este Plan el ELA de PR, utilizará los fondos para proveer acceso a los beneficiarios Medicaid federal dual-elegible, suscritos en el Plan de Salud del Gobierno (PSG), para cubrir Parte-D.
Medicare Modernization Act Enhanced Allotment Plan (MMA) December 2003 Programa de Asistencia Medica - PAM (Depto. de Salud), en colaboración con ASES, es responsable de administrar el monitoreo de los fondos. PAM debe manejar la integridad del plan y el cumplimiento con la reglamentación federal
Medicare Modernization Act (MMA) December 2003 Enhanced Allotment Plan ASES es responsable del desarrollo, administración y monitoreo del Programa. PAM, en conjunto con ASES y los Planes MA-PD, son responsable de las iniciativas de educación.
Medicare Modernization Act (MMA) December 2003 Los fondos del Enhanced Allotment Plan se usarán para pagar: Prima de la Parte-D a MA-PD o MA-SNP. Proveer medicamentos de la Parte-D. Primas de la cubierta de Wraparound a los MA-PD o MA-SNP. Beneficiarios: Federal Medicaid Dual Elegible, que participan en el PSG y con el nivel de ingreso definido en el PR State Plan
Transformación del Plan de Salud del PSG - Hoy Gobierno (PSG) - PSG con MA No Medicare Medicare No Medicare Medicare Enero 2006 Cubierta Actual PSG Cubierta Actual PSG o Medicare Platino 1 Cubierta 3 Planes Contratados 1 Opción 3 Planes Contratados 1 Opción 4 o mas planes (Múltiples Opciones)
Cubierta de Medicare Platino Plan de Salud del Gobierno + Medicare Advantage Part C Part D
Cubierta de Medicare Platino Wrap Around Physical/Mental/Dental Formulary Additions Wrap Around - $2 gen, $5 brand Part D CMS Approved MA Plans
Medicare Platino Plan que integrará los servicios de Medicare Advantage con el plan de salud del Gobierno, donde Medicare paga una cantidad al plan privado, correspondiente a Medicare Advantage y Gobierno de PR (ASES) paga otra cantidad para cubrir el PSG.
Medicare Platino Este nuevo plan es voluntario, por lo que si los participantes del plan de salud del Gobierno no se inscriben en Medicare Platino sus beneficios no sufrirán cambios. Nuestros beneficiarios no van a perder sus beneficios actuales del PSG.
Medicare Platino Puede escoger este programa Medicare Platino, todos los beneficiarios que tengan el PGS y Medicare Advantage o el PSG y Medicare Parte A y B. Los números de teléfono a los que hay que llamar para recibir orientación sobre el programa son el 1-866-596-4747 (libre de costo) y 787-294-8060.
Solicitud de Propuesta 10 compañías participaron del proceso 6 fueron seleccionadas Humana, MMM, Triple S, MCS, COSVI & MAPFRE 4 no cumplen con disposiciones de la Ley 72 de 1993 American Health, First Medical, Preferred Health y Auxilio Platino
Nuevos beneficios Acceso a medicamentos sin autorización del médico primario Acceso a especialistas sin referidos Acceso a laboratorios y rayos X sin referido Una sola tarjeta
Especialistas sin necesidad de referidos Cardiólogo Cirujano Dermatólogo Gastroenterólogo Neurólogo OBGyn Oftalmólogo Ortopeda Medicina Física y Rehabilitación Neumólogo Psiquiatra Urólogo Nefrólogo Endocrinólogo Infectólogo Hematólogo Oncólogo Reumatólogo
Aseguradoras por regiones REGION ASEGURADOS PLANES San Juan 9,230 Humana, MMM, Triple S, MCS & MAPFRE 5 Sureste 19,582 MCS, COSVI, MAPFRE & HUMANA 4 Suroeste 13,984 MCS, COSVI, MAPFRE & HUMANA (Ponce) 4 Oeste 29,244 MCS, MAPFRE, COSVI & HUMANA (Mayagüez) 4
Aseguradoras por regiones REGION ASEGURADOS PLANES Este 31,081 MCS, Triple S, MAPFRE, MMM & HUMANA 5 Metro Norte 26,503 MCS, COSVI, MAPFRE & HUMANA (Bayamón) 4 Norte 28,778 MCS, COSVI, MAPFRE & HUMANA (Arecibo) 4 Noreste 16,558 MCS, COSVI, MAPFRE & Humana (Carolina) 4
Medicare Platino Los números de teléfono a los que hay que llamar para recibir orientación sobre el programa son el 1-866-596-4747 (libre de costo) 787-294-8060. ASES Probene- 1-800-981-2737 ASES Cuadro 787-474-3300
ASES en Acción Implantación Medicare Platino. Avalúo del Plan Compliance Evaluation Program (PCEP). Informe de la Comisión Evaluadora del Sistema de Salud de PR. Evaluación y modificaciones al State Plan. Esfuerzo colaborativo con el Proyecto de Transferencia de Servicios de la Cubierta de Salud Mental a ASSMCA.
ASES en Acción Evaluación de posibles Modelos de Financiamiento costo-efectivos para administrar el PSG. Acuerdos Colaborativos con agencias gubernamentales. Evaluación de la Población Noasegurada.