Hoja de Datos PBM en Puerto Rico

Transcripción

1 Hoja de Datos PBM en Puerto Rico Pharmacy Benefit Manager, PBM Un PBM es fundamental en el modelo de salud. Se le reconoce como un Administrador de Beneficios de Farmacias (Pharmacy Benefit Manager, PBM por sus siglas en inglés). Es un proveedor de servicios especializado en el área de medicamentos que sirve a patronos, organizaciones y planes de salud, entre otros. Funciona como un intermediario entre las manufactureras de medicamentos, los patronos, organizaciones y los planes de salud y las farmacias. En el caso de Puerto Rico los PBM tienen entre sus clientes al Gobierno de Puerto Rico (ASES / Plan de Salud del Gobierno/ PSG), las aseguradoras de salud y numerosas empresas privadas. Al presente los tres principales PBM, las cuales tiene el 80% del mercado, son empresas netamente puertorriqueñas: MC-21, Abarca y Pharma Pix. Servicios que ofrece un PBM Los PBMs se reconocen mayormente por ser el intermediario que apoya en el despacho de medicamentos. Los servicios son amplios y abarcadores. Incluyen el manejo de la cubierta de medicamentos del asegurado, el procesamiento y la adjudicación de reclamaciones sobre los medicamentos que recibe el asegurado y se despachan desde una farmacia, servicios clínicos y la contratación con las farmacias, entre otros. Composición de PBMs en Puerto Rico Actualmente los tres principales PBMs del país tienen el 80% del mercado y son industrias netamente puertorriqueñas. Estas son MC-21, Abarca y PharmaPix. Entre estas contratan al 80% de las farmacias del país y generan sobre 500 empleos directos, al tiempo que aportan a nuestra economía. En total en Puerto Rico operan actualmente siete PBMs pero es un mercado competido y el número puede fluctuar. Los tres que lideran lo hacen por ser competitivos y no por tener un monopolio de mercado.

2 Contribución de un PBM al modelo de salud Los PBM contribuyen de muchas maneras, entre otros desarrollan e implantan programas clínicos dirigidos a mejorar la calidad de vida de los participantes de un plan de salud, lo que a su vez representa ahorros en el uso y manejo de medicamentos. Mediante un manejo eficiente de medicamentos, se optimizan los resultados terapéuticos, mejora el uso de fármacos, se reduce el riesgo de eventos adversos y aumenta el cumplimiento del paciente con el régimen de medicamentos recetados. En esencia el PBM es un intermediario que posibilita acceso efectivo a medicamentos. Áreas en las que un PBM no incide Los PBM no definen ni determinan qué medicamento puede recibir un paciente como tampoco el costo del mismo. Los medicamentos a los que un paciente tiene acceso se determinan como parte de la cubierta médica que tiene cada paciente y los costos de los medicamentos los definen las manufactureras de medicamentos. Acceso a medicamentos El acceso a medicamentos está predeterminado en el acuerdo paciente/ asegurador de salud. El PBM no tiene facultad para cambiar estas disposiciones. Cada asegurado tiene un acuerdo particular con su asegurador de salud en lo relacionado a su cubierta médica. Los PBMs tienen que suscribirse a ello. Precios de los medicamentos Los PBMs no definen los precios de los medicamentos. Esta tarea es propia de los manufactureros y los distribuidores de medicamentos. Los PBM son intermediarios, no son dueños del referido proceso. Procesos de pre-autorizaciones Las pre-autorizaciones son parte fundamental de los acuerdos paciente/ asegurador. El PBM no tiene injerencia en cambiar estos acuerdos. Cada plan/ cubierta médica incluye o excluye determinados medicamentos. Este es el modelo operante en EEUU y Puerto Rico.

3 Además existen otras razones que impacten los procesos de pre autorización o accesos entre éstas si el PBM identifica al momento de procesar una receta problemas de contraindicación médica o dosis inadecuadas. Formularios de medicamentos Los PBM no pueden cambiar o manipular los formularios, su responsabilidad es adherirse a lo que éstos establecen. Los formularios se reciben directamente del cliente de cada PBM, es decir las aseguradoras, patrono o el gobierno en el caso de ASES. Proceso de pago de un PBM a una farmacia Los precios a pagar a las farmacias forman parte de los acuerdos entre los Clientes de los PBMs y las farmacias. El PBM no define los mismos. Los PBMs pagan a las farmacias en función de los pre acuerdos de los clientes de los PBMs con éstas y se basan en la efectividad de las compras y en las prácticas de negocios de las farmacias. Reembolsos La norma de compensación a un PBM es transparente. dependiendo de cada contratación entre un PBM y su cliente (asegurador, patrono o gobierno) se define el modelo de compensación y de negocio. Hay modelos en el que el PBM envía al cliente las reclamaciones recibidas por las farmacias por los medicamentos despachados, el cliente revisa la factura y emite el pago al PBM para que este a su vez le pague a la farmacia. Este modelo se conoce como 100% pass through y en el mismo el PBM no retiene diferencia alguna. El PBM negocia con las farmacéuticas descuentos / rebates para los productos que no tienen un genérico. Estos descuentos se lo pasan al cliente (asegurador, patrono o gobierno) lo que reduce el costo del medicamento para el paciente. En algunos casos, el PBM puede contratar con el cliente para recibir un porciento de los descuentos.

4 Reembolsos a las farmacias de comunidad y su relación a los costos de adquisición Los PBM representan al cliente y es este quien dicta cuánto pagará por los beneficios de farmacia. Los contratos con las farmacias incluyen los términos de pago. Auditorías que realizan las PBM a las farmacias Las auditorias son fundamentales para mantener control sobre el costo de los medicamentos. La aprobación de una reclamación de una farmacia por el PBM se basa en el principio de buena fe, lo que presupone que se da por bueno que en efecto ocurrió la visita del paciente y que este recibió determinado medicamento. Para evitar prácticas de fraude, desperdicio y abuso de medicamentos, el PBM emplea métodos de análisis de datos y auditorías. Marco de regulación de los PBM El marco regulatorio que aplica a los PBM es amplio y abarcador y ha probado ser efectivo. Incluye el Código de Seguros de Puerto Rico, HITECH, False Claims Act, Medicare Modernization Act, Health Insurance Portability, Anti- KickBack Statutes y el Patient Protection and Affordable Care Act y sus reglamentos. Relación entre el costo en los medicamentos y el Sust. P del S 1372 El Sust. P del S 1372 se promueve como un proyecto que beneficiará a los pacientes y que propiciará mayor acceso a medicamentos. La medida no contiene disposiciones explícitas para darle causas de acción directas a pacientes o mecanismos para garantizar acceso a todos los medicamentos. Sin embargo, cuando se analiza con detenimiento lo que este plantea, se descubre que el proyecto no logra su fin y que en todo caso será a la inversa. De lograrse tendrá un impacto negativo para los pacientes, el Gobierno y la economía en general. Los precios pagados a las farmacias están pre negociados y son en función a si éstas han sido efectivas en sus compras y prácticas de negocios. De aprobarse el proyecto, no habría incentivo a las farmacias de intentar obtener el precio más económico por cada medicamento adquirido dado a que la legislación le garantizaría siempre a la farmacia el costo de adquisición del producto sea este razonable o no.

5 Al final, quien quedará impactado será el paciente, el patrono y el contribuyente ya que de la única manera en que el costo incremental se podrá subsidiar será aumentando las primas, reduciendo beneficios o limitando el acceso a medicamentos necesarios. En el caso del PSG podría implicar un aumento en costos de $70 millones - tal como ha admitido el Ricardo Rivera Director de ASES- los cuales no están en su presupuesto lo que supondrá sacar a miles de beneficiarios del plan o aumentar los copagos de manera drástica Tal como está concebido, el Sust. P del S 1372 beneficiará a un sector limitado (algunos dueños de farmacias y droguerías) que interesan que se les garanticen ganancias versus la salud y la economía de los beneficiarios y la salud fiscal del PSG. Si no fuera por los PBMs y sus medidas para manejar y administrar los beneficios de medicamentos de los planes médicos, patronos y el PSG, el acceso a medicamentos en Puerto Rico, sería insostenible.