CALIDAD EN EL LABORATORIO DE BIOQUÍMICA: CONCEPTO, HERRAMIENTAS Y EJEMPLOS DE APLICACIÓN

CALIDAD EN EL LABORATORIO DE BIOQUÍMICA: CONCEPTO, HERRAMIENTAS Y EJEMPLOS DE APLICACIÓN CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA 2011-2012 TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO Nº 6

I.S.S.N.- 1988-7469 Título: Taller del Laboratorio Clínico Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM Fecha de Distribución: abril de 2012

Calidad en el laboratorio de bioquímica: concepto, herramientas y ejemplos de aplicación Myrna Hilda Condori Arenas.- Residente de segundo año de Análisis Clínicos. Luis Javier Morales García.- Facultativo Especialista de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. 1. QUÉ ES CALIDAD? Quizás la más sencilla definición de Calidad está inspirada en el trabajo de W. Edwards Deming, un pionero del movimiento hacia la Calidad en la industria quien en su enunciado dice, proveer calidad significa: Realizar las cosas correctas de manera correcta (1). La Norma Estándar ISO E 8402:1994 de la Organización Internacional para la Estandarización (ISO) define a la calidad como: La totalidad de rasgos y características de un producto o servicio, que conllevan la aptitud de satisfacer necesidades preestablecidas o implícitas (2, 3). Conociendo esta definición y aún si todas esas necesidades pudieran ser identificadas y adecuadamente definidas, qué sucedería con el llamado Nivel Aceptable de Calidad, es decir, con el máximo porcentaje de unidades de servicio o productos fallados que podrían ser considerados como aceptables para el proceso promedio? Dicho en otras palabras, cuántos errores podemos cometer y estar todavía produciendo un servicio o producto de calidad? 670

Un error del 0,1%, que es 1 en 1000, a nivel de la industria podría ser aceptable; pero el laboratorio de bioquímica difiere completamente, porque nuestros clientes (médicos-pacientes), son receptores pasivos de nuestros servicios, no sólo la satisfacción y la excelencia dependen de la calidad de los resultados, sino también la salud y algunas veces la vida misma, motivo por el que el error debe ser minimizado al máximo, teniendo en cuenta sus implicaciones (4). Una medida de la calidad en el laboratorio de bioquímica, serían los máximos valores de error tolerables que no inducirán al médico a interpretar erróneamente los datos de laboratorio. 2. GESTION DE LA CALIDAD EN EL LABORATORIO DE BIOQUÍMICA En el concepto de Gestión de la Calidad se distinguen tres grados de evolución: Control de Calidad, Aseguramiento de la Calidad y Gestión de la Calidad Total. - Control de Calidad: es el conjunto de técnicas y actividades, de carácter operativo, utilizadas para verificar los requisitos relativos a la calidad del producto o servicio. En el Laboratorio Clínico el mecanismo básico consiste en el análisis de muestras de control entre los especimenes de los pacientes. - Aseguramiento de la Calidad: es el conjunto de actividades planificadas y sistemáticas que son necesarias para garantizar un nivel continuo de la calidad del producto o servicio proporcionado de acuerdo con los requisitos establecidos de calidad. Sus objetivos son satisfacer al cliente, evitar productos defectuosos, reducir costes y ser competitivo. 671

- Gestión de la Calidad Total: es una estrategia global de gestión de toda la organización. Sus principios fundamentales son satisfacción del cliente (interno y externo), procesos de mejora continua, compromiso de la dirección, participación del personal, identificación y gestión de procesos claves y la toma de decisiones basadas en hechos objetivos. Los sistemas de Gestión de la Calidad se basan en la espiral de Mejora Continua de la Calidad PDCA (Plan, Do, Check, Act) propuesto por Deming. En ellos intervienen los siguientes procesos: Planificar: - Identificar el proceso que se quiere mejorar - Recopilar datos para conocer el proceso - Análisis e interpretación de los datos - Establecer los objetivos de mejora - Detallar las especificaciones de los resultados esperados - Definir los procesos necesarios para conseguir estos objetivos Hacer: - Ejecutar los procesos definidos en el paso anterior - Documentar las acciones realizadas Chequear: - Volver a recopilar datos de control y analizarlos - Comparar con objetivos y especificaciones iniciales 672

- Evaluar si se ha producido mejora esperada - Documentar las conclusiones Actuar: - Modificar los procesos según las conclusiones del paso anterior para alcanzar los objetivos con las especificaciones iniciales - Aplicar nuevas mejoras - Documentar el proceso Todo Sistema de Calidad propuesto para Laboratorios Clínicos, se podría dividir en cuatro niveles de acuerdo a lo propuesto por J.C Libeer en la figura 1 (5). Figura 1: Pirámide con los 4 niveles en los que se divide el Sistema dee Gestión de la Calidad. Los dos primeros niveles que serían comunes a todos los tipos de laboratorios, pueden ser abarcados por las normas ISO 9000 e ISO 17025 (6). Un tercer nivel alcanza los aspectos profesionales abarcado por la norma ISO 15189, mientras que el cuarto nivel alcanza las normativas propias del país o región (7). 673

Las dos normativas mencionadas servirían de guía completa para cubrir los tres primeros niveles en los Sistemas de Gestión de la Calidad de los Laboratorios Clínicos en todo el mundo y como una norma de obligado cumplimiento para alcanzar la acreditación (7). Actualmente, la calidad en el Laboratorio incluye la gestión de todas las fases del proceso: preanalítica, analítica y postanalítica. En el presente taller nos vamos a centrar principalmente en el Control de Calidad que sería la parte del Aseguramiento de la Calidad que nos permite evaluar los procedimientos de medida que se utilizan en el laboratorio. El control de calidad es un sistema constituido por procesos y técnicas diseñadas para detectar, reducir y corregir deficiencias y así incrementar la probabilidad de que cada resultado informado por el laboratorio sea válido y pueda ser utilizado con confianza por el médico (8). Un elemento fundamental en la filosofía del control de calidad moderno es la utilización generalizada de procedimientos científicos y métodos estadísticos. Así un sistema de control de calidad simple pero efectivo, requiere el empleo de productos de calidad como sueros de referencia o sueros control, a los que se les realiza un control estadístico bajo un conjunto de reglas que se usan para verificar la confiabilidad de los resultados (9). El objetivo general de calidad del laboratorio es alcanzar el menor error posible de medida. En este sentido los laboratorios de bioquímica tienen un largo y antiguo historial de aplicación de control de calidad externo (interlaboratorios) e interno (intralaboratorio). Teniendo en cuenta que el laboratorio produce 674

resultados que tienen importancia sobre la salud de los pacientes, se hace necesario proponer y alcanzar objetivos de calidad. En la conferencia de Consenso Internacional de Estocolmo de 1999 se estableció un modelo jerárquico de las especificaciones de calidad analítica basándose en: a. Evaluación del efecto de las prestaciones analíticas en los resultados clínicos. b. Evaluación del efecto de las prestaciones analíticas en: - Variabilidad Biológica - Análisis de opiniones de los clínicos c. Especificación mínima consensuada entre organismos reguladores y evaluadores. Recomendaciones de expertos: Sociedades científicas españolas AEBM, AEFA, SEQC (10). d. Objetivos basados en recurrir al estado del arte (11,12): - Demostrados con datos de controles de calidad externa. - Encontrados en publicaciones actuales sobre metodología. 3. ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE CALIDAD SEGÚN EL ERROR TOTAL. CONCEPTOS. Error Aleatorio (EA): Se debe a factores que afectan a la reproducibilidad, son causas accidentales difíciles de determinar y que pueden influir en el resultado en cualquier sentido (positiva o negativamente). Son impredecibles e inherentes a toda medición (intraensayo: pipetas, temperatura; interensayo-intradía: recalibraciones, 675

estabilidad de los reactivos; interensayo-interdía: relevo del personal). Afectan a la precisión. Precisión Expresa la cercanía de coincidencia (grado de dispersión) entre una serie de mediciones obtenidas de múltiples muestreos bajo condiciones establecidas. Define la concordancia entre la repetición de medidas. Carece de valor numérico, por lo que se cuantifica como imprecisión. Imprecisión Se expresa en términos de desviación estándar (DE) o coeficiente de variación (CV). La imprecisión se identifica con el EA, que es inherente a todos los métodos analíticos y se debe generalmente al manejo inapropiado de los materiales de control. Como muestra la figura: Figura 2: Gráfica de Levey-Jennings. Imprecisión. Presión de Dióxido de Carbono 676

Error Sistemático (ES): Es un error persistente. Se deben a una misma causa que se repite siempre de igual manera, usualmente es fácil de identificar, y que afecta al resultado siempre en el mismo sentido. No siempre ocurre independiente del EA. Afectan a la exactitud. Exactitud Expresa la diferencia entre el valor que es aceptado, sea como un valor convencional verdadero (material de referencia interno), sea como un valor de referencia (material de referencia certificado o estándar) y el valor promedio obtenido al aplicar el procedimiento de análisis un cierto número de veces. La falta o disminución de la exactitud se corresponde con el ES. Error Total (ET): Representa el efecto combinado de los errores aleatorios y sistemáticos. Puede calcularse en porcentaje (%) o en unidades de concentración, controlado o no controlado. ET(%) = 1.65 CV + ES (%) 1.65: factor que multiplica al Coeficiente de Variación (CV) para cubrir el 95% de probabilidades 677

Tendencia o Deriva Los resultados a pesar de estar dentro del rango aceptable, se van alejando del valor objetivo por lo que el instrumento muestra que en cualquier momento dará resultados incorrectos y será necesario tomar medidas para corregir esto. Figura 3: Gráfica de Levey-Jennings. Tendencia. Desplazamiento Pese a que los valores obtenidos se encuentran en el rango aceptable hay algo anormal, los datos se encuentran entre el valor objetivo y el límite superior o inferior. Puede ocurrir con el cambio de los calibradores, reactivos y electrodos. Figura 4: Gráfica de Levey-Jennings. Desplazamiento 678

4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE CONTROL DE CALIDAD El control de calidad interno (CCI) es una herramienta reconocida universalmente y utilizada para garantizar la fiabilidad de las mediciones en el laboratorio clínico y se ha convertido en un punto crucial en el proceso de acreditación de laboratorios. De hecho, debe ser considerada como un proceso de validación continua de los métodos de medición en análisis clínicos y proporcionar evidencia de la maestría de la fase analítica. El CCI es necesario pero no suficiente y debe complementarse con los programas de Aseguramiento Externo de la Calidad (EQA). La implementación del CCI debe ser simple y proporcionar información clara, así como la seguridad necesaria y suficiente a un costo razonable. También debe permitir la detección precoz de anomalías (sensibilidad) y evitar alertas innecesarias (especificidad). Un análisis cuidadoso de los resultados del CCI es parte de la técnica de validación analítica en tiempo real de los resultados. Este análisis permite la aplicación inmediata de medidas correctivas. Además, se aconseja la validación semanal, mensual y anual de estos métodos de análisis en curso a través de la vigilancia e interpretación de resultados de las pruebas. 4.1 Implantación del CCI (Figura 5) - Primero elegir la muestra control a utilizar. - Determinar: Media ( x ), Desviación Estándar (DE) y Coeficiente de Variación (CV). 679

- Elaborar un gráfico de Levey Jennings para cada analito determinado, después de obtener 20 datos, se debe calcular el valor medio y la DE. - Implantar una rutina de determinaciones, y concienciar al personal técnico responsable de la utilización del sistema analítico (16). - Evaluación del gráfico mediante métodos estadísticos, por ejemplo reglas de Westgard. Figura 5: Etapas de Verificación del Control de Calidad Interno Los gráficos de control de calidad son una representación visual de las medidas obtenidas y permiten determinar si el instrumento está funcionando correctamente después de obtener la medida y aplicar una serie de reglas para predecir el funcionamiento del instrumento. Para un procedimiento se espera que los resultados sigan una gráfica gausiana (el porcentaje de resultados dentro de ciertos límites pueden ser inferidos). Es decir, se espera que el 68.2% de los resultados observados caigan dentro de 680

una DE; que el 95.5% de los datos caigan en 2 DE y que el 99.7% de los datos estén entre 3 DE (17). Figura 6: Campana Gausiana Media: se calcula sumando los valores medidos y dividiendo por el total de mediciones en el grupo. Desviación Estándar: es la medida más común de dispersión. Mide cómo de dispersos están los valores en una colección de datos. Se usa para establecer los límites de aceptación de futuros resultados de control. Resulta de: DE = ( x - x n) 2 / n-1 ( x - x n) 2 : suma de los cuadrados de la diferencia del promedio menos cada valor individual: n= numero total de valores 681

Coeficiente de Variación: describe la desviación estándar como un porcentaje de la media. Refleja un índice de la DE con respecto a la concentración: Sirve para comparar variables que están a distintas escalas pero que están correlacionadas estadísticamente y sustantivamente con un factor en común. CV = (DE / x ) * 100 4.2 Reglas de Westgard Aplicar las reglas de Westgard incrementa la probabilidad de detectar errores. Se basa en principios estadísticos y consta de 6 reglas básicas (17): 4.2.1 Regla 1 2s : Indica si un control evaluado excede el límite de 2 DE. Alerta. Detecta EA. Regla 1 2s Figura 7: Gráfico de Levey Jennings: Incumplimiento de la regla 1 2s. 4.2.2. Regla 1 3s : Indica si un control evaluado excede el límite de 3 DE. Detecta un error aleatorio inaceptable y el inicio de un posible error sistemático. Mandatorio. Regla 1 3s Figura 8: Gráfico de Levey Jennings: Incumplimiento de la regla 1 3s. 682

4.3.3. Regla 2 2s : Cuando dos puntos consecutivos exceden del mismo lado 2 DE. Si se produce esto, se detecta un error sistemático. Alerta. Regla 2 2s Figura 9: Gráfico de Levey Jennings: Incumplimiento de la regla 2 2s. 4. Regla R 4s : Cuando dos valores consecutivos de diferentes controles se encuentra uno por debajo de menos 2 veces la DE y otro por arriba de 2 veces la DE. Si ocurre, se está en presencia de un error aleatorio. Mandatorio. Regla R 4s Figura 10: Gráfico de Levey Jennings: Incumplimiento de la regla R 4s. 5. Regla 4 1s : Cuando 4 resultados de control superan 1 DE del mismo lado. Posible error sistemático y se resuelve calibrando o mantenimiento del sistema. Alerta. Regla 4 1s Figura 11: Gráfico de Levey Jennings: Incumplimiento de la regla 4 1 s. 683

6. Regla 10 x : Diez puntos consecutivos se encuentran del mismo lado por encima o debajo de la media. Para un control indica una diferencia que debe ser considerada como alerta. Regla 10 x Figura 12: Gráfico de Levey Jennings: Incumplimiento de la regla 10x. Las reglas 1, 3 y 5 son de alerta, o sea que si se incumple alguna de estas reglas se debe activar una revisión de los procedimientos de la prueba, chequeo de los reactivos y calibración de los equipos. La 2 y 4 son reglas mandatorias, si alguna de ellas no se cumple se deben rechazar los resultados. 5. EJEMPLOS DE APLICACIÓN 1.-Gráfica del control de calidad interno para el Sodio, en sus tres niveles. Vemos una curva normal en la cual los resultados del control fluctúan entre la media y la primera DE. Control aprobado. 684

Figura 13: Gráficos de Levey Jennings. Tres niveles de control interno para el ión Sodio. 2.- En la gráfica se puede observar a partir de la mitad de la misma, una clara dispersión de los resultados que demuestran una imprecisión importante cuya causa debe ser valorada a través de un razonamiento sistemático. Figura 14: Ejemplo Gráfica de control de Levey Jennings. 685

Los aspectos a tener en cuenta ante un cambio de comportamiento o patrón de un control de calidad interno serían: 1. Examinar los últimos 20 datos de cada nivel de control sin excluir los valores extremos. 2. Registrar la fecha en que comenzó el cambio. 3. Registrar la proporción de controles con alarmas en cada nivel. 4. Verificar si existen otros ensayos afectados. 5. Verificar si en los instrumentos alternativos se da el mismo problema. 6. Verificar las fechas en que se produjo algún cambio en: el lote de reactivo, el envase de reactivo, el lote de calibrador, nuevo vial o conjunto de calibradores, nuevo vial o envase de control, mantenimiento del instrumento, nuevo software, nuevo procedimiento en el proceso analítico, nuevo operador. Ante el hecho de tener resultados FUERA DE CONTROL: - Inspeccionar las graficas de control o reglas afectadas para determinar el tipo de error. - Relacionar el tipo de error a causas potenciales. - Considerar factores comunes en sistemas multiprueba. - Relacionar el origen del problema a cambios recientes. - Verificar la solución. - Documentar el remedio. Causas potenciales de errores aleatorios - Burbujas en el sistema de líneas, pipetas y jeringas de toma de los reactivos o de las muestras. 686

- Fluctuación de corriente eléctrica. - Fluctuación de lecturas o cálculos. - Fluctuaciones de temperatura. Causas potenciales de errores sistemáticos Las causas se relacionan con problemas de reactivos, calibración y controles. - Reemplazo de reactivos, nuevo lote o descomposición de los mismos. - Calibración reciente. - Cambio de control, nuevo lote o descomposición. - Deterioro lento del instrumento o partes del mismo. Es un mal hábito: Repetir el control múltiples veces sin verificar la causa mediante los pasos anteriores. 687

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- González Arévalo C. Calidad según Edwards Deming. Calidad y gestión de la Calidad. www.scribd.com/sitemaps/docs/970.xml. 03-2007 2.- ISO 8402: 1994, Quality management and quality assurance Vocabulary ISO 31: 1992, Quantities and units. www.iso.org/iso/iso. 3.- ISO/IEC Guide 2: 1996, General terms and their definitions concerning standardization and related activities. www.iso.org/iso/catalogue_detail. 4.- Molinero L M. Control de calidad. Revista de la Sociedad Española de Hipertensión Arterial 2006; 2: 55-59. 5.- Libeer J C. Role of external quality assurance schemes in assessing and improving quality in medical laboratories. Clin Chem Acta 2001; 309:173-7. 6.- ISO 17025, General requirements for the competence of testing and calibrating laboratories. www.iso.org/iso/iso_catalogue/. 7.- ISO 15139 5/81: Calibration and testing laboratory accreditation system General requirements for operation and recognition. American Association for Laboratory Accreditation. www.nepis.epa.gov/. 8.- Canalias F. Comisión metrología SEQC. Clin Chem 2003; 2: 63-65. 9.- Westgard J, Hunt M. Use and interpretation of common statistical tests in Method-Comparison Studies. Clin Chem 2008; 19: 49-57. 10.- Esteve S, Bosch E, Ortuño M. Implementación de la variabilidad biológica como objetivo de la calidad en un laboratorio clínico. Rev Lab Clin 2010; 3(4): 153-160. 688

11.- Ricos C et al. Aplicación del Modelo Seis Sigma en la mejora de la calidad analítica del laboratorio clínico. Rev Lab Clin 2009;2(1):2-7. 12.- Fuentes-Arderiu X, Miró-Balagué. State of the art instead of biological variation to set requirements for imprecision. J Clin Chem 2000; 46:1715-6. 13.- Rodríguez Cantalejo F. Características metrológicas de los test diagnósticos. Curso Congreso Nacional de Laboratorio Clinico. Octubre 2010. 14.- Navajas Luque F. Validez diagnóstica de un test. Unidad de Gestión de Laboratorio Clínico. Curso Congreso Nacional de Laboratorio Clinico. Octubre 2010. 15.- Buño Soto A. et al. Consenso sobre especificaciones mínimas de calidad analítica. Lab Clin. 2009; 1(1):35-39. 16.- Migliarino G. Eslabones de Calidad en el laboratorio. Revista Bioanálisis 2001; 1: 4-5. www.revistabioanalisis.com. 17- Westgard J. QC Selection Grids. What's New on Westgard. Feb/March 2011 www.westgard.com/quality.2011.html. 18.- Libeer J C. Total Quality Management for medical Laboratories: a European point of view 2009; www.westgard.com. 689