Síndrome de túnel carpiano de origen profesional Introducción: El STC de origen profesional es uno de los principales problemas de salud de los trabajadores que desarrollan tareas relacionadas con esfuerzos manuales intensos, posiciones manuales forzadas, movimientos repetitivos, herramientas vibratorias y presión en muñeca-mano. El síndrome del túnel carpiano es una mononeuropatía con un conjunto de signos y síntomas que son el producto de la compresión del nervio mediano dentro del túnel del carpo. Se caracteriza por dolor nocturno y parestesias, inicialmente, y más tarde pérdida de sensibilidad y debilidad muscular en el territorio inervado por dicho nervio. Las principales causas del STC de origen laboral son el uso de herramientas inadecuadas, técnicas de trabajo deficientes y tareas manuales repetitivas con utilización de fuerza. Los costes ocasionados por esta patología en EEUU se estiman en 1 billón de dólares al año. La incidencia del T.C. es de 1-3/1.000 habitantes por año. En grupos de alto riesgo como los trabajadores manuales la incidencia puede ser de 150/1.000 trabajadores por año. Consideraciones anatómicas: El nervio mediano se forma mediante dos raíces: una superior, (procedente de C5, C6 y C7) que sale del tronco o fascículo externo del plexo, y otra inferior (procedente de C8 y T1) que sale del tronco o fascículo interno. Desciende a la cara interna del brazo sin proporcionar ramas motoras o sensoriales. Llegado al codo se introduce entre los dos cabos de inserción del pronador redondo antes de inervar a este músculo, palmar mayor, flexor superficial de los dedos y en algunas personas al palmar menor. A continuación se divide en una rama principal y en una rama interósea anterior. Esta última es una rama motora que inerva a la cabeza interna del flexor profundo de los dedos 2 y 3 de la mano, al flexor largo del pulgar y al pronador cuadrado. De la rama principal, justo proximal a la muñeca sale la rama nerviosa cutáneo palmar que inerva la piel lateral de la palma y eminencia tenar. En seguida penetra el nervio mediano en la muñeca a través del túnel del carpo que está formado por los huesos del carpo en el piso y a los lados y por el ligamento transverso del carpo, que constituye el techo. Además del nervio mediano por el túnel del carpo también cruzan los nueve tendones flexores de los dedos y del pulgar. En la palma de la 1
mano, el nervio mediano termina en las divisiones motora y sensorial. La motora sigue distalmente hacia la palma e inerva al primero y segundo lumbricales. Además surge la rama motora tenar recurrente que inerva músculos de la eminencia tenar incluyendo el oponente del pulgar, abductor corto del pulgar y la cabeza superficial del flexor corto del pulgar. Las fibras sensoriales del nervio mediano proporcionan la sensibilidad a los dedos índice y medio además de la superficie interna del pulgar, de la mitad externa del anular y mitad externa de la palma de la mano. El túnel del carpo está situado en la palma de la mano con forma de diábolo mide aproximadamente 20 mm en su zona estrecha y 25 en la ancha. El contenido está compuesto por los tendones flexores de los dedos y del pulgar, el nervio mediano y tejido sinovial. Estas estructuras quedan encerradas en los límites indeformables del túnel, y cualquier reducción del área de su sección transversa o engrosamiento 2
de sus contenidos tiene lugar a expensas de la compresión de los tejidos más blandos representados por el nervio mediano y los vasos. Fisiopatología: En la actualidad hay un acuerdo general en que la causa primaria de la lesión es la compresión del nervio al pasar a través del canal. La primera manifestación de la compresión del nervio es la disminución del flujo sanguíneo epineural la cual se presenta entre los 20 y 30 mm Hg. A los 30 mmhg. se alteran los mecanismos de transporte axonal. En este nivel de presión en el túnel se pueden observar cambios electrofisiológicos y parestesias. En promedio, los pacientes con STC tienen una presión intracanal de 32 mmhg. A los 60 mmhg se pueden observar un bloqueo completo de la conducción sensitiva y a los 80mmHg. se presenta isquemia intraneural completa (Gelberman et al). Anatomía Patológica: Las lesiones crónicas por atrapamiento presentan engrosamiento y fibrosis del nervio en el nivel lesional, donde es posible ver destrucción segmentaria de la mielina con una bipolaridad inversa a la observada en las neuropatías traumáticas agudas compresivas. PROXIMAL COMPRESION DISTAL Este trastorno mielínico conduce a la degeneración axonal de la porción distal del nervio lesionado, la cual se realiza lentamente. La capacidad reinervativa es pobre y por lo tanto sus posibilidades de regresión son limitadas. Etiología: El origen del S.T.C. radica en la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano. Su etiología multifactorial hace difícil atribuir su presentación a factores exclusivamente laborales. Son múltiples las causas que pueden originar esta compresión del nervio aunque en muchas ocasiones no se identifica ninguna enfermedad asociada, habiendo además unos pocos casos familiares. Puede asociarse a: Enfermedades endocrinológicas: Diabetes, hipotiroidismo, acromegalia Enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoide. 3
Enfermedades Tumorales: Lipoma, hemangioma, schwannoma, neurofibroma. Factores Congénitos: Arteria mediana persistente, TC pequeño congénito, músculos anómalos, Neuropatía hereditaria sensible a presión. Factores Infecciosos/inflamatorios: Sarcoidosis, histoplasmosis, artritis séptica, Enfermedad de Lyme, Tuberculosis. Procesos Traumáticos: Fracturas, hemorragia (incluyendo anticoagulación) Otros: Amiloidosis, mucopolisacaridosis, espasticidad (flexión persistente de la muñeca), hemodiálisis, embarazo, cualquier trastorno que aumenta el edema. Factores laborales: Es bastante común que se relacione con ocupaciones o actividades que supongan maniobras manuales repetitivas (movimientos repetidos de mano y muñeca, posiciones repetitivas forzadas de la muñeca), o traumatismos locales (uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles). El origen causal radica generalmente en microtraumatismos repetidos de tipo compresivo, constricción lentamente progresiva o fricción repetida del nervio sobre un plano duro. Se desarrollan a lo largo de meses o años. La sintomatología es variable generalmente dominada por trastornos sensitivos de tipo irritativo (dolor irradiado, parestesias, dolor a la palpación nerviosa) pudiendo evolucionar hacia déficits sensitivos y motores claramente establecidos. Clínica: El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso. Los pacientes suelen quejarse de dolor en la muñeca y el brazo y de parestesias en la mano. El paciente describe las molestias como sensación de hormigueo, sensación de hinchazón de la mano y calambres. Posteriormente refieren dolor y parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano que ocasionalmente irradia a antebrazo y codo de predominio nocturno provocando afectación del sueño. Solo en los casos más graves se afectan clínicamente las fibras motoras y los pacientes describen deterioro de su destreza manual por debilidad de la abducción y oposición del pulgar. En ocasiones se informan síntomas autonómicos como parte del STC, los cuales se expresan como sensibilidad aumentada a los cambios de temperatura y sensación de hinchazón. Diagnóstico: Tras la sospecha clínica se deberá realizar una exploración de la sensibilidad y fuerza de la mano. Puede haber atrofia de la E. tenar y debilidad de la abducción y oposición del pulgar. Conviene examinar músculos más proximales para descartar otros procesos patológicos, así como maniobras que desencadenen la sintomatología. Se han propuesto diferentes técnicas de examen físico, sin embargo el rendimiento diagnóstico es bajo en todas ellas. 4
Signo de Tinnel: Golpear con un martillo sobre la muñeca. Es positivo cuando el paciente describe sensación de calambre y hormigueo que irradia hacia la mano. Sensibilidad el 25-63% Especificidad 67-87%. Maniobra de Phalen: Mantener las manos en flexión palmar durante un minuto con el codo apoyado sobre la mesa. Es positivo si el paciente nota aumento de las parestesias en el trayecto del nervio mediano. Sensibilidad 70-89% Especificidad 48%. Prueba de Durkan: Presión con los pulgares sobre el túnel carpiano. Es positivo cuando el paciente describe dolor y pérdida de sensibilidad. Sensibilidad 87% especificidad 90%. Signo de Flick: Atenuación de los síntomas tras agitar la mano. Test de Guilliat y Wilson o prueba de respuesta a la isquemia: El paciente nota incremento de los síntomas tras la aplicación de un torniquete a nivel del brazo en menos de 15 segundos. En casos de sospecha de alguna de las enfermedades arriba mencionadas, se realizaran pruebas analíticas: Hemograma, VSG, Proteinograma, Glucemia, Creatinina, Uricemia, TSH y T4, ANA, FR. Para confirmar el diagnóstico y valorar el grado de afectación del nervio mediano, se solicitará un estudio Neurofisiológico consistente en un estudio de conducción nerviosa o electroneurograma (ENG) y un electromiograma (EMG). Electroneurograma: En los casos moderados o graves, los estudios sistemáticos de conducción motora y sensitiva demuestran con facilidad un retraso importante de la latencia distal a través de la muñeca. Ejemplo de compresión del n. mediano Desincronización de la respuesta (prolongada y con disminución de la amplitud) Cambios en la morfología del potencial evocado al estimular por encima y por debajo de la lesión. Prolongación de las latencias mínimas de la onda F del mediano en comparación con la del cubital. Es esencial asimismo estudiar cuando menos un nervio motor y sensorial adicional par a comprobar si existe patología en alguno de ellos. Un 10-25% de los pacientes, tienen estudios sistemáticos normales. 5
Potencial de acción (sensitivo) normal En estos sujetos se pasaría por alto el diagnóstico neurofisiológico a menos que se hagan pruebas neurofisiológicas adicionales. Con mayor frecuencia se utiliza un estudio de comparación interna con un nervio adyacente de longitud y tamaño similares en la misma mano. En los estudios de comparación interna suele utilizarse el nervio cubital y en ocasiones el radial. Los estudios comparativos comunes son: 1) Latencias de nervio mixto del mediano comparadas con las del cubital de la palma a la muñeca. 2) Latencias sensoriales del mediano comparadas con las del cubital de la muñeca al IV dedo. 3) Latencias motoras distales del mediano (2º lumbrical) en contraposición con las del cubital (interóseos). 4) Latencias sensoriales del mediano frente a las del radial de la muñeca al pulgar. Electromiograma: El principal objetivo de la EMG de aguja en pacientes con sospecha de STC es valorar cualquier pérdida axonal en curso o pasada y excluir otros trastornos que puedan simularla (neuropatía alta del mediano, plexopatía o radiculopatía C6-C7) En los casos leves o tempranos del STC suele ser normal la EMG de los músculos de la eminencia tenar. Máximo esfuerzo. Patrón interferencial En estadíos más avanzados, los estudios EMG muestran en reposo la presencia de potenciales de denervación (fibrilaciones y ondas positivas), grandes unidades motoras reinervadas en el ACP o el OP, que significan denervación activa o crónica respectivamente y patrón de reclutamiento reducido. 6
Spontaneous EMG (APB) Valoración neurofisiológica: El procedimiento Neurofisiológico ha llegado a ser el más sensible para un diagnóstico clínico en la mayoría de los pacientes y además, detecta hallazgos incidentales en algunos sujetos asintomáticos. El resultado del test debe ser interpretado en el contexto de los síntomas del paciente y los hallazgos clínicos para evitar un tratamiento quirúrgico prematuro o innecesario. Clasificación electrofisiológica: Para la clasificación electrofisiológica se utiliza la escala de Canterbury( Bland 2000) y la escala de Padua: ( Padua et al. 1997). Escala de Padua: Grado 0: normal. Grado 1: (incipiente o mínimo): Anormalidad limitada a la prueba comparativa en el 4º dedo (diferencia mediano ulnar 0,8 ms). Grado 2: (leve): Velocidad de conducción sensitiva del nervio mediano al 2º dedo anormal (diferencia mediano-ulnar de los dedos 2º y 5º 0.8 ms). Grado 3: (moderado): Anormalidad en prueba convencional sensitiva y anormalidad en latencia motora (diferencia mediano ulnar 1,5 ms). Grado 4: (severo): Ausencia de respuesta sensitiva, latencia motora prolongada Grado 5: (extremo): Ausencia de respuesta sensitiva y motora. Escala de Canterbury: Grado 0: Normal. Grado 1: (muy leve): diferencia sensitiva al pico del potencial mediano-ulnar en el 4º dedo 0,8ms. Grado 2 (leve): diferencia sensitiva al pico del potencial mediano(2º dedo)-ulnar (5º dedo) 0,8ms. Latencia motora normal. Grado 3: (moderado): Diferencia latencia motora distal del nervio mediano latencia motora distal del nervio ulnar 1,5ms. Latencia motora distal del mediano menor a 6,5ms. Grado 4: (grave). Ausencia de respuesta sensitiva del nervio mediano. Latencia motora del mediano menor de 6,5ms. Grado 5: (muy grave) latencia motora del mediano 6,5ms. Grado 6: (extremo) Ausencia de respuesta sensitiva y motora del nervio mediano. Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico diferencial del STC comprende en primer lugar otras braquialgias, algunas radiculopatías cervicales: C6, C7. Mención especial merece el síndrome de doble atrapamiento en el que un STC coexiste con una radiculopatía. La 7
compresión del tronco inferior del plexobraquial o síndrome del desfiladero torácico. Lesiones más altas del nervio mediano: Compresión del Nervio mediano a nivel de la apófisis supracondilea del húmero, compresión a nivel del ligamento de Struthers del nervio interoseo anterior o Síndrome del pronador redondo, Polineuropatía, Mononeuritis múltiple. Exploración Imagenológica: Se utilizará Radiografía, Escáner, RM, Ecografía y Ultrasonografía. Radiografía: Es útil para la evaluación de: Fracturas y traumas de los huesos del carpo, osteoartritis y otras artropatías. Su uso es limitado para la evaluación de pequeñas estructuras y de tejidos blandos que puedan causar este síndrome. Escáner: Útil por su habilidad para evaluar en cortes axiales el tamaño del TC y detectar calcificaciones intracanal. Excelente herramienta para evaluar el TC, a través de reconstrucciones multiplanares y en tercera dimensión. Sin embargo tiene una capacidad limitada para valorar el nervio mediano y los tendones del TC. Resonancia Magnética: Esta técnica ha demostrado tener la mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico imagenológico del TC. El nervio mediano se identifica mejor en las secuencias axiales ponderadas en T1 y T2, aunque también son útiles las secuencias coronales y sagitales. Independientemente de la etiología, los cambios en el N. Mediano en el STC son similares e incluyen edema difuso especialmente a nivel del pisiforme y aplanamiento a nivel del ganchoso. Es también útil en detectar y caracterizar lesiones que ocupan espacio: neuromas, gangliones, hemangiomas y lipomas. Puede evaluar las características morfológicas y de intensidad de la señal del Nervio Mediano así como de las estructuras adyacentes. Ecografía: La ECO de alta resolución es un método no invasivo para evaluar el TC Permite tomar medidas del nervio mediano. Permite el estudio de masas como hemangiomas, lipomas, gangliones, hematomas, fracturas desplazadas y arteria mediana persistente. Ultrasonografía: La US proporciona imágenes anatómicas del N. Mediano, de las estructuras próximas y de las masas ocupantes de espacio del canal carpiano. La US tiene de ventaja su bajo costo, menor tiempo de examen y mejor disponibilidad que la RM y la NVC. Es menos dolorosa y no invasiva y puede ofrecer imágenes dinámicas. La US muestra la posibilidad de guía ultrasonográfica durante la intervención. 8
Tratamiento: Dependerá de la etiología, y de la gravedad del caso. Tratamiento Etiológico: En aquellos casos en que se identifique una enfermedad asociada se instaurará un tratamiento adecuado de la misma. Tratamiento Conservador: Indicado en los pacientes con clasificación electrofisiológica leve: Estos sujetos pueden responder a antiinflamatorios, Esteroideos y no esteroideos y reposo de la mano con férula dorsal nocturna que abarque mano y antebrazo. En casos crónicos también es útil la rehabilitación ocupacional. Si persisten los síntomas, puede realizarse una infiltración local con corticoides, pudiendo repetirla hasta 3 veces con intervalos de 3 a 6 semanas si se aprecia mejoría parcial. En pacientes con clasificación electrofisiológica moderada se realizará un tratamiento similar y nueva evaluación a los 6-12 meses. Si persisten anormalidades electrofisiológicas se recomienda tratamiento quirúrgico. Tratamiento Quirúrgico: Indicado si persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico, en pacientes con clasificación electrofisiológica severa o si existen síntomas severos o progresivos de más de 12 meses de evolución. La cirugía puede ser tanto abierta (convencional) como endoscópica. Resultados: Se trata de una intervención que habitualmente no tiene complicaciones. Tras la cirugía el dolor desaparece en días y el resto de los síntomas mejora en plazo breve, dependiendo de la gravedad de la lesión. Los resultados que se obtienen varían en las diferentes series. El 80% refieren mejoría ( Prick et al. 2003). Retorno laboral postcirugía: Más precoz con la técnica endoscópica. Depende del tipo de actividad: Rango es de 11 a 70 días (Chaise et al. 2004). Síndrome del Túnel Carpiano en el cuadro de enfermedades Profesionales: El real decreto 1299/2006 de 10 de Noviembre por el que se aprueba el cuadro de Enfermedades Profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para notificarlos y registrarlos, establece el Síndrome del Túnel Carpiano como enfermedad profesional. 9
Codificación: Grupo 2: E. Profesionales causadas por agentes físicos F. Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos e el trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión. Subagente 02. Código 2F0201. Síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano en la muñeca. Factores que favorecen su aparición: Los factores que favorecen su aparición son la realización de movimientos forzados repetidos, apoyos prolongados o repetidos sobre superficies duras y la utilización de herramientas. Estos factores dependen: Del tiempo de exposición, de la intensidad del riesgo de la reiteración de la presión. Los factores de riesgo relacionados con el entorno del trabajo, más comúnmente citados, son: 1. La repetición: se mide por el número de manipulaciones articulares realizadas por día. 2. La fuerza, medida por la cantidad de esfuerzo requerido para completar una tarea. 3. La posición. Se evalúa según el tiempo en que una articulación está en una determinada postura y cuantas veces al día sucede. 4. El estrés mecánico es definido por el contacto localizado entre el tejido corporal y un objeto o herramienta de trabajo. 5. Vibración: cuando la mano agarra un objeto que está vibrando. 6. Temperatura: las bajas temperaturas producen alteraciones de tipo circulatorio y pueden hacer el fluido más viscoso y elevar así la presión intracanal. Tareas y profesiones más relacionadas: Trabajos manuales que requieran movimientos repetitivos. Hiperflexiones e hiperextensiones repetitivas. Esfuerzos repetitivos que impliquen presión. Trabajos con máquinas/herramientas vibrátiles (soldadores, dentistas). Trabajos de montaje (electrónica, mecánica etc.). Industria textil. Mataderos (carniceros, matarifes). Hostelería (camareros/as, cocineros/as). Soldadores, carpinteros, pulidores, pintores. Criterios de aplicación: Los criterios de aplicación para la determinación como enfermedad profesional del síndrome del Túnel Carpiano del protocolo de vigilancia de la salud, realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, engloba tres elementos: 10
1. Síntomas sugestivos de afectación del nervio a su paso por el TC (criterio A); 2. Signos exploratorios o electrofisiológicos (criterio B); y 3. Una historia laboral sugestiva de tareas con riesgo (criterio C) Criterio A- Presencia de uno o más de los siguientes síntomas sugestivos de S.T.C: Parestesias, hipoestesia, dolor o debilidad que afecta al menos a una parte de la distribución del nervio mediano en las manos. Criterio B- Hallazgos objetivos compatibles con S.T.C. Presentes en la (s) mano (s) y muñeca (s): 1. Hallazgos en la exploración física de la mano ó 2. Hallazgos electrodiagnósticos indicativos de disfunción del nervio mediano a nivel del túnel carpiano. Criterio C- Evidencia de relación laboral: historia de uno o más trabajos relacionados con las siguientes actividades antes del desarrollo de los síntomas: 1. Uso repetido, frecuente, de movimientos iguales o similares de la muñeca afectada. 2. Tareas habituales que requieren el empleo de gran fuerza con la mano afectada. 3. Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano. 4. Uso regular de herramientas de mano vibrátiles. 5. Presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o prolongada en el lado afectado. Prevención Actuación sobre el individuo informándole y entrenándole para que aquellas posturas o movimientos peligrosos sean evitados durante el desarrollo de su labor. Buen diseño de las herramientas, utensilios y del puesto de trabajo para conseguir una buena adaptación al trabajador. Acortar la duración de los procesos que requieran movimientos repetitivos. Si estos fueran largos, intercalar periodos de descanso. Cuando aparezcan los primeros síntomas, consultar con el médico dado que la buena evolución del síndrome dependerá, en gran parte, de un diagnóstico precoz y de un tratamiento correcto. Aparte del tratamiento es aconsejable una organización adecuada del trabajo, evitando la sobrecarga funcional. Para ello es imprescindible un diseño ergonómico del puesto de trabajo. 11