COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS POST-TRAUMÁTICAS Valoración médico-legal

Transcripción

1 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS POST-TRAUMÁTICAS Valoración médico-legal Dr. Francisco Montero Núñez Médico Forense y especialista en Medicina Interna Subdivisión Barcelona-Ciudad-L Hospitalet de Llobregat (IMLC) Barcelona, a 20 de noviembre de 2013

2 Introduccción El incremento de patología traumática ha incidido sobre el aumento de las lesiones del Sistema Nervioso Periférico (SNP). Estas lesiones plantean un problema médico pero también otros de carácter socioeconómico. Sus secuelas conllevan diversos niveles de incapacitación (sobre todo si afectan a extremidades superiores).

3 LESIONES SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (I) Raíces nerviosas Plexos nerviosos Nervios periféricos

4 LESIONES SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (II) Lesiones aisladas de una raíz nerviosa. Déficit no intensos Lesiones de plexos nerviosos. Déficit complejos. En relación con plexo braquial: Lesiones radiculares y de troncos principales Lesiones totales. Todo el miembro superior paralizado +/- afectación sensitiva Lesiones parciales. Superior o Duchene-Erb (C5-C6) Medio (C7) Inferior o Dejerinne-Klumpke (C8-D1) Lesiones de troncos secundarios. Lesiones nervios periféricos. Depende de su localización más o menos distal

5 PROCESO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES NERVIOSAS. FACTORES Grado de lesión del nervio (neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis) Tiempo transcurrido entre la lesión y la posible reinervación Alteraciones músculo-esqueléticas: rigideces articulares, fibrosis/adherencias de tendones, osteoporosis Alteraciones simpáticovegetativas (úlceras tróficas) Cuadros dolorosos: causalgia y causalgia minor

6 SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO ESPINAL Fibras nerviosas Fibras sensitivas Fibras simpático-vegetativas Según las fibras afectadas, repercusión: 1. Pérdida de la contracción de la musculatura voluntaria 2. Pérdida sensibilidad cutánea 3. Pérdida sensibilidad profunda 4. Alteraciones de los reflejos profundos y superficiales 5. Trastornos vasomotores 6. Trastornos tróficos

7 GRADO DE LESIÓN DEL NERVIO (Clasificación de Seddon) NEUROPRAXIA AXONOTMESIS NEUROTMESIS

8 NEUROPRAXIA Cambios patológicos: Continuidad anatómica conservada Desmielinización Clínica Parálisis motora completa Atrofia mínima Alteración sensitiva/autonómica: nula/mínima Neurofisiología Denervación ausente Conducción distal a la lesión conservada Fibrilación ocasional Recuperación Cirugía no necesaria Velocidad de recuperación: días o semanas Grado de recuperación Perfecto

9 AXONOTMESIS Cambios patológicos: Continuidad anatómica conservada Interrupción del axón Clínica Parálisis motora completa Atrofia progresiva Alteración sensitiva/autonómica: completa Neurofisiología Denervación presente Conducción distal a la lesión ausente Fibrilación presente Recuperación Cirugía no necesaria Velocidad de recuperación: 1-2 mm/día Grado de recuperación Perfecto

10 NEUROTMESIS Cambios patológicos: Pérdida de la continuidad anatómica Desorganización completa Clínica Parálisis motora completa Atrofia progresiva Alteración sensitiva/autonómica: completa Neurofisiología Denervación presente Conducción distal a la lesión ausente Fibrilación presente Recuperación Cirugía es esencial Velocidad de recuperación: 1-2 mm/día post-cirugía Grado de recuperación Imperfecto tras cirugía

11 VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL En el proceso diagnóstico la CLÍNICA y EXPLORACIÓN FÍSICA es fundamental Debe considerarse la afectación de: Función motora Función sensitiva Función simpáticovegetativa

12 EXAMEN DE LA FUNCIÓN MOTORA Valoración de déficits motores Conocer la inervación segmentaria y periférica de los diferentes músculos y su función Actividad motora 0 Ausencia total de contracción 1 Indicios de contracción, detectaddos por palpación 2 Indicios de movilización activas si se suprime la acción de la gravedad 3 Posibilidad de movilización activa frente a gravedad 4 Posibilidad de movilización activa contra gravedad 5 Fuerza normal

13 EXAMEN DE LA FUNCIÓN SENSITIVA Valoración de déficits sensitivos Conocer la inervación segmentaria y periférica de las diferentes zonas cutáneas Se exploran todo tipo de sensibilidades, pero especialmente: TÁCTIL y DOLOROSA Gradación del déficit sensitivo 0 Ausencia de sensibilidad 1 Recuperación de la sensibilidad dolorosa profunda 2 Recuperación de cierto grado de sensibilidad dolorosa superficial y de la táctil 3 Recuperación franca de las sensibilidades superficial y de la táctil 4 Recuparación sensitiva completa

14 EVALUACIÓN MOTORA Y SENSITIVA Métodos clínicos Pruebas electrofisiológicas: Estudian la función sensitiva mediante la determinación de la velocidad de conducción en el nervio lesionado Estudio motor mediante el análisis de la conducción neuromuscular

15 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN VEGETATIVA Trastornos vasomotores, de la sudoración y reacciones pilomotoras Inicialmente vasodilatación con aumento de la temperatura. Dos semanas después, vasoconstricción Falta de sudoración espontánea y de respuesta pilomotora en el área de distribución del nervio afecto Cambios tróficos. Expresión última: úlceras de evolución tórpida. En dedos de la mano (denervación afecta a nervio mediano o cubital), en dedos pie, región plantar o talones (lesiones tibiales o ciáticas)

16 VALORACIÓN DEL DOLOR Carácter subjetivo Considerar si es difuso o localizado Relación con trastornos tróficos Grado de interferencia con la actividad habitual del paciente Causalgia: Intenso y espontáneo Crisis paroxísticas Se extiende en el territorio del nervio lesionado con carácter quemante Se agrava por estímulos físicos o emocionales Frecuencia del 3-4% de todos los traumatismos nerviosos Frecuente en afectación del mediano, ciático comú o ciático poplíteo externo Se pueden asociar a déficit sensitivomotores y alteraciones tróficas

17 EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (I) 1. Valoración lesional: etiología, nexo de causalidad y descripción de las lesiones 2. Período de sanidad (curación/estabilización) 3. Tipo de tratamiento 4. Secuelas

18 EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (II) ETIOLOGIA Miembro superior: Nervio circunflejo y músculocutáneo (C5-C6). Heridas del músculo, fracturas cabeza húmero, luxaciones escapulohumerales. Heridas de arma blanca o de fuego. Nervio subescapular (C5-C7). Luxación/distensión hombro. Fracturas clavícula y tercio superior húmero, fracturas arcos costales superiores y tercio superior clavícula. Nervio mediano (C6-C7). Fractura de la diáfisis humeral, fractura antebrazo, luxación codo y heridas en partes blandas. Nervio cubital (C6-D1). Luxación codo, fracturas epicondíleas y epitrocleares del húmero, olecranón y cabeza radio. Nervio radial Fracturas /compresión en tercio medio del húmero (canal de torsión) Plexo braquial El 70% de las lesiones por accidente de moto, el resto por accidentes laborales o deportivos. También lesiones obstétricas.

19 EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (III) ETIOLOGIA Miembro inferior: Nervio femoral (crural) y nervio obturador. Síndrome compartimental, tracción o compresión, lesiones isquémicas, heridas por arma blanca o de fuego, fracturas de pelvis, luxación coxofemoral. Nervio glúteo superior e inferior. Fractura de pelvis y sacro. Lesiones en raíces de la cola de caballo. Nervio ciático común.afectación en heridas penetrantes. Inusual con carácter traumático.luxación posterior de la cadera, neuralgias por hernias de disco o afectación de L4, L5. Nervio peroneal común cpe. Fractura de tibia y/o peroné, cuello peroné. Nervio peroneal superficial (nervio músculo cutáne).fracturas de tibia y/o peroné. Nerfvio peroneal profundo (nervio tibial anterior).síndrome compartimental anterior. Nervio tibial (ciático poplíteo interno).fracturas tibiales, isquemia de gemelos, túnel tarsiano.

20 EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (IV) ESTABILIZACIÓN/CURACIÓN En casos de lesión nerviosa grave o completa sin posibilidad de reinervación se deberá tener en cuenta la etiopatogenia que ha originado la lesión nerviosa. Lesiones nerviosas ligeras (contusiones o distensiones) el período aproximado es entre 30 y 60 días. En lesiones nerviosas incompletas valorar el período de reintervación y evolución/mejora clínica (entre 9 meses y un año). Velocidad de recuperación 1-2 mm al día.

21 EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (V) TIPOS DE TRATAMIENTO Depende de la etiopatogenia de la lesión: heridas, fracturas y luxaciones son subsidiarias de tratamiento médico y/o quirúrgico. En los casos de distensión: Grado 1 y 2. No existe afectación nerviosa añadida. Primera asistencia facultativa. Grado 3. Tratamiento médico y/o quirúrgico.

22 EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (VI) SECUELAS En los casos de accidentes de tráfico emplearemos el baremo de la Tabla VI de la Ley 34/03, capítulo 7. Valoraremos la presencia o no de dolor y si se trata de parálisis o paresia. Perjuicio estético. En general si, debido a afectación muscular (atrofias) y alteraciones funcionales motoras. Evaluación de la posible incapacidad, derivada de los déficit motores. Valorar si afecta a una extremidad dominante. En casos de verdaderas causalgias puede ser del 100%.

23 CONCLUSIONES Las lesiones nerviosas del sistema nervioso periférico representan un problema clínico pero también presenta aspectos socioeconómicos. Se debe valorar el tipo de afectación nerviosa y el tipo de lesión (completa/incompleta). Etiología variada con afectación nerviosa aislada o en el contexto de lesiones complejas. Períodos de sanidad prolongados, pudiendo llegar a ser de hasta un año. El tratamiento es de tipo médico y/o quirúrgico. Posibilidad de restitución ad integrum pero no son infrecuentes las secuelas con repercusión funcional y sobre las actividades de la vida diaria No se deba olvidar la secuela estética.

24 MUCHAS GRACIAS