CAPÍTULO 2 CONSUMO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUBSTANCIAS

CAPÍTULO 2 CONSUMO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUBSTANCIAS La complejidad del problema del consumo de substancias exige, del Psicoterapeuta Clínico, un abordaje cuidadoso iniciando con una correcta fase diagnóstica para determinar las posibles opciones de tratamiento, las cuales dependen: del tipo de droga, el tiempo y las características del consumo, así como también, desde un acercamiento sistémico, de la dinámica familiar, del ciclo vital familiar y de todo el sistema al que pertenece el individuo. El abordaje terapéutico, dependiendo del caso, puede o no requerir de una fase de desintoxicación contando con los respectivos cuidados médicos, luego de lo cual es necesario optar por el tipo de tratamiento, internamiento o ambulatorio, que en cualquier caso debería incluir un equipo multidisciplinario (psiquiatra, psicólogo, terapista vivencial), aunque, en la mayoría de los casos, y por desgracia, esto no sucede. En cuanto al diagnóstico, existen varios tipos de cuestionarios, el más usado es el CAGE. También se realizan pruebas de laboratorio y sobre todo, se utilizan los criterios diagnósticos del DSM IV (Manual Diagnóstico Estadístico de las enfermedades Mentales). En lo referente al tratamiento existe una variedad amplia de estrategias y tratamientos que van desde la farmacoterapia, pasando por las intervenciones cognitivo conductuales y psicoanalíticas; hasta llegar últimamente y en muy pocos casos, a abordajes de tipo sistémico. Según estudios realizados por la Universidad de Carolina del Sur en los Estados Unidos, existe evidencia de la utilidad de la Terapia Cognitivo Conductual y de la Terapia Familiar Sistémica en el tratamiento de las adicciones ya que ésta incorpora, tanto abordajes individuales como grupales enfocándose en las influencias de la familia, grupo de pares y comunidad.30 30 GRAY, K y otros. Advances in Diagnosis of Adolescent Substance Abuse. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Medical University of South Carolina. USA, 2006. Tomado de: http://recerca.blanquerna.url.edu/constructivisme/papers/pensamiento%20posmoderno %20y%20Psicoterapia.pdf 38

En nuestro país la modalidad de tratamiento más utilizado es el basado en los postulados de Alcohólicos y Narcóticos Anónimos, dentro de comunidades terapéuticas donde se enfatiza el aislamiento del paciente para evitar el consumo y el seguimiento de un programa de doce pasos. En el presente estudio se anotará, solamente a groso modo, las generalidades sobre el tema del consumo de substancias pues ya existen muchos estudios sobre el tema de consumo de substancias y, principalmente, el punto central del estudio no es el consumo en sí sino la visión sistémica narrativa del consumo entendido como el síntoma que es solamente la punta del iceberg. El policonsumo de substancias constituye la demanda inicial desde la cual se accede a la profundidad de la narrativa de la consultante que es el verdadero núcleo del estudio y también de la problemática. Consideraciones generales sobre el consumo, abuso y dependencia de substancias Droga, definición y concepto. De acuerdo a la OMS (Organización Mundial de la sustancias están incluidas dentro de esta definición, como los medicamentos y las ejercen un efecto predominante en el Sistema Nervioso Central, produciendo cambios en el estado de ánimo y la conciencia. Tipos de Consumo. Existen distintas formas de consumir, que se pueden clasificar en: Consumo experimental: se prueba la sustancia y no se reitera el consumo. Consumo ocasional: se consume la sustancia en determinadas ocasiones. Consumo habitual: el consumo es frecuente y cotidiano. Consumo inveterado o arraigado: el consumo pasa a convertirse en la conducta en torno a la cual gira la vida, dedicando la mayor parte del tiempo a pensar en ello, a obtener la sustancia, consumirla y recuperarse de sus efectos. No necesariamente, un consumidor ocasional pasará a ser uno habitual o un habitual se sentido podemos señalar otras distinciones siguiendo las definiciones de la O.M.S: Uso. Es aquel tipo de consumo en el que no se evidencian consecuencias negativas en el consumidor ni en su entorno. El uso no es problemático. 39

Consumo o uso problemático. Es aquella forma de relación con las drogas en la que, bien por su cantidad, por su frecuencia y/o por la propia situación física, psíquica y social del sujeto, se producen consecuencias negativas para el consumidor y su entorno. Abuso. Es perder el control sobre el uso, continuar a pesar de los efectos adversos y utilizar más de lo originalmente pensado. El consumo tiene consecuencias adversas significativas y recurrentes. En la práctica sistémica es muy difícil definir un consumo como uso o abuso, ya que son tantos los factores a considerar, que lo que para el consumidor podría parecer un uso moderado, puede estar traspasando las fronteras del abuso para otro. Debemos ir más allá de ideas preconcebidas en cada caso y analizar los diversos elementos referentes a las sustancias, a las pautas de consumo y al contexto personal y social en el que el consumo tiene lugar, antes de decidir ante qué tipo de consumo nos encontramos. Criterios para el diagnostico de abuso o dependencia de sustancias ABUSO Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno o más de los ítems siguientes durante un período de 12 meses. Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela, o en casa Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (por ej., conducir un automóvil) Problemas legales repetidos relacionados con el consumo de la sustancia Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales DEPENDENCIA Un patrón de consumo mal adaptativo asociado con tres o más de los siguientes síntomas: Tolerancia, Abstinencia, Consumo de mayor cantidad a la deseada, deseo persistente de parar o controlar el consumo Pauta de comportamiento en la que el uso de una sustancia psicoactiva adquiere mayor importancia que otras conductas que antes eran consideradas más importantes El consumo de drogas, pasa a convertirse en una conducta en torno a la cual se organiza la vida del sujeto La dependencia psíquica se manifiesta por 40

continuos o recurrentes, o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esa clase de sustancia el deseo compulsivo de consumir la sustancia en forma periódica, para experimentar un estado afectivo agradable o para librarse de un estado afectivo desagradable. La dependencia física significa que el organismo se habituó a la presencia constante, de la sustancia, por lo cual al suspender o reducir bruscamente el consumo, aparece un síndrome de abstinencia Síndrome de Abstinencia: es el conjunto de síntomas que aparecen al dejar de consumir una sustancia de la que se es dependiente. Está ligado al concepto de Tolerancia: definida como la necesidad de aumentar las dosis para obtener el mismo efecto. Los síntomas son físicos y psicológicos, varían en forma e intensidad de acuerdo a la sustancia utilizada. Principales vías de consumo. Vía oral: Alcohol, psicofármacos, drogas de síntesis, anfetaminas, cafeína. Vía inhalatoria: -Absorción intranasal (en el caso de clorhidrato de cocaína) -Absorción pulmonar (solventes, tabaco, marihuana, crack, base) Vía intravenosa: Cocaína, anfetaminas, opiáceos y drogas de síntesis. Clasificación de las drogas según su efecto sobre el Sistema Nervioso Central. Drogas depresoras: Enlentecen el funcionamiento habitual del cerebro, provocando reacciones que van desde la desinhibición hasta el coma. (Ejemplo: pastillas para dormir). Drogas estimulantes: Aceleran el funcionamiento habitual del cerebro, provocando la activación de un estado de alerta y vigilia. (Ejemplo: hiperactividad tras consumir: cocaína, anfetaminas o nicotina). 41

Drogas perturbadoras o psicodislépticas: Distorsionan el funcionamiento del cerebro, dando lugar a alteraciones perceptivas, como alucinaciones e ilusiones. (Ejemplo: cannabis, hongos, LSD, drogas de síntesis) POLICONSUMO El caso que nos ocupa en el presente estudio, ha sido catalogado como un caso de policonsumo de substancias por lo cual es indispensable abordar este tema. La pauta más habitual es el consumo combinado de diversas drogas, a lo largo de un mismo período. Así, por ejemplo, hay personas que beben cantidades excesivas de alcohol, a la vez que fuman cigarrillos y consumen cocaína, todo ello en un mismo período de tiempo. El policonsumo puede ser simultáneo o secuencial, alternado irregularmente, etc. (por ej. Alcohol de lunes a viernes, y alcohol y cocaína los fines de semana). Definición. El policonsumo se refiere a un tipo de dependencia de substancias en el cual un individuo usa por lo menos 3 diferentes tipos de substancias, por un tiempo no menor a 12 meses y no tiene una droga favorita que califique para dependencia por sí sola. El policonsumo se encuentra como clasificación diagnostica en el DSM IV R (Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales). El individuo no cumple los criterios para diagnosticar dependencia a ninguna de las substancias que consume de forma individual. Síntomas. En el DSM-IV-R se especifica que tres o más de los siguientes síntomas deben ocurrir durante un periodo de 12 meses y deben causar malestar clínicamente significativo: -Tolerancia y Abstinencia. -Pérdida de control. Usar más droga de lo planeado o por más tiempo del previsto. -Incapacidad de parar el consumo. El individuo ha intentado disminuir el consumo o tiene un deseo constante de parar el consumo pero no lo consigue. -Pasa mucho Tiempo: usando, obteniendo, recuperándose o bajo el efecto de las drogas. -Interferencia con actividades. El individuo abandona o reduce el tiempo que dedicaba a actividades recreativas, sociales, o laborales debido al consumo. 42

-Daño a sí mismo. El individuo continúa usando drogas a pesar de experimentar problemas físicos o psicológicos, causados o empeorados por el consumo. Prevalencia. Los adultos jóvenes, entre 18 y 24 años, tiene los índices más altos de uso para todas las substancias, generalmente los hombres tienden a ser diagnosticados más con desórdenes por abuso de substancias que las mujeres. Pronóstico. El curso de la dependencia de substancias varía: desde episodios cortos a otros crónicos que duran varios años. El individuo con dependencia de substancias puede alternar entre períodos de uso fuerte, con graves problemas, períodos en los que no usa la substancia y períodos de uso leve sin mayores problemas. Evaluación. En cuanto a los cuestionarios que pueden ser aplicados para detectar mas no evaluar el tipo de consumo tenemos el CAGE, la mayor ventaja de este es la brevedad con la que puede ser aplicado e incluye cuatro preguntas: Cut Down. Ha sentido usted la necesidad de parar el consumo? Anoyyed Se ha sentido molesto por las críticas a cerca de su consumo? Guilty Ha tenido usted sentimientos de culpa por su consumo? Eye Opener Ha consumido en la mañana? O el primer pensamiento de la mañana ha sido sobre consumir para calmar los nervios y poder continuar? Una respuesta afirmativa sugiere la necesidad de una valoración más profunda. Una respuesta positiva a más de dos preguntas es frecuente en la mayoría de los adictos. El 80% de personas sin problemas de drogas responde negativamente a las cuatro preguntas.31 Otro cuestionario de gran valor pero de mayor dificultad para su aplicación por el número de preguntas es el Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) que consta de 10 preguntas y es el recomendado por la Organización Mundial de la Salud 31 BUSH B., y otros. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. American Journal of Medicine. 1987. 82(2):231-5. (X) Kitchens J. Does this patient have an alcohol problem? JAMA 1994. 43

aunque, al momento, se dispone del AUDIT-C que es un cuestionario acortado que incluye tres preguntas: - Cuán a menudo has tomado bebidas con contenido alcohólico en el último año? Nunca (0 puntos), Mensualmente o menos (1 punto), 2 a 4 veces por mes (2 puntos), 2 a 3 veces por semana (3 puntos), 4 o más veces por semana (4 puntos). - Cuántas bebidas has tomado en un día típico cuando has bebido en el último año? 0 2 (0 puntos), 3 a 4 (1 punto), 5 a 6 (2 puntos), 7 a 9 (3 puntos), 10 o más (4 puntos). - Cuán a menudo has tomado 6 o más bebidas en una sola ocasión en el último año? Nunca (0 puntos, menos de una vez por mes (1 punto), mensualmente (2 puntos), semanalmente (3 puntos), diariamente o casi diariamente (4 puntos). Un punto de corte de 4 puntos o más identifica 86% de las personas en alto riesgo o con abuso de alcohol. 32 Otro cuestionario utilizado es el TICS (Two-Item Conjoint Screen): - Ha utilizado usted más droga de la que pretendía utilizar? - Ha querido o necesitado abandonar su consumo de droga? Una respuesta afirmativa, a cualquiera de estas preguntas, sugiere que se necesitará una evaluación a profundidad. Tratamiento de problemas de consumo Las estrategias comprenden elementos tan dispares como: la medicación para trastornos psiquiátricos; farmacoterapia de sustitución; sesiones de terapia y orientación, individuales y en grupo; y participación en grupos de autoayuda como Narcóticos Anónimos. El manejo de la intoxicación aguda y el síndrome de abstinencia requieren de intervención farmacológica y medidas médicas de soporte. 32 BUSH K., y otros. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Archives Internal Medicine 1998. 44

El pronóstico favorable está ligado a la empatía con el paciente, por lo tanto la terapia de enfoque sistémico - narrativo ayuda porque no persigue ni culpabiliza al consultante pueden guiarnos a lo subyacente, a lo que en realidad está manteniendo el síntoma. Manejo ambulatorio o internamiento: En la mayoría de casos el manejo puede ser ambulatorio, reservándose el internamiento para casos que requieran uso de medicamentos, desórdenes psiquiátricos, carencia de redes de apoyo, ambiente peligroso por facilidad para el consumo, o falla en un tratamiento ambulatorio previo; lastimosamente en nuestro medio el criterio generalizado es el de internamiento y casi no existe el tratamiento ambulatorio. Desintoxicación: Es un proceso de atención médica y farmacoterapia que tiene por objeto ayudar al paciente a lograr la abstinencia y alcanzar niveles de funcionamiento fisiológicamente normales con un mínimo malestar físico y emocional [1]. Los objetivos en esta etapa son: tratar las complicaciones médicas, lograr la abstinencia y motivar al paciente para la rehabilitación.33 Farmacoterapia: La farmacoterapia consiste en administrar una medicación agonista, en cantidades decrecientes, para minimizar las molestias derivadas de la privación de opioides, barbitúricos y benzodiazepinas, Rehabilitación: El tratamiento de rehabilitación es apropiado para los pacientes que ya no sufren los efectos fisiológicos o emocionales agudos del abuso reciente de sustancias. Esta etapa tiene por objeto evitar que se reanude el consumo, ayudar al paciente a controlar los impulsos que lo llevan a consumir y recuperar, o mejorar su salud y su función social. Los programas de rehabilitación residencial de corta duración se mantienen por 30 a 90 días; aquellos que se realizan en comunidad terapéutica residencial, de tres meses a un año; los que se ejecutan en régimen ambulatorio, duran de 30 a 120 días, y los programas de mantenimiento con metadona pueden tener una duración indefinida. 33 ROYO-ISACHA, J, y otros. Atención Primaria, Drogas de síntesis: del uso al policonsumo. Algunos riesgos asociados y una propuesta de intervención terapéutica. 45

VISIÓN SISTÉMICA DE LAS ADICCIONES El abordaje terapéutico sistémico-narrativo de las adicciones parte de la premisa que 34. Siguiendo esta dirección se cuestiona el tratamiento tradicional de las adicciones (Doce pasos) en el que: A) El paciente, la familia o el grupo son entidades que el terapeuta puede "controlar" o "manipular" a través de la relación terapéutica y su conocimiento objetivo y experto; Al contrario, para el terapeuta sistémico, no se debe ser directivo ni invasivo y se debe tomar una posición simétrica y no de poder. B) Todos los participantes de la terapia deben seguir los doce pasos sin que existan consideraciones de las individualidades. Al contrario para el terapeuta sistémico no es posible la utilización de intervenciones estándar; C) El terapeuta tiene el conocimiento sobre cómo se hace para salir del problema, sobre todo si es un terapeuta vivencial y se insiste en buscar una causa que explique el consumo y la adicción. Al contrario, para el terapeuta sistémico, cada persona representa, junto con su familia y su macrosistema, un sistema único y nadie más que la misma persona tiene mayor experticia sobre su propia vida y problemática. D) Existe una explicación de causalidad lineal para el consumo. Al contrario el terapeuta sistémico busca una relación circular entre el consumo la persona y su sistema. Tal vez el aporte más grande a la psicoterapia, por parte de la sistémica en general y de la narrativa en particular, sea la importancia que se da a la relación terapéutica, pues, como lo anota Payne 35 34 WHITE M., EPSTON D. Medios narrativos para fines terapéuticos. Ediciones. Paidòs, Australia, 1980. 35 PAYNE, M. Terapia Narrativa. Una introducción para profesionales. Ediciones Paidós. España, 2002. 46

ofrezca un contexto cálido, respetuoso, empático y genuino, dando tiempo y espacio para que la persona explore sus problemas bajo las guías alentadoras del terapeuta y la persona afronta sus miedos, organiza sus ideas, se atreve a experimentar sus intentado enfocar los procesos individuales de las personas internas en una comunidad terapéutica por problemas de consumo de substancias, dando un especial énfasis en el establecimiento de una buena relación terapéutica que permita, a la persona, explorar sus problemas y que me permita, como terapeuta, ver a la persona verdadera de forma espontánea y sin los miedos que, por lo general, imponen los terapeutas que se colocan en posiciones complementarias y de poder. En esta línea se entiende claramente que en el encuentro terapéutico, es el ser del terapeuta y el establecimiento de la relación terapéutica lo fundamental para lograr el cambio, tanto del consultante como del terapeuta. Así mismo es esta relación y el ser del terapeuta lo que constituye la mayor herramienta terapéutica y las técnicas que se utilicen pasan siempre por esta relación y no son, por si solas, promotoras del cambio. El terapeuta sistémico cuida al máximo la relación con el consultante pues comprende que una relación empática es la base que le permitirá lograr cambios, para esto mantiene una posición neutral ante las personas y sus relatos y evita tomar posiciones autoritarias. Mantiene una posición de curiosidad e interés y transmite, ese interés, al consultante siempre cuidándose de no imponer ninguna de sus ideas. Para lograr este tipo de relación empática se debe emplear todas las habilidades terapéuticas desarrolladas como: el mimetismo, el reflejo y recapitulación de las narraciones del consultante, las connotaciones positivas y los elogios pero, sobre todo, el genuino interés por ser útil y el respeto máximo al momento de tratar con el sufrimiento humano. utilizado, en Terapia Familiar, se basa en hipótesis interactivas que no tiene un valor de la profundidad de lo que sostiene el síntoma y por lo que este es sostenido y así lograr generar el cambio y no solamente la desaparición del síntoma. 47

El mismo autor describe que, para definir el problema del paciente, la terapia familiar utiliza la siguiente información: conducta sintomática, cambio mínimo y meta final, cooperación del consultante, las estrategias que sirvieron para resolver el problema, las soluciones intentadas, secuencia sintomática, mapa de relaciones familiares, momentos del ciclo evolutivo, las relaciones con las instituciones y fuentes de apoyo y el estrés. Esto coincide con el tipo de evaluación que se hace, también, desde el enfoque narrativo y del modelo centrado en posibilidades que, también, se fijan en el contexto y en las soluciones intentadas a más de las excepciones.36 Lambert (1992) (citado por Hubble, Duncan y Miller, 1999) sostiene que los principales determinantes del resultado de la terapia son: 40% factores extraterapéuticos, es decir, factores internos y externos que los pacientes llevan a terapia, 30% factores vinculados con la relación terapéutica, 15% factores específicos propios del modelo y las técnicas de la terapia y 15% efecto placebo. Por lo tanto en el presente estudio desde el modelo narrativo los poemas son solamente una herramienta y solo son valiosos en cuanto constituyen un recurso personal que la consultante trae consigo y que son aprovechados dentro del marco de la relación terapéutica para el proceso de reelaboración narrativa. Por otro lado la familia al ser el sistema primario es, en su mayoría, el más poderoso referente y define cómo una persona estructura su sentido de pertenencia. Por lo tanto la mayoría de los conflictos verbalizados por las personas con problemas de consumo de substancias se asocian, directa o indirectamente, con conflictos de índole familiar o con dificultades externas que afectan el equilibrio y generan crisis en el sistema. En el caso de algunos consumidores su pauta de consumo, así como su grado de dependencia, puede tener relación con una transmisión generacional asociada a reglas, mitos, roles, procesos de adaptación, procesos de individuación, de desvinculación, de vinculación y otros temas que son susceptibles de ser comprendidos y abordados desde la visión sistémica y la narrativa del consultante. 36 NAVARRO GONGORA, Técnicas y programas en terapia familiar. Ediciones Paidós. Barcelona, 1992. 48

Desde el enfoque del tratamiento de las adicciones con perspectiva sistémico-relacional, la abstinencia no es considerada un fin en sí misma. Ya Bateson estableció la idea de contexto como el marco en el que las conductas se traducen en bits de comunicación que solo cobran significado en el contexto en el que se producen. 37 Por lo tanto, la conducta, el síntoma, es causa y consecuencia de una serie de interacciones definidas en un sistema. De esta manera se produce un proceso circular de retroalimentación de la conducta. El consumo de la substancia se integra, entonces, a la vida de la persona, etiquetándola, acompañándola, definiendo, a través de la conducta de consumo sus percepciones sobre los sucesos en su vida y adquiriendo, así, un significado que se expresa en sus relatos. En resumen: el problema del consumo de substancias se ve, desde la perspectiva sistémica relacional, como un síntoma, una señal de que existen situaciones y conflictos en la familia, en el sistema y macrosistema del individuo y son, estos conflictos, los que deberán explorarse para que el síntoma deje de ser útil. El problema no es la substancia en sí, sino el tipo de relación que se establece con ella y el significado que este consumo adquiere en la vida del consultante y el sistema al que pertenece. 38 teractivo del sistema familiar; el trastorno se dice del sistema y no exactamente del individuo. El individuo que porta el síntoma es tomado como manifestación de un funcionamiento 37 WHITAKER C, BUMBERRY W. Danzando con la Familia. Un enfoque simbólicoexperiencial. Ediciones. Paidós, Barcelona, 1991. 38 FUENTES-PILA J y otros. Abordaje clínico de la dependencia a nicotina desde un enfoque sistémico-relacional. Resultados de un estudio descriptivo de serie de casos. Escuela vasco navarra de terapia familiar, España 2005. Adicciones: Revista de socidrogalcohol, Vol. 19, Nº. 1, 2007, pags. 69-87 49

deficiente del sistema. El síntoma es una conducta mas de este patrón al que sostiene y 39 Resulta normal que el paciente recaiga, esta debe utilizarse como una experiencia de aprendizaje y hacer explícito que el progreso, en estos casos, no suele ser lineal; en esta situación, explorar los antecedentes de la recaída y restaurar los acuerdos previos conseguidos. Se debe manejar esta información, ante la familia, con prudencia, evitando justificar futuras recaídas Es importante anotar que, el de Navarro Góngora, es uno de los pocos enfoques sistémicos específicos para tratar familias con problemas de alcohol y que no he encontrado ningún programa diseñado desde la visión sistémica para tratar el policonsumo de substancias, por lo tanto se utilizó el planteamiento de Navarro Góngora en sus ideas generales para lograr entender el acercamiento sistémico al problema de las adicciones. 39 NAVARRO GONGORA, Técnicas y programas en terapia familiar. Ediciones Paidós. Barcelona, 1992. 50