BIOSEGURIDAD Teniendo en cuenta el gran incremento en el número de pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana en nuestro país y el riesgo de adquirir el mismo y otros agentes infecciosos como el virus de la hepatitis B que presentan nuestros auxiliadores como primeros respondientes al estar expuestos a sangre, secreciones y fluidos de pacientes (que en la mayoría de los casos no podrán determinar en el momento de la atención si padecen de algún proceso infeccioso debido a los agentes antes mencionados), es indispensable conocer e implementar una serie de medidas o normas con las cuales se busca minimizar (ya que ninguna disminuye el riesgo a cero) el riesgo de transmisión de enfermedades que pueden ser determinantes en la vida de un auxiliador. Las normas de bioseguridad tienen como objetivo principal reducir este riesgo y deben ser aplicadas por todo el personal que presten servicio en la atención de pacientes como son los auxiliadores o primeros respondientes, al igual que médicos, enfermeras, personal de laboratorio, entre otros. Los agentes involucrados en accidentes por exposición a sangre y fluidos son principalmente: el virus de hepatitis B (HBV), virus de la hepatitis C (HCV), y el virus de inmunodeficiencia humana (HIV), y es así, como evitar la exposición a sangre y secreciones, es la primera vía para prevenir la transmisión del los mismos. El centro de control de enfermedades (CDC) de Atlanta estableció un sistema de precauciones Universales en 1987, diseñado por un grupo de expertos a través de unas guías para prevenir la transmisión del HIV, HBV, HCV y otros patógenos durante actividades de atención a pacientes o durante el trabajo con sus fluidos o tejidos corporales. El impacto emocional de una lesión por exposición a sangre y fluidos corporales puede ser severo y prolongado, y es particularmente severo cuando la lesión causa exposición al VIH. Definición de trabajadores del área de la salud y exposición Trabajador del área de la salud (HCP) es definido como persona (por ejemplo: empleado, estudiante, contratista, médicos, voluntarios, auxiliadores, etc.), cuyas actividades involucran contacto con pacientes o con sangre u otro fluido corporal de pacientes en hospitales, laboratorios o escenarios públicos. Una exposición que puede dar lugar a riesgo de infección por HBV, HCV o VIH en personal del área de la salud es definido como el contacto de membranas mucosas, piel no intacta o lesiones por pinchazo con sangre, tejidos u otros fluidos corporales que puedan estar potencialmente infectados. Los siguientes fluidos son considerados potencialmente infecciosos: Líquido cefalorraquídeo Líquido sinovial Líquido pleural Líquido peritoneal Líquido pericárdico Líquido amniótico El riesgo de transmisión de HBV, HCV y VIH a partir de estos fluidos es desconocido, sin embargo los fluidos que contengan sangre visible, semen y secreciones vaginales son considerados potencialmente infectantes. Heces, secreciones nasales, saliva, esputo, sudor, lagrimas, orina, y vómito, no son considerados potencialmente infecciosos a menos que éstos contengan sangre. El
riesgo de transmisión de HBV, HCV, y VIH a través de estos fluidos es extremadamente bajo. Para que la transmisión de microorganismos como el HIV, HBV, HCV pueda ser efectiva, es necesario que el virus viable, procedente de un individuo infectado, atraviese las barreras naturales, la piel o las mucosas. Ésto ocurre cuando las secreciones contaminadas con una cantidad suficiente de partículas virales libres y de células infectadas, entran en contacto con los tejidos de una persona a través de una solución de continuidad de la piel (como úlceras, dermatitis, excoriaciones, y traumatismos con elementos corto-punzantes) o contacto directo con las mucosas. Se deberá evitar la atención directa de pacientes si esta atención puede generar riesgo de exposición a sangre y fluidos corporales, cuando el auxiliador presenta lesiones exudativas o dermatitis serosas, hasta tanto estas hayan desaparecido. Es importante resaltar además la importancia de mantener actualizado el esquema de vacunación. Mecanismos de transmisión La transmisión de microorganismos se hace a través de varios mecanismos, y además un mismo microorganismo se puede transmitir por varios mecanismos: Transmisión por contacto: es la mas frecuente e importante y se refiere al contacto de sangre o fluidos corporales del paciente potencialmente infectado con piel no intacta del HCP. Transmisión por gotas: esta forma de transmisión se presenta por gotas provenientes de los pacientes cuando tosen, estornudan o hablan. Estas gotas que contienen material biológico entran en contacto con las mucosas conjuntivales, nasales o bucales del HCP. Transmisión por aerosoles: ocurre por pequeñas gotas evaporadas y por micropartículas que contienen los agentes infecciosos. Estos aerosoles pueden permanecer en suspensión aérea por largos periodos de tiempo y pueden viajar grandes distancias. Transmisión por inoculación: esta se genera cuando se producen accidentes con objetos cortantes, punzantes (sólidos y huecos), o reúnen ambas características, los cuales están contaminados con sangre o fluidos de un paciente potencialmente infectado. Agentes infecciosos transmitidos por un accidente de exposición a sangre o fluidos corporales: El riesgo de transmisión de agentes infecciosos a través de sangre o fluidos corporales depende de numerosos factores: La prevalencia de la infección en una población determinada La concentración del agente infeccioso La virulencia del mismo El tipo de accidente En la práctica los agentes más frecuentemente comprometidos en los accidentes por exposición a sangre o fluidos corporales son:
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH): La Infección por VIH es una enfermedad compleja que puede estar vinculada a muchos síntomas. El virus ataca algunos componentes del sistema inmunológico del organismo, lo cual conduce eventualmente a infecciones graves así como otras complicaciones. Esta condición se conoce como SIDA. El riesgo de infectarse por este virus en un accidente a través de una aguja que tiene sangre contaminada es estimado en 0.3-0.4%. En un contacto mucoso con sangre contaminada baja a un 0.05%. En un estudio prospectivo de HCP, el riesgo promedio de transmisión de VIH después de una exposición percutánea a sangre infectada por VIH ha sido estimada en aproximadamente 0.3% (95% intervalo de confianza [CI] = 0.2% 0.5%) y después de exposición por mucosas fue de aproximadamente de 0.09% (95% CI = 0.006% 0.5%). Aunque episodios de transmisión de VIH después de exposición de piel no intacta ha sido documentado, el promedio de riesgo de transmisión por esta ruta no ha sido cuantificada de forma precisa, pero se estima que es menor al riesgo que existe a la exposición por membranas mucosas. A pesar de que actualmente existen terapias que hacen más lento el avance de la enfermedad transmitida por el VIH, la mayor parte de los trabajadores sanitarios que contraen infección por VIH tienen probabilidades de finalmente padecer SIDA y morir. VIRUS DE LA HEPATITIS B (HBV): Aproximadamente 300 millones de personas en el mundo padecen de infección por HBV. Se ha reportado que en Colombia la prevalencia de esta entidad varia entre 1 10% de la población. Las principales vías de transmisión de HBV son la vía parenteral, la sexual y la vertical.el riesgo de infección por HBV esta principalmente relacionado con el grado de contacto en el sitio de trabajo, y además la presencia de antígeno e (el cual aparece en la infección aguda y representa replicación viral de hepatitis B en la persona fuente). En estudios de HCP que sufrieron lesiones con agujas contaminadas con sangre que contenía HBV, el riesgo de desarrollar hepatitis clínica si la sangre tenia tanto antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg)- y HBeAg positivo fue 22% 31%; el riesgo de desarrollar evidencia serológica de infección por HBV fue de 37% 62%. En comparación, el riesgo de desarrollar hepatitis clínica de agujas contaminadas con sangre con HBsAg positivo, HBeAg negativo fue de 1% 6%, y el riesgo de desarrollar evidencia serológica de infección por HBV, 23% 37%. Para 1983 fueron reportados 17.000 nuevos casos de infección por HBV en trabajadores sanitarios en Estados Unidos, mientras que para el año de 1995, alrededor de 800 trabajadores sanitarios se infectaron con el VHB en este mismo país. Esta disminución podría ser explicada por los programas generalizados de administración de la vacuna de la hepatitis B a todos los trabajadores sanitarios así como el uso de las precauciones universales y otras medidas requeridas por los estándares de patógenos contenidos en la sangre emitidos por la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional. Cerca de la mitad de las personas con infección aguda de VHB presentan síntomas tales como ictericia, fiebre, náuseas y dolor en el abdomen. En el 90% de los casos, la infección aguda por HBV mejora espontáneamente y sólo 1% de los pacientes puede desarrollar un cuadro de falla hepática fulminante en el momento de la infección aguda. Además entre un 5% y un 10% de los pacientes desarrollan una infección crónica con VHB que conlleva un riesgo permanente estimado en un 20% de morir de cirrosis y un 6% de riesgo de morir de cáncer del hígado. VIRUS DE LA HEPATITIS C (HVC), Se calcula que en el mundo existen cerca de 175 millones de portadores crónicos de HCV. En Colombia hay reportes que indican una prevalencia de 0.8 a 1%. El HCV no es transmitido eficientemente a través de exposiciones ocupacionales a sangre. La incidencia promedio de seroconversión de anti-hcv luego de una
exposición percutánea accidental a una fuente HCV-positiva es 1.8% (rango: 0% 7%). La Transmisión raramente ocurre de exposición de membranas mucosas a sangre, y no han sido documentado casos de transmisión a través de piel intacta o no intacta expuesta a sangre. Aunque la prevalencia de infección de VHC en los trabajadores sanitarios es similar a la de la población general (1% a 2%), los trabajadores sanitarios presentan un riesgo ocupacional más elevado de contraer infección de VHC. La infección por VHC con frecuencia no tiene síntomas o los tiene muy leves los cuales se presentan sólo hasta en un 5% de los pacientes con hepatitis por HCV. Pero a diferencia del VHB, se presentan infecciones crónicas en un 75% a 85% de los pacientes, y enfermedad activa del hígado en un 70%. Aproximadamente 20% de los pacientes con infección crónica por HCV desarrollan cirrosis, y entre 1% y 5% cáncer del hígado. Factores que determinan la posibilidad de infección: Existen diferentes factores que determinan la posibilidad de infección luego de un accidente de exposición a sangre o fluidos corporales de un paciente, y los siguientes son los de mayor importancia: 1) El volumen de fluido transfundido, el cual está determinado por diferentes factores en el caso de accidentes por pinchazo, como son: La profundidad del pinchazo. Del tipo de aguja (maciza, hueca y el calibre de la misma). Del tipo de procedimiento (punción venosa o intramuscular). De la utilización de guantes en el caso de un pinchazo en la mano. 2) La concentración y viabilidad del virus en el fluido, determinado por el tipo de fluido, periodo de la enfermedad en la cual se encuentra el paciente (factor que influye en la concentración del microorganismo en el fluido del paciente), y para mayor detalle se describirán cada uno de éstos: Tipo de fluido: como ya se mencionó anteriormente, existen fluidos que son considerados como potencialmente infecciosos como sangre, liquido cefalorraquídeo, entre otros, e igualmente existen fluidos que no son considerados potencialmente infecciosos como saliva, sudor, lágrimas (a menos que éstos estén contaminados con sangre), por tanto la exposición a determinado tipo de fluido será determinante en la posibilidad de infección frente a un accidente de riesgo biológico. Período de enfermedad: Al principio de la infección y al final de la enfermedad la concentración del virus en los fluidos cambia. Por ejemplo en la infección por VIH, una vez producida la infección, pasan 3 o 4 semanas antes de que el virus alcance concentraciones importantes, persiste 3 a 5 semanas en niveles altos y luego baja la concentración durante varios años aunque la infecciosidad se mantiene, y luego de esta latencia vuelve a aumentar la concentración hasta la muerte del paciente. Es así como el periodo de la enfermedad será un determinante en la concentración del agente infeccioso en los fluidos corporales y de esta forma será un factor influyente en la posibilidad de infección luego de sufrir un accidente de este tipo. 3) Prevalencia de la infección VIH en la población que asistimos
4) La virulencia del agente La virulencia designa el carácter patogénico, nocivo y violento de un microorganismo, como una bacteria, hongo o virus, o en otras palabras, la capacidad de un microbio de causar enfermedad. Virulencia deriva del latín virulentus que significa «lleno de veneno» Principios de bioseguridad: A) Universalidad: Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico o motivo por el cual están siendo atendidos, deberán ser considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión. Según lo anterior, las medidas de bioseguridad deben ser aplicadas en la atención de todos los pacientes, en aquellas situaciones que puedan dar origen a accidentes por contacto de piel o membranas mucosas con sangre o fluidos corporales del paciente, independientemente de conocer o no la presencia de algún proceso infeccioso en el mismo, siguiendo las precauciones estándares de forma rutinaria. B) Uso de barreras: Con ésto se busca evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes por medio de la utilización de materiales y dispositivos diseñados para que éstos se interpongan entre la piel de quien brinda la atención y los fluidos potencialmente contaminantes del paciente. Aunque la utilización de barreras (Ej. guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, disminuyen las consecuencias de dicho accidente. C) Medios de eliminación de material contaminado: Conjunto de dispositivos y procedimientos para depositar y eliminar los materiales utilizados en la atención de los pacientes, con el fin de que los mismos no se conviertan en una fuente de riesgo luego de su utilización. Medidas de prevención : Lavado de manos Es la forma más eficaz de prevenir la infección cruzada entre pacientes y personal hospitalario. Se realiza con el fin de reducir la flora normal y remover la flora transitoria para disminuir la diseminación de microorganismos infecciosos. El lavado de manos se debe realizar en los siguientes casos: Antes de iniciar labores Al ingresar a cirugía. Antes de realizar procedimientos invasivos, odontológicos y en laboratorios clínicos. Antes y después de atender pacientes especialmente susceptibles de contraer infecciones tales como: inmunocomprometido, recién nacidos, ancianos, y pacientes de alto riesgo. Antes y después de manipular heridas. Después de estar en contacto con secreciones, y fluidos de precaución universal. Antes y después de entrar en cuartos de aislamiento Después de manipular objetos contaminados Antes y después de realizar procedimientos asépticos: punciones y cateterismos. Antes de colocarse guantes e inmediatamente después de retirarlos. Al finalizar labores.
El lavado de las manos constituye la medida más importante y debe ser realizada de inmediato, siempre antes y después del contacto. En caso de haber utilizado guantes, el lavado de manos debe realizarse inmediatamente después de éstos ser retirados. Para el lavado de las manos debe utilizarse jabón común neutro (de preferencia liquido) o jabón con detergente antimicrobiano o con agentes antisépticos. Cuando se emplea jabón en barra se debe mantener en soportes que permitan drenar el agua. Se debe enjuagar la barra de jabón una vez utilizada. Una vez terminado el lavado de las manos, éstas deben secarse preferiblemente con toalla desechable. La siguiente es la técnica para el lavado de las manos: 1. Subirse las mangas hasta el codo 2. Retirar alhajas y reloj 3. Mojarse las manos con agua corriente 4. Aplicar 3 a 5 ml de jabón líquido 5. Friccionar las superficies de la palma de la manos y puño durante 10 o 15 segundos 6. Enjuagar en agua corriente de arrastre 7. Secar las manos Uso de los guantes La utilización de los guantes de ninguna forma debe reemplazar el lavado de manos. El látex no esta fabricado para ser lavado y reutilizado, pues tiende a formar microporos cuando ésto se realiza. Estos microporos podrán entonces permitir la diseminación cruzada de gérmenes. Se debe utilizar un par de guantes limpios, no necesariamente estériles, para todo procedimiento que implique contacto con sangre y fluidos corporales, piel no intacta, membranas mucosas y realización de procedimientos invasivos (en el ultimo caso los guantes deberán ser estériles). Cuando un guante se rompe, se debe retirar ambos guantes, lavarse las manos con agua y detergente, y luego colocarse otro par de guantes nuevos. Técnica para la postura de guantes estériles: 1. Lavarse las manos (con la técnica mencionada anteriormente). 2. Tomar el primer guante por su cara interna y colocarse este sin tocar su cara externa. 3. Tomar el segundo guante por el pliegue del puño y colocarse este sin tocar la cara interna que está en contacto con la piel. 4. Acomodarse el primer guante sin tocar la cara que está en contacto con la piel. Durante la utilización de los guantes, se deben tener presentes las siguientes recomendaciones: Una vez colocados los guantes, no tocar superficies ni áreas corporales que no estén desinfectadas o estériles. Cambiarse los guantes entre pacientes. Una vez utilizados, los guantes se pueden convertir en fuente de contaminación entre pacientes. Igualmente, una vez utilizados los guantes, éstos pueden convertirse en fuente de contaminación externa, por lo cual se recomienda no tocar ni manipular elementos y equipos del área de trabajo, que no sean necesarios en el procedimiento. El utilizar doble guante es una medida eficaz en la prevención del contacto de las manos con sangre y fluidos de precaución universal. Esta medida no evita la inoculación por pinchazo o laceración, pero si disminuye el riesgo de infección ocupacional.
En caso de presentarse punción o ruptura en los guantes, éstos deben ser cambiados. Es importante el uso de guantes con la talla adecuada, dado que el uso de guantes estrechos o laxos favorece la ruptura y accidentes laborales. Protección ocular y tapabocas Su objetivo es proteger las membranas mucosas tanto de ojos, nariz y boca durante procedimientos y cuidados de pacientes con actividades que puedan generar aerosoles, y salpicaduras de sangre o fluidos corporales. El tapaboca: Debe tener una capa repelente de fluidos y estar elaborados en un material con alta eficiencia de filtración, para disminuir la diseminación de gérmenes a través de estos durante la respiración, al hablar y al toser. Los tapabocas que no cumplan con la calidad óptima, deben usarse dobles. Los tapabocas de gasa o de tela no ofrecen protección adecuada. El tapaboca debe ser amplio cubriendo nariz y toda la mucosa bucal, y si el uso de mascarilla o tapabocas está indicado, su colocación debe ser la primera maniobra que se realice para comenzar el procedimiento. Las gafas de protección: Deberán tener barreras laterales de protección. Los lentes deben ser amplios y ajustados al rostro para cumplir eficazmente con la protección. Protección corporal y Uso de los zapatos o botas Para ésto son de gran utilidad los delantales protectores, que deberán ser preferiblemente largos e impermeables, de manga larga y al menos hasta el tercio medio de la pierna con el fin de evitar la contaminación de la ropa durante los procedimientos. Se deben lavar las manos posteriormente a la manipulación de la sobretúnica luego de su uso. Precauciones durante la utilización de elementos cortopunzantes: Manejar con estricta precaución los elementos cortopunzantes. Recordar que todo material cortopunzante usado durante un procedimiento invasivo deberá ser desechado en recipientes destinados para este fin recipientes de paredes duras e imperforables- los cuales estarán situados lo más cerca posible al área de trabajo. La ropa y elementos no cortopunzantes contaminados serán depositados en bolsas resistentes de color rojo que lo identifique con el símbolo de riesgo biológico. No cambiar elementos cortopunzantes de un recipiente a otro. No doblar o partir manualmente las hojas de bisturí, cuchillas, agujas o cualquier otro elemento cortopunzante. No desenfundar manualmente la aguja de la jeringa. Para ello utilizar la pinza adecuada y solamente girar la jeringa. No colocar el protector a la aguja luego de que esta fue utilizada. No reutilizar el material contaminado como agujas, jeringas y hojas de bisturí. No desechar elementos cortopunzantes en bolsas de basura, cajas o contenedores que no sean resistentes a punciones (7). En caso de ruptura de material de vidrio contaminado con sangre u otro liquido corporal, los vidrios se deben recoger con escoba y recogedor, nunca con las manos. Hacer los preparativos de manipulación y eliminación seguras antes de iniciar cualquier procedimiento en el que se utilicen elementos cortopunzantes. (3)
Reportar todas las lesiones con elementos cortopunzantes sin demora para asegurarse de recibir el tratamiento y seguimiento adecuado. Conducta a seguir en el caso de un accidente por exposición a sangre o fluidos corporales: *Primeros cuidados de urgencia: 1. Pinchazos y heridas: Lavar inmediatamente el sitio de la lesión con abundante agua y jabón. Permitir el sangrado de la herida o sitio de la punción. Realizar antisepsia de la herida con alcohol al 70% vol. Cubrir la herida con gasa estéril. 2. Contacto con mucosas (ojo, nariz, boca): Lavar con abundante agua o solución salina. Recuerde no utilizar desinfectantes sobre las mucosas. *Consultar inmediatamente a un servicio de urgencias: Donde se realizará la evaluación del tipo de riesgo generado por el accidente?. No es conveniente que el propio trabajador accidentado sea quien realice esta evaluación. Según lo anterior se determinará la necesidad de realizar un tratamiento especifico con medicamentos como AZT, 3TC y un inhibidor de proteasas (el cual en caso de estar indicado se iniciará antes de 6 horas de ocurrido el accidente - preferente antes de las 2 horas). Se realizará extracción de sangre para el VIH en el accidentado. Además, es necesario conocer el estado clínico-serológico del paciente fuente. Si el estado serológico es desconocido, el médico prescribirá la realización de los siguientes exámenes previo consentimiento del paciente. - Serología para VIH. y Marcadores de hepatitis. En caso de no poderse evaluar el caso fuente éste debe ser considerado como positivo y procederse en consecuencia. El accidentado deberá continuar bajo vigilancia médica, con el fin de determinar la continuación del tratamiento farmacológico si este fue iniciado, y seguimiento serológico para todos los casos. BIBLIOGRAFIA 1. Prevención y control de factores de riesgo biológicos VIH/SIDA y hepatitis. Seguro Social. 2. http://www.infecto.edu.uy/prevencion/bioseguridad/bioseguridad.htm 3. http://www.cdc.gov/spanish/niosh/docs/00-108sp.html 4. http://www.latincancer.org/archivos/pautas03/enfermeria.pdf 5. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service. Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Post exposure Prophylaxis. MMWR 2001;50 6. Norma tecnica hospitalaria de prevencion (NTHP) del HUSVP. Normas de bioseguridad. Londoño Cuartas, Álvaro y Salas, Marta. Septiembre 23 de 2004. 7. Conductas Básicas en bioseguridad: Manejo Integral. Protocolo básico para el equipo de salud. Ministerio de salud. Dirección general de promoción y prevención. Santa Fe de Bogota. Abril de 1997. 8. Enfermedades Infecciosas. Vélez H, Rojas W, y Colaboradores. Fundamentos de medicina. Sexta Edición. Corporación Para Investigaciones Biológicas. 2003