Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.elevatehealthplans.org o llamando al 1-855-823-8872. Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Respuestas $1,750 individual / $3,500 familia No se aplica a la atención preventiva. No se aplica a ningún servicio, medicamento ni que te un copago fijo en doláres. No. Si. $5,750 individual / $11,500 familia Primas, cargos de facturación de saldos, atención médica que no cubra este plan No. Sí. Para obtener una lista de proveedores dentro de la red, consulte www.elevatehealthplans.org o llame al 1-855-823-8872 Para la mayoría de los especialistas necesitará una referencia Sí. Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan empiece a pagar por los servicios cubiertos que usted utilice. Revise su póliza o documento del plan para ver cuándo comienza de nuevo el deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro a partir de la página 2 para conocer la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos después de cumplir con el deducible. Usted no tiene que cumplir con los deducibles para los servicios específicos, pero consulte el cuadro que empieza en la página 2 para obtener información sobre otros costos de los servicios quecubre este plan. El límite de desembolso directo es el monto máximo que usted podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso directo. El cuadro que empieza en la página 2 describe cualquier límite sobre lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. Si usted usa un médico u otro proveedor de atención médica dentro de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga presente que su médico u hospital dentro de la red pueden usar a un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan los términos dentro de la red, preferido o participante para proveedores en sus redes. Consulte el cuadro de la página 2 para conocer cómo este plan paga a los diferentes tipos de proveedores. Este plan pagará algunos o todos los costos de consultas a especialistas por los servicios cubiertos, pero únicamente si usted tiene el permiso del plan antes de ver al especialista. Algunos de los servicios que no cubre este plan están detallados en la página 6. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Número de control OMB 1545-2229 1210-0147 y 0938-1146 Released on April 23, 2013 (corrected) 1 de 9 - Español
Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores de la red, cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluacione s/vacunas Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes $15 de copago Sin cobertura - Ninguna - $25 de copago Sin cobertura - Ninguna - $15 de copago Sin cobertura - Ninguna - Sin cargo Sin cobertura Limitaciones y excepciones 45 CFR 147.130 (a) estipula que todas las vacunas de rutina para niños, adolescentes y adultos, que se basen en una recomendación vigente del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, deben cubrirse como servicio de salud preventiva. También estipula la cobertura de la atención preventiva y pautas para la realización de pruebas de detección que cuenten con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud para bebés, niños, adolescentes y mujeres. 2 de 9 - Español
Eventos médicos comunes Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Sin cargo con los proveedores de la red si la prueba califica como atención preventiva (consulte lo indicado anteriormente) Sin cargo de los proveedores dentro de la red si la prueba califica como atención preventiva (consulte lo indicado anteriormente) 3 de 9 - Español
Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www.elevatehealthpla ns.org Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Sus costos si usted usa proveedores participantes Farmacia de Denver Health $10 de copago/1 mes de $20 de copago/3 meses de Farmacia que no es de Denver Health $20 de copago/1 mes de $40 de copago/3 meses de Farmacia de Denver Health $35 de copago/1 mes de $70 de copago/3 meses de Farmacia que no es de Denver Health $70 de copago/1 mes de $140 de copago/3 meses de Sus costos si usted usa proveedores no participantes Sin cobertura Sin cobertura 5% de coseguro Sin cobertura Limitaciones y excepciones Cubre hasta 1 mes de (minorista); cubre un para 3 meses (minorista y compras de farmacia con envío por correo de Denver Health) Cubre hasta 1 mes de un o 3 meses (minorista) Cubre hasta 1 mes de (minorista); cubre un para 3 meses (minorista y compras de farmacia con envío por correo de Denver Health) Cubre hasta 1 mes de un o 3 meses (minorista) Cubre hasta 1 mes de (minorista); cubre un para 3 meses (minorista y compras de farmacia con envío por correo de Denver Health) Cubre hasta 1 mes de (minorista). Medicamentos especiales 5% de coseguro Sin cobertura No todos los medicamentos de especialidad están cubiertos, y puede requerirse autorización previa. Consulte los documentos de su póliza para obtener más detalles. 4 de 9 - Español
Eventos médicos comunes Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias $150 de copago $150 de copago - Ninguna - Traslado médico de emergencia 10% de coseguro 10% de coseguro - Ninguna - Cuidado urgente $75 de copago $75 de copago - Ninguna - Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la $15 de copago Sin cobertura - Ninguna - conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el $15 de copago Sin cobertura - Ninguna - abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación Sin cargo Sin cobertura - Ninguna - - Ninguna - 5 de 9 - Español
Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes - Ninguna - Cuidado de hospicio Limitaciones y excepciones Se requiere autorización previa para que elplan Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla, 20 visitas por año calendario por tipo de terapia. Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla, 20 visitas por año calendario por tipo de terapia. 100 días por año calendario. Se require autorización previa para que el plan Sin cargo para niños menores de 18 años. Examen de la vista Sin cargo Sin cobertura Para obtener información sobre exámenes oculares de rutina para adultos y niños mayores de 19 años, consulte los documentos de su póliza. Anteojos Sin cobertura Sin cobertura - Ninguna - Consulta dental No aplicable Sin cobertura - Ninguna - 6 de 9 - Español
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Abortos provocados Acupuntura Atención a largo plazo Atención dental (adulto) Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera de EE. UU. Audífonos (adulto) Cirugía bariátrica Cirugía plástica Podología de rutina Programas para bajar de peso La manipulación espinal Tratamientos para la infertilidad Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Servicios de enfermería privada médicamente necesarios Atención de rutina de la vista (adultos) Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde su cobertura bajo el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y del estado pueden proporcionar protecciones que le permitan mantener la cobertura médica. Tales derechos pueden ser limitados en cuanto a duración y requerirán que usted una prima, que puede ser significativamente mayor que las primas que pagaba mientras estaba cubierto por el plan. Pueden aplicar otras limitaciones en sus derechos para continuar la cobertura. Si desea obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese al plan llamando al 1-800-700-8140. También se puede comunicar con el departamento de seguros del estado, el Departamento de Trabajo de EE. UU., Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador llamando al 1-866-444-3272 www.dol.gov/ebsa, o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. llamando al 1-877-267-2323 ext. 61565 o www.cciio.cms.gov. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con el departamento de quejas del Plan médico de salud de Denver llamando al 303-602- 2261 o por fax al 303-602-2078. 7 de 9 - Español
Provee Cobertura Esencial Minima esta Coburtura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrece cobertura esencial mínima. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 de 9 - Español
Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5,280 Usted paga: $2,260 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $1,750 Copagos $20 Coseguro $340 Límites o exclusiones $150 Total $2,260 Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $3,090 Usted paga: $2,310 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $1,750 Copagos $390 Coseguro $90 Límites o exclusiones $80 Total $2,310 9 de 9 - Español
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10 de 9 - Español