PRÁCTICAS DE RIESGO Y PREVALENCIA DE INFECCIONES POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), HEPATITIS B (VHB), HEPATITIS C (VHC) Y T.PALLIDUM (SÍFILIS) EN USUARIOS DE COCAÍNA NO INYECTABLE. MONTEVIDEO - URUGUAY, JUNIO 2003.
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN Coordinación General: Soc. M.L Osimani 1 CONSULTORES: Instituto de Investigación y Desarrollo Social (IDES): - Investigadoras: Soc. L. Latorre, Investigadora Principal; Soc. G. Garibotto; Ps. L. Scarlatta - Supervisora de Campo; S. Quevedo. - Base de Datos: Soc. M. Guchín. - Entrevistadores: C. Alvarez, M. Brenson, A. Camacho, M. Cervantes, R. Di Bono, S. Gerschuni, A. Gonzalez, A. Marachlian, R. Ojeda, S. Sencion. - Extraccionistas: Lic. Enf. A.M. Alvarez, Aux. Enf. Z. Falco. Coordinación de la Publicación: Soc. María Luz Osimani Soc. Laura Latorre Corrección de Texto y Diagramación: Dr. H. Chiparelli; Dra. J.Vidal; Soc. L. Latorre; Soc.M.L Osimani Diseño de Portada: Hombre Agustina Santullo - 3 años (2002) Grupo Editor: Instituto IDES, San José 1238 Telefax: (598 2) 900 81 66 E-mail: ides@adinet.com.uy Montevideo, Uruguay. Producción Gráfica: CEBRA Comunicación Visual - www.cebra.com.uy Se terminó de imprimir en el mes de septiembre de 2003. Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de OPS / OMS. Depto. De Laboratorios De Salud Publica, MSP: - Coordinadores: Dr. H. Chiparelli; Dr. J.C. Russi; - Técnicos: Dra. S. Brasso; Tec. M. Izquierdo, S. Somma; A. Gubitosi. Programa Nacional de Sida, MSP: - Coordinación: Dra. M. Serra; Coordinación y consejería: Dra. J. Vidal. Coordinadora Regional Argentina Uruguay: Dra. M. Weissenbacher Supervisión y Asesoramiento OPS-OMS Uruguay: Dr. A. Gherardi
ÍNDICE Prólogo: Dr. José Fiusa Lima. Representante de OPS/OMS en Uruguay 9 Agradecimientos 11 Presentación 13 PRIMERA PARTE: INVESTIGACIÓN SOBRE PRÁCTICAS DE RIESGO Y PREVALENCIA DE INFECCIONES POR VIH, HEPATITIS B, HEPATITIS C Y SÍFILIS EN USUARIOS DE COCAÍNA NO INYECTABLE. I. Resumen 19 II. Introducción 23 III. Objetivos 35 IV. Materiales y Métodos 37 V. Resultados: 43 (a) Características sociodemográficas 43 (b) Prevalencia VIH, VHB, VHC y VDRL 44 (c) Uso de drogas 55 (d) Prácticas sexuales de riesgo 60 (e) Cobertura, problemas de salud y tratamiento 66 (f) Infecciones: VIH, VHB, VHC y Sífilis 69 VI. Discusión 75 VII. Conclusiones 83 VIII. Recomendaciones 87 IX. Consejería en el marco de la entrega de resultados Dra Jahel Vidal.- Programa Nacional de SIDA /MSP 93 X Anexos 99 XI Notas 117 X Bibliografía 121 SEGUNDA PARTE: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS DESDE DIFERENTES PERSPECTIVAS I - Reflexiones desde la Óptica Infectológica Prof.Dr..Eduardo Savio Larriera 127 II.- Desde la Perspectiva de la Salud Pública Profesor Dr. Alejandro Gherardi 131 III.- Una Lectura desde la Sociedad Civil Involucrada en la Prevención A.S Roberto Gallinal 135
PRÓLOGO A 20 años del inicio de la epidemia del VIH/SIDA en el Uruguay es relevante reconocer la profunda remoción de determinados valores y creencias asimiladas por la sociedad uruguaya como consecuencia de dicha epidemia que se fueron ajustando a una realidad cada vez más visible y de profundo contenido social. Sin embargo, aún queda un gran abanico de obstáculos por sortear; desde ciertas hipócritas discriminaciones sociales hasta los altísimos costos de los tratamientos. El rápido desarrollo de la tendencia positiva de la epidemia en el Uruguay llevó a una intensa movilización de las autoridades nacionales y una muy fuerte acción de la sociedad civil organizada, en especial a través de diversas Organizaciones No Gubernamentales (ONG s) uruguayas. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha cooperado muy estrechamente en este esfuerzo de la sociedad uruguaya para combatir una enfermedad desconocida en ese entonces. Esta publicación representa no sólo el informe final de una investigación participativa, original para el Uruguay, sino que debe ser la línea basal para iniciar acciones para solucionar un problema de salud pública. Esta situación de los usuarios de cocaína y derivados no inyectables debe ser vista como consecuencia y no como causa de una serie de determinantes sociales que llevan a un grupo de ciudadanos uruguayos (en su casi totalidad jóvenes) a una segregación que ellos no buscan. La alta prevalencia de infecciones por el VIH, o los virus de la hepatitis B o C hacen aún más urgente una respuesta holística a este problema. 9
Esta investigación se realizó simultáneamente con otra investigación utilizando el mismo protocolo, para su posterior comparación, en la ciudad de Buenos Aires. Sus resultados serán prontamente publicados. La OPS, que entusiastamente ha financiado esta investigación, desea felicitar y agradecer a través de su Representación en el Uruguay a todo el equipo de investigación por su excelencia profesional y ética y su denodado esfuerzo por llevarla a cabo: a los integrantes del Instituto de Investigación y Desarrollo Social (IDES), al Programa Nacional de SIDA y al Departamento de Laboratorio de Salud Pública del Ministerio de Salud Pública del Uruguay. Dr. José Fiusa Lima Representante de OPS/ OMS en el Uruguay AGRADECEMOS: - la participación de todos/ as los/ as voluntarios/ as consumidores de cocaína no inyectada sin los cuales no hubiera sido posible la realización de este Estudio de Prevalencia y Prácticas de Riesgo, que por primera vez se realiza en el Uruguay. - el apoyo y colaboración del Hospital Vilardebó, así como de la Policlínica de Fármacodependencia del Hospital Maciel y el Departamento de Toxicología del Hospital de Clínicas. - el asesoramiento y capacitación, de la Dra. H. Abreu, directora de la Unidad de Enfermedades de Transmisión Sexual del Ministerio de Salud Pública. - el asesoramiento del Soc. Sergio Lijtenstein, en la determinación de la muestra para el Estudio realizado. Equipo de Investigación 10 11
PRESENTACIÓN: Esta publicación es el resultado de un proyecto desarrollado durante el 2002 y principios de 2003 por el Instituto de Investigación y Desarrollo Social (IDES) junto al Programa Nacional de SIDA (PNS) y el Departamento de Laboratorios de Salud Publica (DLSP) pertenecientes al Ministerio de Salud Pública (MSP). El mismo ha sido posible gracias al apoyo de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud y la Agencia Española de Cooperación Internacional. La presente investigación forma parte de un estudio comparativo entre la población usuaria de cocaína no inyectable en Montevideo y área metropolitana y la población usuaria de Buenos Aires y su cono urbano. Su objetivo fue determinar la prevalencia de las infecciones por VIH, VHB, VHC y T.Pallidum en poblaciones de usuarios de cocaína no inyectable, permitiéndonos tener también, un diagnóstico acerca de las prácticas de riesgo sexual y de consumo, que exponen a este grupo a una situación de mayor vulnerabilidad social y en salud. En el libro se incluyen tanto los resultados de la investigación realizada, como algunas reflexiones desde diversas perspectivas expuestas, durante el Seminario Usuarios de cocaína: prácticas de riesgo y alta prevalencia de infecciones realizado el 22 de julio de 2003 en Montevideo, en colaboración con la Junta Nacional de Drogas (JND). El Área Salud del IDES lleva a cabo un Programa de Investigación y Prevención del Consumo Problemático de Drogas, trabajando en varios áreas: un Servicio de orientación y atención a usuarios de drogas y sus 13
familias, ubicado en la Policlínica de Parque Bellán de la Intendencia de Montevideo, atendido por un equipo interdisciplinario. Trabajo en calle, realizando actividades de prevención primaria y secundaria, en el consumo de alcohol y drogas, así como de promoción de la salud sexual. El Servicio sirve de apoyo, orientación y sostén a las actividades preventivas y de reducción de daños.. Ambos Programas, se articulan con la investigación y la capacitación con diferentes poblaciones (agentes de salud, jóvenes y su entorno adulto, docentes y líderes comunitarios). Estas cuatro acciones buscan generar conocimiento y promover salud, desde su complementariedad: investigación, asistencia, capacitación e intervenciones, desde y con las redes sociales y de salud ya existentes. Los lineamientos éticos que sostienen nuestro trabajo se marcan en los principios de solidaridad, confidencialidad, promoción de la autonomía y el auto cuidado. Por lo que las intervenciones preventivas se sustentan en las capacidades de los individuos para gestionar los riesgos frente al consumo y mejorar su calidad de vida. La investigación que presentamos, es para IDES, una parte fundamental de la reducción de riesgos y daños, porque nos permite, poner a luz el estado de situación de esta población consumidora de cocaína y derivados, que no está dispuesta o no puede dejar de consumir drogas, pero que no busca ni quiere contraer infecciones u otros problemas de salud. Entendemos entonces la reducción de riesgos y daños desde la perspectiva de salud pública, promoviendo las intervenciones preventivas, en las distintas instancias de estos ciudadanos de manera de promover su derecho a una mejor atención a la salud y a la calidad de vida de los mismos. Por otro lado, esta investigación nos permite contar por primera vez en nuestro país con una línea de base en prevalencia de las infecciones por VIH, VHB, VHC y T. Pallidum en la población usuaria de cocaína. Esto aporta elementos a la instrumentación de intervenciones en salud para este grupo y facilita su evaluación posterior. Al mismo tiempo, permite pensar el sistema de salud desde una perspectiva diferente, acercándose al usuario, facilitando el acceso y ampliando la cobertura a la atención de salud integral de esta población. En definitiva, esta investigación aporta un diagnóstico, realizado, en gran parte, con el apoyo de los mismos usuarios de drogas, lo que posibilita actuar con mayor eficacia. Creemos entonces que contribuirá a diseñar estrategias focalizadas de promoción de salud y reducción de daños, así como dará lineamientos para avanzar en las propuestas de políticas de salud referida al consumo problemático de drogas. Soc. María Luz Osimani Coordinadora Área de Salud de IDES 14 15
PRIMERA PARTE: INVESTIGACIÓN SOBRE PRÁCTICAS DE RIESGO Y PREVALENCIA DE INFECCIONES 17
RESUMEN I En el presente informe se exponen los resultados de la investigación realizada a población de consumidores de cocaína y derivados no inyectables sobre prevalencia de anticuerpos anti Virus de Inmunodeficiencia Humana (AcVIH) 2 ; anti Virus de Hepatitis C (AcVHC); anti CORE de Virus de Hepatitis B (AcHBc) y antígeno de superficie de Virus de Hepatitis B (AgHBs) y anticuerpos no treponémicos por técnica de VDRL para Sífilis. Asimismo, se investigó sobre prevalencia y prácticas de consumo de drogas, prácticas sexuales y características sociodemográficas de los consumidores asociadas al riesgo de infección. Esta investigación se realizó dentro del marco de un estudio regional, comparativo con Argentina. Los datos presentados corresponden a Montevideo y área metropolitana (Uruguay) y fueron relevados entre noviembre de 2002 y marzo del 2003. Se seleccionó una muestra de 367 usuarios de cocaína mayores de 18 años de ambos sexos (67% hombres, 33% mujeres) que hayan consumido cocaína o derivados no inyectables, en los últimos tres meses. Los resultados sobre prácticas de consumo determinan que la edad promedio de inicio en el consumo de drogas es de 15.6 años y en el inicio en la cocaína es de 18.9 años. La marihuana es la principal droga de inicio captando la mitad de los encuestados, seguida del alcohol (30%), cocaína (8%), solventes (7%), pastillas (3%) y otros (2%). El consumo en los últimos tres meses es básicamente cocaína (97%) (ver NOTA 15, pág. 119), marihuana (79%) y alcohol (68%). Las prevalencia en la vida (PV) de la pasta base es 22% (6% últimos 90 días) y crack 9% (2% últimos 90 días). Las otras drogas que alcanzan mayor PV son: LSD (47%), Solventes (43%). 19
Siendo que todos los encuestados son consumidores activos de cocaína, ya que este era un criterio de inclusión, el 9% de ellos consume en forma diaria, el 41% una o más veces por semana y el 80% lo hace al menos una vez al mes. El 59% de los infectados consume alcohol en forma habitual y el 69% lo hace simultáneamente con el consumo de cocaína. El 49% de los infectados no intentó dejar las drogas. La mitad de los encuestados ha intentado dejar el consumo y sólo el 10% ha estado en tratamiento. Del total un 49% no ha ni intentado dejar ni ha estado en tratamiento. En cuanto a las prácticas sexuales el 88% declaró tener relaciones sexuales sólo con personas de sexo opuesto, un 5% sólo del mismo sexo y el 6% de ambos sexos. 3 El 26% han tenido alguna pareja sexual con usuarios de drogas inyectables ( UDIs) y/o VIH+; 20% pareja UDI y 16% pareja VIH (+). El 39% usó preservativo en su última relación sexual, más en los hombres (41%) que en las mujeres (35%). Usan siempre preservativo en las prácticas orales el 14%, en las vaginales el 27% y en las anales el 29%, para quienes realizan cada práctica. Estos elementos dan cuenta de una población con mayor exposición a la infección sin un uso sistemático de una barrera de protección como lo es el preservativo. El 77% de los entrevistados no tienen marcadores serológicos para ninguna infección, mientras que el 23% (86) restante presentaron reactividad serológica para una o más de las infecciones investigadas. De estos últimos el 65% tienen un solo marcador de infección, un 23% tienen dos, el 10% tres y el 2% tienen reactividad serológica para todas las infecciones investigadas. Los más jóvenes (18 a 24 años, n=153) presentan menor prevalencia y menor coinfección en todas las infecciones, con un 9.8% (15) que presentó alguna infección (9.2% infección única y 0.6% dos infecciones). La prevalencia de AcVIH fue de 9.5%; AgHBs 1.4%, AcHBc 10.4%; AcVHC: 10,1%; y VDRL 4.1%. Los resultados muestran que la prevalencia de las infecciones investigadas fue muy superior a la estimada para la población general en el caso del VIH (PNS-MSP) y en referencia a los valores observados en los datos provenientes del Servicio Nacional de Sangre del MSP para todas las infecciones. Se registró un incremento del riesgo junto con la edad para todas las infecciones, entre los hombres para el VHB y entre quienes tienen antecedentes de reclusión para el VIH y VHC. Entre las prácticas de riesgo sexual, las que presentaron mayor asociación con la presencia de infecciones fueron: los antecedentes de pareja VIH, antecedentes de pareja UDI, mayor número de parejas sexuales con personas distintas (relación directa) y el sexo hombre con hombre con la reactividad del VDRL. En lo referente a las prácticas de consumo de riesgo, se registra un incremento de la presencia de infecciones (con mayor número de coinfecciones) junto con el aumento de los años de consumo y con la intensidad del mismo (frecuencia de consumo). Para el caso de la Hepatitis C se duplica la prevalencia entre quienes comparten el canuto (cánula utilizada para la inhalación intranasal). Palabras clave: VIH, Hepatitis B y C, Sífilis, Consumidores de cocaína. 20 21
INTRODUCCIÓN II Infecciones por VIH, Hepatitis B, C y Sífilis En Uruguay la seroprevalencia del VIH en población general es de 0.36% según estudios centinela (2002) siendo el grupo etario de 35 a 39 años el que concentra el mayor número de casos (36% del total). El 70% de los VIH+ notificados al PNS son hombres y el 30% mujeres. En el departamento de Montevideo se concentran el 78% de los casos acumulados de VIH / SIDA (PNS, 2003); de ahí la elección del mismo para este Estudio. El virus se trasmite fundamentalmente a través del contacto sexual con una persona infectada, por el uso compartido de agujas o jeringas (en usuarios de drogas inyectables), transfusiones sanguíneas (en países donde no se examina la sangre en busca de anticuerpos VIH) y transmisión vertical madre (VIH+) - hijo (embarazo, parto y lactancia). (CDC (a), 2003) En Uruguay el 22.8% de los casos de VIH son usuarios de drogas inyectables (UDIs), y esta cifra alcanza al 47% cuando consideramos el tramo de 15 a 24 años. En Uruguay la cocaína es la droga utilizada por casi la totalidad de los consumidores inyectables. Hay evidencias de que el uso de cocaína no inyectable también incrementa el riesgo de infección por VIH y otras infecciones de trasmisión sexual, debido especialmente a prácticas sexuales de mayor riesgo (sexo sin protección, mayor número de parejas sexuales e intercambio sexual por drogas o dinero). Un estudio del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) registró (en 2000 adultos en zonas desfavorecidas de grandes ciudades en EEUU) que entre los fumadores de Crack el riesgo de infección por VIH era tres veces superior a los no consumidores (CDC, 2001). 23
En un estudio realizado a nivel nacional en España (sujetos de 18 a 39 años) reveló que las personas con un uso abusivo de alcohol y consumo frecuente de cocaína o marihuana tienen mayor riesgo de infección o trasmisión de VIH que otras personas con iguales características socioeconómicas. El riesgo de infección por VIH estaba asociado al número de compañeros sexuales y al uso irregular del condón. Esto sucedía especialmente en sujetos que habían tenido episodios de borracheras en los últimos 12 meses, lo cual sucedía en personas con más de un compañero sexual en el último año sin un incremento correlativo del uso del preservativo. Incrementando por tanto el riesgo de infección o trasmisión. (Castilla, 1999) La hepatitis por virus B continúa siendo un problema sanitario a nivel mundial, estimándose en 300 millones el número de infectados en todo el mundo y evolucionando entre el 5 y 10% hacia las hepatopatías crónicas con presentación muy variada, desde el portador crónico sano hasta la evolución a cirrosis y el carcinoma hepatocelular. El uso de drogas inyectables, el contacto sexual con múltiples parejas y la convivencia con un portador crónico han sido identificados como factores de riesgo para la infección por VHB. Entre los modos de transmisión se incluyen las transfusiones de sangre, uso de jeringas y agujas no esterilizados, exposición de mucosas a líquidos corporales o sangre contaminada, contacto sexual con personas infectadas, contacto percutáneo con objetos contaminados. No se trasmite por la ruta fecal u oral. La transmisión perinatal alcanza al 70% de hijos de madres AgHBs(+) y AgHBc(+) sin recibir inmunoprofilaxis; y entre el 5% y 20% de madres infectadas con VHB con AgHBs (-). A pesar de ello en un 30% de los casos de infección por VHB no es posible determinar claramente el factor de riesgo. 220-221 (López, 1998). Entre el 50% y el 60% de las personas con VHB cursaron la enfermedad por primera vez en forma asintomática. La cronicidad de la infección por VHB puede desarrollar fibrosis, cirrosis o cáncer de hígado. (CDC (c), 2002) Uruguay está ubicado dentro de los países de baja prevalencia respecto a la hepatitis B y el relevamiento anual que se realiza en Bancos de Sangre muestra que la prevalencia se ubica con 2.75% con infección previa (AcHBc) y 0.41% con infección en curso de evolución aguda o crónica (AgHBs). (SNS, 2002) La hepatitis por virus C es también un problema sanitario mundial ya que se estima que existen 180 millones de personas infectadas en el mundo. La infección por Hepatitis C se produce por la exposición a sangre contaminada. Esta infección entre los usuarios de drogas se trasmite por el uso compartido del equipo (jeringas, droga preparada, algodón del filtro, cánulas en consumidores de drogas no inyectables, etc.) y en menor medida por prácticas sexuales riesgosas (sexo sin protección con múltiples parejas). En consumidores de cocaína no inyectable, la trasmisión del VHC se produce por exposición a sangre contaminada a partir de las ulceraciones y sangrado nasal que causa el consumo intranasal. No hay riesgo de transmisión por la ruta fecal u oral y no han habido informes de transmisión directa a través de contacto doméstico no sexual. Se trasmite por transfusiones con sangre contaminada (en países donde no se examina la sangre en busca de anticuerpos VHC). El riesgo de la transmisión vertical madre-hijo del VHC es del 5% incluyendo embarazo y parto, no así en la leche materna por la cual no se han reportado casos de trasmisión del VHC. Alrededor del 80% de los infectados por VHC cursaron la enfermedad por primera vez en forma asintomática. (CDC (a), 2002) (CDC (b), 2002) La coinfección VIH VHC afecta al 25% de los casos de VIH. La Hepatitis C es muy frecuente entre los UDIs, se estima que entre los consumidores inyectables de más de cinco años del 50% al 80% están infectados por VHC. La Hepatitis C es la principal causa de muerte no relacionada con el SIDA en los Estados Unidos, entre pacientes con infección conjunta VHC VIH. En pacientes coinfectados por VIH y VHC, presentan en sangre elevados niveles del segundo, lo que supone un 24 25
desarrollo más rápido de las patologías hepáticas vinculadas al mismo, cirrosis y cáncer de hígado. (CDC (b), 2002) Es destacable la tendencia a la cronicidad de la Hepatitis C, estimándose que el 70% de los pacientes tienen esta evolución, que puede conducir a la cirrosis en el 20% de ellos y constituyendo el principal agente causal de hepatocarcinoma con indicación más frecuente de transplante hepático. En nuestro país la reactividad para AcVHC en Bancos de Sangre del país es del orden del 0.43%.- (SNS, 2002) En el caso de la Sífilis, nos encontramos con una enfermedad que desde 1935 experimenta un claro descenso, aunque muestra movimientos oscilatorios a lo largo del siglo, que cuestionan si estas variaciones son consecuencia de subregistros o de variabilidad en la incidencia en la población, de la misma. Hacia la década de los 70 se observa un incremento importante de casos notificados (3.721 casos para 1975) cuyo número desciende en el año 2000 (754 casos), según datos del Informe de Salud del Instituto Nacional de Estadística (INE) de junio del 2003. Actualmente, en datos de Banco de Sangre, la prevalencia de VDRL es 0.9% para Uruguay. (SNS, 2002) La trasmisión se efectúa durante las relaciones sexuales por contacto directo con lesiones infecciosas húmedas de la piel y de las mucosas así como con líquidos y secreciones orgánicas. Por transfusiones sanguíneas en la fase inicial de la infección. En el caso de la trasmisión vertical al feto, se realiza durante el embarazo (transplacentaria) o el parto. La infección concurrente con VIH incrementa el riesgo de neurosífilis.(benenson, 1992) En nuestro país no existen estudios de prevalencia de infecciones (VIH, VHB, VHC y T.Pallidum) entre usuarios de drogas así como ninguno específico para consumidores de cocaína ya sean inyectables o no. Estas infecciones son de denuncia epidemiológica integrando la lista de enfermedades de notificación obligatoria: Grupo B, o sea de notificación semanal. Pese a esta obligatoriedad, es necesario destacar que existe en nuestro país, una subnotificación de casos. Consumo de Drogas en Uruguay En Uruguay la cocaína es la droga ilegal más utilizada después de la marihuana y muy por encima de las prevalencias de consumo que registran las anfetaminas y el éxtasis. Al revisar los estudios hechos con consumidores (activos o no, en tratamiento o no), el poli consumo aparece como característica predominante de los usuarios de centros de tratamiento y entre los consumidores activos entrevistados. Los estudios en población adolescente y joven muestran una mayor exposición y experimentación con sustancias ilegales. (JND (b), 1998); (Osimani, 2000); (Magri, 2002) La prevalencia de vida del consumo de cocaína en Uruguay fue de 0.9% en 1994, 1.0% en 1998 y 1.4% en 2001, según la Encuesta Nacional de Prevalencia sobre el uso de Drogas Psicoactivas de la Junta Nacional de Drogas en población de 12 a 65 años. Sin embargo, cuando se investiga respecto de los últimos 30 días, éstas encuestas registran una evolución decreciente del consumo de cocaína: en 1994 el 0.2%; en 1998 el 0,1% y en el 2001 menos del 0,1% (JND, 2001). La marihuana es la droga ilegal más consumida (PV: 4.2% - 1994; 3.9% - 1998; 5.3% - 2001). La Prevalencia de vida (PV) del consumo de alcohol fue del 89.7% en 1994, 78.5% en 1998 y 80.6% en 2001. El consumo de anfetaminas desciende de 1.1% (1994) a 0.8% (1998). En el período estudiado se registra un descenso en el consumo de inhalantes (PV: 0.5%- 1994; 0.4%-1998; 0.1%-2001). El éxtasis aparece como de 0.0% para 2001, sin datos en estudios previos. (JND, 2001). No aparecen publicados datos discriminados con relación al consumo de psicofármacos en la publicación disponible de la última encuesta de prevalencia. Sin embargo un buen indicador lo constituyen las prevalencias de consumo en los usuarios de Centro de Tratamiento, que muestran que los psicofármacos en general no aparecen como droga principal, sino asociadas a otros consumos predominantes. Concordantemente con estos datos, en la población general prácticamente no son identificados como drogas (JND (a), 2002). 26 27
Los patrones de consumo de drogas en Uruguay han tenido importantes modificaciones en los últimos años. A la equiparación de los consumos entre varones y mujeres menores de 30 años para alcohol y tabaco, se suma la reducción de la edad de inicio para todas las sustancias. Se constató una edad promedio de inicio de consumo de alcohol cada vez más precoz, siendo los 13 años, en los adolescentes de ambos sexos, en tanto para los tranquilizantes la edad promedio de inicio es de 16 años. Por otro lado se percibe un incremento de la prevalencia de consumo de marihuana y cocaína particularmente en los menores de 30 años. (Osimani (a), 1999); (JND, 2001). Un estudio de la JND sobre reclusas en la Establecimiento Correccional y de Detención para Mujeres, concluyó que el 73% de las prisioneras eran consumidoras de drogas antes y en algunos casos durante la reclusión. Esta condición alcanza al 87% de las prisioneras en el tramo de 18 a 35 años. La marihuana fue la droga más consumida y la cocaína se situó en segundo lugar. Del total de mujeres (130) un 19% estaban en prisión por delitos asociados directamente a las drogas. (JND (b), 2002) Cocaína, Pasta base y Crack La Cocaína (benzoilmetil ecgonina) es el principal alcaloide que se extrae de un arbusto nativo del altiplano: la COCA, ( Errithroxylon coca). Es un poderoso estimulante del sistema nervioso central, y se extrae de la planta a través de sencillos procesos químicos, con los que se producen diferentes derivados: Clorhidrato de cocaína (lo que popularmente se llama cocaína ), la pasta base (sulfato de coca) y el crack (base libre de cocaína). La cocaína CIH es un polvo blanco soluble en agua, muy apto para el consumo inyectable o intranasal (esnifado) pero no para el consumo pulmonar (fumado), porque al calentarlo se descompone en gran medida antes de volatilizarse. (Cabrera, 1998) Ahora bien, si la cocaína CIH pierde el ion cloruro, se obtiene cocaínabase, que es liposoluble, poco hidrosoluble, volátil a baja temperatura y muy apta para fumar. El proceso consiste generalmente en calentar una solución acuosa de amoniaco o bicarbonato de sódio con cocaína CIH hasta que los agregados de cocaína base flotan en el líquido. Los agregados se extraen, se desecan y solidifican, resultando un producto fumable que suele denominarse crack (por el ruido que hace al calentarse). Con este procedimiento el clorhidrato pierde el ácido clorhidrato y se obtienen agregados de cocaína base (liposoluble) que se desecan y solidifican (formando la piedra). De este modo se eliminan parte de las impurezas presentes en el clorhidrato. La cocaína CIH suele esnifarse o inyectarse y el crack suele fumarse o aspirarse el vapor al calentarlo. Y si se quiere inyectar, se debe disolver previamente en agua o alcohol calentándolo y añadiéndole un ácido. El crack puede fumarse en cigarrillos, en papel de aluminio, en pipa) 4. Se usan pipas muy diversas, rellenas de agua o licor para enfriar el vapor, a veces fabricadas artesanalmente con botellas, vasos, tubos, o en latas de refresco como es el caso de la lata en Uruguay. (Barrio, 1998) En nuestro país se consume en general el Clorhidrato de Cocaína, que se presenta en forma de polvo blanco, cristalino, de sabor amargo, y se consume de distintas maneras: se fuma, se inhala por la nariz o se usa en forma inyectable. Se vende con muchos cortes con solventes, con bicarbonato, con raticidas, con vidrio molido de tubo de luz, etc. Estos cortes aumentan el riesgo y el consumo problemático de esta sustancia. Algunas modalidades reportadas de consumo de la cocaína en Uruguay son: (a) Se pone en una cuchara, (CIH) merca más agua, se la calienta con encendedor y con un tubo de vidrio se aspira por la boca; (b) el melao es (CIH) merca ultra humedecida viene en una bolsa (como un chicle) y se la utiliza para inyectarse. También se mezcla con distintas sustancias y se quema en una lata, inhalándose el humo (este producto es similar al crack y a la pasta base que también se inhalan o se fuman). 28 29
La pasta base (también llamada bazuco) se obtiene en forma colateral del proceso de elaboración del clorhidrato por lo cual suele estar más disponible en los países productores de cocaína. Es impura ya que contiene residuos del proceso de elaboración (sulfato). La vía de administración más frecuente es el fumado junto con tabaco o marihuana. Se observa por parte de los Operadores de Campo de IDES, durante el trabajo en calle que popularmente, se le llama en Montevideo, la lata a diferentes formas de preparar y consumir estas sustancias. La forma de preparación, la modalidad y vía de consumo, implicarán menor o mayor riesgo en el mismo. Algunas formas de preparación reportadas son: (a) Pasta Base o Base (piedra amarilla) puesta en una lata de refresco, que se aplasta y agujerea. Se le pone ceniza de cigarro. Se la calienta y aspira por la boca; (b) Pasta Base o Base ( piedra amarilla) se le agrega ceniza más amoníaco ( puede también ser acetona). Se lo pone en una lata ( preparada de la misma manera que la anterior) y se la calienta y aspira; (c) (CIH) Merca más ceniza, más orina (se utiliza en especial en las prisiones) o cualquier otro líquido, se pone en la lata ( preparada como se dijo) y se aspira. 5 Complicaciones de Salud Asociadas al Consumo de Cocaína y derivados La cocaína es una droga estimulante, que se absorbe rápidamente y llega al cerebro provocando euforia, hiperactividad, y sensación de energía (aliviando el hambre, el cansancio y sueño). Tras la euforia aparece un profundo bajón, producto de la depleción de neurotrasmisores desencadenada por la acción del alcaloide sobre los receptores noradrenérgicos del Sistema Nervioso Central (SNC). En muchos consumidores provoca irritabilidad, una actitud expectante, preocupada, perseguida. Tras un consumo habitual, estas características se empiezan a hacer permanentes en la personalidad del consumidor. El consumo de la sustancia provoca taquicardia, hipertensión, insuficiencias cardíacas y circulatorias que en el corto o largo plazo resienten la salud del consumidor. Tales efectos se deben a su carácter de estimulante simpático mimético indirecto y sus efectos sobre el aparato cardiovascular y los sistemas nerviosos simpático y central. Se deben a esta acción sobre el sistema noradrenérgico. Su consumo tiene algunas complicaciones habituales relacionadas con las vías de administración: irritación, ulceración y/o perforación del tabique nasal en los casos de ser aspirada por la nariz, riesgos de infecciones e infiltraciones y/o de transmisión de enfermedades trasmisibles por sangre en el caso de uso inyectado por mala praxis, malas condiciones de higiene o directamente por el intercambio del material entre el grupo de consumo. El consumo simultáneo de alcohol y cocaína resulta muy nocivo ya que al metabolizarse en el hígado se genera el etileno de cocaína que incrementa el efecto eufórico de la cocaína. Esta combinación aumenta el riesgo de muerte repentina e incrementa el deterioro hepático por lo cual es especialmente contraproducente en las personas con VHB y VHC. Entre las complicaciones orgánicas más frecuentes de la cocaína se presentan las cardíacas: taquicardias, arritmias, infarto agudo de miocardio, endocarditis; complicaciones neurológicas: cefaleas, accidentes vasculares isquémicos y hemorrágicos, crisis convulsivas, vasculitis cerebral y alteraciones motoras; complicaciones respiratorias: sinusitis, osteítis, perforación del tabique nasal, hemorragia pulmonar, etc.; también aparecen enfermedades renales, alteraciones endocrinas (amenorrea, infertilidad, galactorrea), anorexia, complicaciones hepáticas, gastrointestinales y obstétricas. (Balcells, 2001) Entre las complicaciones físicas agudas se presenta la sobredosis (consumo de mucha cantidad de sustancia en poco tiempo) que puede llevar a convulsiones, coma o la muerte. Ya existen casos registrados de muerte por sobredosis de cocaína en nuestro país que han cobrado notoriedad pública, pero si bien los casos deben ser notificados a la autoridad 30 31
sanitaria, no hay datos confiables y sistemáticos sobre la incidencia del consumo de sustancias ilegales en las tasas de morbi-mortalidad del país (como si lo existen para el alcohol y el tabaco). No obstante en febrero de 1998 el Estudio sobre Ventanas Epidemiológicas en Servicios de Emergencia mostró que sobre 946 casos asistidos, el 13% de ellos habían consumido alguna sustancia psicoactiva en las últimas 6 horas. Las sustancias identificadas fueron: alcohol en un 40% de los casos, 26% habían consumido tranquilizantes, el 3% marihuana y el 2% cocaína. (JND (a), 1998) Legislación sobre drogas en el Uruguay: En Uruguay, se establece que quedará exento de pena el que tuviere en su poder una cantidad mínima de drogas ilegales, destinada exclusivamente a su consumo personal, según la convicción que el Juez se forme al respecto ( artículo 31, Decreto de Ley 14.294). Ahora bien, se considera de alguna manera al consumidor como enfermo, quedando el detenido a disposición de la Comisión de Lucha Contra las Toxicomanías bajo el control médico. Ella determinará el tipo, modalidad y régimen de tratamiento a seguir (ambulatorio, internación, público o privado) si considera necesario y definirá el tiempo del mismo. Por otro lado se establece que la producción, venta, tráfico y suministro de la cocaína y sus derivados está prohibido por ley. Oferta asistencial Si bien en la última década el fenómeno del abuso de sustancias en Uruguay se ha extendido, configurando una problemática sanitaria específica, aún no se han establecido suficientes canales asistenciales por parte del Ministerio de Salud Pública. Según un estudio realizado por IDES y el Programa Nacional de SIDA - MSP, el 78% de los Centros de Tratamiento son privados, 17% sector público y un 5% de carácter mixto. En 58% de los casos el tratamiento es costeado por el arancel institucional y sólo un 16% es atendido por el Carné de Asistencia del MSP. El 89% de la oferta de tratamiento es ambulatoria y el 50% cuentan con programas de desintoxicación, internación y reinserción. Por otro lado, la oferta de atención y tratamiento está centrada casi en forma exclusiva en una modalidad de atención, que tienen como meta la abstinencia al consumo de drogas. Sólo el 2.9% de las personas atendidas (584 en total) están afectados por VIH SIDA (en 14 centros). La modalidad de ingreso más frecuente utilizada por las instituciones fue por Indicación familiar (65%), seguida de voluntad propia (17%), indicación médica (15%), orden judicial/ policial (8%) y otras (13%). (Serra, 2001) Consecuentemente todo aquel/ ella usuario/ a de drogas que se planteé controlar el consumo, pero no dejarlo, por no poder o querer, tiene pocas posibilidades de atención en estos Centros de Tratamiento. Uso del Preservativo en Uruguay Una investigación reciente sobre métodos anticonceptivos llevada a cabo por Etchevarren y Gómez, pone al descubierto en una muestra de 547 usuarias mujeres del Sistema Público de Salud, que el uso del preservativo en la población de mujeres adultas era escaso con un 13%, mientras en las mujeres adolescentes era una cifra mayor de 39%.- Pero presenta una similar en ambas poblaciones, y pone al descubierto una situación preocupante, de no uso de ningún profiláctico y anticonceptivo en el 32% de mujeres adultas y en un 31 % de mujeres adolescentes. (Etchevarren, 2003) Un estudio realizado por el IDES en población general (18 a 65 años, 399 casos), el 35% de los hombres usaba siempre preservativo en las relaciones vaginales, un 19.6% en las relaciones con penetración anal y un 7.1% en el sexo oral. En tanto las mujeres registraron valores inferiores, un 26.8% dijo usarlo siempre en las relaciones vaginales, el 5.8% en las relaciones anales y el 4.8% en el sexo oral. La principal razón para el uso 32 33
del preservativo fue evitar el embarazo (53%), seguida de enfermedades de trasmisión sexual (26%) y SIDA (11%). Sólo un 1% de los casos manifestó haber tenido alguna pareja sexual UDI. (Osimani (c), 1999). OBJETIVOS III Generales: (a) Caracterizar el consumo de cocaína no inyectable (b) Determinar la seroprevalencia de las infecciones por: VIH, VHB, VHC y T. Pallidum (Sífilis) (c) Específicos: Identificar los factores de riesgo de infección más relevantes (a) Determinar las características y patrones de consumo de cocaína, pasta base y crack. (d) Identificar los niveles de seroprevalencia para las infecciones por: VIH, VHB, VHC y T. Pallidum (Sífilis). (e) Caracterizar las prácticas sexuales y de consumo de drogas como factores de riesgo para adquirir las infecciones por: VIH, VHB, VHC y T. Pallidum (Sífilis). (b) Brindar información y asesoramiento para la prevención a los voluntarios, así como derivación para asistencia y tratamiento en aquellos en los que se haya detectado alguna de las infecciones indagadas (c) Analizar comparativamente los resultados obtenidos para Argentina y Uruguay. 34 35
MATERIALES Y MÉTODO IV Tipo de estudio: Se trató de un estudio epidemiológico, cuantitativo, descriptivo y transversal. Técnica: Se realizaron en forma simultánea un estudio serológico y una encuesta de opinión. Ésta última supuso la aplicación de un cuestionario estructurado y pre-codificado suministrado por encuestadores capacitados. Algunos de ellos/as usuarios/as de drogas, lo que facilitó la llegada y aceptación del Estudio por parte de los entrevistados/as. Participaron como encuestadores 10 personas vinculadas al IDES, a la Asociación de Apoyo al Sero Positivo (ASEPO); y del Grupo de Mujeres Viviendo con VIH (ICW - Capítulo Uruguay). Los mismos fueron capacitados y supervisados; periódicamente se mantenía una reunión de informe, evaluación e intercambio en relación con las dificultades y logros del Estudio. La supervisora del Trabajo de Campo, acompañó a encuestadores y extraccionistas en varias oportunidades, a la vez que realizó el contralor y seguimiento de la aplicación de cuestionarios, entrega de resultados y articulación de toda la ejecución del mismo. El cuestionario, contó con varias secciones conteniendo: datos demográficos; hábitos de consumo de drogas; comportamiento sexual; historia de test previos para VIH, VHB, VHC y sífilis; historia de problemas legales (detenciones y encarcelamiento). Se realizó un pre-test en 20 casos para validar el cuestionario En cuanto al estudio serológico, se realizó la extracción de muestras de sangre (10 ml sangre sin anticoagulante). En el DLSP se centrifugó y separó 37
el suero en condiciones de esterilidad, conservando las alícuotas a -20 C hasta el procesamiento correspondiente. Se utilizaron técnicas inmunoenzimáticas (ELISA) comerciales marca MUREX Abbott con equipo automatizado Miniswift TECAN para determinación de AcVIH, AcVHC, AcHBc, AgHBs y por aglutinación con técnica VDRL para la determinación de anticuerpos no treponémicos. La confirmación de la reactividad para VIH fue realizada por la técnica de Western Blot (WB). Es importante señalar que durante el período de procesamiento se detectaron inconsistencias en los resultados obtenidos debido a una falla en el software del equipo automatizado. Esto nos llevó a tomar la decisión de reprocesar todas las muestras, utilizando para ello reactivos comerciales para las mismas determinaciones referidas anteriormente, con equipo automatizado AXSYM Abbott. Con este procedimiento se continuó hasta finalizar los estudios serológicos. Interpretación de resultados (muestra clínica al momento de la captación): En la investigación de AcVIH se determinó: individuos NO PORTADORES a aquellos sin reactividad serológica individuos PORTADORES a los que evidenciaron reactividad serológica correspondiente. En la investigación de VHB se determinó: Individuos con INFECCIÓN EN CURSO DE EVOLUCIÓN AGUDA O CRÓNICA (a ser evaluados en el servicio de asistencia correspondiente) a aquellos con reactividad serológica para AgHBs y AcHBc Individuos con INFECCIÓN PREVIA a aquellos con reactividad serológica para AcHBc y sin reactividad serológica para el AgHBs.- En la investigación de VHC se determinó: Individuos sin reactividad serológica para VHC Individuos con reactividad serológica para VHC (Infección previa y resuelta; Infección previa y crónica; Infección aguda) (a ser evaluados en el servicio de asistencia correspondiente). En la investigación de VDRL se determinó: Individuos sin reactividad serológica para VDRL Individuos con reactividad serológica para VDRL (Infección previa y resuelta; Infección previa y crónica; Infección aguda) (a ser evaluados en el servicio de asistencia correspondiente) Población: La población está constituida por usuarios de cocaína mayores de 18 años en Montevideo y área metropolitana. El área metropolitana abarca Montevideo y parte de los departamentos fronterizos San José y Canelones. DISTRIBUCION TERRITORIAL DE LOS ENTREVISTADOS POR ZONAS DE RESIDENCIA EN MONTEVIDEO Y ÁREA METROPOLITANA (%) (ver códigos en Notas, pág. 117) AREA METROPOLITANA. 4.2% PERIFERIA. 27% SEGUNDA CORONA 17.7% PRIMER CORONA 8.7% COSTA ESTE 4.2% AREA CENTRAL 38% Los criterios de inclusión fueron: - ser mayor de edad (18 años), - no haber consumido en la vida ninguna droga en forma inyectable; - haber consumido cocaína, crack o pasta base en los últimos 90 días; - después de haber sido informado acerca del estudio, firmar el consentimiento informado de su participación en el estudio. 38 39
Muestra: Se consideraron 367 casos válidos para Montevideo y área metropolitana con un nivel de confianza de 95%. La estimación del tamaño de muestra se realizó a partir de la línea de base del 4% de seroprevalencia de VIH estimada para Buenos Aires Argentina. Se tomó este criterio a fin de hacer comparativo el estudio y debido a que en Uruguay no está estimada una línea de base de prevalencia de VIH en la población de usuarios de cocaína así como tampoco de VHB ni de VHC. La captación de la muestra se realizó con la metodología de muestreo en cadena (chaim sampling) y la técnica de bola de nieve (por contactos en red) para el reclutamiento de los individuos. Se procuró incorporar en la Muestra personas en calle (sin vínculo institucional) y personas en tratamiento ambulatorio de diferentes Centros de Tratamiento. En este sentido, se presentó el Estudio a profesionales y autoridades de: Grupo Cavia, Izcali y Fundación Manatiales del Sector Privado; Policlínica de Farmacodependencia del Hospital Maciel y Hospital de Referencia Psiquiátrica-Hospital Vilardebó del Sector Público-MSP; y Policlínica de Toxicología del Hospital Dr. Manuel Quintela (Hospital de Clínicas). Ahora bien, se aprobó este Estudio por parte de la Policlínica de Toxicología, Farmacodependencia y Hospital Vilardebó. Captándose sólo en los últimos dos Centros 3 voluntarios de este Estudio. Trabajo de campo: Se hizo entre noviembre del 2002 y marzo del 2003. Análisis estadístico: Los datos provenientes de ambos estudios fueron almacenados en base de datos y analizados con el paquete estadístico SPSS 10.0. Se presentan cuadros bivariados, medidas de resumen, medidas de asociación (chi cuadrado y Odd ratio) y comparación de medias. Intervención: Durante el relevamiento de datos se realizó una intervención preventiva consistente en consejería pre test y consentimiento informado sobre los análisis de diagnóstico ofrecidos y relevados, entrega de preservativos y folletos de prevención. Y posteriormente a la extracción de sangre, se le ofreció algún alimento (alfajor y jugo) por parte del encuestador. Se realizó una consejería post - test, en el momento de la entrega del resultado de los análisis a cada entrevistado. Los mismos fueron entregados por los encuestadores y por los médicos del Programa Nacional de SIDA del Ministerio de Salud Pública o del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Durante la Consejería post test, se contaba con el cuestionario del entrevistado y se procuró confirmar aspectos relacionados con el consumo problemático de drogas, confirmar su no uso de consumo inyectable y las posibles vías de infección. Consideraciones éticas: El cuestionario y las muestras de sangre se ingresaron con un código formado por las dos letras iniciales del apellido; las dos letras iniciales del nombre; día, mes y año de extracción, los códigos indicativos del sexo (1) Masculino / (2) Femenino; según se acordó con la Comisión de Ética del Hospital Vilardebó y el Departamento de contralor del MSP, quienes lo aprobaron. Se aseguró la confidencialidad de toda la información del estudio según las pautas de la legislación nacional e internacional vigente. El nombre de los pacientes no fue almacenado en ningún registro ni revelado en ninguna publicación o presentación de los resultados del estudio. Si bien los casos de VIH+ y las otras infecciones, por integrar la lista de enfermedades de notificación obligatoria: Grupo B, fueron ingresados con su autogenerado en los datos epidemiológicos nacionales. Se consideraron estrictamente las pautas éticas internacionales para la investigación y experimentación biomédica en seres humanos.(pautas Internacionales para la Evaluación Ética de los Estudios Epidemiológicos, CIOMS, Ginebra, 1991). 40 41