INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD DE NC PRE-Kínder

INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD DE NC PRE-Kínder 2016-2017 1er Paso Llene la Solicitud La solicitud 2016-17 de Pre-Kínder tiene que estar completa. Documentos necesarios con la solicitud: Acta de nacimiento del niño/a, Comprobante de domicilio del condado de Forsyth (una factura de luz, gas o agua reciente O el contrato de vivienda con el nombre de los padres), y los últimos 4 talones de cheque de ambos padres O comprobante de algún otro ingreso de los padres que viven dentro del hogar. También un comprobante de beneficios SSI y del Mantenimiento de los niños, si es aplicable. Los padres de familia no necesitan estar trabajando para que su hijo/a sea elegible. **Solicitudes sin documentos, no serán procesadas hasta que toda la documentación este incluida.** 2do Paso Entrega de Solicitud Entregue la solicitud completa en persona O por correo a: Smart Start of Forsyth County O Head Start a: SMART START OF FORSYTH COUNTY, INC 7820 North Point Blvd Suite 200, Winston-Salem, NC 27106 www.smartstartfc.org HEAD START AT SARAH Y. AUSTIN 2050 Big House Gaines Blvd., Winston-Salem, NC 27101 www.fsifamily.org HEAD START AT WSSU 601 S. Martin Luther King Dr., Winston-Salem, NC 27101 www.fsifamily.org WSFCS Título I escuelas primarias también estarán aceptando las solicitudes and mandándolas por correo a Smart Start de parte de los padres, pero no se hacen responsables si las solicitudes están incompletas y/o sin documentos. 3er Paso Es su hijo/a elegible? Requisito de Edad: Los niños deben de haber cumplido los 4 años de edad para el 31 de agosto del 2016 para ser considerados para el programa de Pre Kínder en el Condado de Forsyth. Elegibilidad de Ingreso: NC Pre-Kínder Y Head Start usan el ingreso como el criterio principal para la elegibilidad. Criterio para NC Pre-Kínder: El ingreso total de la familia no debe de exceder el 75% del Mediante de Carolina del Norte basado en el tamaño de la familia. Criterio para Head Start: Todos los recursos de ingreso de la familia no deben de exceder el 100% del nivel federal de pobreza basado en el tamaño de la familia. Otros Criterios: Ambos programas NC Pre-Kínder y Head Start, pueden considerar otros factores de riesgo (incluyendo, pero no limitados a, la necesidad en el desarrollo académico, basado en la Evaluación del Desarrollo) para determinar elegibilidad en caso de que el ingreso sobre pase los límites de ingreso permitido. Criterio para Título I: Las clases de Pre-Kínder reciben fondos federales para los salones de Título I localizados dentro de las escuelas públicas, esto requiere que la elegibilidad sea basada en la Evaluación del Desarrollo y otros factores de riesgos. La necesidad del desarrollo académico del niño/a determina su colocación dentro de las Escuelas de Winston Salem y del Condado de Forsyth. **Si su hijo/a no participa en el evento de evaluación, esto no significa que no será considerado para las inscripciones. Sin embargo algunas escuelas públicas no estarán disponibles para niños sin la evaluación.** Evaluaciones del Desarrollo para Pre Kínder: Citas para la evaluación serán entregadas en el momento que se entrega la solicitud completa a Smart Start O Head Start para antes del 15 de abril. Las evaluaciones se llevaran a cabo en el mes de abril. Las solicitudes recibidas por correo, igualmente se les enviara la cita por correo. 4to Paso Si es elegible, seleccione un sitio de Pre Kínder. Si su hijo/a no califica para el programa de Pre Kínder usted recibirá una carta con las razones. Si su hijo/a califica para participar en el programa de Pre Kínder, usted recibirá el Formulario de Preferencia de Sitio para el 29 de mayo para que elija su sitio de preferencia que mejor le convenga. Esto no le garantiza colocación, instrucciones y información adicional se le enviara junto con el formulario de preferencia. Lista de espera para Pre Kínder: Los espacios son limitados y algunos niños serán puestos en la lista de espera. Si su hijo/a es puesto en la lista de espera, usted será contactado durante el año escolar si algún espacio es disponible en los sitios que usted eligió. **Una carta será enviada para el 5 de agosto a la dirección que tenemos en los archivos dejándole saber que su hijo/a fue puesto en la lista de espera.**

Application Returned to: (Specify Location): Internal Use Only NCPK Staff Signatures: Received by : Reviewed/Data Entered by: Date Stamp: SOLICITUD PARA NC PRE-KINDER 2016-2017 Los niños deben haber cumplido los 4 años de edad para el 31 de agosto del 2016 para poder participar Por favor Note: Conteste TODAS LAS PREGUNTAS en la solicitud y adjunte los documentos requeridos. Solamente solicitudes completas serán procesadas. Los siguientes documentos tienen que acompañar la solicitud: Una copia del acta de nacimiento de su hijo/a Comprobante de domicilio en el condado de Forsyth, una factura de luz, agua, gas O el contrato de vivienda a su nombre Los últimos 4 talones de cheque para los padres en el hogar que están trabajando. También tomamos: Formulario de W-2, una carta de su patrón y/o una carta escrita a mano si es dueño de su compañía. También traiga: Comprobante de los beneficios de SSI y del Mantenimiento de los niños, si es aplicable. Smart Start del condado de Forsyth no se hace responsable de las solicitudes entregadas en otro sitio que no estén anotados abajo. Se le dara O enviara un recibo con la fecha que su solicitud fue tomada y firmada por la persona que acepto la solicitud en los sitos anotados abajo. Por favor mantenga su recibo y la página de cobertura que le dan información adicional sobre el programa y el proceso de inscripción. Regrese la solicitud completa con los documentos a una de las agencias anotadas aquí. SMART START OF FORSYTH COUNTY, INC 7820 North Point Blvd Suite 200, Winston-Salem, NC 27106 www.smartstartfc.org HEAD START AT SARAH Y. AUSTIN 2050 Big House Gaines Blvd., Winston-Salem, NC 27101 www.fsifamily.org HEAD START AT WSSU 601 S. Martin Luther King Dr., Winston-Salem, NC 27101 www.fsifamily.org Smart Start del Condado de Forsyth, Inc., Escuelas de Winston-Salem y Condado de Forsyth y Head Start/Servicio a Familias, Inc., compartirán la información de las solicitud. Esto permitirá que su hijo/a sea considerado/a para todos los programas de Pre Kínder en el condado, su elegibilidad se determina en el proceso de la evaluación. A los niños se les ofrecerá una ubicación basada en la necesidad económica o por el orden de necesidad educativa que se determina en la evaluación. Aunque la evaluación es importante para determinar la elegibilidad para entrar en algunas escuelas públicas, no es necesaria para que el niño/a sea considerado para otros sitios en la comunidad. ** Fondos para el programa de Pre Kínder son proporcionados por recursos estatales y federales y el criterio de elegibilidad para participar en algunos sitios dependen de los requisitos de los recursos financieros. ** Cumpliendo con la ley federal y estatal, Smart Start del Condado de Forsyth, Servicio Familiar del Condado de Forsyth y Escuelas de Winston Salem y del Condado de Forsyth (WSFCS) administran los programas y su admisión/selección para el programa de Pre kínder sin discriminar la raza, religión, origen nacional o étnico, color, edad, servicio militar, discapacidad o género, excepto cuando es apropiado y permitido por ley.

2 Información del niño/a: Nombre del niño/a Primer Nombre Segundo Nombre Apellido/s Por favor marque uno: niño niña Fecha de nacimiento del niño(a): Mes Día Año Demográficas/ Grupo Étnico o Raza del Niño(a): Marque solo uno: Hispano/Latino No Hispano/ Latino Por favor marque por lo menos uno: Asiático Negro/Africano Indio Americano/Nativo de Alaska Blanco/Europeo Nativo de Hawaii/Islas Pacifica Correo electrónico en donde contactar a los padres: Nombre del padre/madre o del tutor legal. (La persona principal para contactar sobre el niño/a): Tutor legal, por favor incluya una copia de la documentación de tutela/custodia. Domicilio del niño/a Dirección Ciudad Estado Código Postal Está sin hogar su familia (temporalmente viviendo en un albergue, con amigos/familiares, en un hotel o en su auto)? Sí No

3 Números de teléfono: Padre /o tutor legal: Nombre: Madre/o tutor legal Nombre: Tutor legal: Nombre Contacto alternativo en caso de no poder contactar a los padres. Nombre: Teléfono de casa: Núm. de celular: Núm. de trabajo: Teléfono de casa: Núm. de celular: Núm. de trabajo: Teléfono de casa: Núm. de celular: Núm. de trabajo: Teléfono de casa: Núm. De celular: Núm. de trabajo: Con quién vive el niño(a)? Con la madre solamente Con el padre solamente Con ambos, padre y madre Con un Tutor Legal Otro, especifique: Por favor anote a todos los miembros de su familia que viven en el hogar: Parentesco con el niño/a, Nombre por ejemplo madre, padre, abuela, hermano/a, tío/a Fecha de Nacimiento Por favor escriba el nombre de la escuela donde asiste cada niño/a, solo si es aplicable: Cuántos en total hay en la familia? Declaro que la información escrita arriba es verídica. Firma del padre/madre o tutor legal Fecha

4 Nombre de la Madre/o Madrastra/ o Tutor Legal. Tiene empleo la madre/madrastra/o tutor? Promedio de horas trabajadas por semana Busca Empleo? Asiste a una educación secundaria? Asiste alguna preparatoria/ged? Participa en algún entrenamiento de empleo? Tiene otro empleo? Explique: Anote todos los ingresos para la Madre/Madrastra/o Tutor: Sueldo actual antes de los impuestos: $ Anual Mensual Dos veces al mes Manutención: $ Anual Mensual Dos veces al mes Mantenimiento de los niños: $ Anual Mensual Dos veces al mes Compensación del trabajador: $ Anual Mensual Dos veces al mes Desempleo: $ Anual Mensual Dos veces al mes Seguro Social/TANF/Work First: $ Anual Mensual Dos veces al mes Sueldo de tiempo extra: $ Anual Mensual Dos veces al mes Por favor incluya la documentación o comprobante para cada ingreso anotado. *Si usted está desempleado y no recibe beneficio de desempleo O ningún otro recurso financiero, por favor anote el nombre de la persona O recurso que provee sustento para la familia. Cantidad: Semanal O Mensual. Declaro que la información escrita arriba es verídica. Firma del padre/madre o tutor legal Fecha

5 Nombre del Padre/o Padrastro/ o Tutor Legal. Tiene empleo el padre/padrastro/o tutor? Promedio de horas trabajadas por semana Busca Empleo? Asiste a una Educación Secundaria? Asiste alguna Preparatoria/GED? Participa en algún entrenamiento de empleo? Tiene otro empleo? Explique: Anote todos los ingresos para el Padre/Padrastro/o Tutor: Sueldo actual antes de los impuestos: $ Anual Mensual Dos veces al mes Manutención: $ Anual Mensual Dos veces al mes Mantenimiento de los niños: $ Anual Mensual Dos veces al mes Compensación del trabajador: $ Anual Mensual Dos veces al mes Desempleo: $ Anual Mensual Dos veces al mes Seguro Social/TANF/Work First: $ Anual Mensual Dos veces al mes Sueldo de tiempo extra: $ Anual Mensual Dos veces al mes Por favor incluya la documentación o comprobante para cada ingreso anotado. *Si usted está desempleado y no recibe beneficio de desempleo O ningún otro recurso financiero, por favor anote el nombre de la persona O recurso que provee sustento para la familia. Cantidad: Semanal O Mensual. Declaro que la información escrita arriba es verídica. Firma del padre/madre o tutor legal Fecha

6 En algunos casos hay niños/a que reciben ayuda financiera departe de otra persona que no es su padre o madre biológico. Por favor llene este formulario para esa persona que provee ayuda económica al niño/a. Nombre del Tutor Legal. Tiene empleo el tutor? Promedio de horas trabajadas por semana Busca Empleo? Asiste a una Educación Secundaria? Asiste alguna Preparatoria/GED? Participa en algún entrenamiento de empleo? Tiene otro empleo? Explique: Anote todos los ingresos para el Tutor: Sueldo actual antes de los impuestos: $ Anual Mensual Dos veces al mes Manutención: $ Anual Mensual Dos veces al mes Mantenimiento de los niños: $ Anual Mensual Dos veces al mes Compensación del trabajador: $ Anual Mensual Dos veces al mes Desempleo: $ Anual Mensual Dos veces al mes Seguro Social/TANF/Work First: $ Anual Mensual Dos veces al mes Sueldo de tiempo extra: $ Anual Mensual Dos veces al mes Por favor incluya la documentación o comprobante para cada ingreso anotado. *Si usted está desempleado y no recibe beneficio de desempleo O ningún otro recurso financiero, por favor anote el nombre de la persona O recurso que provee sustento para la familia. Cantidad: Semanal O Mensual. Declaro que la información escrita arriba es verídica. Firma del padre/madre o tutor legal Fecha

7 Idioma Qué idioma habla su niño(a) con más frecuencia para comunicarse? Información de Salud: Tiene su niño(a) alguna discapacidad física o una enfermedad crónica? (ex. asma, diabetes, obesidad, anemia, enfermedad en la sangre, etc.) Documentación indicando la enfermedad crónica es requerida Si Por favor indique la discapacidad o enfermedad: No, no se Tiene su niño(a) un problema de desarrollo o educativo? Si Por favor indique: No, no se Estado Militar Es uno de los padres o el guardián del niño(a) miembro activo del servicio militar o fue esta persona herida gravemente o perdió la vida mientras estaba activo en el servicio militar? Documentación del estatus de los padres en el militar es requerida. Si Por favor indique: No, no se Colocación Anterior Alguna vez su niño(a) formo parte de algún programa de Cuidado Infantil o Casa de cuidado de niños con licencia? Quién cuida a su niño(a) durante el día? En el hogar con familia Niñeras/Parientes Casa de cuidado de niños con licencia Escuela Publica Servicio Familiar de Head Start Nombre del programa que su niño va actualmente: Centro de cuidado de niños o guardería Cuándo empezó el niño este programa? Mes: Año: Recibe su niño algún subsidio? Si /Por favor indique: Smart Start Voucher DSS Voucher No, no se Si usted tiene un vale, por favor comuníquese con su administrador de caso para analizar sus opciones. El programa de Pre kínder es de 6.5 horas de largo. Va su hijo (a) necesitar cuidado antes o después de clase por cuestiones de trabajo o transporte?, no se El antes y después de clase son limitados y están disponible en algunos sitios de Pre kínder a un cargo adicional. Los padres deben de hacer arreglos con el centro y son responsables de todos los cargos. Estuvo su hijo(a) en algún programa de tres años? Su hijo(a) ha tenido un examen físico reciente? Si es así, cual es la fecha?

La siguiente información es opcional; usted no está obligado a revelar esta información. Sin embargo puede ser útil para priorizar su solicitud y para poder servirle mejor en caso de poder escribirlo en el programa de Pre kínder. Ha sido referido su hijo(a) para una evaluación o identificado con una discapacidad? 8 Sí No Fecha de referencia No Aplicable Cuál fue la decisión de la evaluación de discapacidad para su hijo(a)? Ninguna discapacidad identificada Decisión en proceso Una o más discapacidades identificada No lo se No Aplicable Tipo de discapacidad identificada para su hijo(a): Marque todas que se apliquen a su hijo(a). Autista Sordo Ciego Conductualmente/Emocionalmente Discapacitado Educable Discapacitado Mental Discapacidad Auditiva Aprendizaje Especifica Deshabilitado Múltiples Discapacidades Otra Discapacidad de Salud Impedimento Ortopédico Impedimento de Habla y Lenguaje Severa/Profunda Discapacidad Mental Entrenarle con Deficiencias Mentales Impedimento Visual Lesión Cerebral Traumática Desarrollo Preescolar Retrasada N/A Tiene su hijo(a) un IEP (Plan de Educación Individualizado)? Sí No Ha sido su hijo(a) referido para servicios relacionados con su discapacidad? Sí No Esta su hijo(a) recibiendo servicios relacionados con su discapacidad? Sí No

9 Por favor lea cuidadosamente y firme abajo Autorizo a Smart Start del Condado de Forsyth y los siguientes programas, WSFCS,y Head Start, que utilicen la información suministrada en esta solicitud acerca de mi hijo(a)para determinar su elegibilidad. Con el propósito de calificar para el programa de Pre kínder con fondos Estatales y Federales. La información coleccionada será evaluada por NC Division of Child Development for Early Education. Doy mi consentimiento para que a mi hijo(a) le hagan una evolución del desarrollo en las aéreas de aprendizaje, audición, visión, dental y/o prueba del habla y lenguaje y también para que los resultados de estos exámenes sean compartidos con los demás programas de Pre kínder (WSFCS, Head Start). Entiendo que si mi hijo(a) es seleccionado a participar, la participación de la familia será muy importante. Entiendo que el transporte es responsabilidad de la familia. Entiendo que soy responsable de avisar a Smart Start de cualquier cambio de domicilio, número de teléfono o ingreso. Entiendo que necesito entregar un Examen Médico de mi hijo(a) dentro de 30 días de haberlo inscrito al programa. Entiendo que mi hijo(a) podría estar en la lista de espera. Firma: Fecha: Si el tutor firma, por favor incluya una copia de la documentación de tutela/custodia.