Vía Clínica. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Vía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

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Secuencia clínica desde la sospecha y la confirmación diagnóstica hasta la definición del plan de manejo Sospecha de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Estudio y Diagnóstico Clasificación de Severidad Marcación del paciente con enfermedad crónica Manejo Integral Criterios de referencia a especialista Manejo de EPOC Estable Manejo de Exacerbaciones Manejo Paliativo

Definición La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una obstrucción crónica y progresiva del flujo aéreo, asociada a una respuesta inflamatoria crónica anómala de las vías respiratorias y los pulmones por la exposición a partículas nocivas o gases. Tiene repercusiones sistémicas, las cuales en conjunto con las exacerbaciones y comorbilidades, contribuyen a la gravedad general de los pacientes individuales. (GOLD, 2010; NICE, 2010).

Síntomas Los síntomas de la EPOC incluyen: Disnea (Persistente, progresiva, y que empeora con el ejercicio) Tos crónica (Puede ser intermitente y no productiva) Expectoración crónica (Cualquier patrón de producción crónica de esputo) Estos síntomas son crónicos y progresivos y con frecuencia se presentan episodios de empeoramiento agudo, los cuales se conocen como exacerbaciones. Dependiendo del componente fisiopatológico que predomine (compromiso de vía aérea pequeña o daño del parénquima) se presentarán síntomas relacionado con la bronquitis crónica o con el enfisema. Esto diferencia fenotipos clínicos que pueden ayudar a la identificación de planes terapéuticos más adecuados para cada individuo.

Factores de riesgo Factores ambientales: El riesgo de EPOC se relaciona con la carga total de las partículas inhaladas por una persona en el curso de la vida. Estas pueden ser: El humo del tabaco, incluyendo cigarrillos, pipas, y otros tipos de consumo de tabaco; así como el humo del tabaco en el ambiente La contaminación del aire por la combustión de biomasa (p.ej. Leña) usada para cocinar y la calefacción en viviendas mal ventiladas. Este es un factor de riesgo que afecta particularmente a las mujeres en Colombia y otros países en desarrollo Irritantes como polvos de origen industrial y productos químicos (vapores, irritantes y gases) cuando las exposiciones son suficientemente intensas o prolongadas La contaminación del aire también contribuye a la carga pulmonar total de las partículas inhaladas, aunque parece tener un efecto relativamente pequeño en la causa de la EPOC Factores genéticos: El factor genético más documentado es la deficiencia hereditaria de la alfa-1 antitripsina.

Sospecha diagnóstica Considere la posibilidad de EPOC si alguno de estos indicadores están presentes en una persona mayor de 40 años. Estos indicadores no son de diagnóstico por sí mismos, pero la presencia de múltiples indicadores clave aumentan la probabilidad de un diagnóstico de EPOC. Considere el diagnóstico de EPOC en personas con las siguientes características: Persona > 40 años con Antecedente de exposición a factores de riesgo. [Usar el Índice de Paquetes/Año (IPA) para antecedente significativo de tabaquismo (IPA 15)] y + Refiere alguno de los siguientes síntomas: Disnea de esfuerzo Tos crónica Expectoración regular Historia familiar de EPOC No cumple con criterios de Asma: Tos crónica no productiva Dificultad respiratoria variable Dificultad respiratoria o sibilancias nocturnas Alta variabilidad de los síntomas durante el día o entre un día a otro Síntomas desde la infancia y la juventud

Estudio y confirmación diagnóstica (1) Historia clínica y exploración física La exploración física tiene un valor muy limitado para el diagnóstico de la EPOC. Los signos físicos de limitación al flujo aéreo no están presentes hasta fases avanzadas de la enfermedad. La historia clínica y la exploración física son malos predictores del diagnóstico y gravedad de la EPOC. Sin embargo, la presencia en un paciente de antecedente de tabaquismo significativo a través de Índice de paquetes/año, sibilancias en la auscultación y referidas por el propio paciente, son considerados como buenos predictores de diagnóstico (Qaseem, 2011).

Estudio y confirmación diagnóstica (2) Historia clínica y exploración física Es importante pesar y medir al paciente para calcular el índice de masa corporal (IMC), ya que un valor inferior a 21 Kg/m2 indica mal pronóstico (NICE, 2010; GOLD, 2009; Broekhvizem, 2009; SEMFYC-SEPAR, 2010). Indague sobre los siguientes síntomas: Pérdida de peso Intolerancia al esfuerzo Edema de miembros inferiores Fatiga Dolor torácico Hemoptisis

Estudio y confirmación diagnóstica (3) Espirometría pre y post-broncodilatador Es el método más apropiado para demostrar la obstrucción de las vías aéreas en pacientes sintomáticos y con antecedentes exposicionales importantes en la historia clínica para EPOC. También es útil para estimar la gravedad de la enfermedad y, junto con otras investigaciones, puede ayudar a predecir el pronóstico. En ausencia de síntomas respiratorios, no se dispone de suficiente información para recomendar la realización del examen. No debe utilizarse para demostrar obstrucción en pacientes asintomáticos con antecedente de tabaquismo (NICE, 2010; GOLD, 2010; Qaseem, 2011). La presencia de índice posbroncodilatador VEF1/CVF <0,7 (<70%) confirma la presencia de limitación del flujo aéreo persistente y por tanto de la EPOC. También puede usarse para monitorizar la progresión de la enfermedad, dejando al menos doce meses entre las espirometrías. Es un pobre indicador independiente de calidad de vida en la EPOC.

Estudio y confirmación diagnóstica (4) Realice las siguientes evaluaciones para establecer el diagnóstico de EPOC: Espirometría pre y post-broncodilatador, con registro de VEF 1 y relación VEF 1 /CVF (usualmente menor de 0.7), junto con los valores predictivos en número absoluto y en porcentaje Radiografía de tórax para descartar otros diagnósticos Cuadro hemático para identificar anemia o policitemia Estimación del Índice de Masa Corporal (IMC) Baciloscopia seriada en sintomático respiratorio

Estudio de diagnósticos diferenciales (1) El diagnóstico diferencial principal es el asma. En algunos pacientes con asma crónica, no es posible hacer la distinción clara entre la EPOC y el asma con el uso de técnicas de imagen y pruebas fisiológicas. En estos pacientes, el manejo usualmente es similar al del asma. Otros posibles diagnósticos, que usualmente son más fáciles de identificar son: Insuficiencia cardíaca congestiva Bronquiectasias Tuberculosis Bronquiolitis obliterante

Estudio de diagnósticos diferenciales (2) Diagnóstico EPOC Asma Tuberculosis Insuficiencia Cardiaca Congestiva Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Características particulares Instauración en la mitad de la vida Síntomas de progresión lenta Historia de tabaquismo o a combustión de biomasa Instauración en etapas temprana de la vida (usualmente en la niñez) Síntomas variables de un día a otro Síntomas que empeoran en la noche o temprano en la mañana Historia personal de alergia, rinitis, o eczema Historia familiar de asma Instauración en cualquier etapa de la vida Infiltrados pulmonares a los Rayos X Confirmación microbiológica Relacionado con alta prevalencia local de la enfermedad Agrandamiento cardiaco y edema pulmonar en los Rayos X Pruebas de función pulmonar con patrón restrictivo Gran producción de esputo purulento Asociación frecuente con infección bacteriana Dilatación bronquial y engrosamiento de la pared bronquial a los Rayos X Instauración en adultos jóvenes no fumadores Pueden tener historia de artritis reumatoidea, trasplante reciente de pulmón o médula ósea o exposición aguda a humos Áreas hipodensas en expiración en la TAC

Estudio de diagnósticos diferenciales (3) Tuberculosis Es importante recordar la definición operativa del caso sospechoso de Tuberculosis (TB) Pulmonar: Persona que presenta tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días de evolución El diagnostico de la TB es eminentemente bacteriológico, mediante la baciloscopia seriada con cultivo; procedimientos que se deben realizar de acuerdo a los parámetros establecidos en la Guía de Atención Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar, la normatividad vigente y los lineamientos que el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud (INS) establece para la red nacional de laboratorios. http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/subdireccion-vigilancia/sivigila/protocolos%20sivigila/tuberculosis.pdf http://e-nfectologiaped.com/documentos/guiatb.pdf

Estudio y confirmación diagnóstica Realización de espirometría y prueba broncodilatadora (PBD) Patrón Obstructivo/ Mixto? No Se disminuye probabilidad de EPOC Estudiar diagnósticos diferenciales Si PBD con normalización de valores? Si No EPOC Si no existe duda sobre el diagnóstico de EPOC, evalúe la severidad de la enfermedad e inicie una conducta terapéutica. Si tiene dudas sobre el diagnóstico de EPOC, establezca un diagnóstico provisional y remita al especialista para estudiar otros diagnósticos. ASMA

Marcación de pacientes con diagnóstico de EPOC Para todas las personas diagnosticadas con EPOC: Registrar el diagnóstico de la EPOC en la historia clínica sistematizada, realizando la correspondiente marcación en el sistema como paciente crónico Registrar los resultados más relevantes de las pruebas de espirometría en la historia clínica: VEF 1 post-broncodilatación (expresado en porcentaje) Cociente VEF 1 /CVF post-broncodilatación, expresado como porcentaje del valor esperado Clasificación de severidad según escala de GOLD En caso de que no existan dudas sobre el diagnóstico se debe marcar como confirmado. Si el paciente llega a la consulta con marcación sospechosa y se descarta el diagnóstico de EPOC, registre en la historia clínica que se trata de un caso DESCARTADO.

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad Uno de los objetivos de la evaluación de la EPOC es determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente, y el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad), con el fin de identificar el plan de manejo más apropiado. Evalúe los siguientes aspectos de la enfermedad por separado: 1.Síntomas 2.Grado de limitación al flujo aéreo (mediante espirometría) 3.Riesgo de exacerbaciones 4.Comorbilidades

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad 1.Síntomas Se recomienda evaluar: El impacto de la EPOC en la calidad de vida a través del Cuestionario de Evaluación de la EPOC (COPD Assessment TEST CAT) http://www.catestonline.org/images/pdfs/spaincatest.pdf Bajo impacto Puntaje 0-10 Impacto medio Puntaje 11-20 Alto impacto Puntaje 21-30 Impacto muy alto Puntaje 31-40 Severidad de la disnea a través de la Escala Modificada de Disnea del British Medical Research Council (mmrc)

COPD Assessment TEST CAT http://www.catestonline.org/images/pdfs/spaincatest.pdf Puntuación Nunca toso 0 1 2 3 4 5 Siempre estoy tosiendo No tengo flema (mucosidad) en el pecho No siento ninguna opresión en el pecho Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta el aire No me siento limitado para realizar actividades domésticas Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco Duermo sin problemas Tengo mucha energía 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad) Siento mucha opresión en el pecho Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el aire Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas No me siento nada seguro al salir de casa debido a la afección pulmonar que padezco Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco No tengo ninguna energía el cuestionario de evaluación de la EPOC CAT y su logotipo es una marac registrada de grupo de compañías GlaxoSmithKline. 2009 Grupo de compañías GlaxoSmithKline. Reservados todos los derechos. Last Updated: February 26, 2012 PUNTUACIÓN TOTAL

Escala Modificada de Disnea del British Medical Research Council (mmrc) Puntaje Grado de disnea en relación con la actividad física 0 Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano, o al subir 1 una escalera o una pendiente suave Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más 2 despacio que otra persona de la misma edad, o debe detenerse por disnea al caminar a su propio ritmo en lo plano Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar unos 3 100 metros, o después de unos minutos en terreno plano Ahogo o falta de aire que no le permite salir de la casa, o al 4 bañarse o vestirse

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad 2.Grado de limitación al flujo aéreo (mediante espirometría) Clasificación espirométrica de la severidad de obstrucción de la vía aérea Predicción de %VEF 1 50% < 50% VEF 1 /CVF Post-broncodilatador < 70% < 70%

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad 3.Riesgo de exacerbaciones Una Exacerbación el EPOC se define como un evento en el desarrollo natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento. El mejor predictor de tener exacerbaciones frecuentes (2 o más por año) es una historia de acontecimientos previos que requirieron tratamiento. El riesgo de exacerbaciones también aumenta a medida que empeora la limitación del flujo de aire.

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad 4.Comorbilidades a.comorbilidades con fisiopatología común Enfermedad cardiaca isquémica Carcinoma bronquial / pulmonar b. Comorbilidades que coexisten con la EPOC Diabetes Mellitus Enfermedades oncológicas de otro sistema Síndrome metabólico Depresión y ansiedad c. Comorbilidades por complicaciones de la EPOC Cor pulmonale Falla cardiaca Insuficiencia respiratoria Disfunción musculoesquelética d. Comorbilidades intercurrentes Infecciones del tracto respiratorio superior

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad Combinación de criterios (2) Síntomas Obstrucción de Vía Aérea VEF1 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT 10 mmrc 2 (C) (D) < 50% 2 (A) (B) 50% < 2 Exacerbaciones

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad Combinación de criterios (1) Categoría GOLD A B C D Características Bajo Riesgo Menos sintomático Bajo Riesgo Más sintomático Alto Riesgo Menos sintomático Alto Riesgo Más sintomático Clasificación espirométrica VEF1 PDB 50% VEF1 PDB 50% VEF1 PDB < 50% VEF1 PDB < 50% Exacerbaciones/ año mmrc mmrc CAT 1 0-1 < 10 1 2 10 2 0-1 < 10 2 2 10

Manejo Integral de la EPOC Manejo Integral Manejo de la EPOC Estable Manejo de Exacerbaciones Manejo Paliativo Manejo No farmacológico Manejo farmacológico Oxígeno- Terapia Rehabilitación Pulmonar Seguimiento Criterios de referencia a especialista Reevaluación diagnóstica

Manejo de la EPOC estable Manejo multidisciplinario Objetivos del manejo de la EPOC Reducción de síntomas Mejoría de los síntomas Mejoría de la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Reducción de riesgos Prevenir la progresión de la enfermedad Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad Equipo Medicina general Enfermería Psicología Nutrición Terapia respiratoria Medicina interna Neumología

Manejo de la EPOC estable Manejo no farmacológico Categoría GOLD A B, C, D* Actividad esencial Educación Cesación tabáquica y de exposición a factores de riesgo Vacunación contra influenza y neumococo Educación Cesación tabáquica y de exposición a factores de riesgo Vacunación contra influenza y neumococo Actividad recomendada Actividad Física Actividad física Rehabilitación pulmonar * Se ofrecerá rehabilitación a los paciente con EPOC GOLD D que tengan mayor posibilidad de rehabilitación. Pacientes con disnea 4 en la escala mmrc pueden no beneficiarse de la intervención.

Manejo de la EPOC estable Manejo no farmacológico 1.Cesación tabáquica Luego de documentar historia de tabaquismo, se recomienda motivar al paciente para su abandono durante la consulta. 2.Educación al paciente y su familia Todos los paciente con EPOC confirmada deben ser remitidos a los módulos educativos de la Unidad de Atención Primaria en que el usuario habitualmente consulta o en la que se encuentra georreferenciado (99011302 EDUCACION GRUPAL AEI) y de acuerdo a las actividades del programa. 3.Vacunación Todo paciente con diagnóstico de EPOC debe ser vacunado contra el virus de la Influenza por lo menos una vez al año, independientemente de la edad. Debe ofrecerse al paciente con EPOC la vacuna antipneumococcica independientemente de la edad. La cobertura actual por el Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI - es a partir de los 60 años para ambas vacunas.

Manejo de la EPOC estable Esquemas recomendados para el manejo farmacológico Categoría GOLD A Primera línea de manejo Segunda alternativa Otras alternativas 1 B2 agonista-ac o Anticolinérgico-AC B2 agonista-ac + Anticolinérgico-AC B 2 o B2 agonista-ap o Anticolinérgico-AP Corticoide Inhalado + B2 Agonista- AP C y/o Anticolinérgico-AP D Corticoide Inhalado + B2 Agonista- AP y/o Anticolinérgico-AP B2 agonista-ac + Anticolinérgico-AC o B2 agonista-ap o Anticolinérgico-AP B2 agonista-ap + Anticolinérgico-AP Anticolinérgico-AP + B2 agonista-ap Corticoide inhalado + B2 agonista-ap + anticolinérgico-ap o Anticolinérgico-AP + B2 agonista-ap AC = Acción corta; AP = Acción prolongada 1 Estos medicamentos puede ser en monoterapia o en combinación con otras opciones de primera y segunda línea 2 Considerar corticoide inhalado en GOLD B para exacerbaciones frecuentes ( 2 año), VEF1 < 50%, o asma remodelada. Recomendaciones para terapia inhalada Recomendaciones para terapia oral Teofilina B2agoista-AC y/o Anticolinérgico-AC Teofilina B2 agonista-ac y/o Anticolinérgico-AC Teofilina B2 agonista-ac y/o Anticolinérgico-AC Teofilina Carbocisteína

Manejo de la EPOC estable Oxigenoterapia a largo plazo Indicaciones para la administración de oxígeno a largo plazo en la EPOC Residentes entre 0 y 1600 msnm a.pao2 en reposo 55 mmhg o SaO2 < 88% b.pao2 en reposo entre 55 y 60 mmhg o SaO2 88% con uno o más de los siguientes signos: Falla cardiaca congestiva Policitemia (hematocrito > 55%) Cor pulmonale c.pao2 diurna normal con hipoxemia nocturna (PaO2 en reposo 55 mmhg o SaO2 < 88%)* d.pao2 normal en reposo con hipoxemia durante el ejercicio (PaO2 en reposo 55 mmhg o SaO2 < 88%)** Residentes a más de 1600 msnm a.pao2 en reposo 45 mmhg o SaO2 < 85% b.pao2 en reposo entre 45 y 50 mmhg o SaO2 85% con uno o más de los siguientes signos: Falla cardiaca congestiva Policitemia (hematocrito > 55%) Cor pulmonale c.pao2 diurna normal con hipoxemia nocturna (PaO2 en reposo 45 mmhg o SaO2 < 85%)* d.pao2 normal en reposo con hipoxemia durante el ejercicio (PaO2 en reposo 45 mmhg o SaO2 < 85%)** * Indicación para administración de oxígeno durante la noche ** Indicación para administración de oxígeno durante el ejercicio

Manejo de la EPOC estable Oxigenoterapia a largo plazo El estándar clínico para iniciar terapia con oxígeno debe ser la medición de SaO2 después de 30 minutos de respirar aire ambiente en condición estable y bajo tratamiento óptimo. Hallazgos de SaO2 < 88% (85%) en oximetría de pulso aislada, no son indicación de oxigenoterapia a largo plazo. Las contraindicaciones para el inicio de oxigenoterapia son: Rechazo del paciente Pacientes fumadores por el riesgo de incendio o explosión (contraindicación relativa) Se recomienda el uso de oxígeno por 16 o por 24 horas al día, de acuerdo con la clase funcional y necesidades específicas del paciente.

Manejo de la EPOC estable Oxigenoterapia a largo plazo El objetivo terapéutico es incrementar la PaO2 al menos a 60 mmhg snm en reposo (50 mmhg >1600 msnm), o SaO2 90%. En pacientes con hipoventilación e hipercapnia se acepta una SaO2 alrededor del 85%. Se recomienda que la titulación de O2 la realice la terapeuta respiratoria del programa en una consulta de titulación o y que se inicie con un flujo básico de 2 L/min. La oximetría de pulso es válida para realizar el seguimiento y realizar los ajustes necesarios en el flujo de O2 Personas con oxígeno por 24 hr deben tener oximetrías de pulso con y sin el suministro de oxígeno en reposo, luego de 5 minutos de suspensión Siempre se debe usar humidificador y cánulas entre 3 y 10 metros. Para longitudes superiores a los 10 m, se debe incrementar el flujo de oxígeno entre 0.5 a 1 L/min

Manejo de la EPOC estable Oxigenoterapia a largo plazo El uso de Oxígeno líquido no es la opción de primera línea para la oxigenoterapia a largo plazo. Solo se recomienda la prescripción en casos EXCEPCIONALES: Requerimiento de flujo > 4 L/min Pacientes con vida activa Pacientes que viven en regiones apartadas con acceso limitado para el recambio de balas de oxígeno convencional Su prescripción solo puede ser considerada por el Neumólogo y el caso debe ser evaluado por un Comité Técnico Científico (CTC)

Manejo de la EPOC estable Ventilación No Invasiva (VNI) En la EPOC estable, la VNI no está indicada en ningún estadio. La VNI con presión positiva puede considerarse en casos muy seleccionados de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica con hipercapnia y acidosis respiratoria, que no responden a ninguna terapéutica. Solo se recomienda la prescripción en casos EXCEPCIONALES. Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado para la consideración de VNI de largo plazo y como terapia paliativa. Su prescripción solo puede ser considerada por el Neumólogo y el caso debe ser evaluado por un Comité Técnico Científico (CTC)

Manejo de la EPOC estable Rehabilitación Pulmonar Se debe ofrecer rehabilitación pulmonar a aquellos pacientes con clase funcional mmrc > 2 y a aquellos con hospitalización reciente por exacerbación. Los objetivos principales de la rehabilitación son aumentar la calidad de vida y disminuir la frecuencia de exacerbaciones. La rehabilitación pulmonar no es una opción apropiada para personas que no pueden caminar, tienen angina inestable o que han tenido un infarto de miocardio reciente. Es importante adaptar el programa a las necesidades individuales, incluyendo entrenamiento físico, educación sobre la enfermedad e intervenciones de tipo nutricional, psicológica y de comportamiento. Los pacientes deben ser conscientes de los beneficios de la rehabilitación pulmonar y del compromiso que se requiere para lograrlos.

Manejo de la EPOC estable Seguimiento Debe individualizarse a la situación clínica de cada paciente. Se recomienda al menos una revisión anual en los pacientes con EPOC A y B, y dos en los que tienen EPOC C y D. En las consultas programadas dentro del programa se debe realizar: - Medición de saturación de O2. - Reevaluación de los criterios de severidad de GOLD (Síntomas, Grado de limitación al flujo aéreo, Riesgo de exacerbaciones, y Comorbilidades), los cuales son dinámicos y reflejan la adherencia y respuesta a las intervenciones terapéuticas en cada paciente. - Exposición a factores de riesgo, principalmente tabaco. - Tratamiento realizado, grado de cumplimiento del esquema y evaluación de la técnica de inhalación. - Estado nutricional. - Desarrollo de clínica sugestiva de depresión o ansiedad. - Necesidad de rehabilitación pulmonar. - (Actividades de seguimiento)

Criterios de referencia a especialista 1 2 3 4 5 6 Criterio Especialidad Propósito principal Incertidumbre diagnóstica o síntomas desproporcionados al déficit de la función pulmonar Presencia de comorbilidad(es) descompensada(s) o que afectan el manejo de la EPOC estable Infecciones respiratorias frecuentes sin cumplir criterios de exacerbación de la EPOC Pacientes con exacerbaciones recurrentes ( 2 por año) y/o elevada utilización de recursos asistenciales EPOC con progresión de la severidad y es reclasificado como GOLD C o D Polifarmacia con efectos adversos que afectan el manejo de la EPOC estable Medicina Interna Medicina Interna Medicina Interna Medicina Interna Neumología Neumología Confirmar el diagnóstico o estudiar diagnósticos diferenciales y optimizar tratamiento Optimizar tratamiento de la EPOC y la comorbilidad, y derivar a subespecialista según severidad o control de las mismas Excluir las bronquiectasias Reclasificar la severidad, optimizar la terapia y derivar a subespecialista según criterio médico Optimizar tratamiento Intervenir interacciones medicamentosas, optimizar terapia de la EPOC y las comorbilidades 7 Evaluación de la rehabilitación pulmonar Neumología Identificar candidatos para la rehabilitación pulmonar 8 9 10 Evaluación para el tratamiento con corticosteroides inhalados u orales Evaluación de oxigenoterapia, incluyendo prescripción de oxígeno líquido y ventilación no invasiva Evaluación para inicio de terapia de inhalación por nebulizador a largo plazo Neumología Neumología Neumología Justificar la necesidad de tratamiento a largo plazo o la supervisión de la retirada Optimizar la terapia y medición de gases arteriales Optimizar la terapia 11 Disminución rápida del VEF 1 (caída > 50ml/año) Neumología Evaluación y definición de plan de manejo 12 Manejo paliativo Neumología Evaluación y definición de plan de manejo 13 Sospecha de hipoventilación alveolar y/o trastornos del sueño asociados Neumología Confirmar el diagnóstico e iniciar manejo oportuno 14 Enfermedad pulmonar bulosa Neumología Identificar candidatos para la cirugía 15 Sospecha de carcinoma bronquial Neumología Excluir carcinoma bronquial 16 17 Inicio de los síntomas en menores de 40 años o con antecedentes familiares de alfa 1-antitripsina Evaluación para la cirugía de reducción de volumen pulmonar Neumología Neumología Identificar alfa1-antitripsina, considerar la terapia familiar y tamización Identificar candidatos para la cirugía 18 Evaluación para el trasplante de pulmón Neumología Identificar candidatos para la cirugía

Manejo de la EPOC estable Reevaluación del diagnóstico Se debe reevaluar el diagnóstico de acuerdo a la respuesta al tratamiento: Se puede descartar el diagnóstico de EPOC si los síntomas no son significativos y si el VEF 1 y VEF 1 /CVF retornan a la normalidad con el tratamiento farmacológico. Piense en el diagnóstico de asma sí: - Hay una respuesta a los broncodilatadores > 400 ml en la espirometría - Mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo muestran variabilidad significativa diurna o de un día a otro ( 20%) - Hay una respuesta > 400 ml a 30 mg al día de prednisolona durante 2 semanas Otros diagnósticos diferenciales comunes son: bronquiectasis, insuficiencia cardiaca congestiva, carcinoma bronquial. Diagnósticos diferenciales menos comunes son: bronquiolitis obliterante y displasia broncopulmonar.

Manejo de Exacerbaciones Definición Una Exacerbación el EPOC se define como un evento en el desarrollo natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento. Durante las actividades de educación y seguimiento de los pacientes con EPOC, se debe hacer énfasis en las recomendaciones que ayudan a identificar tempranamente los signos de exacerbación; además de la conducta a seguir para responder rápidamente a los síntomas.

Manejo de Exacerbaciones Recomendaciones para el paciente Se debe indicar al paciente que asista a una consulta prioritaria o espontánea en la unidad a la que pertenece, la cual debe ser atendida en el mismo día de la solicitud, ante los siguientes síntomas por más de 24 horas: Aumento de la tos con o sin cambio en las características del esputo Ahogo en reposo de presentación aguda Fiebre Desaturación o cianosis a pesar del suministro de oxígeno y broncodilatadores Se debe desincentivar la automedicación con antibióticos y el uso de antibióticos profilácticos.

Manejo de Exacerbaciones Decisión sobre el ámbito de manejo Factores a tener en cuenta para decidir el ámbito de manejo de la exacerbación de la EPOC Factor Manejo en casa Manejo hospitalario Facilidad de la persona para hacer el manejo en casa Si No Grado de disnea Leve Severa Condición general Buena Mala o en deterioro Nivel de actividad Bueno Bajo o confinado a cama Cianosis No Si Estado del edema periférico Sin cambios Empeorando Nivel de conciencia Normal Comprometido Uso de oxigenoterapia a largo plazo No Si Entorno social Bueno Vive solo o con poco soporte social Confusión aguda No Si Instauración rápida del episodio No Si Comorbilidad importante (e.g. enfermedad cardiaca severa o diabetes en No Si manejo con insulina) SaO 2 < 90% sin disponibilidad de oxígeno domiciliario No Si Cambios en la radiografía de tórax No Si

Manejo de Exacerbaciones Paciente con exacerbación de la EPOC Cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria Remisión para manejo Hospitalario Evalúe signos clínicos de neumonía Inicie el primer ciclo de esteroides Inicie el primer ciclo de broncodilatadores No Candidato para manejo ambulatorio? Si Manejo ambulatorio Aumente la frecuencia de uso de broncodilatadores o considere el uso de un segundo broncodilatador Evalúe la técnica de uso de inhaladores y considere el uso de inhalocámaras como sistema de administración del medicamento inhalado. Inicie prednisolona 30 mg al día durante 7-14 días (no hay ninguna ventaja en prolongar la terapia) Prescriba antibióticos orales si el esputo es purulento (utilice una aminopenicilina, un macrólido, o tetraciclina) Seguimiento de la evolución Brinde instrucciones claras sobre el uso correcto de los medicamentos, incluyendo el oxígeno y la suspensión del tratamiento con esteroides orales. Asegúrese de que los pacientes conozcan los efectos adversos del tratamiento prolongado con esteroides orales Programe una cita de seguimiento en el transcurso del manejo de la exacerbación. Se debe indicar al paciente que asista a una consulta prioritaria o espontánea en la unidad a la que pertenece, la cual debe ser atendida en el mismo día de la solicitud, ante los siguientes síntomas por más de 24 horas: Aumento de la tos con o sin cambio en las características del esputo Ahogo en reposo de presentación aguda Fiebre Desaturación o cianosis a pesar del suministro de oxígeno y broncodilatadores

Manejo de Exacerbaciones Broncodilatadores para el tratamento de la E-EPOC Terapia broncodilatadora Inhalador de dosis medida (aerosol) Nebulización (en 3 ml. de suero fisiológico) Salbutamol Ipratropio Fenoterol + Ipratropio salbutamol + Ipratropio Inicio: 200-400 µg c/30 min. hasta por 3 veces Mantenimiento: 200-400 µg c/4-6 hrs 40-80 µg c/6-8 hrs 100-200 + 40-80 µg c/4-6 hrs 200-400 + 40-80 µg c/4-6 hrs Inicio: 2.5-5 mg c/ 3o min. hasta por 3 veces Mantenimiento: 2.5-5 c/4-6 hrs 0.25-0.5 mg c/6-8 hrs 0.25-0.5 mg c/4-6 hrs 5 + 0.25 mg c/4-6 hrs

Manejo de Exacerbaciones Selección de antibiótico para el manejo de exacerbaciones 1 factor de riesgo Sin factores de riesgo < 3 exacerbaciones en el año previo Sin uso reciente de antibióticos Sin comorbilidad Amoxicilina 1 gr c/8 h (5 d) Claritromicina 500 mg c/12 h (7 d) Azitromicina 500 mg/día (5 d) Doxiciclina 100 mg c/12 h (7 d) 3 exacerbaciones en el año previo Con uso reciente de antibióticos * Con comorbilidad significativa (Falla cardiaca, ERC, DM2)** Antecedente de infección por pseudomona Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg (1 gr) c/12 h (7 d) Levofloxacina 500 mg/día (7 d) * Realice cambio de grupo terapéutico según el último antibiótico administrado ** Con o sin descompensación

Manejo Paliativo La trayectoria de la enfermedad en la EPOC suele estar marcada por una disminución gradual en el estado de salud y el aumento de los síntomas, y con exacerbaciones agudas que se asocian con un aumento del riesgo de morir. La insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos y otras enfermedades, son la principal causa de muerte en los pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbación. Así, los cuidados paliativos al final de su vida, son un componente importante de la gestión del manejo integral de la EPOC avanzada.

Información complementaria sobre el manejo integral de la EPOC

Exposición a factores de riesgo para EPOC Antecedente significativo de tabaquismo Índice total de Paquetes/Año (IPA) Total paquetes/año 1 paquete/año 1 paquete/año = = (Nº de años fumando x Nº cigarrillos fumados al día) 20 (1 año fumando x 20 cigarrillos fumados al día) 20 = 1 paquete de 20 cigarrillos fumados cada día durante un año Es un parámetro que permite aproximarse a la cantidad total de tabaco consumido durante la vida. Aunque no existe un umbral de seguridad, si se sabe que hay una relación dosis/ respuesta; es decir, que la posibilidad de desarrollar enfermedades relacionadas con el consumo del tabaco es más alta en los fumadores de un mayor número de paquetes/año. Para la EPOC un IPA 15, señala un antecedente significativo de tabaquismo

Manejo de la EPOC estable Manejo farmacológico 1.Terapia Inhalada El tratamiento de elección inicial en todas las etapas de la EPOC son los broncodilatadores de acción corta. Están indicados para uso a demanda o por horario. Elija un fármaco basado en la respuesta sintomática de la persona, además de tener en cuenta los efectos secundarios del medicamento según la clase farmacológica. Los ajustes terapéuticos para la combinación de medicamentos de diferentes clases farmacológicas deben realizarse en el segundo nivel de atención por internista o neumólogo según sea el caso específico. El uso de corticoides inhalados requiere de criterios claros para el uso racional, como por ejemplo en pacientes con Fenotipo Mixto EPOC-Asma. (Medicamentos disponibles)

Manejo de la EPOC estable Manejo farmacológico 2. Terapia Oral No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides orales. Estos sólo están indicados en el manejo de exacerbaciones. Las metilxantinas son menos eficaces y menos toleradas que los broncodilatadores de acción prolongada inhalados y no se recomiendan de primera línea. En caso de iniciar su uso, se debe mantener un monitoreo cercano del paciente, por lo que su indicación solo se realizará en el segundo nivel de atención Bajas dosis de teofilina reducen las exacerbaciones pero no mejora la función pulmonar post-broncodilatación. (Medicamentos disponibles)

Medicamentos para Terapia Inhalada Beta 2 agonistas Tipo de inhaloterapia Opciones Presentaciones Acción Corta (B2-AC) Acción Prolongada Acción Corta (Ms-AC) Acción Prolongada (Ms-AP) Corticoides inhalados (CI) Beta 2 agonistas de acción corta (B2-AC) + Antagonistas muscarínicos de acción corta (Ms-AC) Beta 2 agonistas de acción prolongada (B2-AP) + Corticoides inhalados (CI) Salbutamol Inhalador dosis medida 100 mcg/dosis Cobertura por el SGSSS POS Formoterol Cápsula para inhalación de 12 mcg No POS Salmeterol Inhalador 25 mcg/dosis No POS Indacaterol Inhalador 75-300 mcg/dosis No POS Nivel de prescripción Primer nivel Segundo nivel Bromuro de Ipratropio Inhalador dosis medida 20 mcg/dosis POS Primer nivel Tiotropio Polvo para inhalación 18 mcg/dosis Solución para inhalación 5 mcg/dosis No POS Beclometasona Solución para inhalación 50 o 250 mcg/dosis POS Budesonida Inhalador 200 mcg/dosis No POS Ciclesonida Solución para inhalación 40, 80 o 160 mcg/dosis No POS Fluticasona Inhalador 50 o 250 mcg/dosis No POS Mometasona Inhalador 200 mcg/dosis No POS Salbutamol + Ipratropio Inhalador 75/15 mcg/dosis No POS Fenoterol + Ipratropio Inhalador 200/80 mcg/dosis No POS Formoterol + Beclometasona Inhalador 6/100 mcg/dosis No POS Inhalador Formoterol + Budesonida 4.5/80-160 mcg/dosis No POS 9/320 mcg/dosis Inhalador Salmeterol + Fluticasonal 50/100-250 - 500 mcg/dosis No POS 25/50-125 - 250 mcg/dosis Segundo nivel Primer nivel Segundo nivel Segundo nivel Segundo nivel

Medicamentos para Terapia Oral Tipo de terapia oral Opciones Presentaciones Descripción Cobertura por el SGSSS Nivel de prescripción Corticoesteroides Prednisona y Prednisolona Metilprednisolona Tabletas de 5 y 50 mg Tabletas de 4 y 16 mg La terapia de mantenimiento con corticosteroides orales en pacientes con EPOC no se recomienda normalmente. Algunas personas con EPOC avanzada pueden necesitar este tipo de terapia si el tratamiento no se puede parar después de una exacerbación. Mantener la dosis tan baja como sea posible, supervisar el desarrollo de osteoporosis, y ofrecer profilaxis para ésta. POS Segundo nivel Xantinas Teofilina Tabletas de 125 o 300 mg Solución oral 80mg/5 ml Ofrecer sólo después de haber ensayado manejo con inhaladores o para las personas que no pueden usar la terapia inhalada. La Teofilina puede usarse en combinación con agonistas beta2 y antagonistas muscarínicos. Tenga cuidado cuando se prescribe a las personas mayores, debido a las comorbilidades, farmacocinética, e interacciones con otros medicamentos. Reducir la dosis de teofilina durante la administración de antibióticos macrólidos o fluoroquinolonas para el tratamiento de una exacerbación. POS Segundo nivel Terapia mucolítica Acetilcisteína Sobres con 100, 200 o 600 mg de principio activo No se utilizan de forma habitual para prevenir las exacerbaciones en pacientes con EPOC estable. Considere esta opción en personas con tos productiva crónica y continuar su uso según mejoría de los síntomas, por ejemplo en la frecuencia de la tos y producción de esputo. No POS Segundo nivel

Manejo de la EPOC estable Actividades para el seguimiento Frecuencia Valoración clínica Parámetros a evaluar EPOC Categorías GOLD A y B Primer nivel de atención Mínimo una (1) vez al año Nivel de tabaquismo y deseo de abandonar el hábito Control efectivo de los síntomas: -Disnea -Tolerancia al ejercicio -Frecuencia de exacerbaciones Presencia de complicaciones Efectos de cada opción terapéutica Técnica de inhaloterapia Necesidad de remisión a especialista o servicios de apoyo Necesidad de rehabilitación pulmonar VEF1 y CVF IMC Escala de disnea mmrc SaO 2 EPOC Categorías GOLD C y D Segundo nivel de atención Mínimo dos (2) veces al año Nivel de tabaquismo y deseo de abandonar el hábito Control efectivo de los síntomas: -Disnea -Tolerancia al ejercicio -Frecuencia de exacerbaciones Presencia de cor pulmonale Presencia de depresión Efectos de cada opción terapéutica Técnica de inhaloterapia Necesidad de Oxigenoterapia a Largo Plazo (OTLP) Necesidad de remisión a especialista o servicios de apoyo Necesidad de rehabilitación pulmonar VEF1 y CVF IMC Escala de disnea mmrc SaO 2

Exámenes complementarios para el estudio de la EPOC Tipo de terapia oral Propósito Cobertura por el SGSSS Código Cups Espirometría post-broncodilatador (Todos) Confirmar diagnóstico de EPOC y clasificar su severidad Seguimiento anual de pacientes (realización anual) POS 893805 ESPIROMETRIA O CURVA DE FLUJO VOLU- MEN PRE Y POST BRONCO-DILATADORES Oximetría de pulso (Todos) Medición en todos los controles del programa Evaluación de necesidad de oxígeno suplementario POS 893812 REGISTRO DE OXIMETRIA CUTANEA Baciloscopia seriada (Todo sintomático respiratorio) Evaluación de diagnósticos diferenciales POS 901101 COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTEN- TE [ZIELH-NIELSEN] Y LECTURA O BACI- LOSCOPIA Prueba de marcha o caminata de 6 min (EPOC GOLD C y D) Evaluar la tolerancia al ejercicio, medir el efecto de programas de rehabilitación pulmonar, prescribir oxigeno para uso durante el ejercicio y estimar pronostico Realizar antes y después de rehabilitación pulmonar POS 894102-01 PRUEBA ERGOMETRICA (TEST DE EJERCICIO) TAC de tórax (Según criterio en segundo nivel) Estudiar síntomas desproporcionados al compromiso espirométrico Estudiar anormalidades evidenciadas en la Rx de tórax Evaluar posibilidades de intervención quirúrgica POS 879301 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX Gases arteriales (Según criterios de Oxigenoterapia) Evaluación de necesidad de Oxigenoterapia a Largo Plazo de acuerdo con criterios clínicos y gravedad de la enfermedad POS 903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) Ecocardiograma Transtorácico (Según criterio en segundo nivel) Estudio de cor pulmonale POS 881232 ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMEN- SIONAL 881233 ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMEN- SIONAL CON DOPPLER Difusión de monóxido de carbono (Según criterio de Neumología) Estudiar síntomas desproporcionados al compromiso espirométrico POS I893806 CAPACIDAD DE DIFUSION CON MONOXIDO DE CARBONO

Síntomas y condiciones específicas en personas con EPOC estable Exacerbación de la disnea Exacerbaciones frecuentes Maneje la disnea y la limitación del ejercicio con la terapia inhalada Ofrezca rehabilitación pulmonar para todas las personas con condiciones para ello Remita a los pacientes con disnea severa, que presentan una gran bulla en una tomografía computarizada, o tienen un VEF 1 % menor de 50% para la consideración de bullectomía Consulte a las personas con EPOC grave para la consideración de la cirugía de reducción de volumen pulmonar si presentan disnea severa con restricciones marcadas en sus actividades de la vida diaria, a pesar del tratamiento médico máximo, incluida la rehabilitación. El paciente debe cumplir con los siguientes criterios -VEF 1 superior al 20% del valor teórico -PaCO 2 inferior a 55 mmhg (7.3 kpa) -Enfisema predominante del lóbulo superior -TLCO mayor que 20% del valor teórico Considere la posibilidad de remitir a las personas con EPOC grave para la evaluación para el trasplante de pulmón si la disnea genera grandes restricciones para la vida diaria a pesar del tratamiento médico máximo. Las consideraciones incluyen: -Edad -VEF 1 -PaCO 2 -Distribución homogéneamente del enfisema en la TAC -Presiones arteriales pulmonares elevadas con deterioro progresivo -Comorbilidades -Protocolos quirúrgicos locales Optimice la terapia inhalada Ofrezca las vacunas recomendadas para estos pacientes Promueva la participación en la actividades de educación grupal y de apoyo para el auto-cuidado Considere profilaxis para la osteoporosis en personas que requieren corticoesteroides orales frecuentes

Síntomas y condiciones específicas en personas con EPOC estable Cor pulmonale Insuficiencia respiratoria IMC anormal Tos productiva crónica Ansiedad y depresión Deficiencia de Alfa- 1-antitripsina Cuidados paliativos Considere esta posibilidad en las personas que tienen edema periférico, una presión venosa elevada, pulso sistólico paraesternal, el segundo sonido cardiaco pulmonar muy fuerte Excluya otras causas de edema periférico Realice oximetría de pulso, ECG y ecocardiograma si sospecha cor pulmonale Evaluar la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo Trate el edema con diuréticos No se recomienda el uso de Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), bloqueadores de los canales del calcio, ni bloqueadores alfa Puede usar Digoxina cuando hay fibrilación auricular Evalúe el suministro de oxígeno más adecuado Considere la posibilidad de remisión para la evaluación a largo plazo de la terapia domiciliaria con ventilación No Invasiva (VNI) Considere una asesoría nutricional Preste atención a los cambios de peso en los pacientes de mayor edad (especialmente> 3 kg) Considere terapia mucolítica Aplique pruebas para la ansiedad y la depresión mediante instrumentos validados en personas que: -Son hipóxicas -Presenten disnea severa o -Recientemente han sido tratados en el hospital por una exacerbación Ofrezca derivación a un centro especializado para discutir el manejo clínico de esta condición No se recomienda la terapia de reemplazo de Alfa-1 antitripsina Los opioides se debe utilizar cuando sea apropiado para el alivio de la disnea en pacientes con EPOC en fase terminal que no responde a la terapia médica Use benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, tranquilizantes mayores y oxígeno para tratar la disnea Proporcione acceso a equipos multidisciplinarios de cuidados paliativos

Referencias 1.Lodewijckx C. Eight-step method to build the clinical content of an evidence-based care pathway: the case for COPD exacerbation. Trials 2012, 13:229. 2.Global Initiative for COPD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2010. 3.Asociación Latinoamericana de Tórax ALAT. Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Edición 1. Enero de 2011. 4.National Clinical Guideline Centre. NICE. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstrctive pulmonary disease in adults in primary ans secondary care. Update Guideline. 2010. 5.NHS Quick Reference Guide. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Management of COPD in adults in primary and secondary care. Issue date: June 2010. 6.A Review of the GOLD Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Patients With COPD. Int J Clin Pract CME. 2008;62(8):1219-1236. 7.Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 350 (10): 1005 1012. 8.Cruz E. Exacerbaciones de EPOC: Definición y significación pronostica. Rev Chil Enf Respir 2004; 20 (2): 76-79. 9.Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. EPOC: Recomendaciones para el diagnóstico y manejo integral. 2003. 10.ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 111 117.