California s protection & advocacy system Solicitudes de exención médica (MER) Enero de 2017, Publicación N.º 5595.02 Spanish 1. Qué es una solicitud de exención médica (MER)? California está haciendo que las personas mayores y las personas con discapacidades que cuenten con Medi-Cal puedan acceder a planes de atención administrada en lugar del plan tradicional, o por servicio prestado, de Medi-Cal i. Una solicitud de exención médica (MER) es una solicitud para permanecer fuera del plan de atención administrada. Si desea permanecer fuera de la atención administrada y en su lugar recibir servicios médicos a través del establecimiento o del proveedor que usted eligió, siempre y cuando este trabaje con el plan de Medi-Cal por servicio prestado (FFS), puede solicitar una exención médica. Debe cumplir determinados criterios para calificar para dicha exención. 2. Cómo funciona el proceso? Usted y su médico completan un formulario de solicitud de exención médica y lo envían al Departamento de Servicios de Salud (DHCS) a través de la sección de opciones de atención médica (HCO). Luego, el personal del DHCS revisa su solicitud de exención médica y toda la evidencia por parte de su médico a fin de determinar si puede ser derivado de manera segura a un plan ii de atención administrada. En general, si usted solo recibe cuidado de mantenimiento o asiste a consultas de seguimiento de rutina, no accederá a una solicitud de exención médica.
Página 2 de 14 3. Quién es elegible para solicitar una exención médica? - Usted presenta una afección médica compleja (consulte la lista a continuación, en la sección 7) Y su afección empeorará si cambia de médico; se está sometiendo a un tratamiento que no se puede interrumpir. - Si es un indígena iii americano - Si le diagnosticaron VIH/sida. - Si está inscrito en un programa de exención de Medi-Cal, incluidas las exenciones de servicios en el hogar y la comunidad (HCBS), de centros de enfermería/hospitales para enfermedades agudas (NF/AH), de servicios en el hogar (IHO) o de sida, entonces es automáticamente elegible para solicitar una exención médica. Sin embargo, debe completar la solicitud de exención médica a fin de poder acceder a una. 4. Quién no es elegible para solicitar una exención médica? - Vive en un condado que cuenta con un sistema de salud organizado por el condado iv (COHS). Cuenta con Medi-Cal y Medicare ( medi-medi ) y vive en un condado con iniciativa de cuidados coordinados: Los Ángeles, Riverside, San Bernardino, San Diego o Santa Clara. Estuvo inscrito en algún plan de Medi-Cal durante más de 90 días combinados. Su médico es parte de un plan de atención administrada en el condado donde vive. Está previsto que su plan de tratamiento comience DESPUÉS de su inscripción en el plan de atención administrada. CCR, título 22, sección 53887(a)(2)(B)(1)-(3).
Página 3 de 14 5. Cuándo debe solicitar una exención médica? Cuando recibe la notificación donde se le pide que seleccione un plan de atención administrada, tiene 30 días para presentar una solicitud de exención médica. CCR, título 22, sección 53882(c). Si no realiza una solicitud de exención médica dentro de los 30 días, quedará automáticamente inscrito en un plan de atención administrada. CCR, título 22, sección 53882(d)(1). Si desea obtener una exención de inscripción en un plan de atención administrada, usted y su médico deben completar un formulario de solicitud de exención médica, que se encuentra al final del paquete de inscripción. Además, puede comunicarse con la sección de opciones de atención médica al 1-800-430-4263 para obtener una copia del formulario de solicitud de exención médica, o bien puede descargar el formulario aquí e imprimirlo: http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/hcocsp/enrollment/exceptio n_ to_plan_enrollment_forms.aspx. Es importante que su médico incluya información que describa la supervisión médica continua o el tratamiento médico complejo que usted recibe y los motivos por los cuales esto no permite que se lo transfiera a un plan de atención administrada de inmediato. Además, debe asegurarse de incluir explicaciones acerca de por qué no puede ser derivado de manera segura a un plan de atención administrada en este momento. Esta información debe ser proporcionada por el médico al quien consulta regularmente y conoce su afección. La mejor evidencia es una carta de apoyo de su médico, que debe incluir con su solicitud de exención médica, y toda parte de su historia clínica que su médico considere necesaria para respaldar la información. Comuníquese con la sección de opciones de atención médica si tiene alguna pregunta. Usted y su médico también pueden recibir ayuda para obtener su solicitud de exención médica si se comunican con el defensor de atención administrada de Medi-Cal al 1-888-452-8609 o envían un correo electrónico a la siguiente dirección: merhelp@dhcs.ca.gov. Cuando se comunique con la sección de opciones de atención médica, asegúrese de anotar cuándo realizó la
Página 4 de 14 llamada telefónica y con quién habló. Tomar notas de sus conversaciones puede ayudarlo a corregir errores. El motivo más habitual de una denegación de solicitud de exención médica es que el DHCS determine que se encuentra estable y que puede ser derivado de manera segura a un plan de atención administrada. Su médico deberá explicar los motivos por los cuales no se encuentra estable y además deberá proporcionar evidencia. 6. Norma jurídica para la exención de inscripción en el plan Los criterios de elegibilidad para acceder a una exención médica de la inscripción obligatoria en el plan de atención administrada se encuentran en el CCR, título 22, sección 53887. Un beneficiario elegible puede solicitar un plan de Medi-Cal por servicio prestado sobre la base de una excepción debido a una afección médica compleja que requiera la continuidad de los cuidados durante hasta 12 meses o más. CCR, título 22, secciones 53887(a), (a)(4). Las regulaciones establecen que un beneficiario elegible que recibe un tratamiento de Medi-Cal por servicio prestado debido a una afección médica compleja, por parte de un médico, una enfermera obstetra certificada o una obstetra matriculada que participe en el programa de Medi-Cal y que no sea un proveedor contratado de ninguno de los planes (en un condado que sigue el modelo de dos planes) en el condado de residencia del beneficiario elegible, puede solicitar una exención médica a fin de continuar con el plan de Medi-Cal por servicio prestado a los fines de la continuidad de los cuidados. CCR, título 22, sección 53887(a)(2). Asimismo, las reglamentaciones establecen que un beneficiario elegible que sea indígena americano o miembro de una familia de indígenas americanos, o que elija recibir servicios de atención médica a través de un establecimiento de servicios de atención para indígenas o que tenga una aprobación por escrito de este establecimiento para acceder a un plan por servicio prestado puede solicitar una exención médica para continuar con el plan de Medi-Cal a los fines de la continuidad de los cuidados. CCR, título 22, sección 53887(a)(1).
Página 5 de 14 Las condiciones para cumplir los criterios de una afección médica compleja incluyen, entre otras, que la persona presente un trastorno complejo o progresivo que requiera supervisión médica continua o que haya recibido la aprobación para realizarse un tratamiento médico complejo debido al trastorno o que esté recibiendo uno, cuya administración no pueda interrumpirse. CCR, título 22, sección 53887(a)(2)(A)(7). Otras condiciones que cumplen los criterios de una afección médica compleja incluyen las siguientes situaciones: - Una beneficiaria elegible embarazada. - Un beneficiario elegible que esté en evaluación porque necesita un trasplante de órganos; que haya recibido la aprobación para someterse a un trasplante de órganos o esté esperando uno; o que se haya sometido a un trasplante y actualmente esté en la etapa posoperatoria inmediata o exhiba problemas médicos significativos relacionados con el trasplante. Los beneficiarios que se encuentren médicamente estables en terapia postrasplante no son elegibles para obtener una exención, de conformidad con esta sección. - Un beneficiario elegible que reciba tratamiento de diálisis por insuficiencia renal crónica. - Un beneficiario elegible que haya obtenido un resultado positivo en la prueba de VIH o haya recibido un diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). - Un beneficiario elegible al que le hayan diagnosticado cáncer y actualmente esté recibiendo quimioterapia o terapia de rayos u otra terapia aprobada para tratar el cáncer y que continuará durante hasta 12 meses o haya recibido la aprobación para recibir dicha terapia. - Un beneficiario elegible que haya recibido la aprobación para un procedimiento quirúrgico mayor por parte del programa de Medi- Cal por servicio prestado y esté esperando la cirugía o se encuentre en la etapa posoperatoria inmediata.
Página 6 de 14 - Un beneficiario elegible que presente un trastorno neurológico complejo, como esclerosis múltiple; un trastorno hematológico complejo, como hemofilia o enfermedades de células falciformes; o un trastorno complejo o progresivo no cubierto en los incisos 1 a 6 anteriores, como una cardiomiopatía o esclerosis lateral amiotrófica, que requiera una supervisión médica continua o haya recibido la aprobación para un tratamiento médico para este trastorno o esté recibiendo uno, cuya administración no pueda ser interrumpida. v - Un beneficiario elegible que esté inscrito en el programa de exención de Medi-Cal, el cual le permita a la persona recibir cuidados subagudos, agudos, intermedios o de enfermería especializados en el hogar, en lugar de recibirlos en un establecimiento de cuidados subagudos, hospital de cuidados agudos, establecimiento de cuidados intermedios o centro de enfermería especializado. - Un beneficiario elegible que esté participando en un proyecto piloto organizado y que se rija por las secciones 14087.3, 14094.3 o 14490 del Código de Bienestar e Instituciones. CCR, título 22, sección 53887 (a)(2)(a)(1)-(9). 7. Si obtiene su solicitud de exención médica Puede seguir consultando a su médico habitual de Medi-Cal, pero deberá volver a realizar la solicitud de exención médica cada 12 meses. El DHCS le pedirá que vuelva a realizar la solicitud a fin de determinar si cambió la gravedad de su afección médica. Si se estabiliza, es posible que se rechace su solicitud de exención médica. Tenga en cuenta que la aprobación de solicitudes de exención médica es poco frecuente. 8. Si su solicitud de exención médica es denegada y decide apelar Si su solicitud de exención médica es denegada, tiene 90 días para apelar y no lo pueden transferir a un plan de atención administrada durante este tiempo. Tan pronto como su solicitud de exención médica sea denegada, debe solicitar su expediente al DHCS.
Página 7 de 14 Una vez que solicite su expediente, puede presentar la apelación. A continuación, se indican las instrucciones para presentar una apelación. 9. Cómo apelar una denegación de solicitud de exención médica Tiene 90 días desde la fecha del envío de la carta de denegación para apelar. Una estrategia que podría considerar es esperar a presentar la solicitud de exención médica cerca del final del período de 90 días a fin de extender el tiempo en que puede continuar consultando a su médico. Cuando solicite la audiencia, debe pedir una asistencia pagada pendiente, lo cual significa que continuará en un plan de Medi- Cal por servicio prestado hasta que se determine el resultado de la audiencia. Puede pedir una audiencia por escrito a través del formulario de solicitud de audiencias, que se incluye con la notificación de resolución, e indicar que no está de acuerdo con la decisión y desea una audiencia imparcial. Además, puede solicitar una audiencia por teléfono, o bien enviar una carta o el formulario por fax o por correo a la dirección a continuación: California Department of Social Services State Hearings Division P. O. Box 944243, Mail Station 19-37 Sacramento, CA 94244-2430 1-800-952-5253 (voz) 1-800-952-8349 (TDD) (916) 229-4110 (fax) La audiencia debe coordinarse dentro de los 30 días posteriores a la solicitud, y la notificación por escrito de la fecha y el lugar de la audiencia debe enviarse al menos 10 días antes de la fecha de la audiencia. Código de Bienestar e Instituciones de California, sección 10952. En su audiencia, podrá presentar evidencia que indique que no se encuentra suficientemente estable para ser derivado a un plan de atención administrada. La mejor manera de hacerlo es obtener una carta de su médico donde se indique que sufrirá efectos médicos
Página 8 de 14 perjudiciales si se lo obliga a ver a otro médico. Su médico debe proporcionar evidencia acerca de que no se encuentra estable y que no puede ser derivado de manera segura a un médico del plan de atención administrada. Los documentos complementarios pueden incluir un plan de tratamiento, notas de las cinco visitas más recientes a consultorios, la historia clínica actualizada y los resultados vi de los exámenes físicos. Deberá argumentar que es elegible para obtener una exención debido a que (1) presenta una afección médica compleja (2) que requiere supervisión médica continua (3) por la cual estuvo recibiendo tratamiento médico complejo, cuya administración no puede ser interrumpida, tal como se establece en el CCR, título 22, sección 53887(a)(2)(A)(7). Otro asunto que debe considerar es que, en nuestra experiencia, es más probable que tenga éxito si el médico que completa la solicitud de exención médica lo atiende de manera frecuente. Es probable que se deniegue una solicitud de exención médica si el médico atiende a un paciente solamente cada seis meses. Tenga en cuenta que, en caso de que gane su audiencia y el juez de derecho administrativo le otorgue su solicitud de exención médica, el DHCS tiene la autoridad legal de revertir ( cambiar ) esa decisión y aun así denegar su solicitud de exención médica. En ese momento, puede pedir una nueva audiencia (tiene 30 días desde la fecha en que recibe la decisión). Además, puede presentar una orden judicial ante un tribunal superior. Para hacerlo, tiene un año desde la fecha de la decisión. Si tiene éxito en una apelación, y el director del DHCS cambia su decisión, aún tiene derecho a continuar con los cuidados y debe solicitarlos al plan de atención administrada en el que eligió inscribirse. Consulte la sección 11, a continuación. 10. Si se le deniega su solicitud de exención médica y no apela: continuidad de los cuidados y acuerdo de caso único Esta sección corresponde si se deniega su solicitud de exención médica y usted decide no apelar. Si no obtiene una solicitud de exención médica por su afección médica compleja y no apela, deberá unirse a un plan de atención administrada. Puede solicitar continuar consultando a los proveedores de atención médica que no sean parte de la red del plan de
Página 9 de 14 atención administrada al pedir lo que se conoce como continuidad de los cuidados. vii Los planes de atención administrada deben permitirle seguir consultando a sus proveedores fuera de la red en los siguientes casos: - El plan de atención administrada puede determinar que tiene una relación continua con el proveedor (ha consultado al médico al menos una vez dentro de los últimos 12 meses). - Su proveedor está dispuesto a aceptar el mayor monto de las tarifas del contrato del plan de atención administrada o de las tarifas por servicio prestado de Medi-Cal. - El proveedor cumple los estándares profesionales vigentes del plan de atención administrada y no presenta problemas de calidad de los cuidados que puedan descalificarlo. Carta a todos los planes 13-023, p. 1 (24 de diciembre de 2013). viii Otra opción es obtener el cuidado fuera de la red a través de un acuerdo ix de caso único. Se trata de un acuerdo con un proveedor fuera de la red donde se autoriza el pago de una tarifa especificada en concepto de los servicios identificados durante un plazo determinado para el cuidado de un solo inscrito en la atención administrada. Los beneficiarios que ya tengan un plan de atención administrada de Medi-Cal y necesiten el cuidado médico específico de solo un proveedor fuera de la red pueden solicitar el acuerdo de caso único. Un acuerdo de caso único le permite a un beneficiario permanecer en su plan de atención administrada mientras consulta a otro proveedor fuera de la red. Para solicitar un acuerdo de caso único, debe comunicarse directamente con su plan de atención administrada y pedir una autorización para consultar a un proveedor fuera de la red. A fin de obtener esta autorización, deberá demostrar que necesita un cuidado que no ofrece ninguno de los proveedores en la red del plan de atención administrada o que usted es elegible para recibir la continuidad de los cuidados de un proveedor que no es contratado por su plan de atención administrada. Resulta útil que su médico incluya información que
Página 10 de 14 describa la supervisión médica continua o el tratamiento médico complejo que usted recibe y los motivos por los cuales necesita tratamiento por parte de un proveedor fuera de la red. Si su solicitud de consultar a un proveedor fuera de la red es denegada, debe comunicarse con su plan de manera inmediata para obtener información sobre las opciones x de reclamos o apelaciones. 11. Qué sucede si tengo Medicare y Medi-Cal (doble elegibilidad)? Si tiene Medicare además de los beneficios de Medi-Cal, puede seguir consultando a sus médicos actuales de Medicare incluso si se une a un plan de Medi-Cal de manera voluntaria o si se inscribe en un plan xi de Medi-Cal de manera obligatoria. No puede solicitar una solicitud de exención médica para permanecer fuera del plan de atención administrada de Medi-Cal si tiene tanto Medicare como Medi-Cal. Si decide unirse a un plan de Cal MediConnect u otro tipo de plan de Medicare, deberá consultar a proveedores de Medicare contratados por su plan de Medicare o Cal MediConnect. Puede encontrar más información sobre Cal MediConnect aquí: www.calduals.org. Si necesita ayuda para decidir si debería unirse a un plan de Cal MediConnect o a otro plan de Medicare, comuníquese con su Programa de Orientación y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP) al 1-800-434-0222 para obtener asesoramiento gratuito. Además, puede consultar nuestra publicación sobre la iniciativa de cuidados coordinados aquí: http://www.disabilityrightsca.org/pubs/553501.pdf. Queremos escucharlo! Complete la siguiente encuesta sobre nuestras publicaciones y déjenos su opinión sobre lo que estamos haciendo: https://docs.google.com/forms/d/1d6eztl2m5umawu66exlbc1sq9wd PzvtuS3AGR4-cgwE/viewform?c=0&w=1
Página 11 de 14 Para obtener asistencia legal, llame al 800-776-5746 o complete el formulario de solicitud de asistencia. Por otras cuestiones, llame al 916-504-5800 (norte de CA); 213-213-8000 (sur de CA). Disability Rights California cuenta con el patrocinio de varias instituciones. Para ver la lista completa de patrocinadores, visite http://www.disabilityrightsca.org/documents/listofgrantsandcontracts.html. i Los planes de atención administrada son grupos de médicos, hospitales, clínicas, etcétera (conocidos como la red ), que trabajan en colaboración a fin de satisfacer las necesidades de atención médica de sus miembros. Una vez que se inscriba en el plan de atención administrada, el miembro debe consultar a proveedores que se encuentran dentro de la red. Los miembros eligen un médico de cabecera a quien deben recurrir en primera instancia. El médico de cabecera puede tratar al miembro o derivarlo a un especialista dentro de la red y, en algunas ocasiones, fuera de la red. Para obtener más información sobre los planes de atención administrada, consulte la siguiente publicación de Disability Rights California: Planes de atención administrada de Medi-Cal: qué son? Qué debo saber sobre ellos? (enero de 2014, publicación N.º 5495.01), http://www.disabilityrightsca.org/pubs/549501.pdf. Volver al documento principal ii http://www.dhcs.ca.gov/individuals/documents/mmcd_spd/provider_b ull etin_july2012.pdf Volver al documento principal iii http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/hcocsp/enrollment/content/en /forms/mu_0003382.pdf?v=0815 Volver al documento principal iv Hay 22 condados que cuentan con COHS: Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Merced, Modoc, Monterrey, Napa, Orange, San Luis Obispo, San Mateo, Santa Bárbara, Santa Cruz, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity, Ventura y Yolo. Volver al documento principal v Usted debe ser capaz de proporcionar evidencia sobre los motivos por los cuales su atención actual no puede ser interrumpida. Debe analizar los
Página 12 de 14 motivos con su médico y pedirle que los registre en una carta de apoyo que incluirá con su solicitud de exención médica. Para obtener más información, consulte la sección 6 más arriba. Volver al documento principal vi Para obtener más información, consulte http://www.dhcs.ca.gov/individuals/documents/mmcd_spd/provider_b ulletin_july2012.pdf Volver al documento principal vii Tal como se indica en la carta a todos los planes 15-001, p. 2 (14 de enero de 2015), los planes de atención administrada deben garantizar que todos los beneficiarios continúen recibiendo los servicios de Medi-Cal médicamente necesarios y que los nuevos inscritos tengan derecho a recibir la continuidad de los cuidados con sus proveedores actuales a fin de completar estos servicios. Puede encontrar la carta aquí: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/documents/mmcdaplsandpolic yletters/apl2015/apl15-001.pdf. Para obtener más información sobre la continuidad de los cuidados, consulte http://www.disabilityrightsca.org/pubs/554501.pdf. Los planes de atención administrada deben considerar una exención de la inscripción en el plan a los beneficiarios que soliciten la continuidad de los cuidados. Código de Salud y Seguridad, sección 1373.96. Los planes de atención administrada deben considerar una solicitud de exención de la inscripción en el plan de atención administrada denegada como una solicitud para completar un tratamiento con un plan por servicio prestado o con un proveedor del plan médico que no participe de conformidad con el Código de Salud y Seguridad, sección 1373.96, y en cumplimiento del contrato del plan de atención administrada con el DHCS y cualquier otra carta a todos los planes respecto de la continuidad de los cuidados del DHCS. Los planes de atención administrada deben garantizar que todos los beneficiarios continúen recibiendo los servicios de Medi-Cal médicamente necesarios y que los nuevos inscritos tengan derecho a recibir la continuidad de los cuidados con sus proveedores actuales a fin de completar estos servicios, en la medida que lo autorice la ley. El
Página 13 de 14 proveedor actual del beneficiario se identifica mediante el identificador nacional de proveedores en la solicitud de exención médica. Los planes de atención administrada deben cumplir los plazos de la continuidad de los cuidados que se especifican en el Código de Salud y Seguridad de California, sección 1373.96. Esta política de continuidad de los cuidados se agrega a la política de continuidad de los cuidados extendida para personas mayores y personas con discapacidades, de conformidad con la carta a todos los planes 11-019, la carta a los planes dobles (DPL) 14-004 respecto de la continuidad de los cuidados, la carta a todos los planes 14-021 respecto de la continuidad de los cuidados de los beneficiarios de Medi-Cal que se deriven a la atención administrada y otras cartas a todos los planes y cartas a los planes dobles que refieran a la continuidad de los cuidados. (Carta a todos los planes 15-001, 14 de enero de 2015). Disponible en el siguiente enlace: http://www.dss.cahwnet.gov/shd/res/htm/pararegs-medi-cal-managed- Care-Two-Plan.htm Volver al documento principal viii Puede encontrar la carta aquí: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/documents/mmcdaplsandpolic y Letters/APL2013/APL13-023.pdf Volver al documento principal ix CFR, título 42, sección 438.206(b)(4), contratos estandarizados de Medi-Cal, en el Anexo. A, Adjunto. 9. Planes fuera del sistema de salud organizado por el condado: Código de Salud y Seguridad, sección 1373.96; CCR, título 28, sección 1300.67.2.2(c)(7)(B). Volver al documento principal x A partir del 1 de julio de 2017 se modificará el plazo para presentar un reclamo. A partir del 1 de julio de 2017, tiene 60 días para presentar un reclamo a su plan. Volver al documento principal xi Si tiene Medicare, debe unirse a un plan de Medi-Cal si vive en uno de los condados con iniciativa de cuidados coordinados (Los Ángeles,
Página 14 de 14 Riverside, San Bernardino, San Diego o Santa Clara). Además, deberá unirse a un plan de Medi-Cal si desea recibir los beneficios de los servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS). Volver al documento principal