DE PÀGINA 1 de 10 GUÍA DE MANEJO SEDACIÓN Y ANALGESIA DEL PACIENTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA Realización y Revisión de la presente guía: No 1 FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE NOMBRE FIRMA DR. CESAR ORLANDO ENCISO OLIVERA ANESTESIOLOGO MEDICINA INTENSIVA REVISÓ Y ADAPTÓ 2 DRA. TATIANA CARDENAS RIZZO INTERNISTA 3 DR. JAVIER PULIDO ANESTESIOLOGO FELLOW MEDICINA CRITICA REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ
DE PÀGINA 2 de 10 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN... 3 2. OBJETIVOS... 3 3. METODOLOGÍA... 4 4. DEFINICIÓN... 4 5. ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA... 5 6. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES... 9 7. TABLA DE EVIDENCIA... 10
DE PÀGINA 3 de 10 1. INTRODUCCIÓN El manejo del paciente críticamente enfermo, se basa en la interacción de diferentes elementos que buscan establecer un soporte a cada uno de los órganos y sistemas que puedan estar fallando como consecuencia de una agresión, entre las cuales la infección, el trauma y la enfermedad cardiovascular ocupan los primeros lugares Es frecuente en este grupo de pacientes la agitación, la cual puede tener diversos orígenes, los cuales están relacionados con los siguientes factores: 1. Hospitalización en un ambiente extraño, generalmente con tiempos muy limitados de interacción con la familia. 2. Desnudez 3. pérdida parcial o total de las capacidades para su autocuidado 4. Incertidumbre con respecto a su condición actual, así como la probabilidad cercana de morir. 5. Dolor, relacionado con los diversos procedimientos que son realizados de rutina como parte de la terapia en la unidad y en muchas ocasiones por el postoperatorio inmediato. 6. Alteraciones en el estado de conciencia, relacionado con la enfermedad de base, efectos farmacológicos o anormalidades estructurales en el sistema nervioso central. Todos estos elementos, que además pueden interactuar de manera conjunta, representan la justificación del manejo con diversos grupos de fármacos que permitan la prevención y tratamiento de la agitación en el paciente crítico, constituyendo este tipo de intervención una significativa parte de la atención, tan importante en el desenlace final como el soporte ventilatorio, inotrópico y nutricional, con la relevancia de corresponder a uno de los puntos que de manera frecuente son considerados como de mayor valor por parte del paciente y su familia como un signo de bienestar durante el tratamiento. Esta guía se encuentra orientada al tratamiento de los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos y cuidados intermedios que como parte del manejo de la enfermedad crítica requieren manejo con sedación o analgesia. Se excluyen los pacientes que requieren sedación para la realización de procedimientos y los pacientes en manejo para terapia paliativa. 2. OBJETIVOS 1.1. GENERAL Establecer las pautas de manejo que orientan la evaluación y la terapia de la agitación psicomotora en los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos. 1.2. ESPECIFICOS Establecer una aproximación diagnóstica al paciente agitado en la unidad de cuidados intensivos. Describir la farmacología de las drogas empleadas como parte del manejo de la agitación en la unidad de cuidados intensivos Definir los criterios de clasificación de cada una de las causas principales de agitación en la unidad. Definir los principios de intervención en cada una de las causas descritas. Describir las pautas de incremento y suspensión de la terapia para la agitación. Definir los elementos de evaluación de la guía.
DE PÀGINA 4 de 10 3. METODOLOGÍA Para el desarrollo de la guía, se tomo como base la primera versión desarrollada por el grupo de medicina crítica del hospital de San José, actualizando la evidencia por medio de la búsqueda electrónica en las bases de datos de OVID, HINARI, MD CONSULT, con artículos publicados en el idioma ingles durante los años 1997 a 2008, empleando como palabras claves (MESH) sedation, agitation, intensive care unit, critical ill, delirium, pain, anxiety. Se revisaron algunos trabajos originales y se evaluó la última guía disponible relacionada con el tema 4. DEFINICIÓN Como se expuso anteriormente el problema clínico hacia el cual se enfoca esta guía es la prevención y el manejo de la agitación, que se relaciona con los diferentes factores descritos y que de manera global puede estar enmarcada en tres etiologías, las cuales corresponden a: A. Dolor: Usualmente relacionado con el postoperatorio inmediato o con las intervenciones relacionadas con la terapia en la unidad. Es frecuente la descripción del dolor con la instauración de accesos vasculares, el reposo permanente en la cama, la movilización de segmentos corporales traumatizados o incluso con la succión del tracto respiratorio. B. Ansiedad: Usualmente relacionada con el ambiente propio de la unidad de cuidados intensivos, que se constituye en un ambiente extraño, con limitado tiempo de presencia de la familia y con factores de ruido y luz que pueden limitar la obtención de un sueño normal. De manera adicional el hecho de encontrarse en la unidad desencadena muchos interrogantes con respecto a la probabilidad de morir o de presentar secuelas definitivas que limiten el desempeño. C. Es relevante entender que en este grupo de pacientes, existe una pérdida parcial o total del auto cuidado, con la imposibilidad de manifestar las condiciones que pueden causar molestia y la limitación para ejercer actividades propias como el control de esfínteres, el auto aseo o la defensa ante un estímulo agresor. D. Delirio: Desorden agudo y reversible de la atención y la conciencia, en el cual hay una percepción anormalidad de la realidad con respuestas diversas cuya principal sintomatología es la agitación, encontrándose la posibilidad de un delirio hipoactivo, cuya frecuencia es mayor en las descripciones de pacientes críticos Muchos factores pueden desencadenar el delirio, entre los cuales la presencia de infecciones ocultas, inadecuada perfusión tisular, efectos secundarios de fármacos, alteraciones en la irrigación del sistema nervioso central o incluso la hospitalización prolongada en la unidad son las causas mas frecuentes, resaltando un carácter orgánico, el cual debe ser establecido y tratado de manera simultanea con la administración de fármacos que frenen la hiperactividad motora. En resumen, el cuadro de agitación se encuentra relacionado con una de tres probabilidades principales, las cuales pueden coexistir desencadenando cuadro mixtos que requieren un tipo de terapia multimodal encaminada al control del síntoma y su etiología, con la claridad de establecer antes de instaurar la terapia cual es la causa o causas de la agitación.
DE PÀGINA 5 de 10 5. ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA En el manejo de la agitación, el enfoque diagnóstico se orienta a determinar cada una de las tres probables causas relacionadas y clasificarlas de acuerdo a escalas que faciliten determinar la magnitud del problema así como realizar un seguimiento de la efectividad del tratamiento. A pesar de la facilidad aparente de cada una de las escalas, su aplicación en pacientes críticos toma un carácter muy complejo determinado por la dificultad por parte del paciente en completar todos los criterios o en responder de forma clara y explicita la pregunta a la cual se ha sometido. La primera escala corresponde a la evaluación del dolor, con la utilización de la escala visual análoga, la cual mediante un puntaje de 0 a 10 identificado en una regla permite estimar la intensidad del dolor entre ausente, a severo. La segunda escala corresponde a la escala de sedación, en este tópico son múltiples las escalas propuestas encontrando como recomendación la escala de Richmond, la cual además se ha validado como una herramienta destinada a una graduación de la agitación. La tercera escala, debe ser aplicada en pacientes en quienes se considere que el problema es el delirio, teniendo en cuenta que en pacientes ventilados, pueden encontrarse en dificultades en completar todos los parámetros debido a la dificultad en responder de manera verbal al entrevistador. 5.1. CLINICA El enfoque de la guía corresponde a un manejo interdisciplinario, en el cual participan de manera inicial, el especialista en medicina crítica y el personal de enfermería. En un futuro se planea la incorporación del químico farmaceuta para facilitar el manejo de infusiones y de unidosis. La guía se plantea orientada por objetivos y enfocada en las necesidades de cada paciente, lo cual establece la necesidad de seguir las puntuaciones propuestas en cada escala, pero deja un amplio margen para la aplicación de criterios clínicos propios de acuerdo a la evolución y la respuesta de cada paciente. Recomendación 1A A cada paciente quien ingrese a la unidad se le realizará una evaluación inicial en la cual el clínico determinará las siguientes condiciones: a. Ingestión crónica de fármacos analgésicos de cualquier tipo o de medicaciones con propiedades hipnóticas. b. Ingestión de alcohol, sustancias psicoactivas, tabaquismo. c. Antecedentes alérgicos a cualquier fármaco, haciendo énfasis en benzodiacepinas, opioides y opiáceos, analgésicos d. Antecedentes de enfermedad hepática o renal que modifique el metabolismo de las drogas que se emplean en el protocolo. e. Antecedente de medicación con antipsicóticos, litio, antidepresivos o anticonvulsivantes Recomendación 1 A Una vez evaluado el paciente incluya dentro de la guía de sedación a los pacientes con las siguientes características: a. Requerimiento de soporte ventilatorio mecánico
DE PÀGINA 6 de 10 b. Pacientes con antecedente de uso crónico de análgésicos, fármacos hipnóticos o empleo crónico de fármacos psicoactivos, incluyendo alcohol o tabaco. c. Pacientes en postoperatorio de cualquier procedimiento d. Antecedente de ansiedad, depresión o trastornos pisquiatricos que hayan recibido o reciban medicación. e. Pacientes en quienes como parte de la terapia reciban fármacos relajantes musculares. Recomendación 2 C Incluya en el protocolo cualquier paciente a quien durante su evaluación inicial usted considere debe recibir como coadyuvante a la terapia manejo con analgesia o sedación. Recomendación 1 B Evalué las principales condiciones a tratar con la guía de sedación y defina si existe una de e ellas de manera preponderante o si corresponde a un cuadro mixto que amerita un tratamiento multimodal. Las tres condiciones a evaluar en su orden son: 1. Presencia de dolor, para lo cual encontrará en el anexo, una escala visual análoga junto con el instructivo a seguir para graduarlo de 1 a 4. 2. Presencia de ansiedad o dificultad en la conciliación del sueño: para evaluar el grado de agitación, busque dentro del anexo 2, la escala de agitación de Richmond y clasifique en el rango positivo el nivel de agitación presente. Puede encontrar, hacia el lado negativo de la escala los diferentes niveles de sedación los cuales puede graduar si el paciente ingresa en postoperatorio o bajo sedación. 3. Evalué si existe un cuadro de delirio. En el anexo 3 puede encontrar la escala de delirio que le facilitará detectar con mayor facilidad los pacientes quienes cursan con este cuadro. Si dentro de su evaluación, usted encuentra desorientación, alteraciones de la memoria, presencia de alucinaciones, hiperactividad no controlada, sospeche inmediatamente el diagnostico de delirio e inicie la terapia farmacológica, sin dejar de lado la búsqueda de la causa, a saber entre las mas comunes: - Infección - Trastornos electrolíticos - De privación del sueño - Efectos colaterales de fármacos - Síndromes de abstinencia - Enfermedad cerebro vascular - Hipoxemia - Hipo o hiperglicemia Recomendación 1 B De acuerdo a su evaluación inicie el manejo en el mismo orden de prioridades, es decir: 1. Maneje el dolor 2. Maneje la ansiedad 3. Maneje el Delirio Intervención farmacológica para el manejo del dolor. Recomendación 2 B El manejo analgésico ideal, corresponde a las técnicas denominadas multimodales, dentro de las cuales se emplean fármacos con diferentes mecanismos de acción, los cuales cuando se usan de una forma combinada, se potencian reduciendo las dosis necesarias para obtener el mismo objetivo. Estos fármacos corresponden a la mezcla de medicamentos opioides y opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos y anestésicos locales. Dentro del manejo de esta guía solo se considerarán los analgésicos opiáceos como la morfina y la meperidina, los opioides representados por el fentanyl y el tramadol y los antiinflamatorios representados
DE PÀGINA 7 de 10 por la dipirona cuyas propiedades farmacológicas no la permiten clasificar como una droga exclusivamente antiinflamtoria. Están fuera del alcance de la guía las técnicas de analgesia regional, las cuales serán manejadas de manera directa por el departamento de anestesiología. Recomendación 2. B Para el manejo el dolor en el postoperatorio inmediato en pacientes ventilados, inicie la administración de citrato de fentanyl entre 1 a 3 mcg por kilogramo por hora. Como alternativa en pacientes con estabilidad cardiovascular, puede emplearse morfina entre 1 a 3 mg por hora. Recomendación 2 C Para el manejo del dolor en pacientes entubados, se deben evitar las infusiones de narcóticos sugiriendo la administración en bolos de morfina de 1 a 3 mg con intervalos entre 2 a 6 horas, de acuerdo a la intensidad del dolor. Como alternativa emplee clorhidrato de tramadol en bolos de 1 a 2 mg por Kg cada 6 u 8 horas, de acuerdo a la intensidad del dolor. Recomendación 2 D Adicione para el manejo del dolor dipirona entre 25 a 50 mg por KG cada 8 horas si es necesario, excluyendo de esta medicación a los siguientes pacientes: a. Pacientes con inestabilidad cardiovascular b. Pacientes Alérgicos c. Pacientes con falla renal aún con signos de injuria. d. Pacientes con alteraciones hematológicas Recomendación 2 D En pacientes quienes reciban medicación con narcóticos evalué la presencia de nausea y vómito y si es necesario adicione, un fármaco antiemético sugiriendo: Metoclopramida 10 mg Iv cada 8 horas con administración lenta y diluida. En caso de no haber respuesta considere ondansetrón en bolos de 4 mg hasta 12 mg o control del episodio emético. Recomendación 1 B De acuerdo a la evaluación y seguimiento ajuste las dosis iníciales o administre bolos adicionales. Recomendación 2 B Evalué cada 6 horas el grado de sedación y analgesia en cada paciente. Este intervalo debe acortarse en pacientes a quienes se les ajusta la dosis de la medicación o presentan un cambio en su estado de conciencia, deterioro cardiovascular o cualquier condición que a criterio del médico o el personal de enfermería así lo amerite. Recomendación 1 A En pacientes agitados provea un ambiente propicio para la conciliación del sueño y el descanso. Evalué el nivel de ruido y luz en el ambiente y modifíquelo Evalué si existe algún factor que genere incomodidad como frio, calor, mala posición, áreas de presión. Recomendación 2 A
DE PÀGINA 8 de 10 En pacientes intubados inicie medicación con benzodiacepinas en infusión continua, sugerimos Midazolam 1 a 5 mg IV por hora, de acuerdo a la necesidad establecida por la escala de Richmond. Recomendación 2 D Como alternativa se considera la administración de tiopental sódico con una dosis entre 1 a 3 mg por Kg por hora. Recomendación 2B Tenga en cuenta la estabilidad cardiovascular del paciente antes de modificar la dosis de cualquier fármaco hipnótico evaluando en conjunto si es pertinente el incremento o disminución de la dosis. Recomendación 1 A Si detecta la presencia de delirio, inicie Haloperidol 5 mg IV, con evaluación posterior a la dosis en búsqueda de: Inestabilidad cardiocirculatoria Rigidez Hipertermia Extrapiramidalismo Alteraciones en el electrocardiograma específicamente prolongación del QT. DE acuerdo a la evolución la dosis se puede incrementar hasta 20 mg siempre bajo la supervisión y aprobación por el médico tratante. Recomendación 1 A. Una vez superada la fase aguda, cambie las medicaciones en infusión a bolos intermitentes de acuerdo a la necesidad específica de cada paciente, con las mismas prioridades: 1 Analgesia 2 Control de la ansiedad 3 Control del delirio Recomendación 1 A En pacientes estables, quienes no se encuentren en protocolo de entubación, se pueden reiniciar las infusiones de hipnóticos o analgésicos en las horas de la noche. Recomendación 1 A DE acuerdo a las escalas propuestas adicione los bolos necesarios de analgésicos o hipnóticos. Las dosis en bolos sugeridas son: Midazolam 1 a 2 mg IV lento. Fentanyl 50 a 100 mcg IV lento Morfina 1 a 2 mg IV lento diluido 5.2. EXAMEN FISICO El examen físico corresponde al examen corriente del enfermo crítico evaluando de manera adicional el acoplamiento con el ventilador, que corresponde a uno de los objetivos facilitados por la terapia con analgesia y sedación. 5.3. EXAMENES DE LABORATORIO Usualmente corresponde a la evaluación de exámenes que de manera corriente se solicitan en la unidad, con énfasis en la evaluación de electrolitos y de glucometria en los esquemas de delirio. No se consideran en esta guía la medición de concentraciones de fármacos en sangre excepto en pacientes en quienes se sospeche un efecto tóxico como desencadenante de la agitación. 5.4. ANATOMIA PATOLOGICA No existe indicación de este tipo de exámenes
DE PÀGINA 9 de 10 6. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES Conceptos claves en el manejo de la analgesia y la sedación. 1. El manejo de esta guía corresponde a un manejo en equipo dentro del cual forman parte: los médicos, las enfermeras, las auxiliares y las terapeutas que intervienen en la atención 2. Optimice el ambiente de la unidad, corrija el exceso de ruido, luz o actividad sobre todo en horas de la noche 3. Busque siempre optimizar los parámetros de ventilación mecánica antes de emplear la sedación como estrategia para acoplamiento 4. Identifique los pacientes que recibían medicación crónica y reiníciela lo mas pronto posible 5. Comunique al paciente su interés por el bienestar, explique que el personal está a disposición para adicionar las medicaciones que sean necesarias de acuerdo a su evolución clínica 6. Seleccione las medicaciones de acuerdo a las necesidades de cada paciente enfocando las prioridades de la siguiente manera a. Analgesia b. Hipnosis c. Tratamiento del delirio 7. Ajuste las dosis de los fármacos con el objetivo de que con la menor dosis se obtengan los mejores niveles de analgesia y sedación. 8. Si después de evaluar el paciente y tratar las causas persiste la agitación evalúe la posibilidad de iniciar un protocolo de anclajes.
DE PÀGINA 10 de 10 7. TABLA DE EVIDENCIA DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS Evidencia obtenida de por lo 1 2 3.1 3.2 3.3 4 menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO A GRADO B GRADO C GRADO D GRADO E RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUÍA Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración.