REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL MANEJO DEL TRAUMA IATROGÉNICO DE VIA BILIAR Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Asesor Académico: Autor: Juan C. Garcés Dr. Dilmo Hinestroza V. C.I.: 15.525.041 C.I.: 3.110.374 Médico Cirujano Especialista en Cirugía General Profesor Titular de LUZ Maracaibo, Septiembre 2013

MANEJO DEL TRAUMA IATROGÉNICO DE VIA BILIAR

ÍNDICE GENERAL INDICE GENERAL INDICE DE TABLAS RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN 8 MATERIALES Y MÉTODOS 10 RESULTADOS 12 DISCUSIÓN 33 CONCLUSIONES 37 RECOMENDACIONES 39 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Según Incidencia de Edad y Sexo 16 Tabla 2. Según Incidencia Anual de Lesiones Biliares Iatrogénicas en el SAHUM 17 Tabla 3. Según Procedencia. 18 Tabla 4. Según Intervención Quirúrgica donde ocurrió la Lesión 19 Tabla 5. Según Tiempo del Diagnóstico 20 Tabla 6. Según Tiempo del Diagnóstico Postoperatorio 21 Tabla 7. Según Signos y Síntomas 22 Tabla 8. Según Parámetros de Laboratorio 23 Tabla 9. Según Procedimientos y Estudios Complementarios para el Diagnóstico en el Postoperatorio 24 Tabla 10. Según Diagnóstico Realizado en el Postoperatorio 25 Tabla 11. Según Tratamiento Realizado al Momento del Diagnóstico de la Lesión 26 Tabla 12. Según Tratamiento Realizado después del Diagnóstico de la Lesión en el Postoperatorio 27 Tabla 13. Según Lesión por la Clasificación de Strasberg-Bismuth en ei Transoperatorio 28 Tabla 14. Según Tratamiento Realizado después de la Identificación de la Lesión en el Transoperatorio 29 Tabla 15. Según Estudios Realizados después de Realizar Tratamiento Paliativo 30 Tabla 16 Según Tratamiento Quirúrgico Definitivo 31 Tabla 17. Según Resultados de Técnica de Reparación Biliodigestiva 34

Garcés, Juan. Manejo del trauma iatrogénico de vía biliar. Trabajo Especial de Grado para optar al grado de Especialista en Cirugía general. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 41 p. RESUMEN Objetivo: Determinar el manejo del trauma iatrogénico de vía biliar en los pacientes que ingresaron al servicio de cirugía general del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo en el período de enero 2001 a diciembre 2010. Material y método: Estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo, en pacientes con trauma iatrogénico de vía biliar en el Hospital Universitario de Maracaibo, desde el 01-01-01 hasta 31-12-10, a través de un instrumento clínico, para realizar análisis de frecuencia de variables. Resultados: Se obtuvieron 34 casos, 31 de sexo femenino (91,18%%) y 3 de sexo masculino (8,82%) con un promedio de edad de 45 años, y una incidencia anual real de 1,8 casos por año. Las lesiones biliares se observaron con mayor frecuencia durante la colecistectomía en un 82,35%, ocupando el abordaje convencional o abierto el 55,88% de los casos. El diagnóstico se realizó en el postoperatorio en el 73,53% y en el transoperatorio el 26,47%. El dolor abdominal, ictericia, coluria y fiebre fueron los síntomas predominantes para el diagnóstico postoperatorio. La lesión más frecuente encontrada fue de tipo Strasberg-Bismuth (SB) E2 con el 23,52%, seguida por SB E3 20,59%, SB D y A con el 17,65% cada uno, SB E1 11,76% y SB E4 con el 8,82%. Se realizó una reparación definitiva al momento del diagnóstico del 47,06% y una cirugía derivativa o paliativa en el 52,94%. El tiempo promedio transcurrido en el segundo grupo para la reparación definitiva fue de 133 días. La técnica de reparación más comúnmente empleada y la que mejores resultados revelaron fue la anastomosis bilioentérica con asa desfuncionalizada en Y de Roux. Conclusión: El trauma iatrogénico de vía biliar se presenta con poca frecuencia, pero su manejo y tratamiento es complejo, con alta morbi-mortalidad y altos costos institucionales; se requiere el manejo de esta patología por personal médico calificado y experimentado en esta área para disminuir sus complicaciones. Palabras claves: Trauma Iatrogénico Vía Biliar, Correo electrónico: juangarces765@yahoo.es

Garcés, Juan. MANEJO DEL TRAUMA IATROGENICO DE VIA BILIAR. Trabajo Especial de Grado para optar al grado de Especialista en Cirugía general. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 41 p. ABSTRACT Objective: To determine the management of iatrogenic biliary trauma in patients admitted to the general surgery unit of Hospital Universitario de Maracaibo in the period from January 2001 to December 2010. Methods: A descriptive, longitudinal, retrospective study, in patients with iatrogenic biliary trauma at the Hospital Universitario de Maracaibo, from 01-01-01 to 31-12-10, through a clinical instrument for analysis variable frequency. Results: There were 34 cases, 31 females (91.18%) and 3 male (8.82%) with an average age of 45 years, real annual incidence 1.8 cases per year. Biliary lesions were observed more frequently during cholecystectomy by 82.35%, ranking the open conventional approach of 55.88% of the cases. The diagnosis was made after surgery in 73.53% and 26.47% transoperative. Abdominal pain, jaundice, coluria and fever were the predominant symptoms for diagnosis postoperatively. The most frequent lesion was found Strasberg-Bismuth type (SB) E2 with 23.52%, followed by SB E3 20.59%, SB D and A with 17.65% each one, SB E1 11.76% and SB E4 with 8.82%. Definitive repair was performed at diagnosis of 47.06% and a palliative surgery by 52.94%. The average time spent in the second group to definitive repair was 133 days. The repair technique most commonly used and best results revealed was the bilioenteric anastomosis with Y-Roux. Conclusion: iatrogenic biliary trauma occurs infrequently, but its management and treatment is complex, with high morbidity and mortality and high institutional costs and requires the management of this condition by qualified and experienced medical staff in this area to reduce its complications Key Words: Iatrogenic biliary trauma e-mail: juangarces765@yahoo.es

INTRODUCCIÓN Las lesiones de vías biliares representan una complicación quirúrgica infrecuente, las cuales pueden ocurrir después de un procedimiento quirúrgico que involucre la vía biliar. En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6%; estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuente durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). A esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos y con frecuente resección de sectores. Las lesiones de vía biliar deben de reconocerse durante la colecistectomía y de ser posible repararla, lo que permite obtener mejor pronóstico y disminuir su gravedad. El diagnóstico intraoperatorio ocurre en un porcentaje entre 12 46%. De realizado en el postoperatorio, el tratamiento se torna más difícil. El éxito de la reparación depende en gran medida de la experiencia del cirujano La reparación de una lesión de vía biliar es una intervención quirúrgica difícil y técnicamente demandante. La casuística mundial es limitada, pues su incidencia es baja. Se describen factores asociados a la aparición de lesiones de vías biliares así como técnicas quirúrgicas que intentan prevenir o al menos disminuir su incidencia. Es evidente que nos enfrentamos a una patología compleja presente en nuestro medio, la cual, se debe conocer a fondo para poder brindar la mejor opción terapéutica a nuestros pacientes y ofrecerles el mejor manejo médico posible. En Venezuela existen pocos centros especializados que cuenten con una amplia experiencia en el manejo de patología de vía biliar. Es por ello, que el cirujano debe estar preparado para identificar y tratar adecuadamente las lesiones de vía biliar realizando una reparación primaria o derivación de la misma para una posterior reparación definitiva en un centro especializado.

Por lo tanto, se plantea la necesidad de establecer criterios objetivos y específicos para el abordaje y manejo de los pacientes con trauma iatrogénico de

11 vía biliar, logrando así disminuir la incidencia, perfeccionar el abordaje y minimizar sus complicaciones; así como disminuir la estancia hospitalaria y los costos institucionales. De esta manera, mediante el presente estudio se intenta diseñar y aplicar instrumentos metodológicos validos que permitirá la recolección de datos a través de los cuales se logrará conocer los mejores métodos para realizar un diagnóstico precoz y las conductas más adecuadas que permitan disminuir la morbi-mortalidad que se presentan en nuestra población. Objetivo General: Determinar el manejo del trauma iatrogénico de vía biliar en los pacientes que ingresaron al servicio de cirugía general del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo en el periodo de Enero 2001 a Diciembre 2010.

PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó una investigación de tipo descriptivo, longitudinal, retrospectivo, ya que está dirigido a determinar la frecuencia y la forma de presentación del trauma iatrogénico de vía biliar en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), así como los esquemas de manejo de la institución. Se escogió como población a los pacientes que acudieron al SAHUM, de todos los sexos, mayores de 12 años desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2010, con diagnóstico de lesión iatrogénica de vía biliar. La muestra estuvo representada por un censo estadístico ya que se tomaron en cuenta todas las unidades de investigación, representadas por un total de 34 pacientes que presentaron dicha patología. Se incluyeron aquellos pacientes con edad igual o mayor a 12 años, de ambos sexos, con cualquier procedencia y/u ocupación y aquellos con diagnóstico de trauma iatrogénico de vía biliar. Cabe señalar que no existe en el Sistema de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la salud (CIE-10), ningún rubro establecido como trauma o lesión iatrogénica de vía biliar ; por lo tanto, fue necesario la selección de aquellos casos codificados como síndrome ictérico obstructivo por estenosis (k83.2), peritonitis biliar (k65.8), perforación de conducto biliar (k83.2) y cirrosis biliar secundaria (k74.4). Se excluyeron todos aquellos pacientes con diagnóstico de estenosis biliar benigna con antecedente quirúrgico previo, donde no hay una causa demostrable de iatrogenia de vía biliar, y pacientes con trauma no iatrogénico de vía biliar. Esta población consiste en varios grupos de pacientes: aquellos en el que se le realizó la intervención quirúrgica en el SAHUM y se identificó y trato la complicación biliar en el transoperatorio o en el postoperatorio en ese mismo centro; y aquellos pacientes que se les realizó la intervención quirúrgica en otro centro

14 asistencial donde se identificó la complicación biliar en el transoperatorio o en el postoperatorio y fueron referidos al SAHUM para su manejo y tratamiento. Los datos recolectados de éstas historias incluyeron: edad, sexo, fecha de ingreso, tipo de intervención, centro donde se realizó, momento del diagnóstico (transoperatorio o postoperatorio), manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos (laboratorio e imágenes), tipo de lesión, mecanismo de lesión, factores de riesgo y tipo de reparación quirúrgica con sus resultados y complicaciones. Los resultados obtenidos a través del análisis de los datos son expresados mediante cuadros estadísticos en forma de número, porcentaje, promedio y Desviación Estándar, y se hace un análisis descriptivo y grupal de los resultados.

RESULTADOS En el período de tiempo comprendido entre enero 2001 diciembre 2010 se manejaron 34 casos en el SAHUM por lesión iatrogénica de vía biliar. El promedio de edad de éstos pacientes fue de 45,88 años (rango 20 78 años). La distribución por sexo corresponde a 3 pacientes masculinos para un 8,82%; y 31 pacientes femeninas para un 91,18%; con una relación de 1:10 (Tabla N 1) La incidencia anual de éstas lesiones se expresa en la Tabla Nº 2 con una mayor incidencia en los años 2003, 2006 y 2007 con 6 casos reportados por cada año para representar el 52,94% del total de los casos descritos; con un promedio de 3,4 casos por año. Sin embargo según se expresa en la Tabla Nº 3, el 52,94% (18) se presentaron durante un procedimiento quirúrgico realizado en éste centro y el 47,06% (16) fueron referidos de otros centros asistenciales a esta institución para su tratamiento. Por lo tanto el promedio anual real en el Hospital en estudio es de 1,8 casos por año La presentación de las lesiones iatrogénicas biliares según intervención quirúrgica en la cual ocurrió la lesión se expresa en la Tabla Nº 4 donde se demuestra que el 55,88%, (19) de las lesiones ocurrió durante la colecistectomía abierta, 26,47% (9) durante la colecistectomía laparoscópica, 14,7% (5) durante exploración de vía biliar (en donde en un solo caso se hizo la exploración de vía biliar sin colecistectomía) y el 2,94% (1) durante una gastrectomía por ulcera péptica perforada. Ahora bien, en cuanto a la procedencia de las 34 lesiones biliares atendidas en el SAHUM, se determinó que de las 18 lesiones biliares producidas en este centro, el 50% (9) ocurrieron durante colecistectomía abierta, el 27,78% (5) durante colecistectomía laparoscópica, 16,67% (3) durante exploración de vías biliares y 5,56% (1) durante gastrectomía. De las 16 lesiones biliares producidas en otros centros asistenciales, el 62,5% (10) ocurrieron durante colecistectomía abierta,

17 25% (4) durante colecistectomía laparoscópica y el 12,5% durante exploración de vías biliares. En cuanto al tiempo o momento en el cual se hace el diagnóstico de la lesión biliar se consideró si se había realizado en el tiempo transoperatorio de la cirugía o en el postoperatorio. El 73,53% (25) se diagnosticaron en el postoperatorio y solo el 26,47% (9) se diagnosticaron en el transoperatorio (Tabla N 5). De los 25 casos diagnosticados en el postoperatorio el promedio en días desde el momento de la intervención hasta el momento del diagnóstico fue de 10 días con un tiempo menor de 1 día y uno mayor de 41 días (Tabla 6). En aquellos pacientes cuyo diagnóstico de lesión biliar se hizo en el postoperatorio se determinó cuáles fueron los síntomas y signos por los cuales consultaron (Tabla Nº 7): dolor abdominal 80% (20), Ictericia 72% (18), coluria 44% (11), acolia 28% (7), fiebre 28% (7), bilis a través de herida quirúrgica 20% (5), prurito 16% (4), náuseas y vómitos 12% (3), secreción biliar por drenaje 8% (2), aumento de volumen de circunferencia abdominal 8% (2) y otros síntomas como escalofríos, pérdida de peso y signos de shock (en un paciente que además presentaba una lesión vascular) representan cada uno un 4%. De los parámetros de laboratorio que se encontraron alterados en el momento de su ingreso al hospital debido a la lesión biliar, resaltan: leucocitosis con promedio de 11.105 cel.x mm3, bilirrubina total con promedio de 10 mg/dl, bilirrubina directa con promedio de 6 mg/dl y fosfatasa alcalina con promedio de 374 U/L (Tabla N 8). Se determinó también el método a través del cual se realizó el diagnóstico de lesión biliar, bien sea por medio del examen clínico o por otro método de diagnóstico por imágenes (Tabla N 9). En lo que se refiere a los métodos por imágenes se tomaron en cuenta solamente aquellos realizados y que contribuyeron de manera directa o indirecta a llegar al diagnóstico. Contribuyeron al diagnóstico el ecosonograma abdominal en el 92% (23), colangiorresonancia en el 20% (5), tomografía computarizada en el 20% (5), colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (C.P.R.E.) en el 20% (5), culdocentesis en el 12% (3) y paracentesis en el 8% (2).

18 El diagnóstico de ingreso de estos pacientes fue (Tabla N 10): peritonitis biliar en el 60% (15), estenosis biliar benigna en el 20% (5), bilioma en el 16% (4), y fuga del muñón cístico en el 4% de los casos (1). Se tomó una conducta quirúrgica en el 96% (24) de los casos y solo un 4% (1) con diagnóstico de bilioma se manejó a través de aspiración y colocación de drenaje guiado por tomografía. Del tratamiento quirúrgico (Tabla N 11 y 12), al 60% (15) se le realizó en ese momento cirugía derivativa o paliativa (colocación de tubo de kerh, tutor externo, drenaje aspirativo o de penrose); y al 40% (10) se le realizó cirugía definitiva (rafia de vía biliar en 6 pacientes, y biliodigestiva en 4 pacientes, de las cuales 2 fueron tipo Hepp- Couinaud, 1 doble anastomosis con tutores internos y una anastomosis con el hepático común). Se revisaron también los casos donde el diagnostico de lesión biliar iatrogénica se realizó transoperatoriamente (9 casos) (Tabla N 13). Encontrándose que en el 55,56% (5) se seccionó de manera parcial el conducto biliar principal (Strasberg-Bismuth tipo D), en el 22,22% (2) la sección del conducto fue completa a más de 2 cm del confluente biliar (Strasberg-Bismuth tipo E1) y en el 22,22% restante (2) la sección fue completa a menos de 2 cm del confluente (Strasber- Bismuth tipo E2). Al 66,66% (6) de estos pacientes se realizó cirugía definitiva (rafia en 2 pacientes, y biliodigestiva en 4 pacientes, de las cuales 2 fueron hepatoduodenoanastomosis y 2 hepatoyeyunoanastomosis) y el 33,33% (3) restante se le realizo cirugía derivativa o paliativa (Tabla N 11 y 14). Los pacientes que fueron en primera instancia a cirugía derivativa o paliativa (18 casos), al 83,33% (15) se le realizó cirugía definitiva; 11,11% (2) murieron por sepsis en el postoperatorio y un 5,55% (1) se manejó medicamente como fistula biliar que posteriormente se resolvió, con seguimiento y estudios de imágenes normales. El tiempo promedio para la reparación definitiva desde el momento que ocurrió la lesión fue de 133 días con un mínimo de 2 días (en un paciente que posterior a colecistectomía presentó además de la lesión biliar, sangramiento por lesión vascular en el postoperatorio inmediato; a quien se le realizó cirugía de control

19 de daños y a las 48 horas se realizaron las reparaciones definitivas) y un máximo de 240 días. De los estudios solicitados antes de la cirugía predominaron (Tabla N 15): ecosonograma abdominal en el 94,44% (17), colangiorresonancia magnética en el 72,22% (13) y colangiografia trans kehr, tutor o drenaje en el 66,67% (12). Se realizó como procedimiento definitivo anastomosis bilioenterica tipo Hepp-Couinaud con Y- Roux en el 66.67% (12), con el hepático común con asa en Omega en el 5,56% (1), hepatoduodenal en el 5,56% (1) y rafia con colocación de tubo de kehr en el 5,56% (1) (Tabla N 16). También se analizó cuáles fueron los resultados de cada una de estas formas de reparación definitiva, clasificándose como Satisfactoria e Insatisfactoria según la necesidad de una segunda o más reparaciones debido a estenosis biliar benigna de la misma y según la ausencia de síntomas y signos durante el período de seguimiento postoperatorio (Tabla Nº 17). El promedio de tiempo de seguimiento en éstos pacientes fue de 44 meses desde el momento del alta del hospital hasta la última consulta reportada, con un tiempo mínimo de 5 meses y uno mayor de 110 meses. De las 22 anastomosis bilioentéricas, 12 para el 54,54% tuvo resultados Satisfactorios y 10 para el 45,45% tuvo resultados Insatisfactorios. Cabe destacar que la anastomosis biliodigestiva tipo Hepp-Couinaud fue el procedimiento más frecuentemente realizado, con 14 casos con mayor resultados satisfactorios en un 71,43%, seguido por la Hepaticoyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada en Y de Roux con 4 casos con el 50% de resultados satisfactorios; se realizaron 3 anastomosis hepatoduodenales y 1 doble anastomosis, los cuales terminaron todos en estenosis biliares benignas

20 TABLA 1 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Incidencia de Edad y Sexo. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. EDAD (años) FEMENINO SEXO MASCULINO TOTAL PACIENTES % Pacientes % Pacientes % 12-20 1 2.95 0 0 1 2.95 21-30 7 20.59 0 0 7 20.59 31-40 6 17,65 1 2.94 7 20.59 41-50 4 11.76 1 2.94 5 14.71 >50 13 38.23 1 2.94 14 41.18 TOTAL 31 91.18 3 8.82 34 100 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM.

21 TABLA 2 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Incidencia Anual de Lesiones Biliares Iatrogénicas en el SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Año Pacientes % 2001 2 5,882 2002 2 5,882 2003 6 17,647 2004 2 5,882 2005 0 0,000 2006 6 17,647 2007 6 17,647 2008 2 5,882 2009 4 11,765 2010 4 11,765 Total 34 100 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM.

23 TABLA 3 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Procedencia. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Procedencia Pacientes % SAHUM 18 52,94 Referidas 16 47,06 Total 34 100,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM.

25 TABLA 4 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Intervención Quirúrgica donde Ocurrió la Lesión. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Tipo de Intervención Pacientes % Colecistectomía Abierta 19 55,88 Colecistectomía Laparoscópica 9 26,47 Colecistectomía Ab. + Exploración VB 4 11,76 Exploración VB 1 2,94 Gastrectomía 1 2,94 Resección Hepática 0 0,00 Trauma 0 0,00 Total 34 100 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM.

27 TABLA 5 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Tiempo del Diagnóstico. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Tiempo del diagnóstico Pacientes % Transoperatorio 9 26,47 Postoperatorio 25 73,53 Total 34 100,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM.

29 TABLA 6 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Tiempo del Diagnóstico Postoperatorio. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Diagnóstico Postoperatorio Pacientes % Inmediato 2 8,00 Mediato 12 48,00 Tardío 11 44,00 Total 25 100,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

31 TABLA 7 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Signos y Síntomas. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Signos y Síntomas Pacientes % Dolor abdominal 20 80,00 Ictericia 18 72,00 Coluria 11 44,00 Acolia 7 28,00 Prurito 4 16,00 Fiebre 7 28,00 Náuseas y Vómitos 3 12,00 Escalofríos 1 4,00 Fistula biliar externa 0 0,00 Bilis por dren 2 8,00 Bilis por Herida quirúrgica 5 20,00 Aumento de volumen abdominal. 2 8,00 shock 1 4,00 Pérdida de peso 1 4,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

33 TABLA 8 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Parámetros de Laboratorio. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Laboratorio Promedio Mínimo Máximo Cuenta Blanca 11105 2500 25300 TGO (U/L) 85 14 287 TGP (U/L) 90 10 349 Bilirrubina Total (mg/dl) 10 0.8 34.03 Bilirrubina Directa (mg/dl) 6 0.2 17.88 Fosfatasa Alcalina (U/L) 374 34 2219 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

34 TABLA 9 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Procedimientos y Estudios Complementarios para el Diagnóstico en el Postoperatorio. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Procedimientos y Estudios Pacientes % Paracentesis 2 8,00 Culdocentesis 3 12,00 Ecosonograma Abdominal 23 92,00 CRM 5 20,00 TAC 5 20,00 Fistulografía 0 0,00 Colangiografia transkehr 0 0,00 CPRE 5 20,00 HIDA 0 0,00 TPH 0 0,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

36 TABLA 10 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Diagnóstico Realizado en el Postoperatorio. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010 Diagnostico en el postoperatorio Pacientes % Peritonitis Biliar 15 60,00 Bilioma 4 16,00 Fuga muñón cístico 1 4,00 Estenosis biliar benigna 5 20,00 Total 25 100,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

38 TABLA 11 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Tratamiento Realizado al Momento del Diagnóstico de la Lesión. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010 Diagnóstico Paliativo Definitivo Total Transoperatorio 3 6 9 Postoperatorio 15 10 25 % 52,94 47,06 100 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

40 TABLA 12 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Tratamiento Realizado Después del Diagnóstico de la Lesión en el Postoperatorio. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010 Tratamiento realizado Pacientes % Rafia 6 24,00 Anastomosis Termino-Terminal 0 0,00 Colocación de tubo de Kerh 4 16,00 Colocación de tutor externo 5 20,00 Endoprotesis 1 4,00 Bilioenterica 4 16,00 Y-Roux 3 12,00 Asa en Omega 1 4,00 Drenaje aspirativo 20 80,00 Drenaje de penrose 3 12,00 Drenaje guiado por TAC 1 4,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

42 TABLA 13 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Lesión por la Clasificación de Strasberg-Bismuth en el Transoperatorio. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010. Tipo de Lesión Pacientes % D 5 55,56 E1 2 22,22 E2 2 22,22 Total 9 100,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

44 TABLA 14 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Tratamiento Realizado Después de la Identificación de la Lesión en el Transoperatorio. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010 Tratamiento Pacientes % Rafia 2 22,22 Anastomosis Termino-terminal 0 0,00 Colocación de tubo de Kerh 2 22,22 Colocación de tutor externo 2 22,22 Endoprotesis 0 0,00 Bilioenterica 4 44,44 Y-Roux 1 11,11 Asa en Omega 2 22,22 Drenaje aspirativo 6 66,67 drenaje de penrose 3 33,33 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

46 TABLA 15 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Estudios Realizados Después de Realizar Tratamiento Paliativo. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010 Estudio Pacientes % Ecosonograma Abdominal 17 94,44 CRM 13 72,22 TAC 2 11,11 Colangiografia trans-kehr, tutor o drenaje 12 66,67 CPRE 2 11,11 HIDA 1 5,56 TPH 0 0,00 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

48 TABLA 16 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Tratamiento Quirúrgico Definitivo. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010 Tratamiento Pacientes % Hepp-Couinaud 12 66,67 Hepatico derecho 0 0,00 Hepatico izquierdo 0 0,00 Doble derivación 0 5,56 Reconstruccion del confluente 0 0,00 Hepatoduodenal 1 5,56 Hepatico común 1 5,56 Rafia y colocación de kerh 1 5,56 Y-Roux 12 66,67 Asa en Omega 2 11,11 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

50 TABLA 17 Manejo del Trauma Iatrogénico de Vía Biliar. Según Resultados de Técnica de Reparación Biliodigestiva. SAHUM. Enero 2001-Diciembre 2010 Bilioentérica Satisfactorio Insatisfactorio Total N % N % Hepp-Couinaud 10 71,43 4 28,57 14 Hepaticoyeyunoanastomosis 2 50 2 50 4 Anastomosis Hepatoduodenal 0 0 3 100 3 Doble derivación 0 0 1 100 1 Total 12 54.54 10 45.45 22 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas SAHUM

DISCUSIÓN En la presente investigación se estudiaron y analizaron las diferentes características de los pacientes con trauma iatrogénico de vía biliar y los criterios tomados en cuenta en el Servicio de Cirugía General del SAHUM, para llevar a cabo el manejo de los pacientes que ingresaron a la institución con dicho diagnóstico, en el período comprendido entre el 01 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2010. En este trabajo se encontró que se presentaron las lesiones más en mujeres que en hombres con una preponderancia importante de 91,18% (relación 1:10), esto se puede esperar si se tiene en cuenta que las lesiones iatrogénicas de la vía biliar se produjeron en la casi totalidad de los pacientes al realizar colecistectomías por litiasis vesicular, afección mucho más frecuente en la mujer que en el hombre. La distribución por grupos etarios mostró un predominio en ambos sexos de 20 a 78 años, con un promedio de 45 años. Este aspecto es importante porque se demuestra que las lesiones iatrogénicas de la vía biliar constituyen un serio problema para el paciente y la sociedad, ya que puede afectar de manera importante la calidad de vida y la capacidad laboral del individuo. Rossi (26) en su trabajo de trauma de vía biliar reporta un promedio de 40 años para esta afección. Otros autores, como Goykhman (27) reportan una edad media de 52 años, con un rango entre 20 y 80 años, muy similar a estos resultados. En la literatura médica revisada, la incidencia de las lesiones es mayor durante procedimientos quirúrgicos de la vía biliar, especialmente durante la colecistectomía laparoscópica, sin embargo, en este estudio prevalecieron las lesiones durante la colecistectomías convencionales (55,88%). Este predominio de lesiones durante este procedimiento se puede explicar debido a que el SAHUM es un hospital centro de referencia regional para este tipo de lesiones, por lo que son referidos pacientes de todos los hospitales de la región, muchos de los cuales no cuentan con equipo de laparoscopia por lo que mantienen el empleo de la cirugía

54 convencional para el tratamiento de la litiasis biliar; aunado a esto, el SAHUM en el período comprendido entre el 2006 2010 no contó con la modalidad de cirugía laparoscópica. Autores como Kadoshchuck (28) señalan hasta 87,4% de reparaciones tardias por no haber sido identificada la lesión en el acto operatorio. Otros autores, como Lillemoe (29) plantean que la mayoría de las lesiones de la vía biliar no se reconocen en el transoperatorio. Esto fue confirmado en un estudio realizado en el Hospital Johns Hopkins donde en una serie de pacientes tratados por lesiones laparoscópicas de vía biliar, solo 31% fueron diagnosticadas durante la intervención inicial. Datos muy similares observados en este estudio, donde solamente se diagnosticaron el 26,47% de las lesiones; el 73,53% restante se diagnosticaron en el postoperatorio con un promedio de 10 días. La mayoría de los pacientes que se presentaron en el postoperatorio manifestaron dolor abdominal, ictericia, coluria, acolia y síntomas concomitantes como fiebre, náuseas y vómitos; en un 28% de los casos se observó salida de bilis por herida quirúrgica o drenaje abdominal. De La forma de presentación clínica de las lesiones en estos pacientes, predomino la fuga de bilis en un 80% (60% peritonitis biliar, 16% bilioma y 4% fuga del muñon cístico), y un 20% se manifestó como estenosis biliar benigna. Según Valdivieso Lopez y Gastaca Mateo (30), el tratamiento adecuado de las lesiones de vía biliar va a depender del momento del diagnóstico y del tipo, localización e importancia de la lesión. Si la lesión se identifica en el transoperatorio se debe realizar una reparación definitiva, no solo por el alto porcentaje de éxito (81-95%), sino porque disminuye la morbilidad y la mortalidad mejorando la calidad de vida. Si el cirujano no es experto, la colocación de un drenaje cerrado abdominal en la proximidad de la lesión, con la mínima disección posible, es suficiente hasta que el paciente sea trasladado a un centro de referencia. En ocasiones, pero únicamente si puede hacerse con una mínima disección de la zona y sin aumentar el riesgo de empeorar la lesión, se puede drenar directamente la vía biliar pudiendo optar, según las circunstancias, por introducir un tubo de kehr a través del defecto, o si hay una

55 sección completa de la vía, introducir un tubo de drenaje redondo en la misma para crear una fistula controlada. No se debe intentar ningún tipo de exploración de la fistula biliar, pues se puede agravar la lesión, en general, cuanto más sencilla sea la actuación, mejor. Si el diagnóstico es tardío, en el postoperatorio, el abordaje inicial debe ir encaminado a drenar toda colección abdominal existente, tratar o prevenir la infección, nutrir al paciente, y sobre todo, llegar a un diagnóstico exacto de la lesión, así como excluir lesión vascular asociada en las lesiones altas. Si hay peritonitis biliar es necesario realizar una laparotomía para limpieza y drenaje, porque el riesgo de fallo de una anastomosis con sepsis es alto. Se debe realizar una reparación definitiva una vez estabilizado el paciente y mejorado sus condiciones clínicas; las anastomosis biliodigestiva en Y de Roux, son las reparaciones con más tasas de éxito y menor porcentaje de morbi-mortalidad. Del total de las 34 lesiones de vía biliar, en 16 pacientes se realizó una cirugía definitiva (10 lesiones diagnosticadas en el postoperatorio y 6 en el transoperatorio); en los otros 18 pacientes se realizó una primera cirugía derivativa o paliativa (15 lesiones diagnosticadas en el postoperatorio y 3 en el transoperatorio). Posterior a un tiempo de espera en promedio de 133 días se realizó la cirugía definitiva, siendo la reparación más realizada la anastomosis biliodigestiva tipo Hepp-Couinaud. Incluyendo todas las anastomosis biliodigestivas realizadas (22 casos), ya sea en el momento del diagnóstico de la lesión o posteriormente, se demuestra que la anastomosis biliodigestiva tipo Hepp-Couinaud fue la que tuvo mejores resultados en 71,43% (10 casos), seguidas por la hepaticoyeyunoanastomosis en 50%. Ninguna de las anastomosis hepatoduodenales, ni la doble anastomosis fueron satisfactorias; esto se podría explicar por el aumento de la tensión en la hepatoduodenoanastomosis y por el calibre de los conductos en la doble anastomosis. Se prefiere, como lo indica la literatura, realizar una anastomosis biliodigestiva con asa desfuncionalizada en Y de Roux, e intentar realizar una

56 reconstrucción del confluente biliar para así obtener una sola anastomosis biliar con una apertura más amplia.

CONCLUSIONES Una vez finalizada la investigación se puede concluir que en el servicio de Cirugía General del SAHUM, el trauma iatrogénico de vía biliar se presentó en pacientes con un promedio de edad de 45 años, con un franco predominio en el sexo femenino; y una incidencia anual real de 1,8 casos por año. Las lesiones biliares se observaron con mayor frecuencia durante la colecistectomía en un 82,35%, ocupando el abordaje convencional o abierto el 55,88% de los casos. El diagnostico se realizó en el postoperatorio en el 73,53% y en el transoperatorio el 26,47%. El dolor abdominal, ictericia, coluria y fiebre fueron los síntomas predominantes para el diagnóstico postoperatorio. La lesión más frecuente encontrada fue de tipo Strasberg-Bismuth (SB) E2 con el 23,52%, seguida por SB E3 20,59%, SB D y A con el 17,65% cada uno, SB E1 11,76% y SB E4 con el 8,82%. Se realizó una reparación definitiva al momento del diagnóstico del 47,06% y una cirugía derivativa o paliativa en el 52,94%. El tiempo promedio transcurrido en el segundo grupo para la reparación definitiva fue de 133 días. La técnica de reparación más empleada y la que mejores resultados revelaron fue la anastomosis bilioentérica con asa desfuncionalizada en Y de Roux. La rafia simple con o sin colocación de tubo de kehr y la ligadura del conducto biliar lesionado es aplicable para las lesiones poco extensas de conductos biliares extrahepáticos. El trauma iatrogénico de vía biliar se presenta con poca frecuencia, pero su manejo y tratamiento es complejo, con alta morbi-mortalidad y altos costos

59 institucionales; se requiere el manejo de esta patología por personal médico calificado y experimentado en esta área para disminuir sus complicaciones.

RECOMENDACIONES 1. Estandarizar los protocolos de atención de pacientes con diagnóstico de trauma iatrogénico de vía biliar en el servicio de Cirugía General SAHUM. 2. Disponer de equipos necesarios para el diagnóstico oportuno, eficaz e integral para los pacientes con trauma iatrogénico de vía biliar 3. Ante la sospecha de una lesión biliar, realizar colangiografía transoperatoria, y de estar presente, si las condiciones son óptimas intentar realizar una reparación definitiva 4. Al estar en presencia de trauma iatrogénico de via biliar, siempre se debe descartar lesión vascular, principalmente de la arteria hepática y sus ramas. 5. La reparación definitiva no debe ser realizada en condiciones de sepsis y procesos inflamatorios por aumento en el fallo de la anastomosis, se recomienda realizar una cirugía derivativa o paliativa y posteriormente la cirugía definitiva. 6. La reparación definitiva de las lesiones deben ser realizadas por cirujanos especialistas en vías biliares

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