ANEXOS MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO HERMANOS AMEIJEIRAS

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1 ANEXOS ANEXO No 1. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO HERMANOS AMEIJEIRAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA PROTOCOLO DE TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN GASTROENTEROLOGÍA. TÍTULO: Utilidad de las endoprótesis plásticas colocadas mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en las afecciones biliopancreáticas. Clasificación de Cambridge para la pancreatitis crónica por CPRE. Páncreas normal. Conducto pancreático, principal y secundario normal. Pancreatitis crónica equívoca (Cambridge I). Menos de 3 conductos secundarios anormales. Moderada (Cambridge II). 3 o más conductos secundarios anormales o canal de Wirsung alterado. Grave (Cambridge III). Quistes > 1cm. Cálculos intraductales. Obstrucción ductal con estenosis. Irregularidad del canal de Wirsung.

2 ANEXO No 2. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO HERMANOS AMEIJEIRAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA PROTOCOLO DE TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN GASTROENTEROLOGÍA. TÍTULO: Utilidad de las endoprótesis plásticas colocadas mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en las afecciones biliopancreáticas. Planilla de recolección de datos. Paciente N o Fecha: HC: Nombre y apellidos: Dirección particular: Teléfono fijo y/o celular : Hospital de procedencia: Servicio:, Sala:, Cama: Encuesta.

3 Sexo: Masculino. Femenino. Edad en años cumplidos: y más. Síntomas y signos clínicos iniciales: presentes (P) o ausentes (A). Ictericia. Coluria. Dolor abdominal. Síndrome general. Acolia. Hipocolia. Fiebre. Prurito. Síntomas dispépticos. Otros Síntomas y signos clínicos, a los siete días: presentes (P) o ausentes (A). Ictericia. Coluria. Dolor abdominal. Síndrome general. Acolia. Hipocolia. Fiebre. Prurito. Síntomas dispépticos. Otros: Síntomas y signos clínicos, a los tres meses: presentes (P) o ausentes (A). Ictericia. Coluria. Dolor abdominal. Síndrome general. Acolia. Hipocolia. Fiebre. Prurito. Síntomas dispépticos. Otros:

4 Síntomas y signos clínicos, a los seis meses: presentes (P) o ausentes (A). Ictericia. Coluria. Dolor abdominal. Síndrome general. Acolia. Hipocolia. Fiebre. Prurito. Síntomas dispépticos. Otros: Variables humorales iniciales: normal (N) o elevada (E). Fosfatasa alcalina. Ganmaglutamiltranspeptidasa. Bilirrubina total. Bilirrubina directa. Aspartatoaminotransferasa. Alaninoaminotransferasa. Colesterol. Amilasa sérica. Si elevada, describir valores: Variables humorales al día siguiente: normal (N) o elevada (E). Leucograma con diferencial y amilasa sérica. Si elevada, describir valores: Nota: de estar alterados se le dará seguimiento. Variables humorales a los siete días: normal (N) o elevada (E). Fosfatasa alcalina. Ganmaglutamiltranspeptidasa. Bilirrubina total. Bilirrubina directa. Aspartatoaminotransferasa. Alaninoaminotransferasa. Colesterol. Amilasa sérica. Si elevada, describir valores: Variables humorales a los tres meses: normal (N) o elevada (E). Fosfatasa alcalina. Ganmaglutamiltranspeptidasa. Bilirrubina total. Bilirrubina directa. Aspartatoaminotransferasa. Alaninoaminotransferasa. Colesterol. Amilasa sérica. Si elevada, describir valores:

5 Variables humorales a los seis meses: normal (N) o elevada (E). Fosfatasa alcalina. Ganmaglutamiltranspeptidasa. Bilirrubina total. Bilirrubina directa. Aspartatoaminotransferasa. Alaninoaminotransferasa. Colesterol. Amilasa sérica. Si elevada, describir valores: Variables imaginológicas iniciales: presentes (P) o ausentes (A). Dilatación de las vías biliares intra y/o extrahepáticas. Cálculo en la vía biliar. Vesícula distendida. Seudoquiste en la cabeza del páncreas. Tumoración en la cabeza del páncreas. Engrosamiento en la cabeza del páncreas. No aporta datos. Otros: Variables imaginológicas a los siete días: presentes (P) o ausentes (A). Dilatación de las vías biliares intra y/o extrahepáticas. Cálculo en la vía biliar. Vesícula distendida. Seudoquiste en la cabeza del páncreas. Tumoración en la cabeza del páncreas. Engrosamiento en la cabeza del páncreas. No aporta datos. Otros: Variables imaginológicas a los tres meses: presentes (P) o ausentes (A).

6 Dilatación de las vías biliares intra y/o extrahepáticas. Cálculo en la vía biliar. Vesícula distendida. Seudoquiste en la cabeza del páncreas. Tumoración en la cabeza del páncreas. Engrosamiento en la cabeza del páncreas. No aporta datos. Otros: Variables imaginológicas a los 6 meses: presentes (P) o ausentes (A). Dilatación de las vías biliares intra y/o extrahepáticas. Cálculo en la vía biliar. Vesícula distendida. Seudoquiste en la cabeza del páncreas. Tumoración en la cabeza del páncreas. Engrosamiento en la cabeza del páncreas. No aporta datos. Otros: Diagnósticos mediante la CPRE: Marcar con una X. Litiasis coledociana. Tumor en la cabeza del páncreas. Pancreatitis crónica. Colangiocarcinoma. Estenosis posquirúrgica. Ampuloma. Disfunción del esfínter de Oddi. Colangitis esclerosante primaria. Neoplasia vesicular. Compresión extrínseca. Estenosis benigna. Otros: Confirmación histológica SI. NO. (describir el diagnóstico)

7 Terapéutica: marcar con una X la técnica realizada. Esfinterotomía endoscópica con esfinterótomo convencional. Uso de un esfinterótomo en aguja para un precorte o esfinterotomía mínima en dirección biliar y/o pancreática. Extracción de la o las litiasis con balón de Fogarty. Extracción de la o las litiasis con cesta de Dormia. Extracción combinada de la o las litiasis, con balón de Fogarty y cesta de Dormia. Uso de la cesta de Dormia e irrigación. Colocación de una o más endoprótesis biliares y/o pancreáticas. Colocación de endoprótesis sin esfinterotomía. Colocación de endoprótesis con esfinterotomía mínima. Colocación de endoprótesis con esfinterotomía amplia. Otros: Características de la endoprótesis: Tipo: Longitud: Diámetro: Número: Nota: los demás procederes sólo se tendrán en cuenta, si finalmente se le coloca una endoprótesis al paciente, criterio de inclusión indispensable. Complicaciones: presentes (P) o ausentes (A). Pancreatitis poscpre. Hemorragia posesfinterotomía. Colangitis poscpre. Perforación por esfinterotomía.

8 Perforación por extracción de litos. Impacto de la cesta de Dormia. Perforación de la vesícula. Otras: Complicaciones relacionadas con la endoprótesis: presentes (P) o ausentes (A). Obstrucción. Migración: Interna. Externa. Rango funcional de la endoprótesis: Menor a tres meses. Tres a seis meses. Mayor a 6 meses.

9 ANEXO No 3. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO HERMANOS AMEIJEIRAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA PROTOCOLO DE TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN GASTROENTEROLOGÍA. TÍTULO: Utilidad de las endoprótesis plásticas colocadas mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en las afecciones biliopancreáticas. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA CPRE. El que suscribe: de nacionalidad con carné de identidad No. solicito ser atendido en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, autorizando a que se me realice una CPRE, estudio diagnóstico y terapéutico de las vías biliares y del páncreas. El médico me ha indicado previamente la preparación recomendada. Para la realización del procedimiento, es necesario la utilización de anestesia tópica, intramuscular o endovenoso, y comprendo sus riesgos. En el mismo acto pueden tomarse pequeñas muestras de mi tejido, para biopsia, u otras muestras para su estudio.

10 Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse complicaciones que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. En cualquier momento y sin necesidad de explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento. Y en tales condiciones Consiento Que se me realice una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica CPRE. Dado en, a los días del mes del año Nombre del paciente Firma Nombre del familiar o representante Firma Médico de asistencia: En caso del enfermo carecer de las facultades mentales correspondientes, como constancia de aceptación familiar. Nombre y apellidos, parentesco, Nº del carnet de identidad y firma

11 ANEXO No 4. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO HERMANOS AMEIJEIRAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA PROTOCOLO DE TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN GASTROENTEROLOGÍA. TÍTULO: Utilidad de las endoprótesis plásticas colocadas mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en las afecciones biliopancreáticas. Consentimiento informado. Por este medio, yo, de años de edad, con carnet de identidad n o, doy mi consentimiento para que se me incluya en la investigación de referencia, previamente he sido informado adecuadamente en que consiste dicho estudio, los objetivos que se traza y la importancia del mismo para mí, los demás enfermos involucrados y el futuro de esta técnica; así como el proceder diagnóstico y terapéutico al cual voy a ser sometido, sus ventajas, riesgos y las posibles complicaciones que podrían suceder. Para que así conste, firmo la presente hoy día del mes del año 20. Nombres, apellidos y firma del paciente:

12 Nombres, apellidos y firma del familiar (sólo si el paciente está incapacitado para ello y especificando el parentesco).