COLEDOCOLITIASIS William Claudio Poma Hullcapuri

Transcripción

1 COLEDOCOLITIASIS William Claudio Poma Hullcapuri 1.- Introducción Es la presencia de cálculos en el colédoco o conducto biliar común. Se puede clasificar en dos subtipos de acuerdo al origen del cálculo. Coledocolitiasis Primaria Los cálculos se forman en el mismo conducto biliar La mayoría es debido a cálculos pigmentarios (compuestos de colesterol más pigmentos biliares precipitados) Coledocolitiasis Secundaria Son debido a cálculos que han migrado desde la vesícula biliar. Son la mayoría de los casos de coledocolitiasis. Se habla de cálculos retenidos de colédoco a las litiasis que se hallan dentro de los dos años siguientes a la colecistectomía. 2.- Clínica La mayoría de las coledocolitiasis es asintomática. Cuándo dan alguna sintomatología se manifiestan: En forma de cólico biliar, debido al cálculo impactado en la vía biliar Como ictericia obstructiva (Ictericia de piel y mucosas, coluria y acolia) Fiebre si cursa además con colangitis aguda 3.- Diagnóstico Ante la sospecha diagnóstica se deben tener las siguientes pruebas Analítica Son frecuentes la anomalías de las pruebas de función hepática y entre ellas tenemos el aumento de la ALT y AST Aumento de las enzimas de colestasis (GGT y FA) y de la bilirrubina totoal (especialmente dependiente de la bilirrubina directa) En caso de sobreinfección se halla leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva Radiología Ecografía transabdominal: Es la primera prueba a realizar debido en parte a su bajo coste y ser poco invasivo Se encuentran los siguientes signos: Dilatación de la vía biliar; tener en cuenta que el colédoco aumenta su diámetro con la edad y después de una colecistectomía Presencia de litiasis en la vesícula biliar; tiene una sensibilidad de hasta el 96%

2 Presencia de litiasis en el colédoco; la exactitud baja hasta ser incluso < 50%, en parte debido a que la parte distal del colédoco no es bien visualizado por la interposición del aire del duodeno Tomografía computarizada(tc) Es la prueba de imagen de segunda línea debido en parte a la exposición de la radiación Es más exacto que la ecografía Colangioresonancia (CRM) Es muy sensible y con alta especificidad, considerada en la actualidad la prueba no invasiva más exacta para el estudio de la coledocolitiasis Nos da una buena visualización del árbol biliar Exámenes endoscópicos Colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) Es muy sensible y específica para la coledocolitiasis No solo tiene finalidad diagnóstico si no también terapéutica (esfinterotomía y barrido con balón para la extracción del cálculo) Ecografía endoscópica Es una nueva herramienta diagnóstica que poco a poco se está usando más a nivel mundial Tiene una especificidad igual a la CPRE y una mayor sensibilidad ( especialmente en casos de litiasis <4mm) Podría permitirnos evitar una CPRE innecesaria Exámenes intraoperatorios Colangiografía intraoperatoria laparoscópica Tiene un bajo coste laparoscópico La curva de aprendizaje es corta Alta sensibilidad y especificidad Evita un procedimiento adicional si se puede realizar en el mismo actor quirúrgico que la colecistectomía Implica canular el conducto cístico, esto podría volverse difícil en casos de intensa inflamación o de variantes anatómicas lo que podría conllevar a una complicación Ecografía laparoscópica Es una herramienta reciente Poco invasiva En manos expertas tiene alta sensibilidad y especificidad 4.- Tratamiento Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada Consiste en esfinterotomía con extracción del cálculo Puedes ser realizado a nivel preoperatorio o postoperatorio

3 Este procedimiento debe ser seguido de una colecistectomía, debido a que puede haber una recurrencia de hasta el 50% Los casos en los que hay un fracaso en el tratamiento son: Cálculos de gran tamaño Cálculos intrahepáticos Múltiples cálculos Anatomía gastroduodenal alterada Cálculos impactados Divertículos duodenales Exploración laparoscópica de las vías biliares En casos que no se pueda realizar la CPRE se puede optar por este método Durante la colecistectomía, una colangiografía intraoperatoria es realizada para la posterior exploración de las vías biliares En el abordaje transcístico, se realiza la dilatación del cístico y se introduce un colangioscopio flexible El abordaje por coledocotomía se realiza en los casos de: Un conducto cístico pequeño y friable Numerosos cálculos en el colédoco Cálculos grandes (>1cm) Exploración abierta de las vías biliares Se debe reservar cuando no se pueda realizar las maniobras endoscópicas o laparoscópicas Los cálculos impactados en la ampolla plantean un problema para la CPRE y la exploración del colédoco Si se tiene un árbol biliar no dilatado, se puede realizar una esfinteroplastia transduodenal Si se tiene un árbol biliar dilatado, el drenaje es efectivo mediante una: Coledocoduodenostomía, respeta la salida biliar hacia el duodeno pero favorece el reflujo biliogástrico y duodenobiliar Coledocoyeyunostomía en Y de Roux, desvía la bilis lejos del duodeno y tiene una poca probabilidad de reflujo si el así yeyunal excluida es isoperistáltica y > de 70cm. Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS) Peticiones: Laboratorio: Sangre: Hemograma: Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas. Fórmula leucocitaria

4 Coagulación: Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial, INR activada, fibrinógeno. Bioquímica: Glucosa Creatinina Urea Ionograma: Na, Cl, K Fosfatasa alcalina Transaminasas: GOT, GPT Bilirrubina GGT Amilasa Proteinas: Proteína C reactiva (PCR) Albumina Hemocultivo: si fiebre Análisis de orina: Sistemático de orina: ph,densidad, eritrócitos, leucocitos,, glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células descamativas, células transicionales Test del embarazo: gonadotropina coriónica humana. Radiología Torax en bipedestación: AP y L Abdomen: decúbito supino Ecografía. TAC ECG TRATAMIENTO Control de las constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, C, Frecuencia respiratoria, Fiebre Dieta absoluta Via intravenosa Fluidoterapia: Glucosalino 1500 cc + Salino isotónico 1000 cc / 24 h. Antibióticos: Piperacilina + Tazobactam 4/0,5 /iv/ 8 h Analgesia: Metamizol 2 gr/iv/8 h Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h

5 Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol 40 mgr/ iv PREOPERATORIO Consentimiento informado. Grupo sanguíneo, RH y Anticuerpos Reservar 2 unidades de concentrado de hematíes