CONSENSO PARA EL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA

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1 CONSENSO PARA EL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA HOSPITAL DE SAGUNTO UNIDAD DE PATOLOGÍA PANCREÁTICA SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE MEDICINA INTERNA UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA SERVICIO DE CIRUGÍA SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA OCTUBRE 2011

2 DOLOR ABDOMINAL SOSPECHOSO DE PANCREATITIS AGUDA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Detectar signos de fallo orgánico: taquicardia, hipotensión, taquipnea, hipoxemia, oliguria, mala perfusión periférica Diagnóstico diferencial abdomen agudo e hiperamilasemia: o Cólico biliar / Colecistitis aguda o Perforación víscera hueca o Isquemia mesentérica o Obstrucción intestinal o Infarto miocárdico inferior o Aneurisma disecante de aorta o Embarazo ectópico o Macroamilasemia Determinar índice de masa corporal [IMC = peso (kg) / talla 2 (m)] PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica de urgencias, gasometría arterial, lactato, amilasuria y amilasemia (si >400U/L solicitar: ALT, bilirrubina y PCR) Ecografía abdominal ECG Radiografía de tórax TAC abdominal: si existen dudas diagnósticas o en paciente grave con más de 48 horas de evolución CRITERIOS PRECOCES DE GRAVEDAD ( 1: contacto con UMI) APACHE II 8 ó APACHE II-Obesidad 6 Hipotensión: TAS<90mmHg pese a aporte de volumen Insuficiencia respiratoria: po 2 <60 ó FR>20, con FiO 2 >0.50 Insuficiencia renal aguda: oliguria ó Cr>2mg/dl, pese a volumen Coagulopatía: INR>2, trombocitopenia< Estos criterios se reforzarán si PCR>150mg/dl

3 MANEJO EN URGENCIAS SIGNOS DE ALARMA Clínicos: defensa abdominal, alteración del nivel de conciencia, auscultación de derrame pleural Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal Analíticos: PCR>150mg/dl con ascenso progresivo, Hto>44% Escalas pronósticas: APACHE II 8 ó APACHE II-Obesidad 6 MONITORIZACIÓN FRECUENTE DE SIGNOS VITALES TA, FC, FR, Tª, SatO 2 Diuresis (atención y peligro si < 0.5ml/Kg/h) MEDIDAS DE SOPORTE: P-A-N-C-R-E-A-S P: Perfusión: mantener diuresis ml/kg/h y SatO 2 >95% o Si Hto > 44%: administrar 1000cc SF en 1 hora o Fluidos iv 24h (en función del riesgo CV): 2000cc SF (como mínimo) cc G10% + 60mEq ClK A: Analgesia iv: Metamizol, Tramadol o Meperidina N: Nutrición: dieta absoluta C: Clínica Evolutiva Valoración: APACHE II ó APACHE II-O R: Radiología: o Ecografía: colelitiasis, coledocolitiasis y complicaciones locales (líquido libre peritoneal) o TC-CR: si dudas diagnósticas o dolor > horas E: ERCP/CPRE: o En <24h: si colangitis o En <72h: si obstrucción persistente de colédoco A: Antibióticos: sólo si presencia de colangitis S: Surgery-Cirugía: sólo si no se dispone de CPRE o existe sospecha de perforación intestinal COMPLETAR TRATAMIENTO Profilaxis ETEV: Enoxaparina 40mg SC cada 24h Profilaxis gastrointestinal: Pantoprazol 40mg IV cada 24h Etilismo activo: vitamina B1 1 amp IM previa a fluidos Sonda nasogástrica: sólo en íleo paralítico y vómitos intensos

4 MANEJO EN MEDICINA INTERNA ACTITUD GENERAL Solicitar analítica para la mañana siguiente al ingreso (MUE o internista): o Hemograma-hemostasia o Ionograma (Na, K, Cl, Ca) o Bioquímica (urea, Cr, glucosa, amilasa, albúmina) o Perfil hepático (Bilirrubina D y T, ALT, AST, FA y GGT) o Perfil lipídico (colesterol, triglicéridos) o Gasometría venosa, lactato, LDH y PCR Mantener esquema de monitorización, medidas de soporte y tratamiento de modo similar al iniciado en Urgencias. No repetir pruebas de imagen (salvo evolución desfavorable) Monitorización diaria de signos vitales: TA, FC, FR, Tª, SatO 2, diuresis cada 6-8h (atención y peligro si < 0.5ml/Kg/h) Atender a los signos de alarma y posibles criterios de gravedad TRATAMIENTO Dieta absoluta. Reintroducción dieta oral en función de evolución Analgesia iv: Metamizol, Tramadol o Meperidina Fluidos iv: para mantener diuresis ml/kg/h Oxigenoterapia: si SatO 2 < 95% Profilaxis gastrointestinal: Pantoprazol 40mg IV cada 24h Profilaxis ETEV: Enoxaparina 40mg SC cada 24h EVOLUCIÓN Favorable: o Reintroducir dieta oral (pobre en grasas) si desaparición dolor y recuperación tránsito intestinal o Reducción progresiva de analgesia y fluidos o Interconsulta a cirugía previa al alta para valorar procedimiento diagnóstico-terapéutico Desfavorable: o TC urgente y contacto con UMI-Cirugía: si persistencia del dolor, fiebre y/o leucocitosis, signos de fallo orgánico o aumento del APACHE II o CPRE urgente (24-48h): si signos de colangitis (fiebre, dolor e ictericia)

5 MANEJO EN MEDICINA INTENSIVA PERFUSIÓN Rehidratación enérgica: diuresis > 0.5ml/Kg/h, SatO 2 > 95% Si procede: Aproximación dinámica a técnicas continuas de TDE ANALGESIA Opioides NUTRICIÓN Nutrición Enteral en primeras 48h (SNY), salvo contraindicaciones CLÍNICA: EVOLUCIÓN Y VALORACIÓN APACHE II, SOFA, PCR Monitorizar: Hemodinámica, P intraabdominal, Renal, Metabólico RADIOLOGÍA Ecografía (litiasis biliar/líquido libre) TC-CR: tras primeras 72h del comienzo del dolor PAAF guiada por ECO o TC: manejo de necrosis, colecciones, puente hasta cirugía ERCP/CPRE Precoz (<72h): si obstrucción del colédoco Urgente (<24h): si colangitis ANTIBIÓTICOS (Meropenem) Si hay sospecha de infección de la necrosis Material purulento y/o cultivo y antibiograma del material succionado mediante PAAF SURGERY/CIRUGÍA DMO + Necrosis que no responde al tratamiento Necrosis infectada Absceso pancreático Perforación intestinal y hemorragia

6 ESCALA DE SEVERIDAD APACHE II (A+B+C) Límites altos anómalos Normal Límites bajos anómalos A) VARIABLES FISIOLÓGICAS Temperatura, rectal (ºC) 41º º º º º º º 29.9º 2-Presión arterial media (mmhg) Frecuencia cardíaca (lpm) Frecuencia respiratoria (rpm) Oxigenación (mmhg): a. FiO 2 0.5: registrar AaDO < b. FiO 2 <0.5: registrar PaO PO 2 >70 PO PO PO 2 <55 6-pH arterial < Sodio sérico (mmol/l) Potasio sérico (mmol/l) <2.5 9-Creatinina sérica (mg/dl) (puntuación doble para IRA) < Hematocrito (%) <20 11-Leucocitos (total/mm 3 ) <1 12-Puntuación GLASGOW COMA SCORE = 15 Puntuación GCS real B) EDAD: 44 años = 0 puntos; años = 2 puntos; años = 3 puntos; años = 5 puntos; 75 años = 6 puntos. C) INSUFICIENCIA ORGÁNICA (5 puntos): Hígado (cirrosis, HDA por varices previa, o episodios previos de insuficiencia hepática/encefalopatía/coma); Cardiovascular (NYHA IV); Respiratoria (enfermedad restrictiva, EPOC, o vasculopatía que origina una grave limitación del ejercicio; o hipoxia crónica, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar grave documentadas, o dependencia de un ventilador); Renal (diálisis crónica); Inmunocomprometido (tratamiento con inmunosupresores, quimioterapia/radioterapia, tratamiento esteroide prolongado o reciente con dosis elevadas, o enfermedad que está lo bastante avanzada como para suprimir la resistencia a las infecciones (leucemia, linfoma, SIDA).