PANCREATITIS AGUDA EVOLUCION DE LA PANCREATITIS AGUDA. Día 1-4 Leve Grave (Necrotizante %)

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1 GRAVE GRAVE Dr. Carlos Lovesio Director del Departamento de Medicina Intensiva Sanatorio Parque Rosario 2009 DEFINICION La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de sistemas orgánicos a distancia. DEFINICION 1. Fallo orgánico con uno o más de los siguientes elementos: shock (presión arterial sistólica 90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina 2 mg/dl), o sangrado gastrointestinal. GRAVE 2. Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos. 3. Al menos tres de los criterios de Ranson. 4. Al menos 8 en el puntaje del APACHE II. EVOLUCION DE LA Comienzo Día 1-4 Leve Grave (Necrotizante %) Día 6-21 Resolución sin Necrosis Necrosis complicaciones estéril (60%) infectada (40%) Semana 4-7 Pseudoquiste Absceso (3-4%) ETIOLOGIA DE LA PA ENFERMEDAD LITIASICA DEL TRACTO BILIAR Alcoholismo Trauma Infecciones Drogas Hipertrigliceridemia Otros ANATOMIA PATOLOGICA DE LA PA ANATOMIA PATOLOGICA DE LA PA FISIOPATOLOGIA DE LA PA EDEMATOSA NECROTIZANTE Abuso de alcohol Obstrucción del Otras causas tracto biliar Daño de las células acinares Respuesta inflamatoria del páncreas Respuesta inflamatoria local Respuesta inflamatoria sistémica Respuesta local contenida Migración sistémica de mediadores Resolución RIS FPP 1

2 DIAGNOSTICO DE LA PA 1. CUADRO CLINICO COMPATIBLE 2. LABORATORIO ESPECIFICO: AUMENTO DE AMILASA, LIPASA 3. EVIDENCIA MORFOLOGICA DE DAÑO PANCREATICO: TAC, US ULTRASONOGRAFIA EN PA ULTRASONOGRAFIA EN PA TOMOGRAFIA COMPUTADA EN PA TOMOGRAFIA COMPUTADA EN PA PRONOSTICO PRONOSTICO DE LA PA.- Hallazgos que pueden predecir un ataque severo, dentro de las 48 horas de la admisión. Evaluación inicial Impresión clínica de severidad.- Hallazgos que pueden predecir un ataque Indice severo, de masa dentro corporal de las 48 horas 30 de la admisión. Evaluación inicial Derrame Impresión pleural clínica de en severidad la radiografía de tórax Escore Indice de APACHE masa corporal II 30 8 Derrame pleural en la radiografía de tórax 24 horas luego de la admisión Impresión Escore APACHE clínica II de 8 severidad 24 horas luego de la admisión Escore Impresión APACHE clínica de severidad II 8 Escore APACHE de Glasgow II 8 3 o más Escore de Glasgow 3 o más Persistencia Persistencia de de falla falla orgánica, orgánica, en especial en múltiple especial múltiple Proteína C reactiva 150 mg/l 150 mg/l 48 horas luego 48 horas de luego la admisión de la admisión Impresión clínica de severidad de severidad Escore de Glasgow 3 o más Escore Proteína de C reactiva Glasgow 1503 mg/l o más Proteína Persistencia C de reactiva la falla orgánica 150 mg/l por 48 horas Persistencia Falla orgánica de múltiple la falla o progresiva orgánica por 48 horas Falla orgánica múltiple o progresiva PRONOSTICO DE LA PA Signos pronósticos tempranos de riesgo de complicaciones mayores en pacientes con pancreatitis aguda (Ranson). Pancreatitis no Pancreatitis litiásica litiásica A la internación Edad mayor de 55 años 70 años Leucocitosis mayor de /mm /mm 3 Glucosa mayor de 200 mg/dl 220 mg/dl LDH mayor de 350 UI/l 400 UI/l TGO mayor de 240 UI/l 250 UI/l A las 48 horas Disminución del hematocrito > 10 % - Aumento de la urea > 5 mg > 2 mg Calcemia menor de 8 mg 8 mg PaO2 menor de 60 mm Hg - Ex. Base menor de 4 meq/l 5 meq/l PRONOSTICO DE LA PA Escore de evaluación de la falla orgánica secuencial (SOFA) (Vincent J., y col.: Intensive Care Med 22: ) Escore de evaluación de la falla orgánica secuencial (SOFA) (Vincent J., y col.: Intensive Sistema orgánico 1 Care Med 22: ) Respiración Sistema orgánico (PaO2/FiO2 Respiración mm Hg) <300 con <100 <400 <200 ARM con ARM Coagulación (PaO2/FiO2 mm Hg) <400 <300 <200 con ARM <100 con ARM Coagulación (Plaquetas <100 <50 <20 <150 (Plaquetas <150 <100 <50 <20 x10 3 /mm 3 ) x10 3 /mm 3 ) Hígado (Bilirrubina, Hígado (Bilirrubina, mg/dl) mg/dl) 1,2-1,9 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12 >12 Cardiovascular Cardiovascular PAM < PAM 70 mm < 70 Hg mm Hg Dopamina < 5 o Dopamina > 5 > o5 o Dopamina Dopamina >15 o >15 o (Hipotensión) (Hipotensión) dobutamina epinefrina <0,1 <0,1 o o epinefrina epinefrina > 0,1 o > 0,1 o (dosis en cualquier dosis norepinefrina <0,1 norepinefrina >0,1 (dosis en cualquier dosis norepinefrina <0,1 norepinefrina >0,1 g/kg.min) g/kg.min) SNC (Glasgow) <6 SNC (Glasgow) Renal (Creatinina, ,2-1, ,0-3,4 3,5-4, ,0 o <6 > o Renal (Creatinina, mg/dl o diuresis) 1,2-1,9 2,0-3,4 < 500 3,5-4,9 ml/día o < 200 ml/día > 5,0 o mg/dl o diuresis) < 500 ml/día < 200 ml/día 2

3 INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA DE LA PA Indice de severidad tomográfica en la pancreatitis aguda. NECROSIS PANCREÁTICA Ausente 0 Necrosis de un tercio de la glándula 2 Necrosis de la mitad de la glándula 4 Necrosis de más de la mitad del páncreas 6 GRADO DE SEVERIDAD DE A: tejido pancreático y peripancreático radiológicamente normal 0 B: agrandamiento pancreático exclusivo sin cambios inflamatorios en el 1 tejido peripancreático C: cambios inflamatorios confinados al páncreas y grasa peripancreática 2 D: una colección fluida peripancreática 3 E: dos o más colecciones fluidas peripancreáticas 4 INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA DE LA PA Relación entre los hallazgos tomográficos y la morbimortalidad en la pancreatitis aguda. Indice de Puntaje Morbilidad (%) Mortalidad (%) severidad 1 0 a a a PRONOSTICO DE LA ESCORE EPIC (INFLAMACION EXTRAPANCREATICA) Derrame pleural (ninguno 0, unilateral 1, bilateral 2) Ascitis periesplénica, perihepática, interasas o pelvis (ninguna 0, una localización 1, más de una localización 2) Inflamación retroperitoneal (ninguna 0, unilateral 1, bilateral 2) Inflamación mesentérica (ausente 0, presente 1) Mortalidad EPIC 0 a 3: 0% EPIC 4: 18% EPIC 5-6: 23% EPIC 7: 70% COMPLICACIONES DE LA PA PRECOCES Shock Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Encefalopatía Coagulopatías Trastornos metabólicos Síndrome compartimental abdominal FALLOS ORGANICOS Y PRONOSTICO Relación entre fallos orgánicos y pronóstico en pancreatitis aguda severa. Sobrevivientes Muertos Total Sin fallo orgánico Fallo orgánico al ingreso Transitorio Persistente Nuevo fallo orgánico dentro de los 7 días Transitorio Persistente IMPORTANCIA DE LA PERSISTENCIA DE LOS FALLOS ORGANICOS SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL COMPLICACIONES DE LA PA COLECCIONES FLUIDAS AGUDAS COLECCIONES FLUIDAS AGUDAS INTERMEDIAS Colecciones fluidas agudas Necrosis pancreática Necrosis pancreática infectada Absceso pancreático 3

4 LA INFECCION EN LA PA LA INFECCION EN LA PA ASCITIS HEMORRAGICA Incidencia de hallazgos clínicos y de laboratorio en 18 pacientes con infección localizada secundaria a pancreatitis (Ranson). Hallazgo Porcentaje Fiebre de > 38ºC 100 Distensión abdominal 94 Albúmina sérica < 3,5 g/dl 75 Bilirrubina > 1,5 mg/dl 70 Masa abdominal palpable 71 Plaquetopenia < /mm 3 55 Hipotensión arterial < 90 mm Hg 39 Necesidad de asistencia respiratoria 39 Falla renal o urea > 40 mg/dl 39 Transtornos neurológicos 28 Aumento de amilasa 28 Leucocitosis > /mm 3 28 ABSCESO PANCREATICO COMPLICACIONES DE LA PA TARDIAS Pseudoquistes Fístulas gastrointestinales Disrupción del conducto pancreático Hemorragia local Trombosis del sistema venoso Ascitis pancreática TRATAMIENTO LA GRAVE ES UNA ENFERMEDAD DE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN ALGUNOS CASOS Y A PARTIR DE LA TERCERA O CUARTA SEMANA 4

5 SI PADECIERA UNA GRAVE DESEARIA Que durante la primera semana me asistiera un intensivista experto en resucitación, en conjunto con un endoscopista experto en ERCP. 2. Que el cirujano esté de vacaciones pero Que deje algún ayudante por las dudas Que durante la segunda a la cuarta semana me asista un intensivista experto en infectología, en conjunto con un nutricionista y un experto en diagnóstico por imágenes e intervencionismo radiológico. 1. Que a partir de la tercera semana el cirujano regrese de sus vacaciones. 2. Que el experto en diagnóstico por imágenes esté dispuesto a repetir las tomografías. 3. Que el intensivista no pierda el entusiasmo por el caso. PRIMERA SEMANA RESUCITACION HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA PRIMER DIA O PRIMERAS 6 HORAS? TRATAMIENTO MEDICO DE LA TRATAMIENTO MEDICO DE LA EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Emanuel Rivers y col. N Engl J Med 345: TARGETED RESUSCITATION STRATEGIES AFTER INJURY Robert Bilkovski y col. Curr Opin Crit Care 10: CONDICIONES: TRATAMIENTO PRECOZ (6 HORAS PREVIAS AL INGRESO A UTI) OBJETIVO: LOGRAR UNA: PVC 8 a 12 mm Hg, PAM 65 mm Hg, una diuresis de 0,5 ml/kg/ hora y Pvc02 mayor de 70% METODOLOGIA: APORTE DE SOLUCIONES, SANGRE Y DOBUTAMINA RESULTADO: MORTALIDAD GRUPO TRATADO: 30,5 % GRUPO CONTROL: 46,5 % 5

6 TRATAMIENTO MEDICO DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA (ERCP) ERCP EL PULMÓN Volumen tidal: 6 ml/kg/peso teórico Presión plateau: 30 cm H 20 PEEP y FiO 2 según tabla Posición semirecumbente Prone position Utilizar protocolo de weaning N Engl J Med 342: PERSISTENCIA DE SIGNOS CLINICOS, BIOQUIMICOS Y ECOGRAFICOS DE OBSTRUCCION BILIAR RECOMENDACIONES 1. En el contexto de una ictericia obstructiva, u otra evidencia de obstrucción aguda de la vía biliar y/o del tracto pancreático y pancreatitis aguda debida a litiasis sospechada o confirmada, se recomienda la realización de una ERCP urgente dentro de las 72 horas del comienzo de los síntomas. Si la ERCP no puede ser realizada, se deben considerar métodos alternativos de drenaje biliar. ERCP 2. En ausencia de ictericia obstructiva, pero con una pancreatitis aguda grave debida a litiasis sospechada o confirmada, se recomienda la ERCP dentro de las 72 horas del comienzo de los síntomas. Nathens A. y col.: Crit Care Med 32: ERCP ACOSTA (Ann Surg 243: ) VS ORIA (Ann Surg 245: ) EMPLEO DE ANTIBIOTICOS EMPLEO DE ANTIBIOTICOS EMPLEO DE ANTIBIOTICOS EMPLEO DE ANTIBIOTICOS Isenmann R., Runzi M., Kron M.: Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 126: Dellinger P., Tellado J., Soto N.: Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 245: RECOMENDACIONES 1. No es recomendable el empleo rutinario de antibacterianos o antifúngicos sistémicos profilácticos en pacientes con pancreatitis necrotizante a la luz de las evidencias no concluyentes y de la dividida opinión de los expertos. 2. Algunos grupos especiales de pacientes podrían beneficiarse con el tratamiento profiláctico, pero estos pacientes deben ser identificados en estudios prospectivos. Nathens A. y col.: Crit Care Med 32:

7 IDENTIFICACION DE INFECCION IDENTIFICACION DE INFECCION NECROSIS INFECTADA CONCEPTO DE NECROSIS INFECTADA a.- Sospecha clínica. b.- Confirmación bacteriológica 1. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO 2. NECROSECTOMIA NECROSIS INFECTADA TRATAMIENTO NUTRICIONAL INDICACION La gravedad de la enfermedad es el aspecto fundamental que determina la necesidad y el tipo de soporte nutricional en la pancreatitis. Realizar en: Ranson 3, APACHE 10, evidencia de falla orgánica multiple, presencia de necrosis en la TAC dinámica TRATAMIENTO NUTRICIONAL METODO Nutrición enteral versus nutrición parenteral Nutrición gástrica versus nutrición yeyunal Sonda nasogástrica o nasoyeyunal versus yeyunostomía Aporte calórico moderado o alto Aporte de lípidos: si o no INDICACIONES DE CIRUGIA ACEPTADAS Diagnóstico diferencial Obstrucción biliar persistente Necrosis pancreática infectada Absceso pancreático Complicaciones hemorrágicas Síndrome compartimental abdominal NECROSIS INFECTADA 7

8 SINDROME COMPARTIMENTAL INDICACIONES DE CIRUGIA CONTROVERTIDAS >50% de necrosis pancreática estéril Imposibilidad de restablecer la alimentación Deterioro del estado clínico Falla pluriparenquimatosa? LOS RECOMENDADOS www. survivingsepsis.org...y TRAS MESES DE TRATAMIENTO... ANTES DESPUES Nathens A., Curtis J., Beale R.: Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 32: Loveday B., y col.: Minimally invasive management of pancreatic abscess... World J Surg 32: Bollen E., y col.: The Atlanta Classification fo acute pancreatitis revisited. Brit J Surg 95: ERNST DE HANNOVER 8