Pancreatitis aguda: nuevas clasificaciones según la revisión de Atlanta 2012.

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1 Pancreatitis aguda: nuevas clasificaciones según la revisión de Atlanta Poster no.: S-0233 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: S. Barrachina Hidalgo, A. Lorenzo Górriz, A. Navarro Ballester, S. Garcia Coquillat; Castellón/ES Palabras clave: Páncreas, Abdomen DOI: /seram2014/S-0233 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 72

2 Objetivo docente Exponer las nuevas recomendaciones en el diagnóstico de la pancreatitis aguda basadas en la clasificación revisada de Atlanta en el 2012, según la cual quedan definidos los siguientes apartados: Criterios diagnósticos: clínica compatible, niveles de lipasa/amilasa encima de 3 veces su valor normal, prueba radiológica compatible. Criterios de indicación de las pruebas diagnósticas por CT, ecografía y RM. Fases: temprana (menor de 1 semana) y tardía (mayor de 1 semana). Tipos: pancreatitis aguda edematosa interticial (PAEI) y pancreatitis aguda necrotizante. Complicaciones: en la PAEI (colecciones líquidas agudas, pseudoquiste pancreático), en la pancreatitis necrotizante (coleción con tejido necrótico, necrosis encapsulada). Grados de severidad: leve, moderada, severa. De este modo se pretende consensuar el uso de la terminología, evaluar de manera objetiva la severidad clínica y facilitar su manejo terapéutico. Revisión del tema Los antiguos criterios de Atlanta surgidos en el Simposio Internacional de la Pancreatitis Aguda en 1992 fueron creados para intentar consensuar la evaluación objetiva de la severidad clínica y el tratamiento de esta patología. Dichos criterios se basaban en factores predictivos de gravedad: puntuaciones multifactoriales APACHE II, criterios de Ranson, criterios de Imrie-Glasgow, índice de gravedad por TC de Balthazar, etc. Página 2 de 72

3 Fig. 1 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 3 de 72

4 Fig. 2 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Esta clasificación presentaba inconvenientes, ya que existía discrepancia en la literatura respecto a las definiciones de las complicaciones locales (sobretodo con respecto a las colecciones líquidas pancreáticas y peripancreáticas) además de tener escasa aplicabilidad clínica y clasificar de forma errónea a la pancreatitis grave en un 30-40%. Ante la necesidad de actualizar estas recomendaciones, surge en el año 2012 la clasificación modificada de Atlanta, la cual se basa en factores reales de gravedad (y no predictivos), presenta conceptos modernos de enfermedad, trata áreas de confusión, mejora la evaluación clínica de gravedad y facilita la comunicación, tanto entre las diferentes especialidades médicas implicadas en el manejo de la enfermedad como entre las diferentes instituciones. A continuación se exponen las últimas recomendaciones según la clasificación modificada de Atlanta. Página 4 de 72

5 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PANCREATITIS AGUDA Presencia de, al menos, dos de los siguientes criterios: Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis aguda. Niveles de lipasa y/o amilasa en suero por encima de 3 veces su valor normal. Hallazgos característicos en las pruebas de imagen: TC, US, RM. Si el dolor y los niveles de lipasa y/o amilasa están elevados en el momento del diagnóstico las pruebas de imagen no son necesarias en un primer momento. Si el dolor es altamente sugestivo, PERO los niveles de lipasa y/o amilasa están por debajo de 3 veces su valor normal se requiere una prueba de imagen para confirmar el diagnóstico. 2. CRITERIOS DE INDICACIÓN DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS TC 1 Ante la presencia de duda diagnóstica. 2 Si hay sospecha de complicaciones:. Pancreatitis aguda leve que no mejora pasadas 72 horas.. Pancreatitis con mala evolución clínica o potencialmente grave desde un inicio. 3 Como guía de procedimientos intervencionistas. La TC grada la pancreatitis y facilita el diagnóstico etiológico: litiasis biliar, neoplasia, otros. Página 5 de 72

6 US 1 Confirman el diagnóstico etiológico, básicamente la presencia de litiasis biliar. 2 Para el seguimiento y control de colecciones. 3 Como guía de procedimientos intervencionistas. Inconvenientes de los US: - Presenta dificultad para detectar litiasis en colédoco distal. - Es operador dependiente. RM 1 Alternativa a la TC cuando hay contraindicación al CIV por alergia o insuficiencia renal. 2 En la mujer embarazada. La RM es similar a la TC: - En el diagnóstico de la pancreatitis aguda leve. - En la detección de necrosis pancreática con CIV. La RM e superior a la TC en: - Detectar detritus sólidos en las colecciones líquidas. - Evaluar la integridad del conducto pancreático. - En el diagnóstico de malformaciones congénitas que predisponen a la pancreatitis aguda: anomalías de la unión biliopancrática, páncreas divisum, páncreas anular... Página 6 de 72

7 3. FASES DE LA PANCREATITIS AGUDA 3.1 PRIMERA FASE O FASE TEMPRANA: Corresponde a la primera semana. Las alteraciones sistémicas están producidas por la presencia y duración del fallo orgánico (transitorio si menor de 48 horas o persistente si la duración es mayor) o del fallo multiorgánico (afectación de 2 o más órganos sistémicos). EL PAPEL DEL RADIÓLOGO ES MENOR, debido a que las complicaciones locales pueden aparecer, pero no son indicativas de severidad, porque determinar la extensión de la necrosis es poco segura y porque los cambios morfológicos no son directamente proporcionales al fallo orgánico. 3.2 SEGUNDA FASE O FASE TARDÍA: Pasada la primera semana. Las pancreatitis agudas que no se recuperan presentan cambios morfológicos pancreáticos y peripancreáticos, así como complicaciones locales que pueden producir sepsis y fallo multiorgánico. Indican enfermedad MODERADA o SEVERA. EL PAPEL DEL RADIÓLOGO ES FUNDAMENTAL para el diagnóstico de estas complicaciones y planificación del tratamiento. 4. TIPOS DE PANCREATITIS AGUDA Se reconocen dos tipos de pancreatitis aguda: edematosa intersticial (PAEI) y necrotizante. 4.1 PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA INTERSTICIAL (PAEI): Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 3 on page 41, Fig. 4 on page 42, Fig. 5 on page 43 ) : Aumento del tamaño del páncreas difuso o focal. Realce, generalmente homogéneo, de 80 a 150 UH tras CIV. Tejidos peripancreáticos mal definidos-trabeculación grasa. Página 7 de 72

8 Fig. 3: PAEI: Cambios inflamatorios peripancreáticos. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 8 de 72

9 Fig. 4: PAEI: Páncreas aumentado de tamaño y ligeramente hipodenso debido al edema, asocia alteraciones inflamatorias peripancreáticas y mínima ascitis. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 9 de 72

10 Fig. 5: PAEI: Páncreas realzado de manera homogénea, con inflamación peripancreática que se extiende a fascia pararrenal anterior izquierda. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES 4. Ocasionalmente realce heterogéneo, que no permite caracterizar a la pancreatitis como definitivamente edematosa intersticial o necrotizante hasta los 5-7 días, ya que los hallazgos radiológicos se solapan, por lo que en caso de duda se recomienda que sea descrita como pancreatitis aguda indeterminada y esperar a ver la evolución (Fig. 6 on page 44). Página 10 de 72

11 Fig. 6: A los 3 días del inicio de la clínica la cola del páncreas presenta aumento de tamaño y heterogeneidad, planteando la duda entre la existencia de edema o de necrosis pancreática. A los 3 meses el control demuestra que fue edema en el contexto de una PAEI. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES 4.2 PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE: Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 7 on page 45, Fig. 8 on page 46 ): Áreas únicas o múltiples de necrosis pancreática y peripancreática en el 75-80%, sólo peripancreática en el 25% o sólo pancreática en el 5% de los casos. La falta de realce por debajo de 30 UH se correlaciona bien con la necrosis (existen falsos positivos por la presencia de edema). Tiempo requerido para su diagnóstico: # De horas (con menos tiempo aumenta la tasa de falsos Página 11 de 72

12 negativos). # Con mayor precisión y menor tasa de falsos positivos a partir de los 5-7 días. # Un área no realzada a partir del 7º día se considera necrosis. 4. Puede presentar aumento del tamaño pancreático. 5. Puede presentar infección. Página 12 de 72

13 Fig. 7: PA necrotizante: Necrosis de más del 30%, localizada en cuerpo y cola pancreática. Presenta colección con tejido necrótico a nivel peripancreático y pararrenal izquierdo. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Fig. 8: PA necrotizante: Necrosis de más del 30%, localizada en cuerpo y cola pancreática. Presenta colección con tejido necrótico a nivel peripancreático y en espacio pararrenal anterior izquierdo. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 13 de 72

14 Antiguamente era sinónimo de pancreatitis aguda severa, se ha demostrado que no siempre es así. La necrosis exacerba el fallo orgánico, y el fallo orgánico exacerba la necrosis, pero la necrosis sólo predice muerte en presencia de fallo orgánico. El tratamiento dependerá de su extensión, de la presencia de infección y sólo en casos seleccionados si es estéril. 5. COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA Fig. 9 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES 5.1 CORRESPONDIENTES A LA PAEI: Página 14 de 72

15 5.1.1 Colecciones líquidas agudas: Aparecen en el 30-40% de los casos en las primeras 4 semanas, generalmente en menos de 48 horas. Producida por inflamación tisular o ruptura de los pequeños conductos pancreáticos periféricos. Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 10 on page 47 ) : Áreas homogéneas de baja densidad (0-30 UH) sin componente sólido. No tienen pared definida (aunque en algunos casos se describe una discreta pared que se usa para poder diferenciar a estas colecciones de las necróticas, que carecen de la misma). Están localizadas adyacentes al páncreas, confinadas por las fascias peripancreáticas, en saco menor y espacio pararrenal anterior. Pueden descender por la gotiera paracólica a la pelvis o ascender al mediastino. Página 15 de 72

16 Fig. 10: PAEI con colección líquida aguda: El páncreas presenta áreas de escaso realce en relación a edema, con infalamación peripencreática y colección líquida aguda a nivel peripancreático y pararrenal anterior. Asocia colelitiasis múltiple. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES La mayoría permanecen estériles y se resuelven espontáneamente. Pueden complicarse con infección o pseudoquiste. Sólo se tratan si aparece infección Pseudoquiste: Sucede en el 50% de los casos a partir de la 4ª semana. En su interior hay detritus y células inflamatorias en comunicación con los conductos pancreáticos, muchos pseudoquistes se resuelven cuando pierden dicha comunicación. Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 11 on page 48, Fig. 21 on page 58 ): Colección líquida con cápsula fibrosa que realza con CIV. Si dicha cápsula realza antes de la 4ª semana se caracteriza como pseudoquiste. No presenta componente sólido. En ocasiones puede verse la comunicación con los conductos pancreáticos. Página 16 de 72

17 Fig. 11: Pseudoquiste pancreático: a las 5 semanas del inicio de la PAEI se visualiza una colección líquida con cápsula definida a nivel de cola pancreática. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Complicaciones del pseudoquiste: Ascitis o derrame pleural por fuga. Peritonitis o shock hemorrágico por rotura: complicación rara con una mortalidad cercana al 40%. Hipertensión portal por efecto masa. Sólo se tratan si presentan síntomas, infección, crecimiento rápido u obstrucción de intestino, vía biliar u otros órganos. 5.2 CORRESPONDIENTES A LA PANCREATITIS AGUDA Página 17 de 72

18 NECROTIZANTE: Colección con tejido necrótico: Sucede en las primeras 4 semanas. Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 13 on page 50 ): 1. Colección heterogénea, cuyas áreas de mayor densidad corresponden al tejido necrótico. Durante la primera semana puede ser difícil de diferenciar de la colección líquida aguda de la PAEI, porque ambas se pueden manifestar como áreas sin realce homogéneas hasta que la heterogeneicidad se hace evidente a partir de la 4ª semana ( Fig. 12 on page 49 ). La RM es más sensible en la detección del tejido necrótico en estas colecciones. 2. No tienen pared definida (ni la discreta pared que podía presentar en ocasiones la colección líquida aguda de la PAEI, rasgo diferencial con ésta). Página 18 de 72

19 Fig. 12: PA necrotizante que afecta a páncreas y tejidos peripancreáticos: falta de realce de más del 30% por necrosis pancreática y colección con tejido necrótico. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 19 de 72

20 Fig. 13: PA necrotizante con colección con tejido necrótico. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Necrosis encapsulada: Sucede a partir de la 4ª semana. Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 14 on page 51, Fig. 15 on page 52, Fig. 16 on page 53 ): Colección heterogénea, cuyas áreas de mayor densidad corresponden al tejido necrótico. Aparición de cápsula que realza con CIV. Página 20 de 72

21 Fig. 14: PA necrotizante con necrosis encapsulada. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 21 de 72

22 Fig. 15: PA necrótica con necrosis encapsulada. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 22 de 72

23 Fig. 16: PA necrotizante con necrosis encapsulada. Portador de catéter de drenaje. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES La necrosis pancreática se puede diagnosticar por TC y RM con la misma precisión, pero la RM es superior para detectar los detritus sólidos en las colecciones líquidas. Página 23 de 72

24 Estas colecciones producen la disrupción del conducto pancreático y las secreciones drenan al área necrosada o a la colección líquida adyacente presentando difícil resolución espontánea, pudiendo requerir incluso tratamiento quirúrgico. 5.3 OTRAS COMPLICACIONES: Infección: Las colecciones líquidas agudas, las colecciones con tejido necrótico, el pseudoquiste y las colecciones necróticas pueden infectarse. El diagnóstico viene determinado por: Presencia de burbujas de gas en el interior de la colección ( Fig. 17 on page 54 ). En ausencia de burbujas y con alta sospecha clínica requiere tinción de gram o cultivo positivo a gérmenes. Página 24 de 72

25 Fig. 17: PA necrotizante con necrosis encapsulada infectada. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES La aparición de fístulas al tracto gastrointestinal por drenaje espontáneo de las colecciones puede llevar al diagnóstico erróneo de infección, por lo que hay que hacer un análisis cuidadoso de las paredes gastrointestinales adyacentes, y tener esta entidad presente aunque no se vea la disrrupción de las mismas ( Fig. 18 on page 55 ). Página 25 de 72

26 Fig. 18: PA necrótica, necrosis encapsulada y fístula con tracto digestivo. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES El término ABSCESO PANCREÁTICO se usaba para definir una "colección localizada de material purulento sin material necrótico significativo", lo cual era muy infrecuente y producía confusión, así que dicho término ha sido suprimido Hemorragia pancreática: Es frecuente y no se correlaciona con la severidad. El término se ha limitado al marco intraoperatorio o postmortem Complicaciones extrapancreáticas: Derrame pleural o ascitis. Página 26 de 72

27 Complicaciones vasculares: Trombosis venosa esplénica, portal y mesentérica, por orden de frecuencia de aparición. Se asocia a esplenomegalia y varices ( Fig. 19 on page 56, Fig. 20 on page 57 ). Hemorragia intraquística ( Fig. 21 on page 58 ). Pseudoaneurismas viscerales, los más frecuentes de arteria gástrica izquierda y esplénica. Visualizado como estructuras redondeadas con realce similar a las arterias vecinas. Fig. 19: Pancreatitis aguda y trombosis de la vena esplénica. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 27 de 72

28 Fig. 20 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 28 de 72

29 Fig. 21: Pseudoquiste pancreático: A las 6 semanas del inicio de la PAEI se visualiza una colección líquida en cola pancreática con cápsula definida y nivel de más densidad por sangrado intraquístico. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Complicaciones en órganos abdominales: bazo (infartos, hemorragia...), renales (colecciones perirrenales, obstrucción ureteral...), otras Afectación del tracto gastrointestinal. 6. GRADOS DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA Página 29 de 72

30 El CLÍNICO define la severidad en base a la presencia de fallo orgánico o multiorgánico y de complicaciones locales/sistémicas: LEVE: ausencia de fallo orgánico y de complicaciones locales /sistémicas. MODERADA: presencia de fallo orgánico transitorio ( 48 horas) y/o complicaciones locales/sistémicas sin fallo multiorgánico. SEVERA: presencia de fallo orgánico persistente ( 48 horas) o de fallo multiorgánico. El RADIÓLOGO define la severidad usando los scores radiológicos según los hallazgos en las pruebas de imagen (TC). Antiguamente se usaba el índice de Balthazar, que puntuaba la pancreatitis en función de la inflamación pancreática y el porcentaje de necrosis glandular. Actualmente se recomienda usar el ÍNDICE MODIFICADO DE MORTELE ( Fig. 22 on page 59 ), que modifica el sistema de puntuación de la inflamación y la necrosis y añade los hallazgos extrapancreáticos no presentes en el índice de Bathazar. ÍNDICE MODIFICADO DE MORTELE (AJR 2004): Página 30 de 72

31 Fig. 22 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES EJEMPLOS: 1. PANCREATITIS AGUDA LEVE ( Fig. 23 on page 60 ) Página 31 de 72

32 Fig. 23: EJEMPLO 1. Pancreatitis aguda a los 3 días del inicio de la clínica: Trabeculación grasa peripancreática sin colecciones (2 puntos). No hay necrosis (0 puntos). No hay complicaciones extrapancreáticas (0 puntos). TOTAL: 2 puntos (LEVE) Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES 2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA ( Fig. 24 on page 61 ) Página 32 de 72

33 Fig. 24: EJEMPLO 2. Pancreatitis aguda a los 5 días del inicio de la clínica: Colección líquida aguda (4 puntos). No hay necrosis (0 puntos). Presencia de derrame pleural como complicación extrapancreática (2 puntos). TOTAL: 6 puntos (MODERADA) Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES 3. PANCREATITIS AGUDA SEVERA EJEMPLO 3.1 ( Fig. 25 on page 62, Fig. 26 on page 63, Fig. 27 on page 64, Fig. 28 on page 65 ): Página 33 de 72

34 Fig. 25: EJEMPLO Pancreatitis aguda a los 3 días de inicio de la clínica: Colección con tejido necrótico (4 puntos). Necrosis de más del 30% del páncreas(4 puntos). Sin complicaciones extrapancreáticas (0 puntos) TOTAL: 8 puntos (SEVERA) Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 34 de 72

35 Fig. 26: EJEMPLO En el mismo paciente de la imagen anterior, a los 15 días de la pancreatitis la colección con tejido necrótico aumenta de tamaño, afila la vena esplénica por compresión de la misma y aparecen burbujas de gas en el interior de la colección en relación a infección. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 35 de 72

36 Fig. 27: EJEMPLO En el mismo paciente de las dos imágenes previas, a los 30 días del inicio de la pancreatitis se objetiva la evolución a colección necrótica encapsulada. Persisten las burbujas de gas en relación a infección. Asocia neumatosis intestinal. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 36 de 72

37 Fig. 28: EJEMPLO En el mismo paciente de las 3 imágenes previas, a los 2 meses del inicio de la pancreatitis aguda la colección requirió la colocación de un catéter de drenaje, y por falta de mejoría fue necesaria la realización de una necrosectomía quirúrgica. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES EJEMPLO 3.2 ( Fig. 29 on page 66, Fig. 30 on page 67, Fig. 31 on page 68, Fig. 32 on page 69 ): Página 37 de 72

38 Fig. 29: EJEMPLO Pancreatits aguda a los 2 días del inicio de la clínica: Colección con tejido necrótico (4 puntos). Necrosis de más del 30% de la glándula (4 puntos). Trombosis de la vena esplénica y presencia de líquido ascítico (2 puntos). TOTAL: 10 puntos (SEVERA) Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 38 de 72

39 Fig. 30: EJEMPLO En el mismo paciente de la imagen previa, a las 2 semanas de iniciada la pancreatitis se objetiva una gran colección con tejido necrótico en su interior, la cual está empezando a encapsularse. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 39 de 72

40 Fig. 31: EJEMPLO En el mismo paciente de las dos imágenes previas, a los 20 días del inicio de la pancreatitis, se objetiva la evolución de la colección a necrosis encapsulada. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Página 40 de 72

41 Fig. 32: EJEMPLO En el mismo paciente de las 3 imágenes previas, a los 30 días del inicio de la pancreatitis requirió colocación de tubo de drenaje, con el que la colección se resolvió. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón Castellón/ES Images for this section: Página 41 de 72

42 Fig. 3: PAEI: Cambios inflamatorios peripancreáticos. Página 42 de 72

43 Fig. 4: PAEI: Páncreas aumentado de tamaño y ligeramente hipodenso debido al edema, asocia alteraciones inflamatorias peripancreáticas y mínima ascitis. Página 43 de 72

44 Fig. 5: PAEI: Páncreas realzado de manera homogénea, con inflamación peripancreática que se extiende a fascia pararrenal anterior izquierda. Página 44 de 72

45 Fig. 6: A los 3 días del inicio de la clínica la cola del páncreas presenta aumento de tamaño y heterogeneidad, planteando la duda entre la existencia de edema o de necrosis pancreática. A los 3 meses el control demuestra que fue edema en el contexto de una PAEI. Página 45 de 72

46 Fig. 7: PA necrotizante: Necrosis de más del 30%, localizada en cuerpo y cola pancreática. Presenta colección con tejido necrótico a nivel peripancreático y pararrenal izquierdo. Página 46 de 72

47 Fig. 8: PA necrotizante: Necrosis de más del 30%, localizada en cuerpo y cola pancreática. Presenta colección con tejido necrótico a nivel peripancreático y en espacio pararrenal anterior izquierdo. Página 47 de 72

48 Fig. 10: PAEI con colección líquida aguda: El páncreas presenta áreas de escaso realce en relación a edema, con infalamación peripencreática y colección líquida aguda a nivel peripancreático y pararrenal anterior. Asocia colelitiasis múltiple. Página 48 de 72

49 Fig. 11: Pseudoquiste pancreático: a las 5 semanas del inicio de la PAEI se visualiza una colección líquida con cápsula definida a nivel de cola pancreática. Página 49 de 72

50 Fig. 12: PA necrotizante que afecta a páncreas y tejidos peripancreáticos: falta de realce de más del 30% por necrosis pancreática y colección con tejido necrótico. Página 50 de 72

51 Fig. 13: PA necrotizante con colección con tejido necrótico. Página 51 de 72

52 Fig. 14: PA necrotizante con necrosis encapsulada. Página 52 de 72

53 Fig. 15: PA necrótica con necrosis encapsulada. Página 53 de 72

54 Fig. 16: PA necrotizante con necrosis encapsulada. Portador de catéter de drenaje. Página 54 de 72

55 Fig. 17: PA necrotizante con necrosis encapsulada infectada. Página 55 de 72

56 Fig. 18: PA necrótica, necrosis encapsulada y fístula con tracto digestivo. Página 56 de 72

57 Fig. 19: Pancreatitis aguda y trombosis de la vena esplénica. Página 57 de 72

58 Fig. 20 Página 58 de 72

59 Fig. 21: Pseudoquiste pancreático: A las 6 semanas del inicio de la PAEI se visualiza una colección líquida en cola pancreática con cápsula definida y nivel de más densidad por sangrado intraquístico. Página 59 de 72

60 Fig. 22 Página 60 de 72

61 Fig. 23: EJEMPLO 1. Pancreatitis aguda a los 3 días del inicio de la clínica: Trabeculación grasa peripancreática sin colecciones (2 puntos). No hay necrosis (0 puntos). No hay complicaciones extrapancreáticas (0 puntos). TOTAL: 2 puntos (LEVE) Página 61 de 72

62 Fig. 24: EJEMPLO 2. Pancreatitis aguda a los 5 días del inicio de la clínica: Colección líquida aguda (4 puntos). No hay necrosis (0 puntos). Presencia de derrame pleural como complicación extrapancreática (2 puntos). TOTAL: 6 puntos (MODERADA) Página 62 de 72

63 Fig. 25: EJEMPLO Pancreatitis aguda a los 3 días de inicio de la clínica: Colección con tejido necrótico (4 puntos). Necrosis de más del 30% del páncreas(4 puntos). Sin complicaciones extrapancreáticas (0 puntos) TOTAL: 8 puntos (SEVERA) Página 63 de 72

64 Fig. 26: EJEMPLO En el mismo paciente de la imagen anterior, a los 15 días de la pancreatitis la colección con tejido necrótico aumenta de tamaño, afila la vena esplénica por compresión de la misma y aparecen burbujas de gas en el interior de la colección en relación a infección. Página 64 de 72

65 Fig. 27: EJEMPLO En el mismo paciente de las dos imágenes previas, a los 30 días del inicio de la pancreatitis se objetiva la evolución a colección necrótica encapsulada. Persisten las burbujas de gas en relación a infección. Asocia neumatosis intestinal. Página 65 de 72

66 Fig. 28: EJEMPLO En el mismo paciente de las 3 imágenes previas, a los 2 meses del inicio de la pancreatitis aguda la colección requirió la colocación de un catéter de drenaje, y por falta de mejoría fue necesaria la realización de una necrosectomía quirúrgica. Página 66 de 72

67 Fig. 29: EJEMPLO Pancreatits aguda a los 2 días del inicio de la clínica: Colección con tejido necrótico (4 puntos). Necrosis de más del 30% de la glándula (4 puntos). Trombosis de la vena esplénica y presencia de líquido ascítico (2 puntos). TOTAL: 10 puntos (SEVERA) Página 67 de 72

68 Fig. 30: EJEMPLO En el mismo paciente de la imagen previa, a las 2 semanas de iniciada la pancreatitis se objetiva una gran colección con tejido necrótico en su interior, la cual está empezando a encapsularse. Página 68 de 72

69 Fig. 31: EJEMPLO En el mismo paciente de las dos imágenes previas, a los 20 días del inicio de la pancreatitis, se objetiva la evolución de la colección a necrosis encapsulada. Página 69 de 72

70 Fig. 32: EJEMPLO En el mismo paciente de las 3 imágenes previas, a los 30 días del inicio de la pancreatitis requirió colocación de tubo de drenaje, con el que la colección se resolvió. Página 70 de 72

71 Conclusiones Ante el mejor conocimiento de la fisiopatología de la pancreatitis aguda y la mejora en su arsenal terapéutico, esta patología ha sufrido grandes cambios en los últimos años, por lo que ha sido necesario actualizar los criterios para mejorar su diagnóstico y tratamiento según la nueva clasificación modificada de Atlanta en el En conclusión: Hay que conocer las indicaciones de las pruebas complementarias para solicitarlas sólo en el caso de necesidad. En la fase temprana (1ª semana) las pruebas radiológicas tienen un papel limitado y pueden no ser necesarias a no ser que se sospeche la presencia de complicación. Sin embargo en la fase tardía (a partir de la 2ª semana) serán necesarias para tipificar la pancreatitis y diagnósticar sus complicaciones con el objetivo de planificar el correcto tratamiento. Hay que diferenciar la pancreatitis aguda edematosa intersticial de la necrotizante, basándose en el correcto diagnóstico de la presencia o ausencia de áreas de densidad heterogénea de tejido necrótico. En algunos casos dudosos puede ser útil usar el término pancreatitis aguda indeterminada ante la dificultad de filiar el tipo, debido a la presencia de edema durante la primera semana, y esperar a ver la evolución. Es necesario usar la terminología adecuada para nombrar las complicaciones: # En PAEI: colecciones líquidas agudas / pseudoquiste # En pancreatitis necrotizante: colección con tejido necrótico / necrosis encapsulada. No usar el término absceso o flemón pancreático. Se aconseja gradar la severidad radiológica por TC en leve/moderada/ severa según el índice modificado de Mortele. Bibliografía #Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of the acute pancreatitis_2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62(1): Página 71 de 72

72 #Bollen TL, Singh VK, Maurer R, Repas K, van ES HW, Banks PA, et al. Comparative evaluation ot the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis. AJR Am. J. Roentgenol. 2011;197(2): # Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology.2012; 262(3): #Zaheer A, Singh VK, Qureshi RO, Fishman EK. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdom. Imaging.2013;38(1): # Sociedad Española de Medicina Íntensiva, Crítica y unidades Coronarias.Conferencia de consenso de la SEMICYUC Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda #Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiografía Esencial:vol 1. Buenos Aires;Madrid (etc): Medica Panamericana D.L Página 72 de 72