Disfunción Orgánica Múltiple

Transcripción

1 Disfunción Orgánica Múltiple Semestre Trauma 19/05/2017 Dra. Dolores Berrutti Asistente G II Hospital de Clínicas

2 Definición Historia Conceptual Importancia del tema Epidemiologia y Factores de Riesgo de FMO en trauma Fisiopatologia Scores de Gravedad DMO primaria y secundaria

3 Definición Entidad compleja y dinámica que implica el fracaso de 2 o más órganos en respuesta a una agresión externa INFECCIOSA o NO INFECCIOSA que se relacionan en su patogenia y están presentes por al menos hs determinando alteraciones en la homeostasis del organismo y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte vital avanzado

4 Historia Conceptual 1973 Tylney y col

5 1975 Arthur Baue

6 1975: Humerto Correa

7 1985 Goris et al Similar incidencia severidad -secuencia Infección: no indispensable para el desarrollo de FOM Activación masiva de mediadores de inflamación consecuencia de daño tisular

8 1991: Conferencia de Consenso ACCP/SCCM

9 Importancia del tema Morbilidad - Mortalidad Costos asistenciales En trauma..

10 Importancia del tema Morbilidad - Mortalidad Supone el 80% de las muertes en terapia intensiva Incidencia 7-15% en población de pacientes heterogéneos 35% en pacientes con Trauma 3% en pacientes con cirugia cardiaca electiva Mortalidad Aproximadamente 45 50% % segúnl número de órganos, grado de la disfunción, combinación de fracasos

11 Importancia del tema En Trauma: La FMO es común en los PTG: 29% Es la principal causa de morbi-mortalidad tardia entre aquellos pacientes que sobreviven al periodo inmediato después de la injuria. La mortalidad con 3 sistemas en falla es del 67% y cercana al 100% para aquellos individuos con fracaso de 4 sistemas. Debido a la morbi-mortalidad y el costo asistencial la detección temprana y la prevención de este síndromes se tornan claves J Trauma Acute Care Surg 2014

12 J Trauma Acute Care Surg % 24%

13 42,6% 33,3% J Trauma Acute Care Surg. 2014

14 Durante una década, una tasa creciente de pacientes con trauma sobreviven al periodo pos-traumático temprano. Factores La incidencia riesgo de FMO independientes post-traumática para el aumento desarrollo del de 26% FMO en 2002 al 33% en Trauma Severo - Edad - Escala de ISS - Sexo masculino - SCG trauma < 8 - Tranfusión masiva - BE < 3 - PAS < 90 mmhg al ingreso - Coagulopatia La mortalidad se redujo del 43 al 34% en igual periodo Se encontraron fuertes predictores independientes de FMO post Este aumento de la tasa de FMO puede deberse a que un numero creciente de pacientes sobrevive al trauma severo y son potenciales candidatos a desarrollar FMO J Trauma Acute Care Surg. 2014

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16 Definiciones SDOM Primario Disfunción que ocurre como consecuencia directa de una lesión conocida estableciéndose en forma temprana SDOM Secundario Disfunción que ocurre como consecuencia de la respuesta del huésped a una agresión (presentándose en el contexto de una respuesta a la inflamación)

17 Etiologias

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19 Esta respuesta inflamatoria se verifica a 4 niveles: Activación del sistema Monocito Macrófago. Activación del sistema del Complemento. Activación del sistema Retículo Endotelial. Activación de la Cascada de la Coagulación.

20 Elementos y Mediadores Inflamatorios: Tolerancia Inflamatoria Citoquinas Proinflamatorias Citoquinas Anti-inflamatorias ++++

21 Immune cells subpopulations in cerebrospinal fluid and peripheral blood of patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.. Tomada de Moraes L., Morelli P. y col. Articulo presentado a Journal of Critical Neuroscience., Dec 2013

22 A nivel intracelular: Activación de Cascada inflamatorio Estrés Oxidativo

23 Las proteinas de choque térmico contrarrestan el efecto del NF-kß modificando la proporción de dímeros

24 En suma Existen agresiones (infección y el shock) capaces de inducir respuesta inflamatoria desmesurada que iniciará cascada de eventos culminando en final común: daño celular y consecuente fallo orgánico. Proceso de etiología compleja multifactorial interviniendo factores dependientes del paciente, del tratamiento instaurado y del propio insulto. Puede ocurrir en ausencia de infección. Es difícil encontrar un elemento causal simple para el SDMO, existiendo en la mayoría de los pacientes varias causas que se potencian.

25 Una cosa es lo que es.. Otra lo que vemos

26 SINDROME DE CATABOLISMO, INMUNOSUPRESIÓN, INFLAMACIÓN PERSISTENTE J Trauma Acute Care Surg 2014

27 A diferencia de los paradigmas anteriores sobre la enfermedad critica crónica, este síndrome ofrece una hipótesis patogénica única y unificadora en la cual la inflamación persistente a bajo nivel induce una supresión inmunológica y un catabolismo proteico progresivo. La evidencia actual sugiere que los pacientes con trauma experimentan una desregulación inmunológica sistémica; central para la injuria orgánica colocándolos en un lugar con alto riesgo para PICS. J Trauma Acute Care Surg 2014

28 Cuantificando gravedad y pronóstico Escalas: herramientas que cuantifican la gravedad y el pronóstico de los enfermos críticos Escalas de Gravedad: fijan su objetivo en supervivencia mortalidad Indices de Disfunción Multiorgánica: fijan su objetivo en morbilidad a lo largo del tiempo sin pretender predecir pronóstico

29 Escalas de Gravedad

30 Indices de Disfunción Orgánica Características Ideales -Variables Continuas: SDOM proceso dinámico - Variables Diarias: Tiempo: factor fundamental -Variables Simples: medibles rutinariamente en cualquier centro -Variables específicas de cada órgano -Variables independientes del tratamiento

31 Índices de Disfunción Orgánica

32 Actualmente no existe un instrumento de predicción para identificar a los pacientes con trauma en riesgo de desarrollar FMO en forma precoz Puntuación de Riesgo para el desarrollo de DMO El desarrollo de un instrumento para predecir con precisión la aparición de FMO utilizando variables prehospitalarias y del DE facilitan la identificación temprana de pacientes con riesgo de desarrollar DOM J Trauma Acute Care Surg. 2014

33 -4355 pacientes -Retrospectivo J Trauma Acute Care Surg. 2014;

34 Edad IOT pre hosp/emergencia Hematocrito PAS < 90 mmhg Urea Recuento leucocitario J Trauma Acute Care Surg. 2014;

35 Score de Denver J Trauma Acute Care Surg. 2014;

36 Que esperamos entonces?... Journal of Trauma and Acute Care Surgery Noviembre 2013

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38 Su aplicación en la clinica A partir del 2-3 día de internación: 22 63% desarrollan infecciones Diagnóstico de infección puede ser difícil ya que el propio trauma puede dar fiebre y leucocitosis elevada DOM similar a séptico: aspiración VA, atricción tisular severa. Buscar foco en lesiones conocidas o lesiones inadvertidas de inicio Procalcitonina

39 Mensajes El SDOM puede originarse secundario a sepsis o a otras injurias estériles en forma precoz con igual clínica pero sin infección. Presenta alta morbi-mortalidad en trauma siendo la ppal causa de muerte en estos pacientes durante la primer semana post-trauma. Existe una base genética que incrementa la expresión de genes inmunitarios (SIRS) y suprime los genes de inmunidad adaptativa (CARS) La inflamación persistente a bajo nivel induce una supresión inmunologica y un catabolismo proteico demostrado en enfermos criticos cronicos. La aplicación de puntuación de riesgo (Denver) podria identificar pacientes en riesgo de desarrollar FMO para actuar precozmente tanto en tratamiento como en traslados a centros especializados

40 Gracias